中國(guó)腦出血診治指南2015

1、【推薦】中國(guó)腦出血診治指南（2015）2015-07-19 NeurosurgerR腦出血（intracerebralhemorrhage ）在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦 卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為（1215） /10萬人年。腦出血發(fā)病 兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過 70%的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及 腦室，3個(gè)月內(nèi)的死亡率為20%一 30%。腦出血也導(dǎo)致了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 20RF年我國(guó)統(tǒng)計(jì)顯示腦出血的直接醫(yī)療費(fèi)用為 137.2億元/年。因此臨床醫(yī)生需 要更多關(guān)注腦出血的診治。近年來在腦出血的診療方面已經(jīng)有所進(jìn)展，早期、積 極與合理的救治可以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸

2、，同時(shí)國(guó)內(nèi)外研究者仍在不懈努力探尋有效的治療方法。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組總結(jié)了近年來國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，參考了相關(guān)的國(guó)際指南，在對(duì)中國(guó)腦血管病指南第一版腦出血診治部分更新修訂的 基礎(chǔ)上編寫了本指南，主要適用于原發(fā)腦出血（繼發(fā)于外傷的腦出血不在本指南 討論范圍）。本指南的修訂原則、推薦強(qiáng)度及證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng) 病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組有關(guān)共識(shí)。一、院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往 就

3、近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。二、診斷與評(píng)估腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及 病因分型等。推薦意見：（1） 對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行 CT或MRI檢查以明確診斷（I級(jí)推薦，A級(jí)證 據(jù)）。（2）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和 有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān) 護(hù)病房（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能

4、損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（ I 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征” （spotsign ）有助于預(yù)測(cè)血腫 擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（U級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)）。（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA CTV增強(qiáng)CT 增強(qiáng)MR、MRA MRV或 DSA檢查，以明確診斷（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6） 可應(yīng)用GCS或 NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度（U級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。三、腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病 情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。內(nèi)科治療（一）血壓管理推薦意見：（1）應(yīng)綜合管理腦出

5、血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決 定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220mmH時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓； 當(dāng)患者收縮壓180mmH時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmH可作為參考的降壓目標(biāo)值（川級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)）。 早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證 （川級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)）。（3） 在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進(jìn)行1次血 壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（二）血糖管理推薦意見：血糖值可控制在7.7 10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)

6、血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10% 20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo) 是達(dá)到正常血糖水平。（三）藥物治療推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推 薦常規(guī)使用（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚 需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（U級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（四）病因治療推薦意見：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2） 對(duì)口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（ I級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）、新鮮凍干血漿和 PCC

7、（n級(jí)推薦，b級(jí)證據(jù)）各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件 選用。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目 前缺乏快速有效拮抗藥物。（3）不推薦rFVIla單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4） 對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（川級(jí)推薦，C級(jí)證 據(jù)）。（5）對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（U級(jí)推薦， B 級(jí)證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。（6）對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（U級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（五）其他 推薦意見：針刺治療的療效與安全性

8、尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（川級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)）。（六）并發(fā)癥治療1. 顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，c級(jí)證 據(jù)）。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2. 癇性發(fā)作 推薦意見：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2） 疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（川級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（

9、3） 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）腦卒中后23個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、 規(guī)律的抗癲癇藥 物治療（W級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。3. 深靜脈血栓形成（DVT和肺栓塞的防治推薦意見：（1） 臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成 （I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。如疑似患者， 可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢 體（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所

10、致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓 形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定， 不主張無選 擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水 的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（U級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)）；不推薦單純腦室引流 而不進(jìn)行血腫清除（11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可

11、考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱 術(shù)清除幕上血腫（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（U級(jí)推薦， D級(jí) 證據(jù)）。（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積2040ml、GC99分的幕上高血壓腦出血患者，在 有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清 除血腫（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮 微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（U級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（5） 病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DS）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（U級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（二）腦室出血推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運(yùn)用rt PA治療方法的有效性有待進(jìn)一步研究（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）腦積水推薦意見：對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（II級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。四、預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)推薦意見：（1）應(yīng)對(duì)腦出血患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì)病因控制危險(xiǎn)因素（II級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)）。（2） 積極治療高血壓病是預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)的有效手段（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）推 薦血壓