最新病歷評分表

1、新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評分表科室：住院號：主管醫(yī)師：科主任:項目/ 分值缺陷內(nèi)容扣分標準缺陷內(nèi)容扣分標準1、病案 首頁10分(1)入院診斷、出院診斷、出院情況任一項 未填寫。乙級(9)院內(nèi)感染欄未填。1(2)缺科主任簽名。2(10)手術(shù)操作名稱欄未填寫。1(3)缺主治醫(yī)師簽名。1(11)手術(shù)操作名稱欄填寫有缺陷。0.5(4)缺住院醫(yī)師簽名。1(12)有病理診斷報告，病理診斷未填寫。1(5)門(急)診診斷填寫有缺陷。0.5/ 處(13)病理診斷填寫有缺陷。0.5(6)入院診斷填寫有缺陷。0.5/ 處(14)藥物過敏欄空白或填寫錯誤。2(7)岀院診斷填寫有缺陷。0.5/ 處(15)除以上單列項

2、目外的項目未填寫或有缺 陷。0.5/ 項(8)岀院情況欄填寫有缺陷。0.5/ 處2、入院 記錄25分(1)入院24小時未完成入院記錄。丙級(10)家族史記錄缺陷。1/處(2)住院醫(yī)師書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師簽 名。乙級(11)體格檢查遺漏重要陽性體征。1/處(3) 一般項目填寫不全。0.5/ 處(12)體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的重要陰 性體征。0.5/ 處(4)主訴描述有缺陷。1(13)體格檢查順序顛倒。1(5)現(xiàn)病史描述有缺陷。1/處(14)體格檢查記錄有其它缺陷。0.5/ 處(6)主訴與現(xiàn)病史不符。2(15)?？魄闆r記錄有缺陷。1/處(7)既往史記錄缺陷。1/處(16)輔助檢查缺項。1/

3、項(8)個人史記錄缺陷。1/處(17)輔助檢查記錄有缺陷。0.5/ 處(9)婚育史記錄缺陷。1/處(18)缺初步診斷或主要疾病漏診。丙級3、 病程 記錄 42分(1)入院8小時未完成首次病程記錄。丙級(26)會診記錄有缺陷。0.5/ 處(2)首次病程記錄有缺陷。1/處(27)缺特殊檢查(治療)操作記錄。丙級(3)首次病程記錄中缺初步診斷及依據(jù)、鑒 別診斷及依據(jù)、診療計劃之一者。乙級(28)特殊檢查(治療)操作記錄有缺陷。1/處(4)缺新患者入院前3天連續(xù)病程記錄。丙級(29)缺岀院前一日或當天上級醫(yī)師同意岀院 記錄。1(5)未執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度并記錄。2/處(30)缺死亡討論記錄。丙級(6)

4、未做到上級醫(yī)師(副高以上)對病危患 者查房1次/天；未做到病重患者病程記錄 1次/2天；未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄1次/3天。丙級(31)死亡討論記錄有缺陷。1/處(7)入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房 意見，72小時內(nèi)無副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房意 見。乙級(32)發(fā)現(xiàn)非本專科情況缺處理并記錄，未請 相應(yīng)?？漆t(yī)師會診及記錄。2(8)病程記錄中重要的病情變化未記錄。1/處(33)上級醫(yī)師查房記錄有缺陷；無上級醫(yī)師 簽名。0.5/ 處(9)病程記錄中重要的治療措施未記錄。1/處(34)疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人 員查房記錄。乙級(10)病程記錄中對病情變化無分析和相應(yīng)處 理意見。1/處(

5、35)治療出現(xiàn)副作用無相應(yīng)病程記錄。1/處(11)病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理 由。1/處(36)外科手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)。丙級(12)缺對異常檢查結(jié)果的分析和處理意見。1/處(37)三級、四級、特殊手術(shù)缺術(shù)前討論。丙級(13)病程中未反映特殊檢查 (治療)的情況。1/處(38)缺術(shù)者術(shù)前查看病人記錄。1(14)搶救記錄有缺陷。0.5/ 處(39)缺麻醉師術(shù)前查看病人記錄(以麻醉同 意書為準)。1(15)未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄。丙級(40)缺麻醉記錄單。丙級(16)未在規(guī)定時間內(nèi)完成交(接)班記錄。丙級(41)麻醉記錄有缺陷。0.5/ 處(17)交(接)班記錄有缺陷。1/處(42)缺

6、手術(shù)記錄，或術(shù)后 24小時未完成手 術(shù)記錄。丙級(18)未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)岀(轉(zhuǎn)入)記錄。丙級(43)缺術(shù)后3天連續(xù)病程記錄。丙級(19)轉(zhuǎn)入(岀)記錄有缺陷。1/處(44)手術(shù)記錄有明顯缺陷。2/處(20)住院超過30天無科內(nèi)會診。乙級(45)術(shù)后病程記錄有缺陷。0.5/ 處(21 )抗菌藥物使用無指征。2/處(46)階段小結(jié)有缺陷。1/處(22)抗菌藥物給藥方式選擇不正確。1/處(47)超療程使用抗菌藥物。2/處(23)使用、更改、停用抗菌藥物，病程中無 相關(guān)記錄。2/處(48)無指征聯(lián)合使用抗菌藥物。2(24)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物指征不明 確。2(49)預(yù)防使用抗菌藥物指征不明確。

7、2(25)有醫(yī)囑無會診記錄單(或會診記錄)。1/次(50)住院超過30天無階段小結(jié)丙級4、岀院 記錄4分(1)出院(死亡)記錄未在 24小時內(nèi)完成。丙級(3)岀院或(死亡)記錄有缺陷。0.5/ 處(2)岀院或(死亡)記錄缺上級醫(yī)師簽名。15、輔助 檢查6分(1)缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單。乙級(5)住院超過48小時缺血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。0.5/ 項(2)有醫(yī)囑缺檢查報告單。0.5/ 項(6)已輸血缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果。0.5/ 項(3)病程已記錄檢查結(jié)果，但無相應(yīng)報告單。0.5/ 項(7)報告、檢驗單粘貼不規(guī)范。0.5(4)已做病檢缺病理報告單(岀院時病理報 告未回除外)。丙級(8)輸血

8、申請單用“ + ”、“”代替“陽性”、 “陰性”填寫。1分/處6、基本 要求 及醫(yī) 囑單6分(1)專業(yè)術(shù)語使用不規(guī)范或錯誤。0.5/ 處(6)用非碳素或藍黑墨水書寫。0.5(2)不規(guī)范涂改。1/處(7)醫(yī)囑單缺注冊醫(yī)師簽名。0.5/ 處(3)醫(yī)囑書寫不規(guī)范。0.5/ 處(8)醫(yī)囑內(nèi)有非醫(yī)囑內(nèi)容。0.5/ 處(4)病歷中有摹仿他人簽名。乙級(9 )未使用法定計量單位。0.5/ 處(5)病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失丙級(10)上級醫(yī)師修改簽字未用紅筆。1/處7、知情 同意書7分(1)缺特殊檢查(治療)同意書或缺患者(或 其授權(quán)人)簽名。丙級(6)知情同意書的書寫有缺陷。0.5/ 處(2)缺手術(shù)同意書或

9、缺患者(或授權(quán)人)簽 名。丙級(7)已用醫(yī)保范圍外的藥物(或材料、檢查、 治療等)，缺患者(或其授權(quán)人)同意自費的 簽字。1/處(3)缺輸血治療同意書或缺患者(或其授權(quán) 人)簽名。丙級(8)病情告知或醫(yī)患溝通記錄有缺陷。0.5/ 處(4)特殊檢查(治療)同意書缺項。0.5/ 處(9)缺病情告知或醫(yī)患溝通記錄。丙級(5)特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書 缺談話醫(yī)師簽名。丙級(10)缺麻醉同意書或缺患者(或授權(quán)人)簽 名。丙級總分：分說明一、 適用要求：本院對住院病歷進行質(zhì)控與評價時以本評分表為準。二 、適用范圍：住院病歷的終末質(zhì)量評價及環(huán)節(jié)質(zhì)量評價。三、操作辦法：（一）終末質(zhì)量評價：1、住院病

10、歷質(zhì)量按百分制進行評價。2、首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病 歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病歷。3、對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。4、對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加積分法。5、總分為100分，病歷等級劃分如下： 90分為甲級病案； 75 V 90為乙級病案；V 75 分為丙級病案。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量評價： 用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，除去“病案首頁”和“出院記錄”兩項，按評分標準 找出存在的缺陷并進行評價。備注：一、存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級病歷：1 、入院診斷、出院診斷、出院情況任一項未填

11、寫。2、住院醫(yī)師書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師簽名。3、首次病程記錄中缺初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)、診療計劃之一者。4、 入院 48 小時內(nèi)無主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房意見，72 小時內(nèi)無副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房意 見。5、住院超過 30 天無科內(nèi)會診。6、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。7、缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單。8、病歷中有摹仿他人簽名。 三、存在以下重大缺陷的病歷質(zhì)量屬丙級病案： 1 、入院 24 小時未完成入院記錄。2、缺初步診斷或主要疾病漏診。3、入院 8 小時未完成首次病程記錄。4、缺新患者入院前 3 天連續(xù)病程記錄。5、 未做到上級醫(yī)師（副高以上）對病?；颊卟榉?次/天；未做到病重患者病程記錄1次/2天；未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄1次/3天。6、未在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)完成搶救記錄。7、未在規(guī)定時間內(nèi)完成交（接）班記錄。8、未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）記錄。9、缺特殊檢查（治療）操作記錄。10、缺死亡討論記錄。11 、外科手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)。12、三級、四級、特殊手術(shù)缺術(shù)前討論。13、缺麻醉記錄單。14、缺手術(shù)記錄，或術(shù)后 24 小時未完成手術(shù)記錄。15、缺術(shù)后 3 天連續(xù)病程記錄。16、出院（死亡）記錄未在 24 小時內(nèi)完成。17、 已做病檢缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）。18、病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失19、缺特殊檢查（治療）同意書