全國(guó)優(yōu)秀醫(yī)院績(jī)效新模式案例巡講會(huì)7月23日上午修訂稿

1、全國(guó)優(yōu)秀醫(yī)院績(jī)效新模式案例巡講會(huì)7月23日上午修訂稿主持人：各位尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、專家、醫(yī)療界的同仁們，大家上午好。今天這個(gè)會(huì)議非常的簡(jiǎn)單，我們這個(gè)會(huì)議的規(guī)模相對(duì)比較小，我也希望我們的會(huì)場(chǎng)要活躍一些。我就不做很多的說(shuō)明，只想簡(jiǎn)單把今天一天的活動(dòng)給大家稍微說(shuō)一下。因?yàn)楸緛?lái)下午我們安排了一位專家是廣東汕尾逸揮基金醫(yī)院的余建兒院長(zhǎng)，他昨天接到他們市長(zhǎng)去參觀的要求，說(shuō)今天的課程我全部把時(shí)間交給我們山東省千佛山醫(yī)院黃鶴妹主任，她將把山東省千佛山醫(yī)院近幾年做績(jī)效的一些經(jīng)驗(yàn)，給大家做一個(gè)非常詳盡的交流。我們大家用熱烈的掌聲請(qǐng)出我們的黃主任，我把時(shí)間交給黃主任。黃鶴妹：各位醫(yī)院界的同仁、各位領(lǐng)導(dǎo)、大家早上好；我是來(lái)

2、自山東省千佛山醫(yī)院的黃鶴妹，我是山東省千佛山醫(yī)院績(jī)效辦的主任，從事績(jī)效工作基本上大約10年的時(shí)間，我是從2000年開始接觸這個(gè)績(jī)效工作，當(dāng)時(shí)叫做“改革辦”現(xiàn)在叫“績(jī)效辦”。我現(xiàn)在大約從業(yè)10年的時(shí)間，我現(xiàn)在和大家交流一下我們山東省千佛山醫(yī)院在績(jī)效工作方面所做的一點(diǎn)點(diǎn)心得體會(huì)，和大家分享一下。 現(xiàn)在先簡(jiǎn)單的介紹一下我們山東省千佛山醫(yī)院，大家可能也比較熟悉，覺(jué)得山東的朋友比較多。山東省千佛山醫(yī)院是三級(jí)甲等醫(yī)院，是集醫(yī)療教學(xué)科研為一體的省級(jí)綜合性醫(yī)院，我們有職工1800余人，碩士、博士導(dǎo)師110人，床位是1400張。醫(yī)院器官移植的技術(shù)是省內(nèi)領(lǐng)先，是同時(shí)具有心、肝、腎移植資質(zhì)準(zhǔn)入的醫(yī)院，還有三個(gè)質(zhì)控中

3、心設(shè)在我院，分別是普通外科、病例科和臨床營(yíng)養(yǎng)。這是醫(yī)院的兩個(gè)重點(diǎn)?？剖侵酗L(fēng)病科和康復(fù)科，三個(gè)省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，普通外科，心血管介入治療中心，中風(fēng)病科，一個(gè)省級(jí)的重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，普外科實(shí)驗(yàn)室，還有五個(gè)院內(nèi)的重點(diǎn)學(xué)科和七個(gè)院內(nèi)的優(yōu)勢(shì)專科。 在2009年的10月份，我們敬愛(ài)的溫總理來(lái)到了我們醫(yī)院進(jìn)行考察指導(dǎo)。他當(dāng)時(shí)去的時(shí)候主要目的其實(shí)是考察醫(yī)保，這位是我們醫(yī)院的院長(zhǎng)，他現(xiàn)在是山東省衛(wèi)生廳主管醫(yī)政的副廳長(zhǎng)，兼我們醫(yī)院的院長(zhǎng)。中間這個(gè)就是山東省衛(wèi)生廳的包文輝廳長(zhǎng)。09年10月28日，溫家寶總理在視察我們醫(yī)院，聽取我們醫(yī)院對(duì)績(jī)效工資的匯報(bào)以后，他非常高興，他說(shuō)“不錯(cuò)這件實(shí)我們剛剛開始做，經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該借鑒，好好。這是我

4、這次來(lái)的以外收獲，請(qǐng)人力部長(zhǎng)進(jìn)行研究推廣?！彼?dāng)時(shí)的目的是考察一下醫(yī)保，在考察醫(yī)保的同時(shí)聽取了我院對(duì)績(jī)效改革的匯報(bào)以后，他當(dāng)時(shí)說(shuō)的這番話。 這是溫總理在考察急診科的時(shí)候，留下的一張照片。 我今天想要和大家一起分享的就是我們山東省千佛山醫(yī)院的一些工作實(shí)踐。工作實(shí)踐中我分了四個(gè)部分來(lái)介紹。 第一：績(jī)效考評(píng)方案。 第二：綜合目標(biāo)管理方案。 第三：成本管控方案。 這三大方案構(gòu)成了我們醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的一套整體的體系。構(gòu)成了我們醫(yī)院完整的經(jīng)濟(jì)管理的體系。 下面我還會(huì)具體的講三套方案的一些具體的方面。 第四個(gè)部分就是我們經(jīng)濟(jì)管理機(jī)構(gòu)的一個(gè)設(shè)置建議?；旧显诮裉焐衔?，我們要分享前兩個(gè)部分，三四要在下午一起分享一

5、下。 因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在人也比較少，我們是個(gè)小范圍的，我建議不要把咱們的會(huì)議做成一個(gè)，我在臺(tái)上講你們就只有聽的。我覺(jué)得咱們互動(dòng)交流的多一些好不好，因?yàn)槿艘脖容^少，有什么問(wèn)題的你們舉手問(wèn)我也可以，謝謝什么小字條，大家一起討論也可以。因?yàn)槲矣X(jué)得咱們?cè)倩钴S一些也可以的，畢竟人不算太多，大家有什么意見，有什么問(wèn)題的話可以隨時(shí)問(wèn)，這樣大家一起討論起來(lái)的話，氣氛可以活躍一些，有助于咱們方案的理解。 我現(xiàn)在先和大家分享一下我們醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)方案的實(shí)施辦法。 首先介紹一下績(jī)效的理論。績(jī)效這個(gè)詞在德魯克的著作當(dāng)中，他一般強(qiáng)調(diào)的是成果，他是成為管理不在于吃而在于行，不在于邏輯而在于驗(yàn)證，管理的唯一權(quán)威就是成果，他比較強(qiáng)

6、調(diào)成果，你只要有了成果說(shuō)說(shuō)明你這個(gè)管理確實(shí)做到位了。這是我們的管理大師德魯克。在牛筋現(xiàn)代高級(jí)英漢辭典里面，績(jī)效的翻譯是執(zhí)行、履行、表現(xiàn)和承接的意思，它在這方面有兩種觀點(diǎn)。一種就是結(jié)果的觀點(diǎn)，就是德魯克的觀點(diǎn)，拉布丁也是這樣定義的。那么第二種績(jī)效是行為的觀點(diǎn)，它是一組行為構(gòu)成的績(jī)效。 從我個(gè)人的理解，從我個(gè)人的淺見來(lái)說(shuō)，績(jī)效是行為和結(jié)構(gòu)的一個(gè)共同的作用，只有行為沒(méi)有結(jié)果不叫績(jī)效，沒(méi)有結(jié)果只有行為也不叫績(jī)效。我們整個(gè)績(jī)效管理的目標(biāo)是什么？我們現(xiàn)在說(shuō)績(jī)效管理我們到底要做什么？績(jī)效管理的目標(biāo)就是要把我們的戰(zhàn)略目標(biāo)、計(jì)劃轉(zhuǎn)變成結(jié)果，然后執(zhí)行完成。對(duì)于我們山東省千佛山醫(yī)院來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在大家也可能比較了解，在山

7、東省濟(jì)南市還有兩家比我們更大，歷史更悠久的醫(yī)院，省立醫(yī)院和齊魯醫(yī)院。齊魯醫(yī)院是衛(wèi)生部直屬的醫(yī)院，這兩家醫(yī)院是山東省的龍頭老大，對(duì)于我們來(lái)說(shuō)確實(shí)和他們還是有一定的差距。所以我們醫(yī)院在制定績(jī)效管理的目標(biāo)，我們當(dāng)時(shí)院長(zhǎng)制定的目標(biāo)就是“快速發(fā)展，縮短和這兩個(gè)第一集團(tuán)軍的差距”。這是當(dāng)時(shí)我們醫(yī)院院長(zhǎng)給我們制定的目標(biāo)，就是要鼓勵(lì)醫(yī)院快速的發(fā)展。因?yàn)樽鳛樗麄兡莾杉裔t(yī)院來(lái)說(shuō)，它們不需要快速的發(fā)展，它們憑著它們百年的積累，百年的人力，包括聲譽(yù)方面的積累，就已經(jīng)在增長(zhǎng)方面，確實(shí)是速度非?？炝?，它們現(xiàn)在是每年十幾個(gè)億的收入，而我們醫(yī)院想要趕上它們，可能難度比較大。但是我們現(xiàn)在的目標(biāo)就是快速發(fā)展，高速發(fā)展，然后縮短我

8、們兩個(gè)集團(tuán)軍之間的差距。這是我們當(dāng)時(shí)的目標(biāo)，因?yàn)槲覀冊(cè)诤褪×⑨t(yī)院齊魯醫(yī)院的人交流的時(shí)候，他們也是說(shuō)，他們現(xiàn)在只是求穩(wěn)不求速度增長(zhǎng)得太快，他們現(xiàn)在只是求穩(wěn)，那我們醫(yī)院就是要高速發(fā)展。 醫(yī)院績(jī)效管理的意義基本上有四點(diǎn)?？?jī)效管理促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量和效益的管理。這個(gè)我也不用多說(shuō)，因?yàn)樵谫|(zhì)量和效益方面是醫(yī)院的一個(gè)非常大的責(zé)任，質(zhì)量和效益是醫(yī)院的命脈。 第二個(gè)是醫(yī)院績(jī)效管理提高了員工的工作動(dòng)機(jī)和水平?？?jī)效管理對(duì)即或員工的工作動(dòng)機(jī)方面，它的影響力是非常明顯的。 第三個(gè)就是醫(yī)院績(jī)效管理促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部信息交流和文化建設(shè)。因?yàn)榭?jī)效管理我們說(shuō)的，它包括了一個(gè)行為和一個(gè)結(jié)果，在行為的過(guò)程中非常重視員工的參與，沒(méi)有員工的參

9、與，只有領(lǐng)導(dǎo)者來(lái)制定目標(biāo)，沒(méi)有執(zhí)行的話也是不可能完成的。 績(jī)效管理促進(jìn)醫(yī)院人系資源管理成為一個(gè)完整的系統(tǒng)。我們知道績(jī)效管理是人力資源的一個(gè)重要組成部分。它把各種功能整合成一個(gè)內(nèi)在聯(lián)系的整體，所以說(shuō)我們覺(jué)得績(jī)效管理是人力資源管理的一個(gè)最重要的環(huán)節(jié)，人力資源管理如果沒(méi)有績(jī)效管理這一環(huán)節(jié)是根本不可能做出一個(gè)完整的人力資源管理。 我們山東省千佛山醫(yī)院為什么要實(shí)施績(jī)效的改革。我們醫(yī)院是在06年底準(zhǔn)備執(zhí)行績(jī)效的改革，在06年之前我們醫(yī)院一直執(zhí)行的是成本核算方案，這個(gè)成本核算方案我們是1999年開始執(zhí)行的，執(zhí)行到06年的時(shí)候，確實(shí)在對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，包括醫(yī)院的發(fā)展方面都做出了很大的貢獻(xiàn)，但是我們?cè)?6年就感

10、覺(jué)到在各種經(jīng)濟(jì)政治形勢(shì)下，包括各種員工的要求上，成本核算不能滿足我們醫(yī)院發(fā)展的這種要求了。所以我們?cè)?6年就準(zhǔn)備施行績(jī)效的改革。實(shí)施績(jī)效的改革，當(dāng)時(shí)在執(zhí)行的時(shí)候，國(guó)家還沒(méi)有進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，在09年國(guó)家醫(yī)改方案出臺(tái)，我們發(fā)現(xiàn)確實(shí)我們的績(jī)效方案也符合了國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求。 第二個(gè)符合了新形勢(shì)下患者的需求?；颊咭蠼档歪t(yī)療費(fèi)用，要求提高醫(yī)療質(zhì)量，我們的實(shí)施績(jī)效也能達(dá)到這方面的目的。 第三是符合醫(yī)院資深發(fā)展的一個(gè)要求，醫(yī)院發(fā)展需要全體職工的共同努力，績(jī)效方案的目的就在于對(duì)職工的良好行為給予激勵(lì)，所以它也符合醫(yī)院資自身發(fā)展的要求。 剛才我們說(shuō)過(guò)，在06年之前我們一直實(shí)行的成本核算的分

11、配模式，實(shí)行了多年，確實(shí)成績(jī)很大，當(dāng)時(shí)的缺點(diǎn)也很顯著。主要的缺點(diǎn)有四點(diǎn)。 缺點(diǎn)一：它是無(wú)法全面的反映不同科室醫(yī)療服務(wù)高技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值含量，無(wú)法體現(xiàn)提供不同的醫(yī)療服務(wù)所需要的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)因素。我舉個(gè)例子，比如說(shuō)外科醫(yī)生在做一個(gè)大的換藥，大約是200塊錢的換藥，和他做一臺(tái)200塊錢的手術(shù)肯定風(fēng)險(xiǎn)不一樣。那么在成本核算這種分配方案中，200塊錢的換藥和200塊錢的手術(shù)所提供給大夫的獎(jiǎng)金的數(shù)額是一致的。我們?cè)诖笫諟p大支的模式里面，收入我們不區(qū)分你說(shuō)做手術(shù)得來(lái)的，還是開單得來(lái)的，還是做了什么樣的檢查得來(lái)的。這200塊錢我給你的獎(jiǎng)金都是一樣的，我們成本核算里面只對(duì)數(shù)額有關(guān)系，和醫(yī)師所做的工作沒(méi)有關(guān)系。

12、 再舉一個(gè)例子，大收大減支模式下的醫(yī)生開一個(gè)800塊錢的磁共振檢查單和他做一臺(tái)800塊錢的手術(shù)，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)他的付出是不一樣的。因?yàn)樗鍪中g(shù)和開一個(gè)單子，也許兩分鐘這個(gè)單子就開完了，但是做手術(shù)要術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中的手術(shù)和術(shù)后的觀察，這些可能要耗費(fèi)大夫好幾天的時(shí)間，它的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)程度都不一樣，在大收減大支的模式下，對(duì)于醫(yī)生所得到的結(jié)果，他的獎(jiǎng)金是一樣的，差不多不會(huì)差別很大。那么如果我們要是想要區(qū)別這種模式的話，我們就需要把他手術(shù)的獎(jiǎng)金和他的開單的獎(jiǎng)金我們要分開，我們?cè)诔杀竞怂闵匣旧鲜遣豢赡軐?shí)現(xiàn)的。 缺點(diǎn)二：以總收入為統(tǒng)一標(biāo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，科室間缺乏可比性，各科室的規(guī)模水平、醫(yī)院投入、技術(shù)水平、管理水平

13、、激發(fā)潛力度都不一樣。我們知道，像心外科和小兒科，可能在醫(yī)院的這種評(píng)價(jià)里面，大家都認(rèn)為心外科是一個(gè)大科室，因?yàn)樗鼟甑缅X多，它一個(gè)月的收入就是幾百萬(wàn)的收入，那么小兒科一個(gè)月的收入就是幾十萬(wàn)，那么肯定是心外科重于小兒科，我們說(shuō)不是，因?yàn)樾耐饪?，醫(yī)院所投入的成本也大，所耗費(fèi)的人力資源也大，心外科的一臺(tái)體外循環(huán)機(jī)就是上百萬(wàn)，還要給它配備相應(yīng)的心外監(jiān)護(hù)室，心外監(jiān)護(hù)機(jī)，包括一些護(hù)士大夫所消耗的人力也會(huì)很多，那么它所掙的收入自然應(yīng)該多，因?yàn)獒t(yī)院給它投入的成本非常大。那么用這種總收入為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)的話，我們覺(jué)得有失公允。 缺點(diǎn)三：科室獎(jiǎng)金數(shù)和工作量間的相關(guān)性比較差，難以反映實(shí)際的工作量水平，比方說(shuō)科室的收

14、益受到醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生材料價(jià)格，這些外部因素的影響。我們知道在大收減大支里面，材料是放入科室的收入里，放入科室的成本。那么材料在里面體現(xiàn)不了醫(yī)生工作的辛苦程度。比方說(shuō)骨科的材料可能數(shù)額很大，但對(duì)于科室和醫(yī)院的貢獻(xiàn)很小，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在知道國(guó)家允許的加長(zhǎng)率只有3%、5%。雖然材料的收入很高，你看骨科材料的收入很高，但實(shí)際上它對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)是很小的。 缺點(diǎn)四：容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，這也是一個(gè)最重要的因素。我們現(xiàn)在說(shuō)中國(guó)的醫(yī)療的費(fèi)用在快速的增長(zhǎng)。那么為什么會(huì)快速的增長(zhǎng)，我覺(jué)得跟成本的核算方式有非常大的關(guān)系。成本核算的這種方式下，像我剛才上面舉的例子，大夫開一個(gè)800塊錢的檢查單和做一臺(tái)800塊錢的手術(shù)

15、，他所得到的結(jié)果是差不多的，那從個(gè)人的偏好上來(lái)說(shuō)，醫(yī)生會(huì)不會(huì)選擇一個(gè)對(duì)自己來(lái)說(shuō)付出比較小，收益比較大的一種行為方式呢？我覺(jué)得會(huì)，只要是人都會(huì)這樣。只要付出得少，那結(jié)果差不多的話，那我為什么不選一個(gè)對(duì)我來(lái)說(shuō)，成本比較低的方式來(lái)做呢？所以這樣很容易造成一種亂開檢查，大處方，大檢查比較多。也很容易引起病人醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。 現(xiàn)在我看到的全國(guó)大部分醫(yī)院可能都是在施行成本核算的方式。我看到四川大學(xué)華西醫(yī)院的資料，我覺(jué)得它們的全成本核算的辦法，真的是一種非常完備，非常優(yōu)秀的一種全成本核算的辦法。下面我簡(jiǎn)單介紹一下華西醫(yī)院的全成本核算的辦法。 它們是1994年開始進(jìn)行全成本的核算，我想大家可能在很多相關(guān)的資料

16、里都見過(guò)，華西醫(yī)院介紹它們?nèi)杀竞怂愕慕?jīng)驗(yàn)。它們科室成本核算的內(nèi)容和辦法基本上對(duì)于收入來(lái)說(shuō)，它們是縮短平均住院日，控制科室單病種費(fèi)用，限制藥品，鼓勵(lì)開展新技術(shù)新療法，懲罰不合理的亂收費(fèi)亂用藥，以效率質(zhì)量合理的收費(fèi)吸引病人，這是華西醫(yī)院對(duì)收入管理的工作。確實(shí)各方面都想到。對(duì)于不合理的亂收費(fèi)，亂用藥，也有懲罰的措施。我就說(shuō)前面我們講過(guò)的，它對(duì)于這種醫(yī)生合理的檢查應(yīng)該是沒(méi)有什么相關(guān)的政策能夠限制到的。說(shuō)在醫(yī)生的偏好下，可做可不做的檢查，我覺(jué)得它沒(méi)有什么合理的方法來(lái)避免。那么科室的收入原則，科室直接勞務(wù)收入記入科室收入。床位費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)這一些，還有其他科轉(zhuǎn)入的，其他科轉(zhuǎn)出的，他們現(xiàn)在的藥

17、品比例也是記錄的。我們以前的成本核算方案是不記錄的，華西的藥品收入是記錄的。設(shè)施也很完備，所有的問(wèn)題，所有的情況基本上也都想到了。它對(duì)科室收入也有一些監(jiān)控指標(biāo)，就是為了避免科室收入的不正常的增長(zhǎng)，他們也設(shè)置了一些監(jiān)控的指標(biāo)，像單病人的平均費(fèi)用，它每個(gè)科都設(shè)置了定額指標(biāo)，然后每年修訂。藥費(fèi)在總收入里的構(gòu)成比，寫是每一科都設(shè)置了定額指標(biāo)，每年修訂，還有一些缺陷的考核。 它們針對(duì)科室支出中的一些問(wèn)題，也制定了一些方案。這是領(lǐng)用物品計(jì)劃性差，庫(kù)存量大，造成了科室成本高，節(jié)余少，分配受影響，還有缺乏縮短平均住院天數(shù)，降低病人單位固定成本意識(shí)。它們也進(jìn)行了研究，對(duì)于科室成本它制定了一些指導(dǎo)的原則，控制科室

18、人員數(shù)量的增長(zhǎng)，這是對(duì)人力資源的控制，工作流程缺乏規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)支出物品和水電器的管理。收入支出配比，藥品核算，真的是做的非常完備，我覺(jué)得我見過(guò)的成本核算里面它做的是最仔最好的。 在科室管理小組中引入了成本的概念，成本計(jì)算中引入了職工人數(shù)、資產(chǎn)折舊或者人力資源的浪費(fèi)。定量計(jì)算變量成本消耗，增強(qiáng)科室的水、電、器用材料的消耗的節(jié)制意識(shí)。對(duì)設(shè)備進(jìn)行合理的分配。 在這里我想再著重講一下成本核算里面的成本的控制。在成本核算里面，我們一般采用的模式都是收減支節(jié)余乘以一定的比例，每個(gè)醫(yī)院節(jié)余所成的這種比例不一樣，在我們醫(yī)院里，節(jié)余成的這個(gè)比例內(nèi)外科醫(yī)技也是不一樣的。我們當(dāng)時(shí)實(shí)行的內(nèi)科25%，外科28%，醫(yī)技科

19、室相關(guān)的比例都是不一樣的。造成這種對(duì)成本的控制來(lái)說(shuō)，其實(shí)它的效率也是比較松的。因?yàn)槲覀冎廊绻剖叶囝I(lǐng)用100塊錢的成本，對(duì)于它的獎(jiǎng)金來(lái)說(shuō)，通過(guò)收減支再乘以一定的比例，比方說(shuō)外科28%的比例下，科室多領(lǐng)100塊錢的成本，對(duì)于他獎(jiǎng)金的影響是28塊錢，如果我要是一個(gè)醫(yī)生，我先把幾萬(wàn)塊錢的東西領(lǐng)出去，領(lǐng)出去以后，即使你科室扣除我的獎(jiǎng)金也只是扣我28%，我可能拿出去一賣遠(yuǎn)不止28%的比例，那我們?cè)趺纯刂?，我們?cè)趺纯刂频米　Ｓ贸杀竞怂愕哪Ｊ轿矣X(jué)得是控制不住的。 這是它們科室支出的范圍，能記錄成本都作為科室的支出。有固定成本、變動(dòng)成本、混合成本。基本上包括了所有科室所能夠控制的成本，這就是資產(chǎn)折舊，也分得

20、非常細(xì)了，房屋分20年，機(jī)械設(shè)備、電子設(shè)備分了很多。它們也叫績(jī)效獎(jiǎng)金是隨著工作效率質(zhì)量浮動(dòng)的?？?jī)效獎(jiǎng)金分配和績(jī)效考核，缺陷管理、成本節(jié)約管理要素掛鉤。他們具體的計(jì)算模式就是業(yè)務(wù)收入-業(yè)務(wù)支出-病人欠費(fèi)=科室節(jié)余。那么科室的節(jié)余一定的分配比例績(jī)效考核的得分=科室的分配額。科室的分配額-缺陷扣款=科室的績(jī)效獎(jiǎng)金。從根本上來(lái)說(shuō)基本還是大收減大減支分配比例。就是前成本核算的模式。 它們確實(shí)分配得特別的細(xì)，按照第一次分配、第二次分配、第三次分配。第一次分配是計(jì)算節(jié)余，計(jì)算出獎(jiǎng)金，由醫(yī)院拿走。第二可分配由科室拿走，還有一個(gè)醫(yī)院的減息金，還有科室的提成績(jī)效考分，這個(gè)績(jī)效考分就是質(zhì)量考核的分?jǐn)?shù)。第三次分配又分

21、了四部分。下面還有一些具體的例子。 這是它們綜合考核的一個(gè)內(nèi)容，包括了業(yè)務(wù)收入的考核、效率的考核。這是一個(gè)具體的相關(guān)的明細(xì)的指標(biāo)，非常的細(xì)致，囊括了醫(yī)院各個(gè)方面各個(gè)部門。它們醫(yī)院對(duì)科室的二次分配也有指導(dǎo)性的意見，雖然沒(méi)有硬性規(guī)定但是確實(shí)也有一個(gè)指導(dǎo)的意見。重視工作量，比如說(shuō)科室獎(jiǎng)金的5%作為科室的活動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)，杜絕私設(shè)小金庫(kù)。 這是具體的一個(gè)經(jīng)濟(jì)核算的表。這是收入，記錄病房當(dāng)月的收入是這一些，總支出是這一些，減去病人欠費(fèi)，它的結(jié)余是90507。用這個(gè)乘以35%，就是它們的分配比例，就是31677，這是它們科室的可分配額，就是我們節(jié)余乘以的比例就是它們的績(jī)效獎(jiǎng)金，它們的績(jī)效獎(jiǎng)金醫(yī)院還要踢掉一塊，15

22、%，剩余的85%是它們科室可以分配的獎(jiǎng)金數(shù)，再乘以綜合目標(biāo)的考核分?jǐn)?shù)，綜合的考核系數(shù)。最后得出了是24421，這是他們科室能夠分配的獎(jiǎng)金，24421科室再怎么分配，再按照這個(gè)去分配。最后實(shí)發(fā)的時(shí)候是11600，這是它們科室的獎(jiǎng)金非常的細(xì)。我覺(jué)得華西醫(yī)院真的是做成本核算作得非常到位，非常細(xì)致的醫(yī)院，它們各方面的問(wèn)題都想到了，也都進(jìn)行了一些指導(dǎo)，進(jìn)行了一些管理。 那么我們說(shuō)以華西為例，它做的是成本核算的方案。那么我們現(xiàn)在大陸醫(yī)院大概的績(jī)效獎(jiǎng)金的方案類型大概有三種。 第一種：全成本核算，我們剛才說(shuō)華西醫(yī)院節(jié)余提成的辦法。 第二種：定經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，超出的提成，我們見過(guò)一些南方的醫(yī)院也有這樣的做法。 第三種

23、：按收入總額，固定提成，固頂提一個(gè)比例。 這三種方式，基本上都是為的計(jì)算獎(jiǎng)金而設(shè)計(jì)的，但是計(jì)算獎(jiǎng)金的目的也是為了激發(fā)科室人員的公共積極性。但是這三種方式基本上就是為了結(jié)果而進(jìn)行的一個(gè)計(jì)算，缺乏科學(xué)化管理的手段。我們說(shuō)我們的成本核算方式和我們現(xiàn)在我們醫(yī)院所執(zhí)行的績(jī)效獎(jiǎng)金制度有什么樣的區(qū)別。 第一種：成本核算制度，收減支節(jié)余提成。它是一個(gè)多收多得，你收入越多，你的獎(jiǎng)金就越高。那么科室的獎(jiǎng)金就是按照大收減大支乘以一定的比例。 我們績(jī)效獎(jiǎng)金的制度，它的指標(biāo)因素的第一種是按照工作服務(wù)的數(shù)量、總量。 第二個(gè)是按照工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，就是說(shuō)它的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，那么按照這個(gè)做出我們的工作量的獎(jiǎng)金。它的目

24、標(biāo)就是鼓勵(lì)創(chuàng)新和多勞多得。 我們的鼓勵(lì)創(chuàng)新和多勞多得的這個(gè)目的是通過(guò)什么達(dá)到的呢？就是通過(guò)工作服務(wù)總量和這個(gè)工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。我們的核心就是工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，工作難度主要是在兩點(diǎn)，一個(gè)是技術(shù)含量，如果你技術(shù)含量高，那么肯定績(jī)效目標(biāo)會(huì)更高一些。第二個(gè)就是勞動(dòng)復(fù)合程度，勞動(dòng)復(fù)合程度很高，那么你的績(jī)效目標(biāo)也會(huì)高一些。 這種制度的管理重點(diǎn)的差異。第一點(diǎn)績(jī)效方案我們建立統(tǒng)一的一個(gè)客觀基準(zhǔn)，避免不斷的調(diào)整各科的提獎(jiǎng)率。我們知道績(jī)效方案只要制定出來(lái)，基本上在施行的過(guò)程中，不需要進(jìn)行調(diào)整，只要我們的前期策劃合理不需要調(diào)整。那么這樣使科室的實(shí)際獎(jiǎng)金效益更具有比較性，而在成本方案中，這種提成的比例乘以的比

25、值，不同的科室標(biāo)準(zhǔn)不一樣，我們知道醫(yī)技科室，每個(gè)科室之間的比例也不一樣，內(nèi)外科也不一樣。而且在成本核算的時(shí)候，我們大約基本上一兩年，兩三年就會(huì)調(diào)整一次。 第二種是績(jī)效方案獎(jiǎng)金的來(lái)源，百分之百歸屬于醫(yī)師的貢獻(xiàn)和控管力度。獎(jiǎng)金的直觀效果比較強(qiáng)，在計(jì)算醫(yī)生獎(jiǎng)金的時(shí)候，他的來(lái)源百分之百都是醫(yī)生你自己執(zhí)行，你所付出的，你所投入的勞動(dòng)，肯定百分之百都會(huì)體現(xiàn)在我們的獎(jiǎng)金上。 第三種是績(jī)效方案區(qū)分了不同工作難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。做一臺(tái)手術(shù)所提的獎(jiǎng)金和你開一個(gè)磁共振的檢查單提高的獎(jiǎng)金差別非常大。 第四點(diǎn)就是成本方案強(qiáng)調(diào)的是成本的控制?？?jī)效方案強(qiáng)調(diào)的就是激勵(lì)，激勵(lì)科室的工作積極性。 現(xiàn)階段公立醫(yī)院的這種改革也是箭在弦上

26、，如何建立新適應(yīng)形勢(shì)下，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)院管理需要的綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系，已成為國(guó)家和衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。我院也積極探索，借鑒了臺(tái)灣的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立了一套以工作崗位、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等業(yè)績(jī)?yōu)橹饕罁?jù)，以工作效率，工作質(zhì)量，群眾滿意度為綜合目標(biāo)考核體系，綜合計(jì)量和評(píng)價(jià)的這種績(jī)效分配機(jī)制。 下面我在具體講一下這些具體方案是怎么樣施行的。我在講和大家分享我們醫(yī)院的管理辦法的時(shí)候，我可能基本上會(huì)進(jìn)到，我們是怎么做的，我們?yōu)槭裁催@樣做，我們這樣做的效果是什么樣的。基本上會(huì)分三個(gè)方面來(lái)講。 實(shí)施的原則我們分了項(xiàng)： 第一：效率優(yōu)先，兼顧公平。以工作量，

27、技術(shù)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度作為考核的依據(jù)，兼顧公平。 第二：總量控制，有利發(fā)展。我們醫(yī)院在總量控制上也是醫(yī)院給了我們一個(gè)具體的比值，院長(zhǎng)對(duì)我們有一個(gè)要求，不允許我們多發(fā)。 第三：循序漸進(jìn)，平穩(wěn)過(guò)渡。因?yàn)槲覀冊(cè)谥涡谐杀竞怂愕臅r(shí)候，其實(shí)在治行六七年的過(guò)程中，雖然也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，但是基本上所有的科室都已經(jīng)明白我們是怎么算的。在發(fā)完獎(jiǎng)金以后，沒(méi)有什么科室會(huì)來(lái)找，說(shuō)我這個(gè)月獎(jiǎng)金為什么多了或少了，因?yàn)樗麄冃睦镆呀?jīng)非常有數(shù)了，在除了他們的收入成本以后，他們每個(gè)月成本核算的獎(jiǎng)金有多少，科室都已經(jīng)自己可以算得出來(lái)了，所以我們?cè)谒悛?jiǎng)金的時(shí)候，在成本計(jì)算獎(jiǎng)金的時(shí)候非常的輕松，到時(shí)候發(fā)出去的獎(jiǎng)金沒(méi)有一個(gè)科室會(huì)回來(lái)問(wèn)的。就是

28、很簡(jiǎn)單，通過(guò)這種方式，我們?cè)偻?jī)效獎(jiǎng)金上去改革的時(shí)候，過(guò)程中肯定要遇到一些問(wèn)題，我們的院長(zhǎng)當(dāng)時(shí)提出了，要求我們要平穩(wěn)的過(guò)渡過(guò)去。 第四：分類進(jìn)行，向臨床一線傾斜。分類進(jìn)行我們?cè)诳?jī)效中，把醫(yī)院的各個(gè)部門分了四類，分了醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤四類，分別進(jìn)行管理，要向臨床一線傾斜，這也是符合國(guó)家衛(wèi)生體制改革的要求。 第五：借鑒經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)先進(jìn)。我們借鑒的是臺(tái)灣的這種管理的經(jīng)驗(yàn)，它們的先進(jìn)的分配模式。我們當(dāng)時(shí)和臺(tái)灣一起開發(fā)了一套績(jī)效的分配軟件，是體現(xiàn)了先進(jìn)的計(jì)算機(jī)的管理水平。 第六：團(tuán)隊(duì)個(gè)人，合理兼顧。因?yàn)榭?jī)效獎(jiǎng)金我們剛剛在前面講過(guò)，它是以激勵(lì)為核心的。在激勵(lì)的核心基礎(chǔ)上，它是以個(gè)人的工作激勵(lì)為主，我

29、們就要求不僅要激勵(lì)個(gè)人，還要兼顧團(tuán)隊(duì)的利益。因?yàn)樽鳛橐粋€(gè)醫(yī)療行為，很少醫(yī)療行為是可以一個(gè)人單獨(dú)完成的，它是需要一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的支持。所以說(shuō)我們要團(tuán)隊(duì)、個(gè)人合理兼顧。 這是具體的一個(gè)績(jī)效方案的方式，我們這個(gè)績(jī)效方案的模式是以工作量核算為基礎(chǔ)，質(zhì)量控制為重點(diǎn)，我們也要兼顧質(zhì)量。 第三個(gè)是綜合評(píng)價(jià)，我們每年的年底對(duì)科室有一個(gè)綜合的評(píng)價(jià)。 這是一個(gè)綜合的考評(píng)模式。 基本上我現(xiàn)在概括來(lái)說(shuō)績(jī)效方案實(shí)施的步驟，當(dāng)時(shí)是分了八步，我們當(dāng)時(shí)是第一步設(shè)訂評(píng)估的項(xiàng)目；當(dāng)時(shí)我們?cè)谥贫ㄟ@套方案的時(shí)候，基本上是院領(lǐng)導(dǎo)一開始前四項(xiàng)基本上都是院領(lǐng)導(dǎo)，前五項(xiàng)吧，基本上都是領(lǐng)導(dǎo)層要決策的事情。后三項(xiàng)具體是我們中層的管理人員所要做的事

30、情。前五項(xiàng)確實(shí)是重點(diǎn)。 第一個(gè)設(shè)訂評(píng)核的項(xiàng)目。我們醫(yī)院就設(shè)訂了，我們進(jìn)行了績(jī)效的考核，當(dāng)時(shí)我們醫(yī)院在進(jìn)行績(jī)效改革的時(shí)候，其實(shí)也是考察了好多家，最后定下了這一套借鑒臺(tái)灣的管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的這種績(jī)效的評(píng)估。 第二點(diǎn)就是設(shè)訂績(jī)效評(píng)估的方式。具體的方式我們采用了臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院的績(jī)效分配方式。 第三點(diǎn)就是設(shè)訂評(píng)價(jià)薪資的比重。我們一是設(shè)訂了三分之一，因?yàn)榇_實(shí)是我們的步子也比較小，院長(zhǎng)在前面也說(shuō)過(guò)，我們要求平穩(wěn)過(guò)渡，不需要有太大的波動(dòng)，所以我們當(dāng)時(shí)設(shè)訂在獎(jiǎng)金部分。 第四點(diǎn)設(shè)訂績(jī)效評(píng)估的基準(zhǔn)。這種基準(zhǔn)就是到底我們的醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技應(yīng)該拿到多少，他們給我們規(guī)定了一下分配的基數(shù)。 第五點(diǎn)是設(shè)訂獎(jiǎng)金分配的方式。具體的一些

31、分配怎么樣來(lái)做的。 第六點(diǎn)試算和試行，我們進(jìn)行一些數(shù)據(jù)上的一些分析，試算，設(shè)訂試行的細(xì)則，在這種試算的過(guò)程中可能還會(huì)牽扯到很多管理上的一些問(wèn)題。在進(jìn)行一下具體的細(xì)則的制定。 第八點(diǎn)就是實(shí)施后的修改。我們?cè)谑┬辛肆鶄€(gè)月以后發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，也是及時(shí)的進(jìn)行了一些修改。 我們?cè)趫?zhí)行了績(jī)效方案的這個(gè)時(shí)間過(guò)程中，我們總結(jié)分析了一下，發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)問(wèn)題都是比較重要的。 第一個(gè)績(jī)效方案應(yīng)該符合醫(yī)院的這種經(jīng)營(yíng)策略，我剛才說(shuō)過(guò)，我們醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)策略就是要鼓勵(lì)醫(yī)院快速的發(fā)展，高速的增長(zhǎng)。 第二個(gè)問(wèn)題就是激勵(lì)的目標(biāo)要明確。我們醫(yī)院當(dāng)時(shí)定的這種激勵(lì)的目標(biāo)就是激勵(lì)外科為主，我們鼓勵(lì)多做手術(shù)，多開展新技術(shù)，這個(gè)目標(biāo)是非常明確的，

32、施行了以后，這種激勵(lì)的效果也是非常明顯的。 第三種是績(jī)效的辦法要簡(jiǎn)單化。如果這種辦法不簡(jiǎn)單很復(fù)雜，你可能你的會(huì)計(jì)人員也要算半天的話，那你怎么跟你的臨床科室的人員解釋，你解釋他一頭霧水，他不明白，他不明白他怎么樣去改正他的行為，怎么樣去改正他的流程，沒(méi)辦法做，如果他不明白的話，他也不會(huì)改正，那么你這套方案自然也執(zhí)行不下去。所以我們說(shuō)辦法一定要簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)單大家都能理解，大家都知道該怎么去做，這是一個(gè)很重要的。 第四點(diǎn)就是符合公平公開的原則。我們知道人的心里都是不公平，我拿一萬(wàn)塊錢，但是我覺(jué)得我該拿一萬(wàn)五，他拿一萬(wàn)五我拿一萬(wàn)。我覺(jué)得不是多少的問(wèn)題，我是覺(jué)得不公平，那這樣的話，你的制度方案也沒(méi)法推行。所

33、以我們說(shuō)一定要公平，那么在下面我會(huì)講我們的公平的把握。 第五是開始間的薪資平衡。什么樣的科室應(yīng)該拿到什么樣的水平， 我們需要進(jìn)行一下平衡。 第六個(gè)就是適時(shí)修整，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改，不要覺(jué)得把問(wèn)題捂住了我們就看不到了。要及時(shí)的去修整，有問(wèn)題大家都攤開，攤開以后及時(shí)開過(guò)來(lái)就可以了。 這是具體的步驟，剛才我在上面也說(shuō)過(guò)，這是院領(lǐng)導(dǎo)需要決策的事情?？?jī)效考評(píng)方案是按照薪酬中獎(jiǎng)金的這種部分來(lái)施行，我們指的是把獎(jiǎng)金拿出來(lái)。我知道南方很多個(gè)醫(yī)院，包括北方的好多家醫(yī)院現(xiàn)在都是把工資拿出來(lái)，我們山東省省級(jí)醫(yī)院里面還沒(méi)有這樣的，所以我們?cè)诠べY改革上有沒(méi)有走太大的步子。我們只拿出了獎(jiǎng)金的部分，應(yīng)該是比較求穩(wěn)的一種

34、做法，肯定很多醫(yī)院這方面應(yīng)該比我們做的好要好。很多醫(yī)院檔案工資，很多醫(yī)院是拿出60%，或者是100%，我知道就是浙江紹興的人民醫(yī)院，它們是100%全部拿出來(lái)作為績(jī)效考評(píng)的基礎(chǔ)。 第二步我們就是把它按照崗位分成了四類。醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技和行政后勤四類。四大類后面我們又按照崗位的職責(zé)和技術(shù)又分了若干小類。這個(gè)個(gè)人人員的績(jī)效比例是醫(yī)生、護(hù)理、及時(shí)是1：0.8：0.7。這是在當(dāng)時(shí)我們制定績(jī)效方案示范的時(shí)候，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層給我們一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，1：0.8：0.7，但在實(shí)際的操作中，可能現(xiàn)在要遠(yuǎn)遠(yuǎn)的超過(guò)這個(gè)比例了，也是得到大家認(rèn)可的。我們知道醫(yī)護(hù)之間的比例，可能很多家醫(yī)院應(yīng)該差別已經(jīng)很大了，我知道山東省內(nèi)的醫(yī)院就已

35、經(jīng)有差到幾倍的了，那么南方一些醫(yī)院肯定差到5-7倍的都有很多。實(shí)際上我們?cè)诓倏v中，這個(gè)比例也是越來(lái)越大了。 這是我們把它分的四類，醫(yī)師系統(tǒng)分了門診醫(yī)師、病房醫(yī)師、醫(yī)技醫(yī)師，這點(diǎn)需要跟大家講一下就是醫(yī)技系統(tǒng)，我們以前在做成本核算的時(shí)候，醫(yī)技是作為一個(gè)科室來(lái)考核，現(xiàn)在我們把醫(yī)技里面的醫(yī)師歸到了醫(yī)師系統(tǒng)。 這是醫(yī)生護(hù)理系統(tǒng)，這邊有病房和非病房的護(hù)理系統(tǒng)。在成本核算中我們也會(huì)出現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，就是在成本核算里面是作為一個(gè)科室，所有的科室都是醫(yī)師和護(hù)理所組成的，醫(yī)生和護(hù)理之間獎(jiǎng)金發(fā)下來(lái)以后，醫(yī)生和護(hù)理之間就會(huì)因?yàn)槟銘?yīng)該分多少，我應(yīng)該分多少爭(zhēng)吵不休，不會(huì)有這種情況。有的護(hù)士長(zhǎng)厲害一點(diǎn)的，可能分的就多一點(diǎn)，如果

36、科主任厲害一點(diǎn)，科主任就分的多一點(diǎn)，沒(méi)有一個(gè)非?？陀^合理的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)到底你醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)該怎么分?，F(xiàn)在我們?cè)诳?jī)效方案中，我們按照他們的工作行為，工作崗位，我們直接就分開了，醫(yī)生你按照你醫(yī)生工作的付出你拿醫(yī)生的錢，護(hù)理你按照你護(hù)理的工作付出拿護(hù)理的錢。兩者之間沒(méi)有任何的糾纏。 醫(yī)技系統(tǒng)，我們又分了檢查室的技術(shù)員、治療室的還有二線部門的技術(shù)員。 行政后勤人員的獎(jiǎng)金，實(shí)際上我們?cè)谧龅臅r(shí)候，行政后勤這塊也是我們的一個(gè)不足，我們現(xiàn)在在行政后勤這塊沒(méi)有做好，但是前三項(xiàng)我們做的還是可以的。 在成本核算里面，我們大約當(dāng)時(shí)是有四五十個(gè)核算單位，在績(jī)效里面我們是182個(gè)核算單位，也就是說(shuō)我們績(jī)效科的工作量翻了好幾倍。

37、非常細(xì)化，我們?cè)O(shè)置了182個(gè)核算單位。 下面我就具體講一下醫(yī)師的獎(jiǎng)金怎么算的。因?yàn)獒t(yī)師的獎(jiǎng)金是績(jī)效考評(píng)方案中的一個(gè)重中之重，它的核心就是醫(yī)生的獎(jiǎng)金是怎么核算的。醫(yī)師的獎(jiǎng)金的核算公式就是按照診療項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)工作量，扣除各種可控成本與質(zhì)量控制指標(biāo)的綜合計(jì)算。這個(gè)醫(yī)師工作量績(jī)效可控成本質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)。我這樣說(shuō)大家可能不是特別的明白，我們后面會(huì)有一些相關(guān)的項(xiàng)目的舉例。在前面我先講一下理論性的東西，因?yàn)椴恢v理論性的東西，大家還是不太好理解，就是說(shuō)現(xiàn)在醫(yī)師的工作量是按照診療項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)工作量，那么診療項(xiàng)目指的是我們物價(jià)局給我們規(guī)定的五千多項(xiàng)可以收費(fèi)的項(xiàng)目就叫診療項(xiàng)目，五千多項(xiàng)診療項(xiàng)目中和醫(yī)師有關(guān)系，醫(yī)師需要付出勞動(dòng)

38、的那些診療項(xiàng)目，然后就可以用來(lái)統(tǒng)計(jì)醫(yī)師的工作量，我們是以這個(gè)原則。各個(gè)省可能不太一樣，山東省是五千多項(xiàng)，這些收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)里面大約有一千多項(xiàng)和醫(yī)生有關(guān)系，這一千多項(xiàng)和醫(yī)生有關(guān)系的工作項(xiàng)目后面我們都會(huì)給它跟一個(gè)績(jī)效費(fèi)率。這就是醫(yī)生的工作量的統(tǒng)計(jì)，哪么再減去可控成本，也就是醫(yī)師可以控制的成本，再乘以一個(gè)綜合質(zhì)量考核的分?jǐn)?shù)就是醫(yī)師的獎(jiǎng)金。 下面我講一下，還是理論星的，為什么要用績(jī)效費(fèi)率，它是怎么來(lái)的？績(jī)效費(fèi)率的設(shè)計(jì)原理是我們參照的美國(guó)哈弗大學(xué)的rbrvs理論，它是在美國(guó)1992年在老布什總統(tǒng)任上，美國(guó)為了解決老年病支付制度而委托哈弗大學(xué)進(jìn)行的這么一項(xiàng)科研的研究，這個(gè)課題的研究最后研究出來(lái)的就是rbrvs。

39、但是這個(gè)rbrvs研究出來(lái)以后，在美國(guó)施行以后對(duì)于抑制美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的上漲效果比較好，那么我們知道，臺(tái)灣的醫(yī)療界和美國(guó)的醫(yī)療界，它們之間結(jié)合的是比較緊密的。因?yàn)樵诿绹?guó)七十年代的時(shí)候，他們的醫(yī)師比較缺乏，所以當(dāng)時(shí)臺(tái)灣和美國(guó)的關(guān)系比較好，從臺(tái)灣的醫(yī)療界過(guò)去了很多醫(yī)生來(lái)到美國(guó)的醫(yī)療界服務(wù)，所以說(shuō)臺(tái)灣和美國(guó)的醫(yī)療界結(jié)合的比較緊密，所以后來(lái)在九十年代末期，這個(gè)醫(yī)師的支付制傳到了臺(tái)灣，在臺(tái)灣的這種全面健保的制度下也是執(zhí)行得比較好。所以我們山東省千佛山醫(yī)院借鑒是從臺(tái)灣借鑒過(guò)來(lái)的rbrvs。 那么它具體的操作也是醫(yī)療項(xiàng)目乘以一個(gè)相對(duì)價(jià)值比例，再加上第二個(gè)項(xiàng)目乘以相對(duì)價(jià)值比例，所有項(xiàng)目的比例減去成本以后就組成了一

40、個(gè)績(jī)效獎(jiǎng)金，基本上原理方案是一樣的，就是按照醫(yī)療項(xiàng)目。 醫(yī)師可控制的成本減去成本這些費(fèi)用。 當(dāng)時(shí)美國(guó)研究rbrvs，當(dāng)時(shí)它們的醫(yī)療背景其實(shí)跟我們近幾年的醫(yī)療背景也是差不多的，當(dāng)時(shí)他們的醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)的上漲，1975-1985年10年間，美國(guó)國(guó)家的gnp上漲是7%，而他們的醫(yī)師費(fèi)上漲是15%，跟中國(guó)近幾年的水平差不多，中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用也是高于我們國(guó)家gdp的上漲幅度。 第二種就是公平，重視人性醫(yī)療，重新分配資源。 第三種就是非必要的醫(yī)療服務(wù)太多。其實(shí)我們現(xiàn)在中國(guó)的這種醫(yī)療環(huán)境下，也同樣有公平和正義的問(wèn)題出現(xiàn)，雖然說(shuō)我們現(xiàn)在大家可能都有醫(yī)療方面的需求，但實(shí)際上我們個(gè)人的支付比例是越來(lái)越大。06年我們的

41、高強(qiáng)部長(zhǎng)在有一個(gè)講話中指出了，我們居民的支付從2000年的20%多長(zhǎng)到了50%多。確實(shí)是我們作為一個(gè)病人來(lái)說(shuō)，他們自付的比例確實(shí)太高了，也影響了一個(gè)家庭，或者是個(gè)人的正常生活的水平了。所以我們說(shuō)中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用的上漲和美國(guó)當(dāng)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用上漲的情況差不多，所以我們借鑒了它的這種分配模式。當(dāng)時(shí)rbrvs希望解決的那套問(wèn)題就是，建設(shè)一套可以跨科系使用的相對(duì)指標(biāo)。建立治療處置和手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)程序。那么我們說(shuō)現(xiàn)在衛(wèi)生部也在積極的推廣單病種治療，單病種的流程，單病種費(fèi)用。很多家醫(yī)院現(xiàn)在正在試點(diǎn)單病種費(fèi)用，我們山東省也有非常好的標(biāo)準(zhǔn)，我們現(xiàn)在說(shuō)我們這套可以一套跨科系的相對(duì)指標(biāo)。那么所有的工作，不管是內(nèi)科還是外科

42、，它所進(jìn)行的工作只要是相通的工作，不管是內(nèi)科、外科，我們都會(huì)給他相同績(jī)效的費(fèi)用。 這些是可以跨科系使用的，當(dāng)時(shí)rbrvs評(píng)估的項(xiàng)目和內(nèi)容，醫(yī)生的工作時(shí)間，職業(yè)成本，醫(yī)療糾紛是通過(guò)這三方面來(lái)計(jì)算rbrvs，醫(yī)生的工作職業(yè)人本，通過(guò)這三方面。 我們現(xiàn)在說(shuō)到底怎么做的，每個(gè)臨床醫(yī)療項(xiàng)目，rbrvs，每一個(gè)臨床項(xiàng)目，我們把它區(qū)分了，如果是醫(yī)院投入的成本，則歸屬到醫(yī)院，如果是臨床醫(yī)生的貢獻(xiàn)的話，我們歸到醫(yī)生，護(hù)士的貢獻(xiàn)我們歸到護(hù)士。這樣計(jì)算出工作量的績(jī)效。 我們具體說(shuō)一下醫(yī)生工作量的計(jì)算原則。第一個(gè)就是最重要的原則必須是醫(yī)生親自操作的項(xiàng)目，和護(hù)士沒(méi)有關(guān)系，就像手術(shù)，醫(yī)生親自操作的，那么它的項(xiàng)目比例肯定要

43、高，藥品、材料、血液我們都不包括在內(nèi)。技術(shù)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)要求高，分配比例比較高。比方說(shuō)手術(shù)、介入，我們知道介入的風(fēng)險(xiǎn)程度在國(guó)際上有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，介入的風(fēng)險(xiǎn)程度占手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)程度的75%，這是一個(gè)國(guó)際上比較認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。但是它相對(duì)于別的來(lái)說(shuō)，它還是很高的，所以我們說(shuō)手術(shù)和介入。當(dāng)然介入的風(fēng)險(xiǎn)程度跟各家醫(yī)院也有很大的關(guān)系，像我們醫(yī)院，雖然我們公認(rèn)說(shuō)介入的風(fēng)險(xiǎn)程度是手術(shù)的75%，但是因?yàn)獒t(yī)院現(xiàn)在鼓勵(lì)進(jìn)行介入手術(shù)，那么我們?cè)谠O(shè)訂比例的時(shí)候，我們把這種績(jī)效費(fèi)率設(shè)訂占手術(shù)的90%，這也是根據(jù)醫(yī)院不同的情況來(lái)進(jìn)行的調(diào)整。 第四個(gè)以判讀、指導(dǎo)輔助為主的項(xiàng)目，分配的比例比較低。比方說(shuō)檢查、檢驗(yàn)、放療，就像剛才我們?cè)谇懊?/p>

44、提到的，你開一個(gè)單子，所付出的勞動(dòng)強(qiáng)度是非常低的，你這個(gè)比例肯定要很低。你做手術(shù)，付出的風(fēng)險(xiǎn)又較，技術(shù)責(zé)任又大，那么我們肯定要比它要高。所以說(shuō)從這里我們就可以區(qū)分成本核算所不能區(qū)分的問(wèn)題。 第五種花費(fèi)時(shí)間多，分配比例越高，反之比例低。就像血管造影，或者說(shuō)是胸部拍片可能兩分鐘就解決問(wèn)題，當(dāng)然它的比例要低一些，血管造影要很費(fèi)勁的去做，可能需要一兩個(gè)小時(shí)，那么它的比例也高。 使用設(shè)備多的分配比例低，設(shè)備便宜人員少的分配比例較高。這個(gè)使用設(shè)備貴，人員多的，分配比例就多，醫(yī)院投入的大，設(shè)備非常貴，所以我能分給你的比例肯定是少的，這個(gè)可以避免科室不停的在要很貴的設(shè)備，可以避免這個(gè)問(wèn)題。那么設(shè)備便宜，醫(yī)院投

45、入的比較小，人力資源占用的成本就小，那么我們分配的比例就高。 這也是醫(yī)院鼓勵(lì)的一個(gè)傾向，是一個(gè)導(dǎo)向型的問(wèn)題。 這是我們具體舉一下例子。從這里可能大家能看得清楚嗎？這就是我們五千多項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)里我節(jié)選了一項(xiàng)，這就是五千多項(xiàng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。靜脈輸液因?yàn)樗痛蠓驔](méi)有關(guān)系，所以醫(yī)生這里的比例是零，它跟護(hù)理有關(guān)系，護(hù)理這里我們給了它一個(gè)比例。靜脈穿刺治管術(shù)這個(gè)是醫(yī)生來(lái)做，我們給了醫(yī)生一個(gè)執(zhí)行比例，護(hù)士她要去配合，準(zhǔn)備術(shù)中的一些準(zhǔn)備，包括前期材料的一些準(zhǔn)備，我給她一個(gè)適當(dāng)?shù)?，很小的一個(gè)比例。輕創(chuàng)縫合，大換藥這都是醫(yī)生的工作，這些我們都給醫(yī)生一個(gè)比例。像這種化學(xué)藥物配制，這個(gè)是護(hù)士的工作，我們給她高一點(diǎn)的比例，因

46、為化學(xué)藥品的配制有一個(gè)輻射的問(wèn)題。所以我們會(huì)給護(hù)士稍微高一點(diǎn)的比例。從這里我們就可以看出各種診療項(xiàng)目，各種工作量，我們按照診療項(xiàng)目工作的性質(zhì)，按照誰(shuí)工作的付出，我們都給他相應(yīng)的，按照崗位相關(guān)的人員都給了他相應(yīng)的比值。在這里我們舉一下大換藥的例子，我們給他0.1，如果內(nèi)科系統(tǒng)有大換藥，比方說(shuō)內(nèi)分泌科，他有那個(gè)糖尿病的那種換藥，內(nèi)科系統(tǒng)做這種大換藥和外科骨科做一個(gè)大換藥，只要是他們自己做的，那他們的比例是一樣的，相同的項(xiàng)目不管是內(nèi)科還是外科來(lái)做這個(gè)工作，我們給他的比例都是一樣的。我們是以工作項(xiàng)目來(lái)區(qū)分你的績(jī)效費(fèi)率，而不是根據(jù)人，誰(shuí)來(lái)做區(qū)分這個(gè)比例，這就是和成本核算，當(dāng)時(shí)完成不一樣，這個(gè)是一個(gè)根本性

47、的區(qū)別。 我們舉了一個(gè)例子以后，我們?cè)賮?lái)看看醫(yī)師的績(jī)效獎(jiǎng)金，就是醫(yī)師的工作量收入減去醫(yī)師組的可控成本，那么工作量收入我們剛才看到的，醫(yī)療項(xiàng)目乘以數(shù)量，乘以績(jī)效費(fèi)率。醫(yī)療項(xiàng)目就剛才我們?cè)谇懊胬又兴吹降哪菐浊ы?xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就是這個(gè)，然后乘以數(shù)量，你這個(gè)月大換藥做了多少個(gè)，乘以醫(yī)師貢獻(xiàn)率的比例。所有的這個(gè)月你所進(jìn)行的換藥、檢查、手術(shù)各個(gè)項(xiàng)目，所有的綜合加起來(lái)乘以你醫(yī)師貢獻(xiàn)的率，就是你醫(yī)生工作量的收入。再減去可控成本，我們說(shuō)醫(yī)生組的可控的成本，也是醫(yī)生可以控制的成本，醫(yī)療變動(dòng)成本。這個(gè)醫(yī)生不可以控制的成本我們是會(huì)放在醫(yī)生的績(jī)效獎(jiǎng)金里進(jìn)行績(jī)效考核的。只能是醫(yī)生可以控制的，這個(gè)我在后面還會(huì)具體的講。

48、我們現(xiàn)在舉一下例子，可控成本我們先忽略一下，我們先把核心講出來(lái)，就是醫(yī)生工作量的收入。這是我們醫(yī)院肝膽外科的獎(jiǎng)金公式，我剛才說(shuō)過(guò)，182個(gè)核算單位，這是其中之一。肝膽外科醫(yī)生的獎(jiǎng)金公式，醫(yī)師判讀費(fèi)加上肝膽外科醫(yī)師執(zhí)行費(fèi)減去工資，減去可控成本，那么我們看到判讀費(fèi)10628.99，大家看到了，執(zhí)行費(fèi)30456.56，我們說(shuō)一下具體的這些項(xiàng)目具體是怎么來(lái)的。剛才我們看到判讀費(fèi)就是從這里面，這個(gè)是截了其中的一張屏，判讀費(fèi)對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于以前的那種開單費(fèi)，但是我們不叫開單費(fèi)，為什么叫判讀費(fèi)呢？就是說(shuō)因?yàn)獒t(yī)生在接到這些化驗(yàn)、檢查的結(jié)果以后，他要進(jìn)行判斷、分析，判斷病人是得了什么樣的疾病，分析他下一步需

49、要做什么樣的治療、手段。醫(yī)生也是要付出工作勞動(dòng)的，所以這塊我們需要給她一個(gè)比例，但是比例不能太高，如果比例太高的話，就會(huì)強(qiáng)調(diào)她多開檢查，所以我們這塊比例很低，可以看到我們這邊的比例是0.05水平的低。 這是造影、化驗(yàn)、包括b超、ct、磁共振，所有的這些檢查類的單價(jià)乘以數(shù)量，再乘以它的比例，就是我們剛才在前面看到的，所有這些得出來(lái)的就是我們這個(gè)結(jié)果10628.99，就是這樣算出來(lái)的。所有的各種檢查治療的單價(jià)乘以數(shù)量乘以績(jī)效費(fèi)率就是我們判讀費(fèi)的收入。 這是執(zhí)行費(fèi)的收入，包括了監(jiān)護(hù)、手術(shù)、最主要部分就是手術(shù)，我們?cè)谇懊嬉矄为?dú)說(shuō)過(guò)，我們醫(yī)院現(xiàn)在鼓勵(lì)多做手術(shù)，我們鼓勵(lì)這種新技術(shù)，那么我們現(xiàn)在看到我們手術(shù)

50、的比例比較高，那么胃癌根植術(shù)單價(jià)是1800，數(shù)量是一臺(tái)，那么乘以的績(jī)效費(fèi)率是0.4，那么它的執(zhí)行收入就是720，所有的這些手術(shù)單價(jià)乘以數(shù)量，乘以績(jī)效費(fèi)率，算出它的工作量的收入來(lái)，就是它執(zhí)行費(fèi)收入的結(jié)果。算出來(lái)的執(zhí)行費(fèi)的總和就是30458，就是剛才所的手術(shù)加上穿刺，就是所有醫(yī)生親自操作項(xiàng)目的合計(jì)，就是醫(yī)生的執(zhí)行費(fèi)，那么他的判讀費(fèi)10628，加上執(zhí)行費(fèi)30456減去他們肝膽外科的工資9413再減去耗材成本10122，這個(gè)就是他這個(gè)月的獎(jiǎng)金21151，就是這樣算出來(lái)的。這就是醫(yī)生的獎(jiǎng)金。 那么剛才我們重點(diǎn)說(shuō)了一下判讀費(fèi)，那么我們?cè)僬f(shuō)一下成本。剛才我們說(shuō)的可控成本。在績(jī)效中記錄成本的扣除項(xiàng)目跟在全成本

51、核算項(xiàng)目中是不太一樣的。我們的全成本核算這些所有的項(xiàng)目全部總額記錄成本，但是我們?cè)诳?jī)效中有一些成本是記錄的，有一些成本是不記錄的，辨別的原則就是科室，或者是醫(yī)生、或者是護(hù)士，他們能不能控制，他們?nèi)绻荒芸刂频捻?xiàng)目，我們就記錄到他們的成本里，如果他們不能控制，我們不會(huì)給他們作為成本的扣除項(xiàng)目。 我們看現(xiàn)在的工資，我們給了他們30%，我們要在成本核算里面，工作是全部總額記錄成本里的，那么在這里，我們給了他30%，為什么這樣？因?yàn)樽鳛槿肆Y源成本，我們醫(yī)院要控制，科室也要控制，但是實(shí)際上醫(yī)院和科室的控制力度是不一樣的。醫(yī)院進(jìn)不進(jìn)人，科室進(jìn)不進(jìn)人，科室主任提出申請(qǐng)，醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)整，到底我今年要進(jìn)50還是

52、100個(gè)人，分配到科室里面到底有幾個(gè)人，那么科室它只能提出申請(qǐng)而不能全面的控制。所以我們說(shuō)這不是科室的全部能控制的項(xiàng)目，我們給它30%，為什么還要給它30%？是因?yàn)榭剖夷軌?，也需要控制他們的人力成本，避免科室多要人，所以我們要給它一個(gè)比例，但是不能全部給它。那么差旅費(fèi)也是這樣，我們給了30%，差旅費(fèi)科室需要出差，那么科室能控制一部分，但是到底允不允許出差，還是要醫(yī)院分管的院長(zhǎng)簽字同意，所以說(shuō)也不是科室完全能夠控制的事情，我們也是給了30%。但是機(jī)械材料、低值低耗品，這些都是科室能夠控制的，決定權(quán)在科室，我們就都給它100%。 在這里設(shè)備折舊，是我們績(jī)效方案和成本核算方案差別最大的一個(gè)項(xiàng)目。設(shè)備

53、折舊在我們這里是零，我們不把它放在我們成本控制里面。為什么這樣做？牽扯到一個(gè)成本核算和績(jī)效分離的根本性的問(wèn)題，還是說(shuō)控制。我們知道在成本核算的時(shí)候，設(shè)備折舊放到科室的成本里，它在成本里面是占了一個(gè)比較大的比例，在全成本核算中，設(shè)備折舊的這個(gè)數(shù)值絕對(duì)是成本項(xiàng)目里面最大的一個(gè)數(shù)值。那么在成本核算里面引起的糾紛也是最多的，科室經(jīng)常會(huì)來(lái)說(shuō)，為什么我們這臺(tái)設(shè)備已經(jīng)不用了，你還要給我扣成本，為什么這臺(tái)設(shè)備不是我要的，是你們醫(yī)院給我的，你還要扣我的成本，這種問(wèn)題非常多，在我們的方案中設(shè)備的管理，我們把設(shè)備的管理放在了醫(yī)院，而不是放在了科室。那么這臺(tái)設(shè)備要不要購(gòu)進(jìn)是科室說(shuō)了算還是醫(yī)院說(shuō)了算？肯定是醫(yī)院。因?yàn)榭?/p>

54、室只是申請(qǐng)，我需要買一臺(tái)監(jiān)護(hù)儀，醫(yī)院給不給它買，那就是醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)通過(guò)的事情，不是科室說(shuō)買就可以買的。設(shè)備管理的問(wèn)題，我們說(shuō)決定權(quán)在醫(yī)院，你即使放在科室扣除了，他也會(huì)不滿意。因?yàn)檫@不是我能控制的事，你為什么把它的成本由我來(lái)承擔(dān)。那設(shè)備的管理要不要管？如果科室我們不給它算折舊，科室要多買一起，多申請(qǐng)儀器怎么辦？我們說(shuō)設(shè)備的管理，我們把它放在事前的管理，而不要放在事后的管理，就是說(shuō)這臺(tái)設(shè)備到底該不該買，應(yīng)不應(yīng)該買，你需要在事前，買以前就要進(jìn)行充分的可行性論證。它確實(shí)應(yīng)該買，它所產(chǎn)生的效益非常大，那么你應(yīng)該買，就買回來(lái)了。如果你事前的可行性論證沒(méi)有論證出它可以買，而醫(yī)院把這臺(tái)機(jī)器買回來(lái)了，不管它是

55、10萬(wàn)還是20萬(wàn)買了，那么這20萬(wàn)已經(jīng)花出去了，那它就是一個(gè)沉默的成本，不管這臺(tái)設(shè)備能不能產(chǎn)生效應(yīng)，醫(yī)院20萬(wàn)醫(yī)院已經(jīng)花出去了，即使你扣科室百分之百的折舊，這20萬(wàn)塊錢其實(shí)也回不來(lái)了。所以我們說(shuō)這是個(gè)沉默成本，你放在科室里面去進(jìn)行設(shè)備的折舊，只會(huì)對(duì)科室造成一個(gè)矛盾的源頭，而不可能解決設(shè)備應(yīng)不應(yīng)買設(shè)備的效益問(wèn)題。所以我們說(shuō)設(shè)備的折舊不是科室的問(wèn)題，是醫(yī)院的問(wèn)題，要把這個(gè)成本的控制放在事前而不是放在事后去做。這個(gè)決策已經(jīng)做了，錢已經(jīng)花出去了，你事后再去追究是沒(méi)有用的。 下一個(gè)就是房屋分?jǐn)?。房屋分?jǐn)偟谋壤?0%，這個(gè)也是科室和醫(yī)院各承擔(dān)一半的責(zé)任。醫(yī)院要建一棟大樓不是哪個(gè)科室說(shuō)，我需要一棟大樓，肯

56、定還是醫(yī)院說(shuō)，我們醫(yī)院的醫(yī)療用房緊張，我們需要建一棟大樓，肯定是醫(yī)院決策的事情，那么醫(yī)院決策的事情肯定是要醫(yī)院承擔(dān)一部分。那么房屋為了避免科室多占房，多要房，那么科室也要承擔(dān)一部分，就是50%。 在成本里面還有一塊藥品。我們收入也不算成本也不算。那么記價(jià)可以收費(fèi)的材料，物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中有這個(gè)項(xiàng)目，國(guó)家允許我們收費(fèi)，比方說(shuō)骨釘骨板，介入的一些材料是國(guó)家允許我們收費(fèi)的，我們把它叫記價(jià)材料。這部分記價(jià)材料我們也不扣科室的成本，不在績(jī)效中扣它的成本。那么我們?cè)诔杀究刂评锕芾?。這塊績(jī)效的材料進(jìn)的時(shí)候，比方說(shuō)我們進(jìn)了5個(gè)骨釘，那么我們?cè)谑召M(fèi)的時(shí)候收了4個(gè)骨釘，那么我就要問(wèn)，雖然我在績(jī)效獎(jiǎng)金中不扣他的成本，但我在

57、成本控制的系統(tǒng)里我們會(huì)問(wèn)，你進(jìn)了5個(gè)骨釘，收費(fèi)收了4個(gè)，剩下的1個(gè)在哪里，我們會(huì)找到科室去問(wèn)他。少了這1個(gè)是在庫(kù)存了還是被誰(shuí)拿回家了。這塊我們要有一個(gè)問(wèn)責(zé)的責(zé)任在這里。但是在績(jī)效獎(jiǎng)金中，因?yàn)橛泝r(jià)材料的數(shù)額是相對(duì)比較大的，比方說(shuō)一套髖關(guān)節(jié)幾萬(wàn)塊錢，在成本核算里我們知道，成本核算的時(shí)候，某一個(gè)月份，骨科非常的明顯，如果他領(lǐng)用的骨釘骨板或者這種關(guān)節(jié)多領(lǐng)了幾套，那么對(duì)于他的獎(jiǎng)金可能就是一個(gè)負(fù)數(shù)。他可能這個(gè)月領(lǐng)了10套骨關(guān)節(jié)，但實(shí)際上他只用了3套，還剩余了7套，那么在成本核算里，他這個(gè)月的獎(jiǎng)金很有可能就是一個(gè)負(fù)的節(jié)余。我們?cè)诳?jī)效里面就把這塊扣除了，我們?cè)诳?jī)效中不管。我們還有一套成本控制系統(tǒng)，在成本控制系

58、統(tǒng)里我們會(huì)一對(duì)一的給他對(duì)清楚。 下面這些設(shè)備折舊，這些東西我剛才就已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，這就是我們績(jī)效過(guò)程中記錄成本的項(xiàng)目。它和成本核算中的成本的控制是不太一樣的。我們知道在成本核算中是收減支乘以一個(gè)比例，那么我們剛才在前面也說(shuō)過(guò)，收減支乘以一個(gè)比例，那么對(duì)成本的控制就是28%的比例，那么也就是28%的成本控制力度。那么我們?cè)谶@里所有的成本都是100%扣除，在前面的獎(jiǎng)金公式里我們可以看到。這些成本你發(fā)生了多少，我們就100%的扣除多少，比如說(shuō)我們?cè)谶@里，這些項(xiàng)目我們?nèi)慷际沁@些材料發(fā)生了100%，那么我們也就扣除100%，我們現(xiàn)在成本控制的制度，雖然項(xiàng)目少了，有一些比例也少了，但實(shí)際上我們管控的力度增大了，因?yàn)檫@些費(fèi)用只要你發(fā)生一塊錢，那么獎(jiǎng)金扣除的就是一塊錢。所以現(xiàn)在對(duì)于科室來(lái)說(shuō)，它們