醫(yī)院醫(yī)保管理人員職責(zé)

1、醫(yī)院醫(yī)保管理人員職責(zé)醫(yī)療保險的目標(biāo)是利用有限的資金，為參保人員提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院要緊抓機(jī)遇, 規(guī)范醫(yī)保管理！所以，對于醫(yī)院醫(yī)保人員的管理也是不容怠慢的！下面愛匯網(wǎng)就和大家分享醫(yī)院 醫(yī)保管理人員職責(zé)，希望對大家有幫助！醫(yī)院醫(yī)保管理人員職責(zé) 1、配合各醫(yī)保中心，加強(qiáng)醫(yī) 保病人的費(fèi)用管理，做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用審核與控制工作，維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益。2、與醫(yī)保中心建立良好的協(xié)作關(guān)系，熱情接待各醫(yī)保中心工作人員的來訪及參保人員的 咨詢、投訴。3、上傳下達(dá)醫(yī)保政策及有關(guān)醫(yī)保文件，根據(jù)醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，進(jìn)一步完善和制定醫(yī) 院內(nèi)各崗位的醫(yī)保管理規(guī)章制度。4、 負(fù)責(zé)與選擇我院為定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的省內(nèi)外

2、各級醫(yī)療保險基金管理中心簽定服務(wù)協(xié) 議。5、配合醫(yī)院各部門做好信息反饋工作，做到發(fā)現(xiàn)問題及時，改正問題及時，總結(jié)經(jīng)驗及 時，匯報問題及時，確保我院醫(yī)療保險工作健康發(fā)展。6、按照各醫(yī)保中心特殊病種門診和家庭病床的標(biāo)準(zhǔn)，做好各醫(yī)保病人特殊病種門診和家 庭病床的初審工作。7、熱情接待選擇我院為定點醫(yī)院的異地安置人員，并負(fù)責(zé)蓋章。南苑醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作規(guī)范一、工作職責(zé)：1.根據(jù)北京市醫(yī)保中心的相關(guān)政策，制定本 院的相關(guān)制度和規(guī)定，并進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2. 負(fù)責(zé)審核全院參保患者住院費(fèi)用申報的審核。3. 負(fù)責(zé)本院醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)督、檢查。4. 負(fù)責(zé)全院醫(yī)保費(fèi)用定期對比增長的原因分析，并制定整改措施。5. 負(fù)

3、責(zé)下屬社區(qū)站醫(yī)保工作的檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)。6. 負(fù)責(zé)對全院科室進(jìn)行醫(yī)保日常工作的檢查及醫(yī)保知識的培訓(xùn)。7. 接受上級領(lǐng)導(dǎo)對我院醫(yī)保工作的檢查和指導(dǎo)。二、工作目標(biāo)：控制我院醫(yī)療保險費(fèi)用的不合理增長。三、服務(wù)宗旨：為全院各個科室、社區(qū)站和廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、一流的工作質(zhì) 量，快捷的辦事效率。南苑醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作人員行為規(guī)范一、職業(yè)道德規(guī)范：1.語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。2. 熱愛本職工作，努力進(jìn)取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。3. 熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運(yùn)用到工作中。4. 遵紀(jì)守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢查。二、行為規(guī)范：1.不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文 件中

4、的規(guī)定及精神。2. 工作態(tài)度端正，注重工作效率及結(jié)果，作到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。3. 嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。4. 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項規(guī)章制度，作到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。5. 保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。三、文明用語及服務(wù)禁語： 1. 文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的 嗎 ?您明白了嗎 ?您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。2. 服務(wù)禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣有意見找領(lǐng)導(dǎo)、下班了明天再來、為什 么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。四、工作期間四不準(zhǔn)

5、： 1. 不準(zhǔn)在上班期間打私人電話，半私事。2. 不準(zhǔn)在上班時間看報、看小說，雜志。3. 不準(zhǔn)在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關(guān)的事情。4. 不準(zhǔn)對來訪患者態(tài)度蠻橫，有問不答。五、處罰：凡違反上述規(guī)定者依照南苑醫(yī)院的處罰條例給予通報批評及經(jīng)濟(jì)處罰。 南苑醫(yī)院醫(yī)保辦公室主任職責(zé) 1. 根據(jù)市醫(yī)保中心的精神，制定南苑醫(yī)院醫(yī)保規(guī)定，并進(jìn) 行檢查。2. 負(fù)責(zé)參?；颊咦≡嘿M(fèi)用及公費(fèi)醫(yī)療患者門診和住院費(fèi)用的審核。3. 負(fù)責(zé)我院參?；颊咦≡嘿M(fèi)用定期對比增長的原因分析，并制定整改措施。4. 負(fù)責(zé)社區(qū)站醫(yī)保工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。5. 定期對各科室進(jìn)行醫(yī)保及公費(fèi)醫(yī)療日常工作的檢查及問題匯總，并制定整改措施。6

6、. 堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，杜絕浪費(fèi)。7. 負(fù)責(zé)本院醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)督、檢查。8. 積極協(xié)助上級領(lǐng)導(dǎo)來院檢查指導(dǎo)工作。 南苑醫(yī)院醫(yī)保辦公室科員職責(zé) 1. 負(fù)責(zé)我院所有醫(yī)保患者住院費(fèi)用的匯總和申報。2. 負(fù)責(zé)我院所有公費(fèi)醫(yī)療患者門診及住院費(fèi)用的匯總和申報。3. 協(xié)助主任對全院進(jìn)行醫(yī)保日常工作的檢查。4. 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保辦公室的工作職責(zé)。醫(yī)院醫(yī)保管理人員崗位要求 1. 在醫(yī)院分管副院長和財務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下開展各種醫(yī)療保險 （城 鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險 ） 項目日常工作。2. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的各項方針政策，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識。 負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、貫徹、咨詢、執(zhí)行和

7、解釋工作。3. 為已參加醫(yī)保的住院患者進(jìn)行身份證、醫(yī)?？ǖ茸C件的核對、審核， 嚴(yán)禁掛名和冒名頂 替住院。4. 嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目的內(nèi)容要求，認(rèn)真、細(xì)致地做好出 院患者的審核、結(jié)算和復(fù)核以及住院處方及特殊檢查、特殊治療的審核結(jié)算工作，不徇私情。5. 配合醫(yī)保中心，加強(qiáng)醫(yī)保病人的費(fèi)用管理， 做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用審核與控制工作， 維 護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益。6. 與醫(yī)保中心建立良好的協(xié)作關(guān)系， 熱情接待醫(yī)保中心工作人員的來訪、 審核人員對醫(yī)保 業(yè)務(wù)的審核及參保人員的咨詢、投訴。7. 上傳下達(dá)醫(yī)保政策及有關(guān)醫(yī)保文件， 根據(jù)醫(yī)保政策的不斷調(diào)整， 向醫(yī)院院務(wù)委員會提出 合理化建議，使醫(yī)院

8、進(jìn)一步完善院內(nèi)各醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、財務(wù)等崗位的醫(yī)保管理規(guī)章制度和 流程，配合醫(yī)院各部門做好信息反饋工作， 做到發(fā)現(xiàn)問題及時， 改正問題及時， 總結(jié)經(jīng)驗及時， 匯報問題及時，確保我院醫(yī)療保險工作健康發(fā)展。o8. 按照各醫(yī)保中心特殊病種門診和家庭病床的標(biāo)準(zhǔn)， 做好各醫(yī)保病人特殊病種門診和家庭 病床的初審工作。9. 每月及時向市醫(yī)保中心報送結(jié)算報表及相應(yīng)明細(xì)報表， 同醫(yī)保中心辦理對賬工作和結(jié)算 手續(xù)，及時回籠我院墊付資金 ; 及時匯總各科室住院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用明細(xì)，提供各科醫(yī)?；颊哔M(fèi) 用數(shù)據(jù)上報財務(wù)科并做好科室內(nèi)部備份存檔。醫(yī)保管理工作制度 2017-05-18 19:48 | #3樓根據(jù)社保局醫(yī)療保險

9、管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。一、認(rèn)真核對病人身份。 參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療， 嚴(yán)格 把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為 ; 對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自 殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性 質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作 假。二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時間 （24 小時） 內(nèi)提供醫(yī)療卡 （ 交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室 ）和 相關(guān)證件交

10、給病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，不能超醫(yī)療保險 限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員 同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。四、嚴(yán)格按照處方管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^ 5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方 ） ，門診每次配藥量， 一般疾病 不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。 嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品， 在符合醫(yī)保限制規(guī)定

11、的條件下， 同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。 否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷， 各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、 地點 和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。 醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到 80%、中成藥必須達(dá)到 60%。（ 控制自費(fèi)藥使用 ）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。 嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次 ; 禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作 住院處理 , 住院病歷內(nèi)容必

12、須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī) 囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。 各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時計費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi) （ 如導(dǎo) 管、腸內(nèi)營養(yǎng)管 ）或出院一次匯總計費(fèi)、累計計費(fèi) （如氧氣費(fèi)等 ） ，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī) 囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、 護(hù)士負(fù)責(zé)。十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢 查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。十一、管

13、理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù) ; 醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修 改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度 1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套 政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書的各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié) 議要求開展醫(yī)保管理工作。4、嚴(yán)格按照醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)計算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度規(guī)范工作行為，熟練掌握 操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、

14、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。醫(yī)保辦工作職責(zé) 1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制 度。2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。 積極主動的支持、 配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作， 并結(jié)合實際運(yùn)行情況提出意見和建議。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、 醫(yī)院等多方面的關(guān)系， 為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色 就醫(yī)通道。4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本 的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。6、設(shè)專

15、人負(fù)責(zé)計算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn) 行?；踞t(yī)療保險管理規(guī)定 1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所 患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目 與費(fèi)用相符。2、辦理門診收費(fèi)時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。3 、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因 工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出 診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種

16、門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意， 未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價 格較低的品種。7 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8 、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。 新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9 、按時與銀行日終對賬， 向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)， 及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi) 用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確 10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全?；踞t(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定 1 、對前來就醫(yī)

17、的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如 果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人， 嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)， 并對來 人進(jìn)行耐心的解釋。2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍， 盡可能最大限度的使用老藥、 常用藥和 甲類藥。3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī) 則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做 到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。5、對門診持職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥 用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥

18、、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī) 療需求的原則。6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人 承擔(dān)的費(fèi)用增加。計算機(jī)系統(tǒng)管 - 理-員職責(zé) 1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握 全站醫(yī)保計算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實記錄。2 、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)， 定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理， 并 對病毒做好預(yù)防措施。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進(jìn)行核對。6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。門診刷