范偉娟顱內(nèi)高壓患者的監(jiān)護(hù)

1、顱內(nèi)高壓病人的監(jiān)護(hù) 范偉娟 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 目錄contents 第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高 第二節(jié) 急性腦疝 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓？ 病因？ 病理生理？ 臨床表現(xiàn)與診斷？ 處理原則？處理原則？ 護(hù)理？護(hù)理？ 顱內(nèi)壓增高？ 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓 (intracranial pressure,icp) 顱內(nèi)壓系指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力， 由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔 壁和腦組織之間，并與腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔 相通，所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓 。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 正常成人顱腔 是由顱底骨和顱蓋骨 組成的腔體，有 容納和 保

2、護(hù)其內(nèi)容 物的作用。 除了 出入顱腔（特別是頸 靜脈）及顱底孔 （特別是枕骨大孔） 與顱外相通外，可以把顱腔看作一個(gè)完全密閉的容器，而且 由于組成顱腔的顱骨堅(jiān)硬而不能擴(kuò)張，所以每個(gè)人的顱腔容 積是恒定的。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱腔內(nèi)容物的組成 腦組織（占80%80%以上,11501350ml,11501350ml） 腦脊液（10%,150ml10%,150ml） 血液 （211%211%，75ml75ml） 顱腔容積14001500ml 顱內(nèi)允許臨界增加容積5%，超過時(shí)顱內(nèi)壓開始增高 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 正常情況下，腦血容量的變化范圍較大，其多少取決 于腦血管的擴(kuò)張和收縮程度。

3、在正常生理情況下，顱 腔容積及其內(nèi)容物的體積是相適應(yīng)的并在顱內(nèi)保持著 相對(duì)穩(wěn)定的壓力。這種壓力就是指腦組織、腦脊液和 血液對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的的壓力，即顱內(nèi)壓。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 腦脊液 是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)無色透 明液體。功能相當(dāng)于外周組織中的淋巴，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起 緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。 腦脊液總量在成人平均約150ml. 它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)中。 它主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 硬腦膜靜脈竇 位置：兩層硬腦膜之間 是將腦內(nèi)血液引流至頸內(nèi)靜脈的通道 腦的被膜 硬腦膜 蛛網(wǎng)膜

4、軟腦膜 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓的測(cè)定 由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并于腦 室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通， 所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓. 通常以側(cè)臥位時(shí)顱腦脊液壓力為代表。 穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室，以測(cè)壓管或 壓力表測(cè)出的讀數(shù)，即為臨床的顱內(nèi)壓力。這一壓力與側(cè)臥位腰椎穿刺所測(cè) 得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用后一壓力為代表。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓正常值顱內(nèi)壓正常值 成人0.72.0kpa （ 70 200mmh2o）; 兒童0.51.0kpa （50 100mmh2o）。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓隨著心臟的搏動(dòng)而波動(dòng) ,這是

5、由于 心臟的每一搏出引起動(dòng)脈擴(kuò)張的結(jié)果 。 隨著呼吸動(dòng)作改變，顱內(nèi)壓亦有緩慢的 波動(dòng) ,這是由于胸腔內(nèi)壓力作用于上腔靜 脈引起靜脈變動(dòng)的結(jié)果。 此外顱內(nèi)壓還有自發(fā)節(jié)律性波動(dòng)，是全 身血管和腦血管運(yùn)動(dòng)的一種反應(yīng)。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié) 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要依靠腦脊液量的增減實(shí)現(xiàn)。 500 400 300 200 100 1 2 3 4 5 6 7 8 顱內(nèi)容積/壓力關(guān)系曲線 顱內(nèi)壓 （mmh2o） x 在正常生理情況下，顱內(nèi)三大內(nèi)容物中腦組織的體積比較恒定， 因此，顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)的調(diào)節(jié)就成為腦血流量和腦脊液之間的平 衡，其中一個(gè)體積增加，需要另一個(gè)體積縮減來協(xié)調(diào)。 入職培訓(xùn)入

6、職培訓(xùn) logo 什么是顱內(nèi)壓增高？ 顱內(nèi)壓增高 當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔 可代償?shù)娜萘浚瑢?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于1.96kpa1.96kpa（ 200mmh200mmh2 2o o），即為顱內(nèi)壓增高。若出現(xiàn)頭痛、 嘔吐和、視力障礙及視神經(jīng)乳頭水腫等一系列臨 床表現(xiàn)時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高綜合征。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓增高的原因是什么？ 顱腔狹小 腦血流量增加 顱內(nèi)占位性病變 腦脊液量增多 腦組織體積增加 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱腔狹小 多見于顱骨先天性病變和畸 形、顱骨異常增生癥及外傷性顱 骨廣泛凹陷性骨折等，都可引起 顱腔變小，使腦組織受壓，影響 腦的正常發(fā)育和生

7、理功能，產(chǎn)生 一系列的癥狀和不同程度的顱內(nèi) 壓增高。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 腦血流量增加 各種原因引起的二氧化碳蓄積和碳酸血 癥；顱內(nèi)各種血管性疾病如腦動(dòng)靜脈畸 形，血管瘤，腦毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，丘腦 下部、鞍區(qū)或腦干等處血管運(yùn)動(dòng)中樞附 近受到刺激后所導(dǎo)致的急性腦血管擴(kuò)張 （急性腦腫脹）；以及各種類型的嚴(yán)重 高血壓病等，均可致腦血容量的增加而 引起顱內(nèi)壓增高。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)占位性病變 是增加顱內(nèi)容積，破壞顱腔容量與顱內(nèi)正常內(nèi)容物 容積之間穩(wěn)態(tài)平衡，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的常見原因， 顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)腫瘤是最常見因素，顱內(nèi)膿腫、顱 內(nèi)肉芽腫及腦寄生蟲病亦不少見。導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高 的主要

8、原因是占據(jù)不能擴(kuò)張的有限顱內(nèi)空間，顱內(nèi) 占位性病變壓迫腦組織，使腦組織移位，或破壞腦 組織，導(dǎo)致腦水腫而引起顱內(nèi)壓增高。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 腦脊液量增多 腦脊液在腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔循 環(huán)通路發(fā)生阻塞時(shí)，使腦脊液不能 發(fā)生置換以緩沖顱內(nèi)病變?cè)斐娠B內(nèi) 壓增高；同時(shí)腦脊液又不斷分泌， 必然增加其所占據(jù)的顱腔容積而造 成顱內(nèi)壓增高。腦脊液生成過多或 腦脊液吸收減少，都會(huì)使腦脊液積 聚起來，結(jié)果引起顱內(nèi)壓增高。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 腦積水（顱內(nèi)腦脊液容量增加 ） 1、先天性腦積水 常見有嬰幼兒先天性交通性腦積水，可能與腦脊液的分 泌和吸收功能障礙有關(guān)。嬰幼兒梗阻性腦積水見于先天性畸形

9、，如中腦導(dǎo)水管 發(fā)育畸形、先天性延腦及扁桃體下疝畸形、第四腦室閉鎖癥、腦發(fā)育不全性腦 積水等。 2、后天性腦積水 （1） 梗阻性腦積水 各種原因引起的室間孔、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第 四腦室、正中孔、小腦延髓池等的阻塞。 （2）交通性腦積水 各種原因引起的蛛網(wǎng)膜粘連，外傷性或自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下 腔出血后及腦膜炎后發(fā)生的腦積水等。 （3）腦脊液吸收障礙 各種靜脈竇受壓或阻塞、耳源性腦積水等。 （4）腦脊液分泌過多 如脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等。 （5）血腦屏障破壞 各種原因引起的血腦屏障破壞后，導(dǎo)致組織間液的滲出 增多等。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 腦組織體積增加（腦水腫） 腦水腫（encephaledem

10、a）是指腦組織的液體增加導(dǎo)致腦容積 的增大，是引起顱內(nèi)壓增高最常見的因素。因某些全身性疾 病或顱內(nèi)廣泛性炎癥引起的顱內(nèi)壓增高，主要是由于這些疾 病的某些不利因素引起的彌漫性腦水腫。顱內(nèi)局灶性病變引 起的顱內(nèi)壓增高，不論是什么性質(zhì)，也必然伴有程度不同的 病灶周圍腦水腫，腦水腫反過來又使顱內(nèi)壓更加增高。所以 ，腦水腫在顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)理方面有其重要的作用。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 從病理學(xué)的角度分類，總不外乎以血管源性為主的細(xì)胞外水腫 和以細(xì)胞毒性為主的細(xì)胞內(nèi)水腫兩大類。血管源性腦水腫主要由于 血腦屏障受損，腦毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白與水分外溢，細(xì) 胞外液增加，腦的白質(zhì)主要由較疏松的神經(jīng)

11、纖維所組成，因此水腫 以腦白質(zhì)為主。細(xì)胞毒性腦水腫主要由于腦缺血、缺氧，泵的能源 atp很快耗損，泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、氧化物與水潴留，導(dǎo) 致腦細(xì)胞水腫。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo （一）腦水腫的病因 1、顱腦損傷 如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦手術(shù)創(chuàng)傷、廣泛性顱骨骨折、顱腦 火器傷，以及爆震傷時(shí)氣浪劇烈沖擊胸部或胸部擠壓傷引起上腔靜脈壓急劇升 高，造成腦組織毛細(xì)血管廣泛彌散性點(diǎn)狀出血時(shí)引起的腦損傷等。 2、顱內(nèi)占位性病變 特別是轉(zhuǎn)移性癌、惡性腦膠質(zhì)瘤、急性腦膿腫和腦寄生 蟲病等，病變周圍常有嚴(yán)重的腦水腫。 3、顱內(nèi)炎癥 各種病毒、細(xì)菌、霉菌等引起的腦炎、腦膜炎、腦膿腫、敗血 癥等。 4、腦血

12、管疾病 頸動(dòng)脈或腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 、高血壓腦病等。 5、腦缺氧 如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、長(zhǎng)時(shí)間低血壓 、一氧化碳中毒和缺氧性腦?。òd痛連續(xù)狀態(tài)、肺原性腦?。┑取?6、全身性疾病 如毒血癥、敗血癥、糖尿病性酸中毒、肝昏迷、藥物中毒、 鉛中毒、酸堿平衡失調(diào)，心、腎功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良和神經(jīng)血管性水腫等。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓增高的病理生理？ 顱內(nèi)壓增高的發(fā)生機(jī)理 影響顱內(nèi)壓增高病程的常見因素 顱內(nèi)壓增高的后果 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)容物可代償?shù)娜莘e 即顱腔內(nèi)容物在正常生理情況下，腦組織體積比較恒定，特 別是在急性顱內(nèi)增高時(shí)不能被

13、壓縮，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)就在腦血 流量和腦脊液間保持平衡。為維持腦的最低代謝，每分鐘每 100g腦組織所需腦血流量為32ml，全腦每分鐘為450ml。腦 血容量保持在45ml時(shí)，腦血容量可被壓縮的容積只占顱腔容 積的3%，所以當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)壓增高時(shí)，首先被壓縮出顱腔的是 腦脊液，再壓縮腦血容量。因此，可緩解顱內(nèi)壓的代償容積 約為顱腔容積的8%10%。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓增高的發(fā)生機(jī)理？ 生理調(diào)節(jié)功能喪失 腦脊液循環(huán)障礙 腦血液循環(huán)障礙 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 1、生理調(diào)節(jié)功能喪失 顱內(nèi)病變?nèi)绻苯悠茐牧孙B內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié)功能，腦組織遭受到嚴(yán)重的損傷或 有嚴(yán)重的缺血缺氧時(shí)，血腦屏障破壞，

14、腦血流量減少，腦脊液循環(huán)障礙，發(fā)生腦 水腫，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。 另外，如病變發(fā)展迅速，雖有生理調(diào)節(jié)功能，但來不及發(fā)揮生理調(diào)節(jié)功能的有 效作用時(shí)，顱內(nèi)壓即已上升；如當(dāng)顱內(nèi)發(fā)生急性大出血或出現(xiàn)急性腦水腫時(shí)，幾 乎等不及生理調(diào)節(jié)發(fā)揮作用；顱內(nèi)壓已經(jīng)超過了收縮期動(dòng)脈壓。 全身性疾病的影響也可導(dǎo)致顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)功能的衰竭和血腦屏障的破壞，如 在疾病過程中，原已取得平衡的顱內(nèi)壓力，可因病人出現(xiàn)酸中毒、敗血癥、缺血 缺氧等并發(fā)癥，而使生理調(diào)節(jié)的平衡和血腦屏障破壞，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。 綜合上述可以看出，生理調(diào)節(jié)的喪失和血腦屏障的的破壞造成顱內(nèi)壓增高的主 要原因。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 2、腦脊液循環(huán)障礙 各

15、種原因引起的腦室、腦池、導(dǎo)水管、中孔和側(cè)孔及蛛網(wǎng)膜下腔阻塞 和腦脊液的分泌吸收異常，均可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，使腦脊液不能 進(jìn)行正常置換以緩沖顱內(nèi)病變，造成腦脊液生理調(diào)節(jié)障礙，而導(dǎo)致顱內(nèi)壓 增高；同時(shí)腦脊液不斷地分泌，必然增加其所占據(jù)顱腔有限的容積，而造 成顱內(nèi)壓增高。常見有各種原因造成的梗阻性腦積水或腦疝形成時(shí)造成腦 移位性堵塞。另外，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤時(shí)，腦脊液生成過多；或腦脊液吸收 機(jī)能障礙，如腦部炎癥后導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連，中腦導(dǎo)水管炎癥后粘連梗阻或 蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞等情況，都會(huì)使腦脊液積聚起來，增加顱內(nèi)容積，導(dǎo)致顱 內(nèi)壓增高。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 3、腦血液循環(huán)障礙 腦的血液循環(huán)與動(dòng)脈

16、血壓和顱內(nèi)壓的改變關(guān)系密切，當(dāng)動(dòng) 脈血壓驟然顯著升高或降低，可影響腦的血流量，改變顱內(nèi) 血管床的容積，顱內(nèi)壓即隨之升降。反之，當(dāng)顱內(nèi)壓增高后 又影響腦的血液循環(huán)，使腦血流量減少，引起血腦屏障的改 變，導(dǎo)致腦血管通透性增加，使血清成分漏到周圍的腦細(xì)胞 間隙，造成腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步加重增高，形成惡性循環(huán) 。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 影響顱內(nèi)壓增高病程的常見因素 年齡 病變的生長(zhǎng)速度和性質(zhì) 病變部位 顱內(nèi)病變伴發(fā)腦水腫的程度 全身情況 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 年齡 發(fā)病年齡的大小，智力發(fā)育狀況和語言表達(dá)能力，均有可能影響顱內(nèi)壓增 高的病程。 如一般兒童及青少年顱縫融合尚未完全牢固時(shí)，顱內(nèi)壓

17、增高可使顱縫分離 ；嬰幼兒顱縫及前囪未閉，顱內(nèi)壓增高時(shí)均可增加顱腔容積，使顱腔容積 的代償性空間擴(kuò)大。如先天性腦積水患兒，待到頭顱相當(dāng)大時(shí)或出現(xiàn)較重 的神經(jīng)精神癥狀和體征時(shí)方才就診。 有腦實(shí)質(zhì)性萎縮的病人（常見于老年人），因腦萎縮，腦體積縮小，使顱 腔的容積代償空間相對(duì)擴(kuò)大，如有顱內(nèi)占位性病變或其他原因引起的顱內(nèi) 容物體積增加時(shí)，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)可不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高的癥狀和 體征，故病程可相對(duì)延長(zhǎng)。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 病變的生長(zhǎng)速度和性質(zhì) 如急性硬膜下血腫，當(dāng)腦中線移位10mm時(shí)，顱內(nèi)壓增高可達(dá)6.67kpa（ 50mmhg）；而慢性硬膜下血腫或良性腫瘤，當(dāng)腦中線移位20mm時(shí)，

18、顱 內(nèi)壓力可能仍增高不明顯。這主要是由于顱內(nèi)壓力增高的速度不同，顱腔 內(nèi)空間代償機(jī)制發(fā)揮的作用也不同，特別是良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，顱內(nèi)壓 增高出現(xiàn)較遲，同時(shí)腦組織因腫瘤壓迫可以緩慢萎縮，使病程延長(zhǎng)。如惡 性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤，生長(zhǎng)較快，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀亦較快，病程相對(duì) 較短。另外一些破壞性或浸潤(rùn)性病變，病變本身雖有擴(kuò)張性，但由于它破 壞了周圍腦組織，使顱腔內(nèi)容物體積的凈增量并不顯著，因此，盡管臨床 癥狀發(fā)展迅速，卻不出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 病變部位 位于腦室系統(tǒng)、中線部位或后顱窩的病變，由于容易堵塞腦 脊液循環(huán)通路影響腦脊液的吸收，因此雖然病變體積本身可 能

19、不大，但常因發(fā)生腦積水而使顱內(nèi)壓 增高早期出現(xiàn)或加重 原有顱內(nèi)壓增高。 位于顱內(nèi)大靜脈竇附近的病變，由于早期就可壓迫靜脈竇， 阻礙顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液的吸收，亦可使顱內(nèi)壓增 高的癥狀早期出現(xiàn)。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)病變伴發(fā)腦水腫的程度 炎癥性顱內(nèi)病變，如腦膿腫、腦寄生蟲病、腦結(jié) 核瘤、腦肉芽腫、彌漫性腦膜炎及腦炎等，均可伴有 明顯的腦水腫；惡性腦腫瘤，特別是腦轉(zhuǎn)移性癌腫， 常見腫瘤體積并不大而伴發(fā)腦水腫卻較嚴(yán)重，可導(dǎo)致 顱內(nèi)壓增高早期出現(xiàn)。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 全身情況 嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如尿毒癥、肝昏迷、各種毒血癥、肺部 感染、酸堿平衡失調(diào)等都可引起繼發(fā)性腦水腫，促

20、使顱內(nèi)壓 增高。如呼吸道不通暢或呼吸抑制造成腦組織缺氧和碳酸增 多，可繼發(fā)腦血管擴(kuò)張和腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，后者又 使腦血流量減少，呼吸抑制和腦缺氧加劇，進(jìn)一步加重顱內(nèi) 壓增高。顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高可引起腦疝，腦瘤可加重腦脊液和 腦血液循環(huán)障礙，結(jié)果顱內(nèi)壓更高，反過來又促使腦疝更加 嚴(yán)重。全身性高熱也會(huì)加重顱內(nèi)壓增高的程度。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓增高的后果 顱內(nèi)壓增高對(duì)腦血流量的影響 腦疝 腦水腫 肺水腫 胃腸功能紊亂 皮層死亡與腦死亡 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 1 1、顱內(nèi)壓增高對(duì)腦血流量的影響 正常成人每分鐘約有1200ml1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，并能自行調(diào)節(jié)； 腦血流量=腦

21、灌注壓/腦血管阻力 腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓 正常腦灌注壓為1012kpa（7590mmhg），這時(shí)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好。當(dāng)顱 內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降時(shí)，就能通過血管阻力的降低使兩者的比值不變，從而保證了腦 血流量沒有太大的波動(dòng)。如果顱內(nèi)壓不斷增高，使腦灌注壓低于5.33kpa（40mmhg）時(shí)， 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，即腦血管處于麻痹狀態(tài)，腦血流量就不能再保持其穩(wěn)定狀態(tài)。這 時(shí)血壓如有上升，腦血管就缺乏相應(yīng)的收縮，腦血管擴(kuò)張，腦血流量猛增，顱內(nèi)壓也隨之急 驟上升；同時(shí)，由于顱內(nèi)壓增高使靜脈血回流受阻，因此，腦血流量卻并無增加。這表明顱 內(nèi)壓增高已無法有效代償，因此顱內(nèi)壓可升至接近

22、動(dòng)脈壓水平，顱內(nèi)血流幾乎完全停頓下來 。此時(shí)做腦血管造影，造影劑不能進(jìn)入顱內(nèi)，往往只停留在頸動(dòng)脈的虹吸部而不能前進(jìn)，這 意味著病人已處于極端嚴(yán)重的腦缺血狀態(tài)，預(yù)后不良。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 腦疝腦疝 顱內(nèi)壓增高時(shí)，由于顱內(nèi)壓力分布不均，腦組織即由病變區(qū)向非病 變區(qū)、由高壓區(qū)向低壓區(qū)發(fā)生大塊移動(dòng)。這種腦大塊移位或腦移動(dòng)，對(duì) 顱腔提供了一定的代償空間，以暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓的增高。如這種情況繼 續(xù)加重發(fā)展，則有關(guān)部位的部分腦組織將被擠進(jìn)或疝入與之相鄰的小腦 幕孔、枕骨大孔等原有腦池存在的部位，這些部位又是容易被侵占的地 帶，結(jié)果形成腦疝。疝入的腦組織可壓迫鄰近的腦干結(jié)構(gòu)而引起急劇癥 狀者，稱為急

23、性腦疝；如癥狀不明顯，而僅在造影片上或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)者 ，則稱為慢性腦疝，常見于慢性小腦扁桃體疝。慢性小腦幕孔疝發(fā)生率 較少。急性腦疝常為顱內(nèi)壓增高引起死亡的主要原因，也是神經(jīng)外科工 作中常見的急癥情況，應(yīng)予特別重視。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 腦水腫 顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度時(shí)，可影響腦代謝和腦 血流量，破壞血腦屏障，使腦細(xì)胞代謝障礙、腦脊液循環(huán)障 礙而產(chǎn)生腦水腫，從而使顱腔內(nèi)容物體積增大，進(jìn)一步加重 顱內(nèi)壓增高。近年來的研究提出，腦水腫可分為血管源性、 細(xì)胞毒性、間質(zhì)性、滲透性和流體靜力壓性腦水腫，共5種。 各種腦水腫都有其發(fā)生特點(diǎn)，其共同點(diǎn)是在顱內(nèi)壓增高基礎(chǔ) 上發(fā)生的腦水腫，更進(jìn)一步加重顱

24、內(nèi)壓增高。臨床上常見同 一疾病同時(shí)或先后發(fā)生不同類型的腦水腫。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 肺水腫 顱內(nèi)壓增高病人可并發(fā)肺水腫，年輕人更為多見， 且常在一次癲癇大發(fā)作之后出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、痰 鳴、有大量泡沫狀血性痰液。更多見于重型顱腦外傷及高血 壓腦出血病人。有人報(bào)道，在死于腦外傷顱內(nèi)血腫的病人中 ，肺水腫發(fā)生率可高達(dá)10，其發(fā)生機(jī)理可能與血液動(dòng)力學(xué) 改變有關(guān)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，導(dǎo)致全身血壓反應(yīng)性增高，使 左心室負(fù)荷加重，產(chǎn)生左心室舒張不全，左心房及肺靜脈壓 力增高，引起肺毛細(xì)血管壓力增加與液體外滲，形成肺水腫 。另外有人認(rèn)為，顱內(nèi)壓增高引起交感神經(jīng)興奮及去甲腎上 腺素釋放，致全身血管收

25、縮及心輸出量增加，大量血液被迫 進(jìn)入阻力較低的肺循環(huán)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生肺水腫。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 胃腸功能紊亂 顱內(nèi)壓增高病情嚴(yán)重或長(zhǎng)時(shí)間昏迷的病人中 ，有一部分病人可表現(xiàn)為胃腸功能紊亂，可發(fā)生胃腸道粘膜 糜爛和潰瘍，最常見于胃和十二指腸，也可見于食道、回盲 部與直腸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔和出血。這種情況可能與顱內(nèi) 壓增高引起下丘腦中植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。亦有人認(rèn)為顱 內(nèi)壓增高時(shí)，全身血管收縮，消化道粘膜可因缺血而產(chǎn)生潰 瘍。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 皮層死亡與腦死亡 顱內(nèi)壓增高最嚴(yán)重的后果是腦皮層 死亡與腦死亡。由于病變的不斷發(fā)展，顱內(nèi)壓亦不斷增高， 腦缺血、缺氧逐漸加重。腦組織對(duì)缺氧

26、最敏感，因腦缺氧發(fā) 展到一定程度必然導(dǎo)致腦功能嚴(yán)重障礙。腦缺血、缺氧時(shí)， 灰質(zhì)的損害比白質(zhì)出現(xiàn)得更早而且更明顯。由于大腦皮層首 先受累，故顱內(nèi)壓力增高達(dá)失代償?shù)脑缙?，病人可出現(xiàn)記憶 、思維、定向、情感或?qū)?nèi)外環(huán)境反應(yīng)性下降等意識(shí)障礙。 若腦供應(yīng)氧量降低到1.9ml/100g/min，則引起昏迷。若顱內(nèi) 壓增高到發(fā)生小腦幕裂孔疝時(shí)，則又可由于中腦移位與擠壓 ，阻斷了網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)，昏迷程度則進(jìn)一步加深 。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診斷 急性顱內(nèi)壓增高 常見于急性顱內(nèi)出血、重型腦挫裂傷 、神經(jīng)系統(tǒng)的急性炎癥和中毒等。其特點(diǎn)為早期出現(xiàn)劇烈 的頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐

27、，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn) 為嗜睡或神志恍惚，逐漸陷入昏迷。有時(shí)出現(xiàn)頻繁的癲癇 樣發(fā)作。急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，眼底可表現(xiàn)為小動(dòng)脈痙攣， 視乳頭水腫往往不明顯，或只有較輕度的靜脈擴(kuò)張瘀血， 以及視乳頭邊界部分欠清。有部分急性顱內(nèi)壓血腫病人， 可于短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)眼底視乳頭水腫、出血等。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 慢性顱內(nèi)壓增高 常見于顱內(nèi)發(fā)展緩慢的局限性病變，如腫瘤、肉芽腫、囊 腫、膿腫等。 （1）頭痛 其特點(diǎn)是頭痛常表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，伴有陣 發(fā)性加劇，常因咳嗽、打噴嚏等用力動(dòng)作而加重。頭痛常 是慢性顱內(nèi)壓增高的唯一的早期癥狀，初期多不嚴(yán)重，隨 著病變的發(fā)展頭痛逐漸加劇。頭痛一般位于雙顳側(cè)與前額 。后顱

28、窩占位性病變時(shí)，頭痛則常位于枕部； （2）惡心、嘔吐 常出現(xiàn)于晨起時(shí)頭痛加重，典型表現(xiàn) 為與飲食無關(guān)的噴射性嘔吐，吐后頭痛可略減輕。嘔吐前 常伴惡心，早期常只有惡心而無嘔吐，晚期則在嘔吐前不 一定有惡心。惡心、嘔吐是因高顱壓時(shí)刺激了迷走神經(jīng)核 團(tuán)或其神經(jīng)根所引起的。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo （3）視乳頭水腫及視力障礙 視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的主 要客觀體征。顱內(nèi)壓增高過程的早期，先出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈回流受阻，靜脈 淤血，繼而出現(xiàn)視乳頭周圍滲出、水腫、出血，甚至隆起。早期一般視力 正常；晚期則出現(xiàn)繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視力明顯障礙，視野向心性縮小， 最后可導(dǎo)致失明，一旦失明，恢復(fù)幾乎是不可能的。因此

29、，早期及時(shí)處理 顱內(nèi)壓增高，對(duì)于保存視力是很重要的。 （4）其他癥狀 一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、黑蒙、頭暈、耳 鳴、猝倒、精神遲鈍、智力減退、記憶力下降、情緒淡漠或欣快、意識(shí)模 糊等癥狀亦不少見。 （5）顱內(nèi)壓增高的晚期可出現(xiàn)生命體征的明顯改變，如血壓 升高、心率緩慢、脈搏徐緩、呼吸慢而深等，這些變化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)為 改善腦循環(huán)的代償性功能表現(xiàn)。最后導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)分期 （一）代償期 顱內(nèi)壓通過自動(dòng)調(diào)節(jié)，仍可保持在正常范圍內(nèi)。 （二）早期 逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，并可因激惹引起顱內(nèi)壓 增高的動(dòng)作而加重顱內(nèi)壓增高。還可見

30、視乳頭水腫等客觀體征。在急性顱 內(nèi)壓增高時(shí)，還可出現(xiàn)血壓升高、脈搏變慢、呼吸節(jié)律變慢、幅度加深等 柯興氏反應(yīng)。此期，如能及時(shí)解除病因，腦功能較容易恢復(fù)。否則預(yù)后不 良。 （三）高峰期 病變已發(fā)展到較嚴(yán)重階段，腦組織有較重的缺血、缺氧表 現(xiàn)，并影響到腦的生理功能。出現(xiàn)較重的頭痛、嘔吐、視力障礙和明顯的 視乳頭水腫，病人意識(shí)逐漸遲鈍，甚至處于昏迷狀態(tài)。病情急劇發(fā)展時(shí)， 常出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸節(jié)律變慢、加深或不規(guī)則等表現(xiàn)。 （四）晚期（衰竭期）臨床表現(xiàn)為深昏迷，一切反應(yīng)和生理反射均消失， 雙瞳孔散大固定，去腦強(qiáng)直，血壓下降，心跳快弱，呼吸淺速或不規(guī)則甚 至停止，腦電圖上呈生物電停放，臨床

31、上可達(dá)“腦死亡”階段。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 輔助檢查 頭顱x線攝片 ct及mri 腦血管造影或數(shù)字減影血管造影 腰椎穿刺 有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的病人，因腰穿可能引發(fā)腦疝而視為禁忌。有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的病人，因腰穿可能引發(fā)腦疝而視為禁忌。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 顱內(nèi)壓增高的病因治療原則 一、非手術(shù)治療 脫水 激素治療 抗感染 過度換氣 冬眠低溫療法 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 二、手術(shù)治療 （1 1）顱內(nèi)占位性病變 對(duì)顱內(nèi)占位性病變引起的顱 內(nèi)壓增高，在脫水降顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上，首先應(yīng)考慮開顱 病灶清除術(shù)。 （2 2）腦積水的治療 不論何種原因引起的阻塞性或交 通性腦積水

32、，凡不能除去病因者均可行腦脊液分流術(shù)。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 降顱內(nèi)壓的藥物治療 脫水治療是降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫的主要方法。 脫水治療可減輕腦水腫，縮小腦體積，改善腦供血 和供氧情況，防止和阻斷顱內(nèi)壓惡性循環(huán)的形成和 發(fā)展，尤其是在腦疝前驅(qū)期或已發(fā)生腦疝時(shí)，正確 應(yīng)用脫水藥物常是搶救成敗的關(guān)鍵。 滲透性脫水藥 利尿藥兩大類 激素 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 滲透性脫水藥 藥理作用 本類高滲藥物進(jìn)入機(jī)體后一般不被機(jī)體代謝，又不易從毛細(xì)血管進(jìn)入組織，可使 血漿滲透壓迅速提高。由于血腦屏障作用，藥物在血液中不能迅速轉(zhuǎn)入腦及腦脊液中，在血 液與腦組織內(nèi)形成滲透壓梯度，使水腫腦組織的水分移向血漿

33、，再經(jīng)腎臟排出體外而產(chǎn)生脫 水作用。另外，因血漿滲透壓增高還能增加血容量，同時(shí)增加腎血流量，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率 增加。因藥物在腎小管中幾乎不被重吸收，因而增加腎小管內(nèi)滲透壓，從而抑制水分及部分 電解質(zhì)的回收產(chǎn)生利尿作用，故可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 常用藥物 甘露醇、甘油、白蛋白等 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 利尿脫水藥物 藥理作用 本類藥物能抑制腎小管對(duì)氯和鈉離子的再吸收，隨著這些離子和水分的 大量排出體外而產(chǎn)生利尿作用，導(dǎo)致血液濃縮，滲透壓增高，從而間接地使腦組 織脫水，顱內(nèi)壓降低。此類利尿劑利尿作用較強(qiáng)，但脫水作用不及甘露醇。降顱 內(nèi)壓作用較弱，且易引起電解質(zhì)紊亂，一般均與滲透性脫水劑同時(shí)

34、使用，可增加 脫水作用并減少脫水劑的用量。 常用利尿脫水藥 呋塞米、氫氯噻嗪、氨苯喋啶 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 激素治療 藥理作用 腎上腺皮質(zhì)激素可減輕組織滲出和組織水腫，近來已廣泛用于 預(yù)防和治療腦水腫。其作用機(jī)理尚不十分肯定，可能是多方面的，主要是 改善和調(diào)整血-腦屏障功能與降低血管通透性，改善微循環(huán)及減少不適當(dāng)?shù)?腦灌流，有利于腦血管的自身調(diào)節(jié)。因此對(duì)血管源性腦水腫療效較好，對(duì) 神經(jīng)組織損害較少的腦水腫如腦瘤或腦膿腫周圍的腦水腫效果也明顯。有 人認(rèn)為皮質(zhì)激素有減少腦脊液產(chǎn)生的作用，一般認(rèn)為地塞米松降顱內(nèi)壓作 用較強(qiáng)，水鈉潴留的副作用較弱，屬本類藥物的首選藥。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) log

35、o 護(hù) 理 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 護(hù)理措施 1、降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注 2、維持正常的體液容量 3、緩解疼痛 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 護(hù)理措施 1.降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注 一般處理 體位 抬高床頭15301530度 給氧 持續(xù)或間斷給氧 適當(dāng)限制入液量 成人每日補(bǔ)液量不超過2000ml2000ml， 保持每日尿量不少于600ml600ml。注意水電解質(zhì)平衡。 維持正常體溫和防止感染 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 護(hù)理措施 防止顱內(nèi)壓驟然升高 休息 安心休養(yǎng)、避免情緒波動(dòng) 保持呼吸道通暢 避免劇烈咳嗽和便秘 禁忌高壓灌腸。 及時(shí)控制癲癇發(fā)作 遵醫(yī)囑定時(shí)定量給予病人抗癲癇藥

36、物 躁動(dòng)的處理 尋找并解除引起躁動(dòng)的原因，不盲目使用鎮(zhèn)靜 劑或強(qiáng)制性約束。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 護(hù)理措施 藥物治療的護(hù)理 使用脫水藥物的護(hù)理：注意輸液的速度，觀察脫水的效果。 激素治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥。注意觀察有無因應(yīng)用激素誘 發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)。 輔助過度換氣的護(hù)理 應(yīng)定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?過度換氣持續(xù)時(shí)間不超過2424小時(shí) 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 護(hù)理措施 冬眠低溫治療的護(hù)理 環(huán)境和物品的準(zhǔn)備 降溫方法 冬眠藥物- -冬眠號(hào)合劑、冬眠號(hào)合劑； 物理降溫- -冰袋 其他- -降低室溫、冰水浴巾方法 嚴(yán)密觀察病情：包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔。 飲食：每日液體入量不宜超

37、過1500ml1500ml。 預(yù)防并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥低血壓 凍傷 壓瘡 緩慢復(fù)溫 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 護(hù)理措施 腦室引流的護(hù)理 引流管的位置：開口高于側(cè)腦室平面1015cm。 引流速度及量：引流不可過快，術(shù)后早期尤應(yīng)注意 控制引流速度；每日飲流量不超過500ml500ml。 保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、折疊。 觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。 拔管：引流管一般放置3 34天，拔管前一天夾閉 引流管24小時(shí)。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 護(hù)理措施 2.維持正常的體液容量 嘔吐的護(hù)理 脫水治療的護(hù)理 觀察記錄 3.緩解疼痛 有效降低顱內(nèi)壓 鎮(zhèn)痛 4.4.密

38、切觀察病情變化，預(yù)防及處理并發(fā)癥 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo （1 1）意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)的分級(jí) 意識(shí)狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便能否自理 配合檢查 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無 無 無 不能 不能 4.密切觀察病情變化，預(yù)防及處理并發(fā)癥密切觀察病情變化，預(yù)防及處理并發(fā)癥 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo glasgow 昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意 識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù) 越低表

39、明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。 glasgow 昏迷評(píng)分法 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定痛動(dòng)作 5 痛時(shí)睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4 不能睜眼 1 有音無語 2 異常屈曲 3 不能發(fā)音 1 異常伸直 2 無動(dòng)作 1 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo （2）生命體征 注意呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強(qiáng)弱以及血壓和脈搏 的變化。若血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高。 （3）瞳孔變化 正常瞳孔等大、圓形，在自然光線下直徑34mm，對(duì)光 反射靈敏。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高繼發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)異常變化。 （4）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 由于顱內(nèi)受多種因素影

40、響是波動(dòng)的，因此在單位時(shí)間內(nèi) 所測(cè)得的壓力只有相對(duì)的意義。較正確地了解顱內(nèi)壓的情況，應(yīng)采用持續(xù) 的壓力測(cè)量和記錄的方法。連續(xù)測(cè)量并記錄壓力，可隨時(shí)了解顱內(nèi)壓變動(dòng) 情況，并可取得更精確的顱腔顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，這種方法稱為顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)術(shù)。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 將導(dǎo)管或微型壓力感受器探頭安置于顱 腔內(nèi)，另一端與icp監(jiān)護(hù)儀連接，將icp 壓力變化動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，顯示于示 波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記 壓力曲線，以便隨時(shí)了解icp情況。監(jiān) 護(hù)過程嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。監(jiān)護(hù) 時(shí)間不宜過長(zhǎng)，通常不超過1周。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 第二節(jié) 急性腦疝 當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓

41、力高于 鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠 入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 大腦鐮大腦鐮 呈鐮刀形深入兩側(cè)大腦半球之間的大腦縱裂 小腦幕小腦幕 將顱腔不完全地分割成上、下兩部。小腦幕以上為幕上腔，容納大 腦左右半球；小腦幕以下為幕下腔，容納小腦、腦橋和延髓。 枕骨大孔枕骨大孔 為顱腔的出口，延髓經(jīng)此孔與脊髓相連，小腦扁桃體在枕骨大孔 之上，位于延髓下端的被側(cè)。 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝 大腦鐮下疝 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 二、病因及分類 常見：顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)膿腫 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)寄生蟲病 各種肉芽腫性病變 入職培訓(xùn)入職培訓(xùn) logo 三、臨床表現(xiàn) （一）小腦幕切跡疝 1 1、顱內(nèi)壓增高 ：劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，伴躁動(dòng)不安，頻繁嘔吐 2 2、進(jìn)行性意