多重耐藥革蘭陰性菌感染治療圖文

1、 v經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征 及實(shí)驗(yàn)室檢查，得出初步診斷，評(píng)估可 能病原體和耐藥性后，病情評(píng)估后使用 抗菌藥物。 v目標(biāo)治療：感染部位、病原菌及藥敏 已明確，有針對(duì)性的使用抗菌藥物。 a balancing act vappropriate therapy matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used vadequate therapy choose an appropriate initial antibiotic therapy use optimal dosing (pd profi

2、ling) select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection use combination therapy, if necessary ats/idsa guidelines. am j respir crit care med. 2005;171:388-416. vinappropriate therapy is more likely if antibiotic resistance is present vantibiotic-resistant o

3、rganisms are more commonly associated with inappropriate therapy adapted from kollef mh. clin infect dis. 2000;31(suppl 4):s131s138. inappropriate treatment (%) 0 10 20 30 40 acinetobacter spp. pseudomonas aeruginosa s. aureusotherklebsiella pneumoniae 優(yōu)化抗菌治療的重要理論依據(jù)是藥動(dòng)學(xué)優(yōu)化抗菌治療的重要理論依據(jù)是藥動(dòng)學(xué)/藥藥 效學(xué)效學(xué)(pk/p

4、d)研究的成果研究的成果 以血濃度代表以血濃度代表 臨床療效臨床療效 細(xì)菌清除細(xì)菌清除 耐藥性耐藥性 感染部位濃度感染部位濃度 病原菌病原菌 藥藥 物物 結(jié)果結(jié)果 藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué) （admeadme） 藥效學(xué)藥效學(xué) 體外藥效體外藥效 mic pk/pd -內(nèi)酰胺類: 優(yōu)化藥物暴露時(shí)間 vpk/pd靶值：療效最大化所需要的 %tmic 頭孢菌素類60%70% 青霉素類50% 碳青霉烯類 40% 4050臨床療效：85以上 6070 最佳細(xì)菌學(xué)療效 drusano gl. clin infect dis. 2003;36(suppl 1):s42- s50. 腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 臨床關(guān)注的主要

5、臨床關(guān)注的主要 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 超廣譜超廣譜 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(esbls) 高產(chǎn)頭孢菌素酶高產(chǎn)頭孢菌素酶(ampc酶酶) 極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶碳青霉烯酶kpc) mdr xdr or pdr v產(chǎn)產(chǎn)esblsesbls菌株與不菌株與不 產(chǎn)產(chǎn)esblsesbls菌株血行菌株血行 感染死亡率比較感染死亡率比較 的的metameta分析分析 包括包括1616個(gè)研究個(gè)研究 產(chǎn)產(chǎn)esblsesbls菌株菌菌株菌 血癥死亡率顯血癥死亡率顯 著增加著增加 (pooled rr 1.85, 95% ci 1.392.47, p mics 40%以上以上 抗菌藥物對(duì)

6、產(chǎn)抗菌藥物對(duì)產(chǎn)esbls菌抗菌活性菌抗菌活性 3.0 q12h 3.0 q8h 8 2 18 4 30 8 17% 16 15% 32 2% 64 10% 耐藥耐藥 mic：64mg/l mic：16mg/l mic：32mg/l v選擇哪種抗菌藥物(which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(xué)(possible pathogens on site of infection) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibiotics requirement) -抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用 v考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(pk/pd) v考慮病人生理和病理生理狀態(tài)( ph

7、ysiologic and pathophysiology) 高齡/兒童/孕婦/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/heptic dysfunction/combined) v其它因素(other considerations) 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程 (cidal vs static/ mono vs combination/ iv vs po/ duration) 評(píng)估病原體(腸桿菌科細(xì)菌？） 有的而放矢！ 評(píng)估耐藥性（是否產(chǎn)esbls) 到位

8、不越位！ 評(píng)估病情嚴(yán)重性 廣譜 vs 窄譜？ 單藥 vs 聯(lián)合？ 發(fā)熱（38c）或低溫（36c） 寒戰(zhàn) 白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10，000109/l，特別有“核 左移” 未成熟的或桿狀核的白細(xì)胞） 粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞6000，000病人 vcase patients: were prospectively recruited by daily review of blood culture results in the participating centers vcontrol patients: control patients from both populations were

9、 matched to case patients on the basis of hospital and time period, and were randomly selected from among eligible patients by a computerized method using the blood culture register numbers in the microbiology laboratory of each participating hospital. clinical infectious diseases 2003; 39:317 碳青霉烯類

10、抗生素碳青霉烯類抗生素 v不同抗菌藥物治療方案不同抗菌藥物治療方案30天天病死病死 率率比較比較 ：thirty-day mortality rates 碳青霉烯類碳青霉烯類 12.9% (8 of 62) 頭孢菌素頭孢菌素 26.9% (7 of 26) 氨基糖苷類氨基糖苷類26.9% (7 of 26) 選擇選擇碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素作作 為產(chǎn)為產(chǎn)esbls菌株感染的經(jīng)菌株感染的經(jīng) 驗(yàn)性治療的合理性！驗(yàn)性治療的合理性！ bloodstream infections due to extended-spectrum beta-lactamase-producing escheric

11、hia coli and klebsiella pneumoniae: risk factors for mortality and treatment outcome, with special emphasis on antimicrobial therapy. aac. 2004, 48,(12),p. 45744581 存活率存活率 p患者曹，女，70歲， p發(fā)熱、嘔吐伴腹瀉2天，就診腸道門診 p血常規(guī)：wbc 22.4*109/l，n 93.7% pcrp:258.5mg/l；pct：20.8ng/ml p腎功能：bun 11.21mmol/l，cr 236umol/l 大便常規(guī)大便

12、常規(guī) 頭孢曲松頭孢曲松 2g，q12h 泰能泰能0.5g，q8h p患者顧，男，61歲 p發(fā)熱1周，tmax 39.8度，伴畏寒，無明顯定位癥狀 及體征 p1天前就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，查血wbc4.7*109/l， n86.6%，crp146.5mg/l，“克林霉素針0.75g+利 巴韋林針0.5g”抗感染 p5年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行腹腔鏡下膽囊切 除術(shù)，3年前因“膽源性胰腺炎”行手術(shù)治療 p舒普深舒普深3g，q8h p 3天后復(fù)查天后復(fù)查 wbc 2.2*109/l， n50.4%， crp 12.8mg/l 1. 嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類； 2. 輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深或

13、特治星），應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不 佳 時(shí)可改碳青霉烯類； 3. 頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國外嚴(yán)重； 4. 環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右 耐藥。 v銅綠假單胞菌：革蘭陰性銅綠假單胞菌：革蘭陰性 桿菌，寬桿菌，寬0.5-1.00.5-1.0m m，長，長 1.5-3.01.5-3.0m m v無芽孢，有單鞭毛無芽孢，有單鞭毛 v臨床分離的菌株常有菌毛臨床分離的菌株常有菌毛 和微莢膜和微莢膜 v在自然界中廣泛分布：水、在自然界中廣泛分布：水、 土壤及動(dòng)植物土壤及動(dòng)植物 v可存在于人體皮膚粘膜表可存在于人體皮膚粘膜表 面，構(gòu)成人體正常菌群的面，構(gòu)成人體正常菌群的 一部分，屬于條件致

14、病菌一部分，屬于條件致病菌 v還可污染醫(yī)療器械甚至消還可污染醫(yī)療器械甚至消 毒液，從而導(dǎo)致醫(yī)源性感毒液，從而導(dǎo)致醫(yī)源性感 染染 角膜炎角膜炎 醫(yī)院獲得性醫(yī)院獲得性 泌尿系感染泌尿系感染 12% 燒傷感染死燒傷感染死 亡率達(dá)亡率達(dá)60% vap 死亡率死亡率 達(dá)達(dá)38%-60% 肺炎肺炎 16% 血流感染血流感染 10% cell-to-cell signaling and pseudomonas aeruginosa infections emerging infectious diseases vol. 4, no. 4, october.december 1998 手術(shù)傷口感染手術(shù)傷口感染

15、 8%免疫抑制免疫抑制 死死 亡總數(shù)亡總數(shù)30% aids死亡總數(shù)死亡總數(shù) 50% 銅綠假單胞菌感染者的死銅綠假單胞菌感染者的死 亡率達(dá)亡率達(dá)mrsamrsa感染者死亡率感染者死亡率 的的2 2倍以上倍以上 osmon s, et al. chest 2004;125:607616. 死亡率 30.6% 13.5% 銅綠假單胞菌組 p=0.007 n = 148 mrsa組 n = 49 24 mbls-positive isolates（9 pfge types,a-i） low prevalence of mbl-producing strains among irpa isolates

16、from hospitals in mainland china , 9 （24/264） citymbls genotypestrains pfge type guangzhouimp-913a1(8),a2(4)d (1) vim-21 e(1) hangzhouimp-11f(1) vim-21g(1) shijiazhuangvim-24b(4) tianjinvim-22c(4) shanghaivim-21h(1) wuhanvim-21i(1) vim-2,shijiazhuang vim-2, shijiazhuang vim-2,hangzhou vim-2,tianjin

17、vim-2,wuhan vim-2,shijiazhuang vim-2,shijiazhuang imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou imp-9,guangzhou vim-2,tianjin imp-9,guangzhou vim-2,shangh

18、ai imp-1,hangzhou our study,pubulished in ijaa,2010 our study,pubulished in ijaa,2010 real-time rt-pcrreal-time rt-pcr v銅綠假單胞菌可免受抗銅綠假單胞菌可免受抗 菌藥物的破壞菌藥物的破壞, ,成為亞成為亞 休眠狀態(tài)休眠狀態(tài), ,導(dǎo)致反復(fù)感導(dǎo)致反復(fù)感 染染, ,難以治愈難以治愈 v銅綠假單胞菌在銅綠假單胞菌在bfbf的保的保 護(hù)下易開啟突變耐藥基護(hù)下易開啟突變耐藥基 因因, ,成為難以治療的多成為難以治療的多 重耐藥菌株重耐藥菌株 臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌

19、 其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位 david r park. respiratory care , 2005, 50 ( 6): 742-765 hap/vap臨床分離菌特點(diǎn)臨床分離菌特點(diǎn) v即使經(jīng)過有效的抗感染治即使經(jīng)過有效的抗感染治 療，療，papa仍可在仍可在vapvap發(fā)生后發(fā)生后8 8 天在肺部分離到天在肺部分離到 v銅綠假單胞菌性銅綠假單胞菌性vapvap的再發(fā)的再發(fā) 通常由前一次感染的通常由前一次感染的papa持持 續(xù)存在引起續(xù)存在引起 v某研究顯示，某研究顯示，icuicu中銅綠假中銅綠假 單胞菌平均定植率達(dá)到單胞菌平均定植率達(dá)到3434 ，其中呼吸道定植率為

20、，其中呼吸道定植率為 2222，消化道定植率為，消化道定植率為1212 chest 2011;139;909-919 臨床醫(yī)生正確判斷的重要性！臨床醫(yī)生正確判斷的重要性！ 定植菌定植菌致病菌致病菌 未能區(qū)分未能區(qū)分 耐藥菌耐藥菌 過度過度 治療治療 兩者極易混淆，兩者極易混淆， 如何區(qū)分？如何區(qū)分？ chest 2011;139;909-919 根據(jù)細(xì)菌定量培根據(jù)細(xì)菌定量培 養(yǎng)結(jié)果：養(yǎng)結(jié)果： 抗感染抗感染 區(qū)分定植或感染：建議參照細(xì)菌定量（或半定量）培養(yǎng)結(jié)果區(qū)分定植或感染：建議參照細(xì)菌定量（或半定量）培養(yǎng)結(jié)果 及患者臨床癥狀判斷及患者臨床癥狀判斷 仍很困難仍很困難 根據(jù)根據(jù)clinical c

21、linical pulmonary pulmonary infection scoreinfection score （cpiscpis） cpis cpis 7 7 抗感染，抗感染， 用藥用藥3 3天后重新評(píng)天后重新評(píng) 估估 研究一研究一 侵入性侵入性 研究二研究二 非侵入性非侵入性 研究結(jié)果根據(jù)病死率判斷研究結(jié)果根據(jù)病死率判斷 防污染氣管鏡毛刷防污染氣管鏡毛刷 10 3 cfu/ml 氣管內(nèi)吸引物氣管內(nèi)吸引物 肺泡灌洗液肺泡灌洗液 cpis 7 抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物 慶大霉素慶大霉素, 阿米卡星阿米卡星, 妥布霉素妥布霉素 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星,左氧氟沙星左

22、氧氟沙星, 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他定舒巴坦，頭孢他定, 頭孢吡肟頭孢吡肟, 頭孢匹羅頭孢匹羅 哌拉西林哌拉西林,替卡西林，頭孢哌酮替卡西林，頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦，替卡西林三唑巴坦，替卡西林/克拉維酸克拉維酸 美羅培南美羅培南, 亞胺培南亞胺培南, 帕尼培南、多利培南帕尼培南、多利培南 氨基糖苷類氨基糖苷類 抗假單胞菌喹諾酮類抗假單胞菌喹諾酮類 抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素 抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌青霉素類 及酶抑制劑復(fù)合制劑及酶抑制劑復(fù)合制劑 抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌碳青霉烯類 多粘菌素多粘菌素b 、e 氨曲南氨曲南 多粘菌素多粘菌素

23、單環(huán)酰胺類單環(huán)酰胺類 tapperhilfmendelsonigrakuikka does combination antimicrobial therapy reduce mortality in gram-negative bacteraemia a meta-analysis lancet infect dis 2004; 4: 51927 68.18 26.57 26.67 13.33 26.83 79.41 46.51 44.44 14.29 40 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 死亡率 （%） 聯(lián)合用藥 單藥治療 figure：combined

24、 susceptibilities (%). this figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents. vol 24, no 1 winter 2011 clinical laboratory science randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-assoc

25、iated pneumonia crit care med 2008 vol.36,no.3 治療g-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）vap的效果比較 單藥治療 （碳青霉烯） n=17 聯(lián)合治療 （碳青霉烯+氟喹諾酮） n=39 起始充分治療率，%18.884.2 28天臨床治愈率，%29.451.3 28天微生物清除率，%29.464.1 機(jī)械通氣時(shí)間，天1510.7 icu入住時(shí)間，天21.214.2 住院時(shí)間，天111.455 28天死亡率，%29.425.6 icu死亡率，%29.423.1 住院死亡率，%41.233.3 v抗假單胞菌抗假單胞菌內(nèi)酰胺類氨內(nèi)酰胺類氨 基糖苷類基糖

26、苷類 v抗假單胞菌抗假單胞菌內(nèi)酰胺類抗內(nèi)酰胺類抗 假單胞菌喹諾酮類假單胞菌喹諾酮類 v抗假單胞菌喹諾酮類氨抗假單胞菌喹諾酮類氨 基糖苷類基糖苷類 2007 infectious diseases society of america（idsa） 2005 the american thoracic society (ats) 抗假單胞菌抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 抗假單胞菌喹抗假單胞菌喹 諾酮類諾酮類 氨基糖苷類氨基糖苷類 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 1 2 3 4 u使用抗假單使用抗假單 胞菌胞菌內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 類抗生素作為類抗生素作為 治療的核心治療的核心 u不要

27、使用最不要使用最 近一個(gè)月內(nèi)應(yīng)近一個(gè)月內(nèi)應(yīng) 用過的用過的內(nèi)酰內(nèi)酰 胺類抗生素胺類抗生素 u不要使用最不要使用最 近一個(gè)月內(nèi)耐近一個(gè)月內(nèi)耐 藥的藥的內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 類抗生素類抗生素 u內(nèi)酰胺類抗內(nèi)酰胺類抗 生素與氨基糖生素與氨基糖 苷類（阿米卡苷類（阿米卡 星）聯(lián)合治療星）聯(lián)合治療 bhat sv int j antimicrob agents 2007 drugs 2007; 67 0 ) : 351-368 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% mic0.032 mic0.064 mic0.125 mic0.5 mic2 mic4 mic

28、8 mic16 mic32 mic64 mic128 mic256 頭孢哌酮：舒巴坦頭孢哌酮：舒巴坦=2：1 頭孢哌酮：舒巴坦=2：1 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌mic分布比例分布比例 按照頭孢哌酮計(jì)算按照頭孢哌酮計(jì)算mic分布分布 mic：64mg/l mic：16mg/l mic：32mg/l 2008 cmss data on filecmss4個(gè)年度對(duì)個(gè)年度對(duì)2573株腸桿菌科細(xì)菌株腸桿菌科細(xì)菌mic 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0.010.02 0.030.060.130.250.51248163264128256 mic percentage of iso

29、lates meropenemimipenem mic distribution to two carbapenems of p. aeruginosa from 23 u.s. hospitals (n=652) 多粘菌素多粘菌素micmic 臨床療效臨床療效 clinical infectious diseases 2003; 37:e15460 antibiotic combinations for resistant bacteria cid 2006:43 (suppl 2) 臨床聯(lián)合治療臨床聯(lián)合治療pdrpapdrpa： 頭孢吡肟阿米卡星；頭孢吡肟阿米卡星； 多粘菌素多粘菌素b b

30、抗假單胞菌碳青霉抗假單胞菌碳青霉 烯類烯類/ /氨基糖苷類氨基糖苷類/ /喹諾酮類喹諾酮類/ /抗抗 假單胞菌假單胞菌內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 不動(dòng)桿菌是不發(fā)酵糖的 革蘭陰性球桿菌 至少可分29個(gè)基因組 其中至少其中至少1717個(gè)已命名個(gè)已命名： 鮑曼不動(dòng)桿菌（a baumanii） 醋酸鈣不動(dòng)桿菌（a calcoacelicus） 溶血性不動(dòng)桿菌（a haemolyticus） 約翰遜不動(dòng)桿菌（a johnonii） 洛菲不動(dòng)桿菌（a lwoffii） 瓊氏不動(dòng)桿菌（a junii） 耐放射性不動(dòng)桿菌（a radioresistens） studyinfection longer icu stay

31、longer ventilator dependence higher mortality reference retrospective matched cohort study nosocomial bacteremia yesyesno intensive care med 2003; 29:4715 retrospective matched case- control study vapyesyesyes crit care med 2003; 31:2478-82 systematic review vap and bacteremia yes-yes crit care. 200

32、6; 10(2): r48. retrospective matched cohort study trauma patients yes -no crit care med 2010; 38:2133-38 vmostly in icu: mechanical ventilation, catheter vventilator-associated pneumonia vskin and soft-tissue infections vwound infections vurinary tract infections vsecondary meningitis vblood-stream

33、infections 除頭孢哌酮除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均50% 亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60% 0% 20% 40% 60% 80% 100% samtzpmnocslcolsxtgenctxcazipmmemamkatmcippipfep 抗菌藥物抗菌藥物 碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率 敏感敏感 中介中介 耐藥耐藥 sam tzp mno cps col sxt gen ctx caz ipm men amkatm cip pip fep f

34、. d. wang et al. international journal of antimicrobial agents 23 (2004) 590595 舒巴坦聯(lián)合制劑對(duì)革蘭陰性桿菌活性研究舒巴坦聯(lián)合制劑對(duì)革蘭陰性桿菌活性研究 被 抑抑 制制 不不 動(dòng)動(dòng) 桿桿 菌菌 累累 計(jì)計(jì) % 舒巴坦的濃度舒巴坦的濃度 g/ml fass rj, et al. antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259. 按照舒巴坦計(jì)算按照舒巴坦計(jì)算mic分分 布布 v你認(rèn)為舒普深的量應(yīng)該是多少？你認(rèn)為舒普深的量應(yīng)該是多少？ a：3.0

35、 q12h（舒巴坦（舒巴坦1.0 q12h） b：3.0 q8h （舒巴坦（舒巴坦1.0 q8h） c：3.0 q6h （舒巴坦（舒巴坦1.0 q6h） d：3.0 q4h （舒巴坦（舒巴坦1.0 q4h） mic：64mg/l mic：16mg/l mic：32mg/l 藥物藥物 mic(mg/l) 12481624324864 頭孢哌頭孢哌 酮酮 299 25563 212168125825638 舒巴坦舒巴坦103 83 63 43 23 11 3 -9 -17 舒普深舒普深 3.0g q6h csf：wbc 2000，n 97.5% 鮑曼鮑曼 日期 wbc 個(gè)/ul n% 蛋白 mg/

36、l 葡萄糖 mg/dl 氯化物 mmol/l 培養(yǎng) 5.20200097.5187352121 醋酸鈣 鮑曼不 動(dòng)桿菌 5.21775096216223122 5.22285083169724116 5.2518031117043121 5.273303066138120 培養(yǎng)陽 性 腦脊液培養(yǎng)結(jié)果腦脊液培養(yǎng)結(jié)果 v激素不推薦激素不推薦 v去除分流或其他去除分流或其他csf裝置裝置 多粘菌多粘菌 素靜脈素靜脈 用氨用氨 基糖苷基糖苷 類鞘注類鞘注 加或不加或不 加利福加利福 平靜脈平靜脈 或口服或口服 volume 9, issue 4, april 2009, pages 245-255 .

37、 患者患者劑量劑量療程療程 中度腎功能不去中度腎功能不去 ( (血清肌酐水平血清肌酐水平 1.61.62.5 mg/dl)2.5 mg/dl) 5.0 mg/kg/day 5.0 mg/kg/day 分兩次，分兩次， 間隔間隔12h12h 根據(jù)銅綠感染的臨床根據(jù)銅綠感染的臨床 癥狀及體征癥狀及體征 重度腎功能不全重度腎功能不全 ( (血清肌酐水平血清肌酐水平 2.62.64.0 mg/dl)4.0 mg/dl) 2.5 mg/kg/day 2.5 mg/kg/day ，一次，一次 血清肌酐水平血清肌酐水平 14.0 14.0 mg/dl mg/dl 或血液透析或血液透析 1.0 mg/kg/d

38、ay 1.0 mg/kg/day ，一次，一次 clinical infectious diseases 2003; 37:e15460 注意腎臟毒性注意腎臟毒性 v患者，男，患者，男，5757歲，歲， v上腹痛伴皮膚發(fā)黃上腹痛伴皮膚發(fā)黃2020天天 v急診放置左肝內(nèi)急診放置左肝內(nèi)ptcdptcd， ptcdptcd引流液培養(yǎng)：大腸引流液培養(yǎng)：大腸 埃希菌（埃希菌（esbl+esbl+） v診斷：化膿性膽管炎，診斷：化膿性膽管炎，ptcdptcd內(nèi)引流術(shù)后，痛風(fēng)，內(nèi)引流術(shù)后，痛風(fēng)， 糖尿病，肢體動(dòng)脈閉塞癥，高血壓糖尿病，肢體動(dòng)脈閉塞癥，高血壓 vwbc 11.2wbc 11.2* *109/l

39、109/l，n 89%n 89% vcrp 97.5mg/lcrp 97.5mg/l vtb/db 258/171umol/ltb/db 258/171umol/l 美平美平+萬古萬古 v頭孢哌酮/舒巴坦3g，q6h v磷霉素4g，q8h jian li, et al. aac, 2006, 50:29462950 多粘菌素多粘菌素e用藥期間鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥水平可能上升用藥期間鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥水平可能上升 多粘菌素的異質(zhì)性耐藥多粘菌素的異質(zhì)性耐藥 zp06 colistin mic=0.5g/ml free (1:106 dilution) 0.5g/ml colistin (1:106 di

40、lution) 10g/ml colistin no dilution unpublicated data regionantimicrobialmic50 (g/l)mic90 (g/l)range (g/l) asia/pacific rimtigecycline0.2520.03-8 europeantigecycline0.2510.008-4 latin americatigecycline0.520.015-8 middle easttigecycline140.03-4 north americatigecycline0.2510.008-8 globaltigecycline0

41、.2510.008-8 diagn microbiol infect dis 2010; 68: 73-9. tigecycline susceptibility testing in isolates of acinetobacte from a u.s. military hospital antimicrob agents chemother 2009; 53: 2693-5. v藥代動(dòng)力學(xué)不支持，藥代動(dòng)力學(xué)不支持，血腦屏障穿透力低血腦屏障穿透力低 100 mg100 mg靜脈給藥靜脈給藥 90 min90 min后：后： csfcsf濃度濃度 0 0015 g/ml 015 g/ml

42、( (血清濃度血清濃度 0 0306 sd 0306 sd 015 g/ml) 15 g/ml) 24 h 24 h 后：后：csf csf 濃度濃度 0 0025 g/ml (025 g/ml (血清濃度血清濃度0 0062 062 g/ml)g/ml) 遠(yuǎn)低于鮑曼不動(dòng)桿菌的遠(yuǎn)低于鮑曼不動(dòng)桿菌的micmic值值 替加環(huán)素：負(fù)荷劑量替加環(huán)素：負(fù)荷劑量 100mg ；維持；維持 50mg bid 療程：療程：21天，至天，至csf培養(yǎng)陰性后一周培養(yǎng)陰性后一周 皮膚黏膜發(fā)生破壞皮膚黏膜發(fā)生破壞 免疫功能低下免疫功能低下 菌群失調(diào)菌群失調(diào) 如氣管插管、燒傷、機(jī)械通氣如氣管插管、燒傷、機(jī)械通氣 如中性

43、粒細(xì)胞缺乏、細(xì)胞免疫功能缺陷如中性粒細(xì)胞缺乏、細(xì)胞免疫功能缺陷 醫(yī)院感染醫(yī)院感染 高危因素高危因素 肺炎肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎機(jī)械通氣、囊性纖維機(jī)械通氣、囊性纖維 變性、支擴(kuò)患者變性、支擴(kuò)患者 敗血癥敗血癥與皮膚膿皰病灶有與皮膚膿皰病灶有 關(guān)關(guān) 中性粒細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞減少癥 尿路感染尿路感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)與留置導(dǎo)尿有關(guān) 胃腸道感染胃腸道感染壞死性結(jié)腸炎壞死性結(jié)腸炎 （necnec） necnec，尤其是早產(chǎn)兒及，尤其是早產(chǎn)兒及 粒減的癌癥患者粒減的癌癥患者 皮膚軟組織感染皮膚軟組織感染出血壞死出血壞死燒傷及傷口感染患者燒傷及傷口感染患者 v高危因素：高危因素： 嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少及嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少及 粘膜潰瘍形成，如粘膜潰瘍形成，如 v血液系統(tǒng)惡性腫瘤血液系統(tǒng)惡性腫瘤 v化療化療 v器官移植器官移植 v其他相關(guān)因素：其他相關(guān)因素： 糖尿病糖尿病 免疫球蛋白缺乏免疫球蛋白缺乏 嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻?激素應(yīng)用激素應(yīng)用 手術(shù)手術(shù) 侵襲性裝置的植入侵襲性裝置的植入 clinical microbiology and infection, volume 11 supplement 4, 2005 journal of antimicrobial chemotherapy， 2008 during the period of the study