衛(wèi)生院醫(yī)療安全(不良)事件報告制度

1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療 事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措 施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)， 落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全 （不 良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。 一、目的 規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不 良事件和安全隱患， 將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析， 反饋并從醫(yī)院管理體系、 運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。 二、適用范圍 適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品 不良反應(yīng) /事件、醫(yī)療器械不良事

2、件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特 定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。 三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分 （一）定義 醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能 影響病人的診療結(jié)果、 增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故， 以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。 （二）等級劃分 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分 4 個等級： I級事件（警告事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永 久性功能喪失。 H級事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身 造成的病人機(jī)

3、體與功能損害。 皿級事件（未造成后果事件）一一雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功 能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 W級事件（隱患事件）一一 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。 四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則： （一）1級和H級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事 故處理條例、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定 以及我 院差錯、事故登記報告處理制度執(zhí)行。 （二）皿、W級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。 1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息 報告是報告人（部門）的自愿行為。 2、保密性：該

4、制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。 報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保 密。 3、非處罰性： 報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)， 也不作為對所 涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 4、 公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全 信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例 的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。 五、職責(zé) （一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室： 1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。 2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實施

5、。 （二）護(hù)理部： 1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的醫(yī)療安全（不良）事件報告表 ，并對事件 進(jìn)行分類統(tǒng)計和分析，于每月 8 日前將上月所有護(hù)理安全（不良）事件匯總， 填寫護(hù)理不良事件匯總表后上交醫(yī)務(wù)科。 2、對全院上報的護(hù)理醫(yī)療安全 （不良）事件，進(jìn)行了解和溝通， 作出初步分析， 并在 10 個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。 3、負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報告知識培訓(xùn)。 （三）醫(yī)務(wù)科： 1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件報告表 ，并對事件 進(jìn)行匯總、統(tǒng)計和分析。 2、對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并 在 10 個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)

6、科室，提出改進(jìn)建議。 3、每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件 匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會（或院長書記會）討論。 4、負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓(xùn)。 （四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 1、每季度討論醫(yī)務(wù)科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)措施或建議。 2、根據(jù)事件的性質(zhì)、 是否主動報告、 報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì) 量改進(jìn)等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。 六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報 （一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，

7、 醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人 報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部或質(zhì)量控制科報告。 （二）I、H級事件報告流程 1、主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)I、H級事件時，應(yīng)按我院差錯、 事故登記報告處理制度的程序進(jìn)行上報。 2、當(dāng)事科室需在 2 個工作日內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表 ，并上交 護(hù)理部或醫(yī)務(wù)科。 （三）皿、W級事件報告流程 報告人在 5 個工作日內(nèi)填報醫(yī)療安全（不良）事件報告表 ，并提交至護(hù) 理部或醫(yī)務(wù)科。 七、獎懲 （一）以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長 書記會決議為準(zhǔn)。 （二）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事 件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎勵。 （三）每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻(xiàn) 獎。評定標(biāo)準(zhǔn)： 1、主動報告醫(yī)療安全 （不良）事件達(dá)到 3例以上，并且上報的醫(yī)療安全 （不良） 事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達(dá)到 3 項以上的科室； 2、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。 （四）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進(jìn)一 步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患 者造成一定痛苦、延長了治療