645093103教學(xué)護(hù)理查房隱球菌腦膜炎

1、隱球菌腦膜炎 教學(xué)護(hù)理查房 icu徐亞紅 主要內(nèi)容 疾病知識疾病知識 病史介紹病史介紹 護(hù)理計劃護(hù)理計劃 問題討論問題討論 問答問答 疾病相關(guān)知識 隱球菌腦膜炎定義： 是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質(zhì)所致的 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性疾病， 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染 傳播途徑 鴿糞水果鴿糞水果 土壤等土壤等 人體呼吸人體呼吸 道皮膚、道皮膚、 消化道或血液消化道或血液 腦膜腦膜肺肺 血腦屏障血腦屏障 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 感染從無癥狀 吸入氣溶膠化的新型吸入氣溶膠化的新型 隱球菌孢子之后，感隱球菌孢子之后，感 染從無癥狀肺部開始染從無癥狀肺部開始 。其莢膜多糖為主要。其莢膜多糖為

2、主要 毒力因子，具有免疫毒力因子，具有免疫 抑制作用。免疫功能抑制作用。免疫功能 不全者可引起肺部侵不全者可引起肺部侵 襲病灶，或血行播散襲病灶，或血行播散 至中樞神經(jīng)系統(tǒng)至中樞神經(jīng)系統(tǒng) 正常人腦脊液中缺乏正常人腦脊液中缺乏 補(bǔ)體、可溶性抗隱球補(bǔ)體、可溶性抗隱球 菌因子以及對抗的驗菌因子以及對抗的驗 證細(xì)胞。其次，腦組證細(xì)胞。其次，腦組 織中有高濃度兒茶酚織中有高濃度兒茶酚 胺，通過酚氧化酶系胺，通過酚氧化酶系 統(tǒng)為病原菌產(chǎn)生黑色統(tǒng)為病原菌產(chǎn)生黑色 素，促進(jìn)其生長素，促進(jìn)其生長 臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)淡漠、意識障礙、可出現(xiàn)淡漠、意識障礙、 抽搐或偏癱。病理反射抽搐或偏癱。病理反射 陽性。累及聽神經(jīng)可

3、出陽性。累及聽神經(jīng)可出 現(xiàn)視力模糊、畏光、眼現(xiàn)視力模糊、畏光、眼 球后疼痛，聽力下降。球后疼痛，聽力下降。 垂危患者可出現(xiàn)腦疝。垂危患者可出現(xiàn)腦疝。 患者患者頭痛劇患者患者頭痛劇 烈，可伴有惡心、烈，可伴有惡心、 嘔吐、煩躁和性嘔吐、煩躁和性 格改變，體檢可格改變，體檢可 發(fā)現(xiàn)步態(tài)蹣跚，發(fā)現(xiàn)步態(tài)蹣跚， 頸項強(qiáng)直，腦膜頸項強(qiáng)直，腦膜 刺激征陽性。在刺激征陽性。在 老人可表現(xiàn)為癡老人可表現(xiàn)為癡 呆呆 起病緩慢，病初癥狀不起病緩慢，病初癥狀不 明顯，常有頭痛，可位明顯，常有頭痛，可位 于前額、雙側(cè)顳部、枕于前額、雙側(cè)顳部、枕 后或眼眶后，多為脹痛后或眼眶后，多為脹痛 或鈍痛，呈間歇性。伴或鈍痛，呈間

4、歇性。伴 低熱或不發(fā)熱低熱或不發(fā)熱 起病初期起病初期數(shù)周之內(nèi)數(shù)周之內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)一步發(fā)展 腦脊液壓力明腦脊液壓力明 顯增高；外觀澄顯增高；外觀澄 或稍混濁；細(xì)胞或稍混濁；細(xì)胞 數(shù)（數(shù)（4040400400）、 106/l106/l，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞 為主；個別患者為主；個別患者 大于大于500500。蛋。蛋 白輕到中度升高，白輕到中度升高， 糖氯化物下降糖氯化物下降 實驗室檢查 常規(guī)實常規(guī)實 驗室檢驗室檢 查查 腦脊液腦脊液 檢查檢查 病原學(xué)病原學(xué) 檢查檢查 血清學(xué)血清學(xué) 檢查檢查 。 新型隱球菌莢膜新型隱球菌莢膜 多糖抗原在腦脊多糖抗原在腦脊 液的陽性率幾乎液的陽性率幾乎 達(dá)達(dá)100100

5、，血清為，血清為 7575，抗原滴度，抗原滴度 與嚴(yán)重性平行與嚴(yán)重性平行。 腦脊液標(biāo)本中分離腦脊液標(biāo)本中分離 出新型隱球菌為診出新型隱球菌為診 斷最好方法，可墨斷最好方法，可墨 汁染色鏡檢。真菌培汁染色鏡檢。真菌培 養(yǎng)養(yǎng)2 23 3天可見菌落，天可見菌落， 連續(xù)連續(xù)6 6周沒有菌落周沒有菌落 為陰性為陰性 血常規(guī)大多正血常規(guī)大多正 常，部分患者常，部分患者 可由淋巴細(xì)胞可由淋巴細(xì)胞 比例增高，輕比例增高，輕 到中度貧血。到中度貧血。 血沉可正?；蜓量烧；?輕度增加輕度增加 治療方案 1.抗真菌治療 （1.）兩性霉素b：是目前效果最強(qiáng)的抗真菌藥物，但其 不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)

6、合治療，以減少 其用量。 （2.）5-氟胞嘧啶：可干擾真菌細(xì)胞中嘧啶生物合成，與 兩性霉素b合用可增強(qiáng)療效。 2.對癥及全身支持治療 （1.）顱內(nèi)壓增高可使用脫水劑 （2.）腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù) （3.）患者的營養(yǎng)支持：蛋白維持，腸內(nèi)營養(yǎng) 基本資料 主訴 患者xxx,男性，63歲， 退休 ，已婚。 反復(fù)頭痛50余天 現(xiàn)病史 患者約50天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，程度較劇烈， 無明顯惡心嘔吐，無頭暈，無明顯發(fā)熱，至高淳 縣醫(yī)院行頭顱ct未見明顯異常。后因仍有頭痛于 1月12日至高淳中醫(yī)院就診，考慮糖尿病并發(fā)癥， 給予對癥治療，效果不佳，1月25日患者出現(xiàn)意 識障礙、呼之不應(yīng)，伴有胡言亂語、煩躁

7、，轉(zhuǎn)至 省人民醫(yī)院就診，給予丙泊酚、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、 益保世靈抗感染，甘露醇脫水，營養(yǎng)支持治療， 未見好轉(zhuǎn)， 1月26日復(fù)查頭顱ct仍未見異常，當(dāng) 日省人民醫(yī)院行腰椎穿刺，腦脊液細(xì)胞學(xué)：見大 量成團(tuán)出現(xiàn)的隱球菌，考慮隱球菌腦炎，遂收住 我科繼續(xù)治療。 既往史 有高血壓病史2年，自服伲福達(dá)控制血壓， 血壓控制可。有糖尿病病史2年，服用匹克 列酮控制血糖，血糖控制可；1992年因胃 竇炎導(dǎo)致胃出血行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中 有輸血史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史， 否認(rèn)食品藥物過敏史。 養(yǎng)金絲雀10年，否認(rèn)鴿子、鴿糞接觸史。 體格檢查 生命體征：t 36.8 p 95次/分 r 22次/分 bp 135/

8、72mmhg spo2 100% 患者神志清，言語障礙，聲音嘶啞，發(fā)育 正常，皮膚較干燥，口唇破潰，大部分結(jié) 痂舌頭可見較多分泌物，兩肺呼吸音粗， 頸無抵抗，四肢肌張力正常，肌力檢查不 合作。 實驗室檢查（三系） 實驗室檢查（三系） 實驗室檢查（生化） 實驗室檢查（生化） 實驗室檢查（生化） 實驗室檢查 腦脊液常規(guī)（2-26）：無色透明，有核細(xì) 胞計數(shù)6106/l（0-8），潘氏試驗陰性。 腦脊液生化（2-26）：氯128（120-132） mmol/l，總蛋白453（150-450）mg/l， 糖6.4（2.5-4.5）mmol/l。 腦脊液細(xì)菌學(xué)涂片（外院）：查見隱球菌。 實驗室檢查 血培

9、養(yǎng)： 鮑曼不動桿菌（2-20） 人葡萄球菌（2-24） 痰培養(yǎng)： 金黃色葡萄球菌（2-24） 鮑曼不動桿菌（2-27） 鮑曼不動桿菌（3-2） 金黃色葡萄球菌（3-2） 入院診斷 隱球菌腦膜炎 高血壓病（2級、極高危） 2型糖尿病 治療 予兩性霉素b、氟胞嘧啶、伏立康唑抗感染（隱 球菌） 予頭孢曲松+邦達(dá)廣覆蓋抗感染 甘油果糖脫水 蘭索拉唑抑酸 環(huán)磷腺苷葡胺及門冬氨酸鉀鎂營養(yǎng)心肌 護(hù)理計劃 護(hù) 理 診 斷 p1 p2 p4 p3 頭頭 痛痛 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 潛在并發(fā)征：腦疝潛在并發(fā)征：腦疝 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 護(hù) 斷 p5 p6 p8 p7 有感染的危險有感染的危險 自理能力缺陷自理能

10、力缺陷 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 理 診 護(hù)理計劃 潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓 護(hù) 斷 p9 p10 p11 溝通障礙溝通障礙 診 理 護(hù)理計劃 有受傷的危險有受傷的危險 焦慮焦慮 1.頭痛:與腦脊液回流障礙致腦水腫、顱內(nèi) 壓高有關(guān) 目標(biāo)：病人疼痛程度減輕或消失 措施： 1.評估頭痛的部位、性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，伴 隨的癥狀。 2.認(rèn)真傾聽病人主訴，觀察用藥療效如甘油果糖 使用后疼痛緩解的程度和時間。 3.保持安靜的環(huán)境，避免強(qiáng)光、強(qiáng)聲刺激，減少 過多家屬探視，治療護(hù)理操作集中進(jìn)行。 4.疼痛時影響睡眠，可遵醫(yī)囑予止痛、鎮(zhèn)靜劑 2.潛在并發(fā)癥:腦疝 目標(biāo)：能及時發(fā)現(xiàn)患者病

11、情變化 措施： 1.臥床休息，取頭高位15-30度，促進(jìn)頭顱靜脈血回流。 2.遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察意識、瞳孔的變化q1h，特別是有無 瞳孔大小不等，有無頭痛加劇，呼吸深大，脈搏洪大， 血壓升高，噴射性嘔吐等腦疝表現(xiàn)。 3.保持病室安靜，避免過多搬動，治療護(hù)理動作輕柔， 集中進(jìn)行，不要使頸部過度旋轉(zhuǎn)、屈曲，保持頭部固定 平穩(wěn)，避免頭部過度旋轉(zhuǎn)屈曲引起反射性顱內(nèi)壓增高。 3.水電解質(zhì)紊亂 目標(biāo)：保持水電解質(zhì)平衡 措施： 1.觀察患者精神狀態(tài)及有無低鉀引起腹脹，特別是使用脫 水利尿劑期間會引起低鉀低氯，有異常及時處理。 2.觀察皮膚情況、若有失水的表現(xiàn)，及時匯報醫(yī)生，并協(xié) 助處理。 3.注意觀察患者有無進(jìn)

12、食少、有無嘔吐腹瀉，以及次數(shù)、 量、性狀，及時匯報醫(yī)生予用藥，防止發(fā)生代謝性堿中毒 4.遵醫(yī)囑定時監(jiān)測腎功能、水電解質(zhì)水平， 5.記24小時出入量，及時準(zhǔn)確補(bǔ)液，根據(jù)病情控制輸液量 及速度 4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加及消化吸收障礙有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)需求得到滿足。 措施： 1. 評估病人的營養(yǎng)狀況。 2.給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 3.遵醫(yī)囑定期查肝功能及血常規(guī)，防止發(fā)生低蛋白血征 及貧血。 4.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持如白蛋白、氨基酸，atp、輔 酶a、維生素等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 5.監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)（醫(yī)生填寫營養(yǎng)篩查表，由營養(yǎng)師到床 邊評估）及腎功能情況，觀察營養(yǎng)狀況是否改善。 5.

13、有感染的危險： 與機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 目標(biāo)：病人無新發(fā)感染發(fā)生 措施： 1.密切觀察體溫變化，觀察有無感染征象。 2.遵醫(yī)囑監(jiān)測血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞有無 升高）。 3. 擦浴及翻身時注意保暖，避免受涼，限制過多 家屬探陪特別是感冒的，避免上呼吸道感染。 4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及呼吸道管理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥 發(fā)生。 5.嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。 6.自理能力缺陷: 與疾病限制臥床有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間生活需要得到滿足。 措施： 1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理每班一次，溫 水擦洗一天一次，保持口腔、皮膚、會陰 等清潔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲及舒適感。 2.病人出汗多時，及時更換衣服及潮濕的 床單被套； 7

14、.清理呼吸道無效 目標(biāo)：保持呼吸道通暢 措施： 1. 保持病房適宜的室溫20-22度，濕度50%-60%， 每日開窗、通風(fēng)2次，每次30分鐘，加強(qiáng)消毒隔 離，預(yù)防交叉感染。 2.指導(dǎo)患者有效咳嗽，每2小時翻身拍背一次， 囑其多飲水，每日不少于1500ml，及時咳出痰液。 床邊備好吸痰裝置，必要時吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰 液，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選用粗細(xì)適宜質(zhì)地柔軟 的吸痰管，吸痰管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2， 吸痰負(fù)壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時間不超過 15秒。 3.觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時送檢痰標(biāo) 本。 。 4.嚴(yán)格控制探視人員，選擇適當(dāng)?shù)母綦x措施注意 保護(hù)病人及自身，進(jìn)行

15、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 規(guī)范。 07-23 能及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通 暢 8.潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓的形成 目標(biāo)：患者無深靜脈血栓的發(fā)生 措施： 1.患者臥床休息期間給予小范圍關(guān)節(jié)活動，按摩四肢肌肉， 促進(jìn)血液循環(huán)。 2.定時觀察患者四肢脈搏和皮溫，色澤、有無雙下肢不對 稱的浮腫及疼痛。注意下肢保暖。 3.一旦發(fā)生血栓，囑患者絕對臥床休息，患肢制動抬高， 高于心臟平面20-30cm，切忌按摩，注意下肢保暖。 5.下肢深靜脈血栓注意觀察有無肺動脈栓塞出現(xiàn)，如果患 者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能 發(fā)生肺動脈栓塞，應(yīng)立即配合醫(yī)生搶救 問題討論 顱內(nèi)壓增高的三主癥是什

16、么？如何觀顱內(nèi)壓增高的三主癥是什么？如何觀 察腦疝的前驅(qū)癥狀？察腦疝的前驅(qū)癥狀？ 腰椎穿刺的護(hù)理要點及并發(fā)癥？腰椎穿刺的護(hù)理要點及并發(fā)癥？ 特殊用藥使用的注意事項？特殊用藥使用的注意事項？ 腦膜刺激征腦膜刺激征 腦膜刺激征：為腦膜受激引起的體征。見于各種腦膜炎、 蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高。 頸強(qiáng)直：被檢者去枕頭仰臥，下肢伸直，檢查者將手 放在被檢者胸口，然后被動讓其屈頸。若下頜不能貼近胸 且有阻力時，提示為頸強(qiáng)直。 克尼格（kerning）征,被檢者仰臥，一側(cè)下肢屈髖屈 膝90檢查者用手使其膝關(guān)節(jié)伸直，陽性反應(yīng)為伸膝受 限，并伴有疼痛和屈肌痙攣，有時還會引起對側(cè)下肢屈曲。 布魯金斯基（brudzinski）征:被檢者仰臥，雙下肢伸 直，檢查者用右手按住被檢者前胸上部，左手托其枕部， 使頭被動前屈，陽性反應(yīng)為雙膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。 腦膜刺激征腦膜刺激征 頸強(qiáng)直 布魯金斯基(brudzinski)征 克尼格（kernig）征 腰椎穿刺并發(fā)癥腰椎穿刺并發(fā)癥 頭痛：最常見，多見于腰穿后顱內(nèi)壓低所致，特點為平臥 時頭痛減輕或緩解 ，而坐位或站位是癥狀加重。治療主 要是補(bǔ)充液體