顱腦損傷后植物狀態(tài)或植物人的康復(fù)治療

1、顱腦損傷后植物狀態(tài)或植物人顱腦損傷后植物狀態(tài)或植物人 的康復(fù)治療的康復(fù)治療 一、概述一、概述 持續(xù)性植物狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state,pvs）或植物人，因?yàn)椴∏樘厥?，發(fā)病率）或植物人，因?yàn)椴∏樘厥?，發(fā)病率 高，成為當(dāng)今國(guó)際醫(yī)學(xué)中備受關(guān)注的問題。高，成為當(dāng)今國(guó)際醫(yī)學(xué)中備受關(guān)注的問題。 根據(jù)根據(jù)美國(guó)多學(xué)科學(xué)會(huì)美國(guó)多學(xué)科學(xué)會(huì)pvspvs工作組工作組統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)，美國(guó) 成人中成人中pvs病人病人1-2.5萬，兒童中有萬，兒童中有0.4-1萬。顱萬。顱 腦損傷后腦損傷后pvs患病率為人口的患病率為人口的4/100萬。萬。 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)19981998年報(bào)道年報(bào)

2、道約約7-10萬萬pvs患者，隨著城患者，隨著城 市工業(yè)化和農(nóng)村城鎮(zhèn)化的加速，有關(guān)資料表明市工業(yè)化和農(nóng)村城鎮(zhèn)化的加速，有關(guān)資料表明 因顱腦損傷每年至少新增加因顱腦損傷每年至少新增加10萬萬pvs患者?；颊摺?二、病理基礎(chǔ)二、病理基礎(chǔ) 一、一、彌漫性軸突損傷彌漫性軸突損傷(dai) 顱腦損傷后皮層 下白質(zhì)存在廣泛的軸突損傷，皮層與腦的各部 聯(lián)系中斷，周圍神經(jīng)的沖動(dòng)無法轉(zhuǎn)導(dǎo)到皮層。 嚴(yán)重時(shí)累及腦干，導(dǎo)致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的損害。 二、二、彌漫性皮層層樣壞死彌漫性皮層層樣壞死 顱腦損傷后繼發(fā) 腦缺血缺氧，在矢狀竇旁的頂-枕皮層、海馬的 動(dòng)脈周圍最明顯，下丘腦、腦干等相對(duì)較輕。 三、三、丘腦壞死丘腦壞死 1

3、994年kinney從pvs并人腦 病理檢查發(fā)現(xiàn)，丘腦是最主要的病變所在； 1997年reider報(bào)道pvs可能與尾狀核灰質(zhì)損害 有關(guān)。 三、持續(xù)性植物狀態(tài)的診斷三、持續(xù)性植物狀態(tài)的診斷 1996年我國(guó)我國(guó)意識(shí)障礙專業(yè)組提出植物 狀態(tài)病人持續(xù)一個(gè)月以上持續(xù)一個(gè)月以上診斷為pvs； 2000年multi-society task force of pvs 綜合美國(guó)美國(guó)神經(jīng)病協(xié)會(huì)、兒童神經(jīng)病學(xué)會(huì)、 美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)、美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié) 會(huì)、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的意見，認(rèn)為顱腦損 傷后持續(xù)處于植物狀態(tài)一個(gè)月可診斷為 pvs 植物狀態(tài)植物狀態(tài) 1. 1.19951995年日本太田標(biāo)準(zhǔn)年日本太田標(biāo)準(zhǔn) 1.睡眠-覺

4、醒周期； 2.對(duì)有害刺激有微弱反應(yīng)； 3.植物神經(jīng)功能正常； 4.大小便失禁； 5.臥床 不起（可有微弱的軀體運(yùn)動(dòng)）；6.胃腸營(yíng)養(yǎng)。 2. 2.19921992年美國(guó)兒童神經(jīng)病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)年美國(guó)兒童神經(jīng)病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn) 1.覺醒無認(rèn)知； 2.睜眼無意識(shí)； 3.無“隨意” 語言和行為； 4.眼球無持續(xù)追隨； 5.睡眠-覺醒 周期； 6.大小便失禁； 7.自主呼吸，但咀嚼和 吞咽障礙。 3. 3.19941994年美國(guó)年美國(guó)multi-society task force of pvsmulti-society task force of pvs標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 1.睡眠-覺醒周期； 2.大小便失禁； 3.不能感

5、知人和物； 4.完全性失語； 5.保存下丘腦與腦干的自主功能； 6.顱神經(jīng)反射、角膜、前庭-眼及咽反射不同程 度保留； 7.對(duì)視聽、觸覺或有害刺激無隨意性行為反應(yīng)。 與活潑型客戶相處的原則 多微笑 說大白話 多講故事，少談業(yè)務(wù) 多保持一些神秘 多提醒他 趁熱打鐵 讓他多說，你多聽 與完美型客戶交往的原則 應(yīng)表情嚴(yán)肅，衣著正規(guī) 避免使用肢體語言 多提供資料，少說 注意你的細(xì)節(jié) 不要夸張，要具體 多進(jìn)行感情上的溝通 4. 4.19951995年美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)大會(huì)標(biāo)準(zhǔn)年美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)大會(huì)標(biāo)準(zhǔn) 1.自動(dòng)或刺激后睜眼； 2.不能執(zhí)行命令； 3.不能說出可理解的單詞； 4.眼球無持續(xù)追隨，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)角度45度。

6、 5. 5.19961996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)提出制定標(biāo)準(zhǔn)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)提出制定標(biāo)準(zhǔn)， 2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)最終修改制定標(biāo)準(zhǔn)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)最終修改制定標(biāo)準(zhǔn) 1.無認(rèn)知功能、無意識(shí)活動(dòng)、不能執(zhí)行命令； 2.睡眠-覺醒周期； 3.完全性失語； 4.自動(dòng)或刺激后睜眼； 5.基杬保存下丘腦與腦干的功能； 6.保持自主呼吸和血壓； 7.可有無目的眼球追隨。 輔助檢查輔助檢查 1. 1.腦電圖腦電圖 主要特征：廣泛彌漫性多形性和 波，要長(zhǎng)時(shí)程腦電圖觀察和多次隨訪才可以確 定。 2. 2.體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位 表現(xiàn)為n13-n20的中樞傳 導(dǎo)延長(zhǎng)和n20波幅降低，是pvs最可靠最敏感 的檢

7、查方法。波形正常提示患者意識(shí)可以恢復(fù)， 傷后1周波形消失提示預(yù)后不良。 3. 3.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 ct和mri可發(fā)現(xiàn)灰質(zhì)和白質(zhì)有彌漫性多形 性病變，雙側(cè)腦室擴(kuò)大、大腦皮質(zhì)萎縮，腦干 保持相對(duì)原形或輕度萎縮。 4. 4.腦血流和腦代謝腦血流和腦代謝 經(jīng)顱多普勒、pet、spect可發(fā)現(xiàn)大腦前、 中動(dòng)脈血流緩慢或無血流，腦代謝明顯減低。 而供應(yīng)腦干的椎-基地動(dòng)脈血流或代謝相對(duì)完整。 四、持續(xù)性植物狀態(tài)的鑒別診斷四、持續(xù)性植物狀態(tài)的鑒別診斷 短期昏迷短期昏迷 1.無自動(dòng)或刺激后睜眼； 2.眼球無持續(xù) 追隨，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)角度45度； 3.完全性失語； 4.無隨意 行為； 5.不能執(zhí)行命令； 6.上述

8、標(biāo)準(zhǔn)不適合使用麻醉 藥物時(shí) 7.昏迷時(shí)間1個(gè)月。 閉鎖綜合癥閉鎖綜合癥 1.有認(rèn)知； 2.意識(shí)完全清醒； 3.能持 久睜眼； 4.失音或嚴(yán)重發(fā)音低下； 5.四肢癱瘓或不全 癱； 6.可通過眼球的垂直運(yùn)勨或眨眼示意。 最小意識(shí)狀態(tài)最小意識(shí)狀態(tài) 1.執(zhí)行簡(jiǎn)單命令； 2.語言表達(dá)可以 理解； 3.能用手勢(shì)或語言表示“是/否”，但不一定正 確； 4.非反射性動(dòng)作或情感活動(dòng)。 腦死亡腦死亡 腦死亡指包括腦干在內(nèi)全腦功能的不可逆 性喪失，腦電圖成一直線。 五、持續(xù)性植物狀態(tài)的康復(fù)治療五、持續(xù)性植物狀態(tài)的康復(fù)治療 pvs患者經(jīng)過1個(gè)月以上，腦的病理變化處 于亞急性期或慢性期，損傷的神經(jīng)元和軸突大 多不可逆和

9、難以修復(fù)。pvs的治療是一項(xiàng)艱巨是一項(xiàng)艱巨 而漫長(zhǎng)的臨床過程。在搶救顱腦損傷時(shí)，盡可而漫長(zhǎng)的臨床過程。在搶救顱腦損傷時(shí)，盡可 能保護(hù)受損腦組織，預(yù)防性治療能保護(hù)受損腦組織，預(yù)防性治療pvspvs至關(guān)重要。至關(guān)重要。 pvs患者生存基礎(chǔ)主要有：維護(hù)心肝肺腎等維護(hù)心肝肺腎等 重要臟器功能的完好；注重食物的質(zhì)和量，保重要臟器功能的完好；注重食物的質(zhì)和量，保 障足夠的熱量、維生素和礦物質(zhì)；精心護(hù)理。障足夠的熱量、維生素和礦物質(zhì)；精心護(hù)理。 在治療上可選擇 高壓氧治療高壓氧治療 高壓氧治療高壓氧治療pvspvs的機(jī)制的機(jī)制：改善腦細(xì)胞供氧，使部分 存活的腦細(xì)胞功能強(qiáng)化，挽救變性腦細(xì)胞；增加網(wǎng)狀 系統(tǒng)和腦

10、干的血供，加速蘇醒；打斷缺氧-腦水腫-代謝 障礙的惡性循環(huán)，控制腦水腫；建立新的突觸聯(lián)系， 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 美國(guó)弗羅里達(dá)腦康復(fù)中心美國(guó)弗羅里達(dá)腦康復(fù)中心neubanerneubaner等提出：等提出：持續(xù)高壓 氧1.5ata下，每日1-2次，每周至少5天，40天為一療 程；特別嚴(yán)重者，次數(shù)可增至200次。國(guó)內(nèi)獎(jiǎng)專家一致 認(rèn)為：高壓氧治療時(shí)間越早、年齡越小，恢復(fù)越快、 療效越顯著。但由于pvs患者不能溝通，要注意高壓 氧副作用：氣壓傷、氧中毒和減壓傷。 刺激性治療刺激性治療 1. 1. 感官及環(huán)境刺激感官及環(huán)境刺激 根據(jù)嬰兒發(fā)育規(guī)律，感官及環(huán) 境刺激有助于皮層與皮層下聯(lián)系。因此，為了使pvs

11、 患者皮層功能得到散在恢復(fù)，可以給予諸如：室外接 受陽(yáng)光、空氣、適度的刺激；定時(shí)聽親人的交談錄音； 讓病人看電視；看五彩燈、聽熟悉的音樂等。 2. 2.電極植入深部電刺激電極植入深部電刺激 在日本應(yīng)用較廣泛，目的 通過刺激腦干狀結(jié)構(gòu)，激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，在達(dá)到大 腦皮層，以喚醒皮層功能。即所謂“喚起反應(yīng)”。包 括丘腦電刺激、腦干中腦電刺激、小腦電刺激。 3. 3.高頸髓后索電刺激高頸髓后索電刺激 電刺激經(jīng)高頸髓上行到腦干， 通過上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)及丘腦下部激活系統(tǒng)，傳 達(dá)到大腦皮層。 4. 4.周圍神經(jīng)刺激法周圍神經(jīng)刺激法 低頻電刺激雙側(cè)腓神經(jīng)或正中 神經(jīng)，在正常人可激活腦電效果，提示有促進(jìn)大

12、腦皮 質(zhì)廣泛覺醒的潛能。 藥物治療藥物治療 基本藥物有多巴胺類、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝基本藥物有多巴胺類、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝 類、改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類類、改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類。 大量的植物狀態(tài)或昏迷 動(dòng)物試驗(yàn)，檢測(cè)血漿或腦脊液中乀些興奮性神 經(jīng)遞質(zhì)和他的代謝產(chǎn)物，證明了這些遞質(zhì)的效 果。一般認(rèn)為具有促進(jìn)作用的是腎上腺素能及 多巴胺能中樞興奮劑。 近期有觀點(diǎn)認(rèn)為近期有觀點(diǎn)認(rèn)為促甲狀腺激素釋放激素、 鈣拮抗劑、腦活素和神經(jīng)生長(zhǎng)因子、冬眠低溫 療法等治療對(duì)pvs有一定效果，抗膽堿藥、兒 茶酚胺拮抗劑、5-羥色胺能促效藥等因?qū)ι窠?jīng) 系統(tǒng)有抑制作用應(yīng)盡量避免使用。 神經(jīng)干細(xì)胞移植神經(jīng)干細(xì)胞移植 將外周造血干細(xì)胞誘導(dǎo)分化成為

13、我們 需要的神經(jīng)干細(xì)胞，再將其移植入腦組 織后發(fā)揮一定功能。隨著對(duì)神經(jīng)干細(xì)胞 的深入研究，可取自體神經(jīng)細(xì)胞誘導(dǎo)分 化成我們需要的神經(jīng)干細(xì)胞，移植入特 定部位，重新建立新的突觸聯(lián)系，部分 恢復(fù)神經(jīng)功能。這是一項(xiàng)很有前景的治這是一項(xiàng)很有前景的治 療方法。療方法。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療 1 1. .針灸、按摩治療針灸、按摩治療 對(duì)pvs患者有特定效果。做頭針 刺及時(shí)，同時(shí)通過推拿、按摩患者關(guān)節(jié)和肌肉，促進(jìn) 肢體功能恢復(fù)。 2. 2.中藥中藥 安宮牛黃丸具有清熱解毒、豁痰開竅、醒 腦的作用，療效肯定。應(yīng)用鼻飼胃管可早期用藥，但 應(yīng)注意其毒副作用。 3. 3.理療理療 腦部超聲波、頻譜儀頭部照射、眼枕法碘 離子導(dǎo)入通過物理方法改善腦部血液循環(huán)。 4. 4.功能鍛煉功能鍛煉 每天練習(xí)站立2小時(shí)，坐輪椅4小時(shí)， 其他活動(dòng)8小時(shí)，可以改善患者的呼吸、循環(huán)、消化、 泌尿系統(tǒng)功能。 5. 5.心理治療心理治療 患者清醒初期常有情緒波動(dòng)、性格變 化、角色認(rèn)知沖突行為怪異，此時(shí)應(yīng)開展心理治療為 主的康復(fù)治療 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療