腸梗阻護理_常規(guī)

1、腸梗阻護理常規(guī)定義】腸梗阻是指腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道，是常見的外科急腹癥之一。病因與分類】1按腸梗阻發(fā)生的基本原因(1) 機械性腸梗阻一一最常見，主要原因包括：腸腔阻塞(如蛔蟲阻塞)；腸管受 壓(如腸扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻)；腸壁病變(如腸套疊)。(2) 動力性腸梗阻一一是神經(jīng)反射/毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，使腸蠕動消 失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物無法正常通行?？煞譃槁楸孕阅c梗阻及痙攣性腸梗 阻。(3)血運性腸梗阻一一腸管血運障礙，引起腸失去蠕動能力，腸內(nèi)容物停止運行2按腸壁有無血運障礙(1)單純性腸梗阻一一無腸管血運障礙(2)絞窄性腸梗阻一一伴腸管血運障礙3按梗阻的部位

2、高位腸梗阻/低位腸梗阻4按梗阻的程度完全性腸梗阻/不完全性腸梗阻5按梗阻發(fā)展快慢急性腸梗阻/慢性腸梗阻病理牛理1局部(1) 單純性機械性腸梗阻早期阻以上腸管蠕動增加，腸管膨脹(2) 急性完全性梗阻腸管血運障礙，腸管可缺血壞死而潰破穿孔2. 全身變化（1） 水、電解質(zhì)、酸堿失衡高位：頻繁嘔吐、不能進食，酸性胃液丟失 低位：腸管無法吸收胃腸道分泌液體+血漿滲出、積存+酸性代謝產(chǎn)物增加（2） 感染和中毒以低位腸梗阻表現(xiàn)顯著（3） 休克及多器官功能障礙低血容量性休克，中毒性休克；呼吸、循環(huán) 功能障礙臨床表現(xiàn)】1. 癥狀（1） 腹痛單純性機械性（陣發(fā)性腹部絞痛）、絞窄性（持續(xù)性劇烈腹痛）、麻痹 性（全腹

3、持續(xù)性脹痛或不適）（2）嘔吐早期（反射性，嘔吐物以胃液及食物為主）高位（嘔吐早且頻繁，主要為胃及十二指腸內(nèi)容物）低位（嘔吐出現(xiàn)較遲而少，嘔吐物可呈糞樣）麻痹性（嘔吐呈溢出性）絞窄性（嘔吐物為血性或棕褐色液體）（3）腹脹 高位（腹脹較輕）、低位（腹脹明顯）、閉袢性（多不對稱）、 麻痹性（均勻性全腹脹）（4）停止排便、排氣完全性（多不再排便排氣）；不完全性（多次少量排便排氣）；絞窄性（可排血 性黏液樣便）2. 體征（1）局部-腹部視診（腹脹，機械性腸梗阻可見腸型和蠕動波）-觸診(絞窄性腸梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征)-叩診(絞窄性腸梗阻性腸梗阻可有移動性濁音)-聽診(機械性腸梗阻腸鳴音亢進；麻痹性

4、腸梗阻腸鳴音減弱或消失) (2)全身：脫水、中毒和休克輔助檢查】X線檢查(對診斷腸梗阻有很大價值)，可見多個氣液平面及脹氣腸襻，腸扭 轉(zhuǎn)時可見孤立、突出的脹大腸襻。處理原則1基礎(chǔ)治療禁食、胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；防治感染2解除梗阻(1) 非手術(shù)治療中醫(yī)中藥；口服或胃腸道灌注生植物油；針刺療法；腹部按摩；低壓空氣或鋇劑灌腸(2) 手術(shù)治療解除病因；粘連松解術(shù)、腸切開取異物、腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)；腸切除吻合術(shù)；短路手術(shù)；腸造口或腸外置術(shù)護理評估1術(shù)前評估(1) 健康史(2) 身體狀況局部(腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便狀況，有無腹膜刺激征及其范圍)；全身(脫水程度，是否休克和中毒)；輔助檢

5、查(實驗室檢 查、X線檢查)(3) 心理-社會狀況2術(shù)后評估(1)術(shù)中情況了解病人采取的麻醉、手術(shù)方式及術(shù)中輸血、輸液情況。(2)術(shù)后情況神志、生命體征及切口情況；腹腔引流情況；有無發(fā)生腸粘連、腹腔內(nèi)感染或腸瘺等并發(fā)癥常見護理診斷/問題】1.急性疼痛與腸蠕動增強或腸壁缺血有關(guān)2體液不足與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關(guān)3潛在并發(fā)癥術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸瘺護理目標】1病人腹痛程度減輕2病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟器的有效灌注量3病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得以及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施】(一) 非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理1緩解疼痛、腹脹 (1)胃腸減壓：保持通暢和有效負壓、注意觀察、記

6、錄、 胃管注入中藥或石蠟油后夾管1 2h ；安置體位：低半臥位(3)應用解痙劑(4) 按摩或針刺療法2維持體液與營養(yǎng)平衡(1) 補液補充液體的量與種類取決于病情(2) 飲食與營養(yǎng)支持禁食，給予胃腸外營養(yǎng)，梗阻解除后逐步恢復飲食3. 嘔吐護理嘔吐時坐起或頭偏向一側(cè)；嘔吐后給予漱口 ；觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量4嚴密觀察，及早發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻-腹痛特點：持續(xù)性劇痛或伴陣發(fā)性加重-嘔吐特點：出現(xiàn)早、劇烈而頻繁-腹脹特點：不對稱-嘔吐物、胃腸減壓抽出液等為血性液體-腹部有壓痛包塊、腹膜刺激征-實驗室檢查和X線檢查有異常表現(xiàn)-早期出現(xiàn)休克，抗休克治療無效-經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征未見明顯改善5術(shù)前

7、準備慢性不完全性腸梗阻需作腸切除手術(shù)者應按要求作腸道準備，急診手術(shù)者緊急做好備皮、配血、輸液等術(shù)前準備(二) 術(shù)后護理1體位全麻術(shù)后暫時予以平臥位，頭偏向一側(cè)；血壓平穩(wěn)后給予半臥位。2飲食 術(shù)后暫禁食、靜脈補液，腸蠕動恢復后可逐步過渡恢復飲食3.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理(1) 腸梗阻術(shù)后早期活動，密切觀察有無腸梗阻癥狀和體征(2) 腹腔內(nèi)感染及腸瘺術(shù)后加強腹腔引流管的護理，觀察有否感染的發(fā)生。感染者給予全身營養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負壓引流，必要時再次手術(shù) 處理(三) 健康教育(1) 飲食指導少食刺激性強的辛辣食物等，宜進高蛋白、高維生素。易消化吸收的食物。避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。(2) 保持排便通暢老年便秘者應注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當給予緩瀉劑，避免用力排便。(3)