臨床護理服務(wù)全過程

1、.臨床護理服務(wù)全過程解讀及責任護士的工作重點14,1做好入院患者護理妥善安排病房與床單位幫助其盡快熟悉環(huán)境及時通知管床醫(yī)師初步診治一、依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版第三章第一節(jié)“入院”做好入院患者護理包括人院前、中、后護理重點二、入院前：獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排獲取患者信息患者基本情況:年齡性別、疾病診斷、主訴、體征、特殊需求甄別不同病情、病種和?？频男枨笸咨瓢才挪》颗c床單位原則安仝、便捷、舒適病重監(jiān)護室、搶救室和靠近護十站病房；設(shè)施、藥品特殊需求老年、消瘦、肢體活動功能障礙氣墊床脊柱手術(shù)和損傷硬板床特殊病人傳染病隔離病房根據(jù)病情和生活自理需要準備設(shè)施及物品。進餐、行走、睡眠等三、入院時：

2、核對患者身份，做好病情和相關(guān)資料交接核對患者身份。建立手腕帶核對手腕帶信息、姓名、床號、住院號病情交接依據(jù)臨床護理基本原則交接報告病情通過項初步評估項目明確初步診斷、癥狀體征、實驗室檢查數(shù)據(jù)的異常結(jié)果,治療處理過程、疾病高風險、護理高風險等相關(guān)資料交接?；颊卟v資料及貴重物,送至病床四、入院后及時準確處測量生命體征,危重病人優(yōu)先緊急處理通知管床醫(yī)師診治,準確執(zhí)行診療做好病情觀察評估與告知。做好首次護理評估。圍繞臨床護理基本原則12項內(nèi)容。護理高危風險的評估及預(yù)(壓瘡、跌倒DVT等)完成入院告知:基本情況及入院指導幫助其盡快熟悉環(huán)境根據(jù)評估初步制定護理計劃及護囑準確記錄及交接班14,2協(xié)助醫(yī)生檢

3、查安排患者各種實驗檢查、采集標本、聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，跟進檢查、檢驗或影像學結(jié)果，及時報告醫(yī)生熟練掌握危急值報告項目及處理觀察患者身體活動能力和自理能力，按照首次護理單的護理項目，做好觀察、測量、評估和記錄。一、依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版第四章醫(yī)學檢查和標本采集”做好14.2協(xié)助醫(yī)生檢查二、協(xié)助醫(yī)生落實醫(yī)學檢查:依據(jù)住院患者醫(yī)學撿查一般原則第一節(jié)落實醫(yī)學檢查項目包含功能檢查、影像學檢查及醫(yī)學檢驗學檢查確?；颊邷蚀_、及時、安全完成各項醫(yī)學檢查檢查前:評估病情;做好正確的檢查前準備;做好預(yù)約;告知目的和需要的合作檢查時,為患者提供保暖、私密性好、安全的環(huán)境:協(xié)助正確的體位;告知風險及防護檢查后;及時

4、追蹤檢查結(jié)果;異常和危急值報告;處理及記錄三、協(xié)助醫(yī)生落實標本采集:依據(jù)標本采集原則及第四章進行采集包含血液、糞便、尿、呼吸道培養(yǎng)(痰、鼻咽)標本的采集確?；颊邷蚀_、及時、安全完成各項標本采集采集前準:患者-禁食、空腹準備準備正確合適的標本容器。采集時,做好雙人核對.核對醫(yī)囑、標本容器及標識識別患者身份：核對手腕帶信息，姓名床號住院號協(xié)助患者取安全、合適、舒適臥位正確選擇標本采集的最佳時機.大部分晨起;維生物檢查最好在抗生素使用前正確留取標本安全、及時運送標本三大原則:唯一識別原則-可掃描自動識別的條形碼“腕帶”生物安全原則-可以反復消毒的專用容器運送標本及時送檢原則-采集后標上時間及檢，確保

5、標本采集后能立即送檢,最好1h內(nèi)送檢，最長不超過2h檢查后及時跟進各項檢查結(jié)果.接到異常結(jié)果回報時,按照臨床危急值報告制度及處理流程處埋,與醫(yī)生反饋和溝通四、與醫(yī)生反饋和溝通。發(fā)現(xiàn)患者檢查和檢驗存在的高危風險，有懷疑的、不確定的項目隨時與醫(yī)生溝通反饋14.3嚴密觀察病情動態(tài)監(jiān)護患者原文導讀：責任護士應(yīng)根據(jù)?？茖２√攸c和個體化需求,明確每個病例的病情觀察重點：要求:連續(xù)、全面、及時、動態(tài)實施觀察。主動詢問患者感覺（受），細致觀察患者臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理。閱讀患者體溫單、醫(yī)師記錄、護理記錄，及時收集患者檢驗、影像學等客觀資料。發(fā)現(xiàn)病情變化要及時判斷好轉(zhuǎn)或加重.一、依據(jù):臨床護理技術(shù)規(guī)范

6、第二版第二章護理評估P3-94嚴密觀察病情。病情觀察圍繞11項評估，掌握觀察病情時機及方法，病情觀察和監(jiān)護要及時、量化和動態(tài)，責任護士管理一組病人時，要熟悉病情和觀察重點，通過跟醫(yī)生查房，了解診療計劃變化，及時調(diào)整觀察重點。二、病情觀察圍繞11項評估重點。生命體征及其循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功能、電解質(zhì)/酸堿/體液平衡、進食、排泄、營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚黏膜、患者精神、認知、心理狀態(tài)和生活自理能力等（順序）。三、掌握觀察病情的時機及方法時機:利用一切與病人接觸時間：交接班、巡視病人跟醫(yī)生查房、執(zhí)行治療、輸液、接補液、發(fā)藥、健康教育、通知檢查、喂食、生活護理等病情觀察的方法:責任護士通過詢問、聽、看、聞、

7、觸摸、測量等手段，結(jié)合評估工具獲知病人異常情況及護理問題;包括：癥狀和監(jiān)護設(shè)備的觀察;TPRBPsp02等測量;傾聽患者的主訴;聽診、體格檢查;量表評估;查閱病歷資料(體溫單、醫(yī)療、護理記錄、病程記錄)，查閱檢驗結(jié)果和醫(yī)技檢查結(jié)果;交接班（醫(yī)護）查房四、對患者的病情觀察和監(jiān)護要做到及時、量化和動態(tài)及時-在越短的時間內(nèi)觀察出存在問題，患者的安全越有保障，滿意度越高。多個病人時判斷輕重緩急，優(yōu)先處理量化-如體溫36.3、呼吸16次/分，不要描述為發(fā)熱、呼吸平順等，難以量化-用評估表，如疼痛評分3分等。動態(tài)-注重發(fā)展趨勢，如出血量、尿量、活動能力、瞳孔變化等五、責任人護士管理一組病人時，要熟悉每個病人病情和觀察重點本組病人有哪些病種，特殊病人，病重，新入院、高齡病人手術(shù)病人，高危風險病人，如跌倒、特殊治療病人保留特殊管道的病人六、通過跟醫(yī)生查房，及時了解病情及診療計劃動態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)和調(diào)整觀察重點護共管一組病人，盡量避免護士所管理病人有幾個醫(yī)生在管查房前評估所有病人，確定重點病人：危重、新收、特