兒童前臂雙骨折單骨固定

1、 一、引言一、引言 前臂骨干骨折是兒童較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，約占全部?jī)和?折的3-6%。大部分患兒可以通過(guò)閉合復(fù)位+石膏外固定進(jìn)行處理， 但也有部分患兒可能會(huì)因此而產(chǎn)生前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。保守治療 失敗后的患兒則必須接受手術(shù)治療。和遠(yuǎn)端的干骺端骨折相比， 前臂骨干骨折塑形能力較差，骨折不愈合發(fā)生率較高。若骨折畸 形愈合產(chǎn)生成角移位成角移位或者是旋轉(zhuǎn)畸形旋轉(zhuǎn)畸形則可影響前臂的旋前及 旋后功能。 尺橈骨雙骨折尺橈骨雙骨折 閉合復(fù)位石膏外固定閉合復(fù)位石膏外固定 鋼板內(nèi)固定鋼板內(nèi)固定 克氏針內(nèi)固定克氏針內(nèi)固定 彈性髓內(nèi)釘固定彈性髓內(nèi)釘固定 二、前臂的解剖與病理二、前臂的解剖與病理 前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍有16

2、0-180，是全身關(guān)節(jié)中旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度最大 的。喪失50%的活動(dòng)度，日常生活也多不受影響。但仍應(yīng)整復(fù)好 骨折，使患者恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)角度。 前臂旋轉(zhuǎn)受限是前臂骨折最常見(jiàn)的問(wèn)題。knight和purvis發(fā)現(xiàn) 60%的病人殘留有20-60等不同程度的旋轉(zhuǎn)畸形。evans發(fā)現(xiàn) 56%的病人殘留有30以上遠(yuǎn)端旋前畸形，使前臂旋后受限。 三、前臂骨干骨折不同治療策略的對(duì)比研究三、前臂骨干骨折不同治療策略的對(duì)比研究 標(biāo)準(zhǔn)的兒童前臂骨折治療策略包括骨折的橈骨和尺骨固定。 a.a.尺橈骨雙骨固定：骨折端固定牢固，對(duì)位對(duì)線較好，可以達(dá)到解 剖復(fù)位，但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后并發(fā)癥多。 b.b.尺骨或橈骨單骨固定

3、：可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā) 癥，但骨折端的穩(wěn)定性下降。 單骨固定or雙骨固定？ 目的：目的：本綜述對(duì)現(xiàn)有的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，比較兒童前臂雙骨 干骨折單骨固定和雙骨固定的功能預(yù)后和影響血運(yùn)之間差異，借以 明確哪種方法更具優(yōu)勢(shì)。 方法：方法：2位研究者獨(dú)立從在線數(shù)據(jù)庫(kù)ovid，mediline上檢索2011年10月 4日前發(fā)表的臨床文獻(xiàn)，研究納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：1.英文文獻(xiàn)；2.急性 前臂雙骨干骨折；3.研究人群年齡小于18歲；4.有一處骨折接受內(nèi) 固定治療；5.有完整的術(shù)后功能和影像學(xué)隨訪；6.研究中至少有10 例患兒接受同骨骨折同種內(nèi)固定。研究納入流程如圖1所示。若兩 位研究者對(duì)納

4、入文獻(xiàn)存在爭(zhēng)議，則由第三方進(jìn)行協(xié)調(diào)。所有研究數(shù) 據(jù)由1位研究者提取，另一位研究者進(jìn)行檢驗(yàn)。 結(jié)果結(jié)果: : 8例研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，如表2所示。所有納入研究均為回顧性 研究或?qū)φ昭芯浚ㄗC據(jù)水平iii級(jí)或iv級(jí)）。所有納入文獻(xiàn)因?yàn)檠?究治療策略，內(nèi)固定技術(shù)，預(yù)后指標(biāo)等不同而無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較 比較研究：比較研究： （1 1） bhaskar和roberts等采用動(dòng)力加壓鋼板動(dòng)力加壓鋼板治療32例兒童前 臂雙骨干骨折的患兒，手術(shù)時(shí)先固定尺骨，若橈骨骨折斷端穩(wěn)定 ，正側(cè)位片上成角小于10度則不進(jìn)行固定（12例）。雙骨折固定 術(shù)后愈合時(shí)間更短，單骨固定尺骨前后片上約有8度左右成角，盡 管如此，患兒術(shù)后的

5、前臂功能和運(yùn)動(dòng)度上無(wú)顯著差異。 （2 2） lee等報(bào)道使用1.6mm1.6mm克氏針克氏針治療49例前臂雙骨干骨折 患兒，22例接受單尺骨固定，3例接受單橈骨固定，24例雙骨折固 定。所有橈骨固定患兒最后均愈合，尺側(cè)成角5度。7/22例尺骨 固定后有橈側(cè)成角，其中1例成角程度在可接受范圍內(nèi)，4例需要 石膏外固定，3例需要再手術(shù)進(jìn)行鋼板內(nèi)固定。 （3 3） myers等報(bào)道了25例雙骨干骨折患兒接受彈性髓內(nèi)釘彈性髓內(nèi)釘單 骨固定（18例橈骨，7例尺骨）的研究結(jié)果，并和25例接受雙骨折 固定的患兒進(jìn)行功能預(yù)后比較。尺橈骨骨折畸形程度較嚴(yán)重的骨 折首先進(jìn)行固定，固定后進(jìn)行旋前旋后運(yùn)動(dòng)，另一骨折斷可

6、保持 穩(wěn)定則進(jìn)行單骨固定。單骨固定和雙骨固定在運(yùn)動(dòng)度，功能，疼 痛等術(shù)后指標(biāo)上無(wú)顯著差異。 n尺骨髓內(nèi)釘尺骨髓內(nèi)釘： lee等報(bào)道了有7/22例接受單純尺骨克氏針固定的 患兒術(shù)后出現(xiàn)了成角。dietz等報(bào)道了38例單尺骨髓內(nèi)釘固定患兒 ，其中有11例（29%）患兒伴有橈側(cè)10-20的移位，2例超過(guò)20 ，1例因移位程度較嚴(yán)重接受再次閉合手術(shù)，1例需要切開(kāi)復(fù)位。 n尺骨鋼板尺骨鋼板： bhaskar和roberts報(bào)道了單尺骨鋼板內(nèi)固定后橈骨存 在輕度的成角，功能預(yù)后和雙鋼板比較無(wú)顯著差異。hammad等報(bào) 道18例尺骨鋼板，但研究者并未在文中報(bào)道治療的具體策略。所 有患兒骨折均愈合，取得滿意的

7、治療效果。這些患兒存在旋前及 旋后角度的丟失，但丟失較少，在前后位片上橈骨成角平均約 5.8。 n橈骨髓內(nèi)釘橈骨髓內(nèi)釘： myers等報(bào)道了18例單側(cè)橈骨髓內(nèi)釘（7例尺骨髓內(nèi) 釘）治療可以取得和雙骨折髓內(nèi)釘固定相同的功能預(yù)后，運(yùn)動(dòng)度 恢復(fù)等。houshian和bajaj等研究報(bào)道20例（17例橈骨，3例尺骨 ）患兒采用彈性穩(wěn)定髓內(nèi)釘進(jìn)行橈骨單骨固定，所有患兒術(shù)后9周 骨折均愈合，并且肘關(guān)節(jié)，前臂，腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度無(wú)明顯影響。 alnaib等報(bào)道29例彈性髓內(nèi)釘固定橈骨治療橫斷移位骨干骨折， 若尺骨為楔形或粉碎性骨折，則固定雙骨。所有患兒術(shù)后8周均獲 得愈合，前臂旋前及旋后功能未受明顯影響。 n橈骨

8、鋼板橈骨鋼板： kirkos等報(bào)道50例患兒使用1/3管型鋼板進(jìn)行橈骨骨 折端固定。研究者未描述具體的治療策略。所有骨折術(shù)后9周內(nèi)均 獲得愈合。12%的患兒前臂旋轉(zhuǎn)功能受損，但均小于10。 討論：討論：這些研究結(jié)果提示，兒童前臂雙骨折進(jìn)行單骨固定是一個(gè)合 適的治療措施，其功能和影像學(xué)預(yù)后與雙骨折固定比較無(wú)顯著差 異。 若術(shù)者考慮進(jìn)行單骨固定，則可能更傾向于選擇進(jìn)行尺骨固 定而非橈骨。 當(dāng)使用鋼板固定時(shí)，無(wú)論背側(cè)入路或掌側(cè)入路，固定尺骨所 需要進(jìn)行的軟組織剝離要明顯少于橈骨。 如果使用髓內(nèi)釘時(shí)，在尺骨鷹嘴附近插入髓內(nèi)釘較遠(yuǎn)端橈骨 插入髓內(nèi)釘技術(shù)上更容易些。 然而，納入的研究報(bào)道均提示尺骨單根固定

9、時(shí)未固定的橈骨骨 折有較高的再移位機(jī)會(huì)，特別是進(jìn)行尺骨髓內(nèi)釘固定時(shí)。 既有的研究表明，彈性髓內(nèi)釘較克氏針而言有更多的生物力 學(xué)穩(wěn)定性，這可能是因?yàn)樵谛锌耸厢樄潭ǖ幕純褐芯磳?duì)克氏針 進(jìn)行埋頭處理，導(dǎo)致術(shù)后早期拆除克氏針時(shí)出現(xiàn)骨折部位的再移 位 橈骨髓內(nèi)釘固定的研究結(jié)果為單骨固定提供了較好的證據(jù)， 這可能源于橈骨固定后可以維持橈骨弓，而該弧度在前臂旋轉(zhuǎn)中 起非常重要的作用。 術(shù)中對(duì)未固定骨的穩(wěn)定性評(píng)估和固定方法及固定骨的選擇一 樣重要。只有第二根斷骨獲得足夠的穩(wěn)定性后才采用單骨固定， 否則一律采取雙骨固定。 同時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到影像學(xué)表現(xiàn)和實(shí)際功能預(yù)后 并沒(méi)有必然的聯(lián)系。 結(jié)論：結(jié)論： （1 1）單骨固定是治療兒童前臂雙骨干骨折的一個(gè)合適的方法，和雙 骨折固定可以取得基本相同的治療效果。 （2 2）單骨固定時(shí)選擇橈骨固定可以取得更好的效果。 （3 3）鋼板固定任何一骨都能獲得滿意效果。 （4 4）若單純髓內(nèi)釘即可獲得足夠穩(wěn)定性，則推薦使用彈性髓內(nèi)釘而 非克氏針進(jìn)行固定，這樣可以有效地預(yù)防成角移位和前臂旋轉(zhuǎn)功 能丟失。 （5 5）只有當(dāng)?shù)诙俏垂潭ǖ塬@得足夠穩(wěn)定性和良好復(fù)位時(shí)才進(jìn) 行單骨固定，否則需要雙骨固定。 四、病例討論四、病例討論 四、病例討論四、病例討論 四、病例討論四、病例討論 1、兒童前臂骨干骨折治療原則是什么？ （0-3歲）幼