內(nèi)科學(xué)課件：FUO小組巡診

1、病例 WALKER 基本信息 X翠Y，F(xiàn)/45 主訴：間斷發(fā)熱20天。 現(xiàn)病史 20天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 39.5，伴畏寒寒戰(zhàn)，咳嗽，以干咳為主，偶咳少 量白痰，伴全身肌痛，腰背部為著，為持續(xù)性鈍痛，深呼吸及體位改變時(shí)加重，無 放射痛。無咽痛、流涕，無咯血、呼吸困難，無關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，無皮疹，無 腹痛、腹瀉，無尿頻尿急尿痛。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查：WBC 9.29*109/L，NEU% 81.9%，HGB 96g/L，PLT 220*109/L， CRP190mg/L，生化：K+2.96mmol/L，Na+132.8mmol/L，ALT 187.0 U/L， ESR 85.0mm/h，CR

2、P 203.0mg/L，AST 202.0U/L，胸部正側(cè)位片示雙肺紋理增多 增粗。CT示左下肺少許炎性灶、陳舊灶，左側(cè)少量胸腔積液。給予“莫西沙星0.4g qd iv*6天，喜炎平300mg qd iv*3天”無效。 現(xiàn)病史 發(fā)病6日起給予哌拉西林他唑巴坦3g q6h iv+阿奇霉素0.5g qd iv*5天，當(dāng)日臨時(shí)給 予甲強(qiáng)龍40mgiv一次，體溫可降至36，咳嗽、肌痛等癥狀明顯減輕，可維持2-3 天，后再次發(fā)熱，Tmax 39。發(fā)病11日改為哌拉西林他唑巴坦3g q6h iv+萬古霉 素0.5g q8h iv*5天，再次臨時(shí)予甲強(qiáng)龍40mgiv，患者體溫降至正常，可維持2-3天 后復(fù)升

3、。體溫波動于37.8-38.5，給予洛索洛芬、賴氨匹林或物理降溫對癥治療， 大量出汗后體溫可降至正常，維持6-7小時(shí)。發(fā)病13日患者出現(xiàn)雙側(cè)季肋部疼痛， 體位變化及深呼吸時(shí)加重，急查心肌酶無明顯異常。發(fā)病16日出現(xiàn)一次腹瀉，4次/ 天，為黑色糊狀便（服用雙黃連后），后未再腹瀉。當(dāng)日調(diào)整抗生素為左氧氟沙星 0.6g qd*3天，無效。 現(xiàn)病史 發(fā)病17日就診于感染科門診，查血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.66*109/L，NEU% 82.2%，HGB 95g/L，PLT 458*109/L，ESR108mm/h，hsCRP 215.86mg/L，SF 477ng/ml,PCT 0.06ng/ml，TB-S

4、POT（-），肺炎衣原體IgG 1：256（+），IgM（-），肺炎支原 體抗體（-）。 自發(fā)病以來，患者無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、活動受限、雷諾現(xiàn)象、晨僵等現(xiàn)象，精神差， 納差，睡眠差，大小便無明顯異常，體重下降2kg。 XX史 平素身體健康狀況一般。2015年9月因“甲狀腺結(jié)節(jié)”于中國人民解放軍總醫(yī)院行 “甲狀腺癌根治術(shù)”，切除右側(cè)及峽部甲狀腺，切除左側(cè)部分甲狀腺切除，清掃氣 管前及右側(cè)、區(qū)淋巴脂肪組織，術(shù)后病理示甲狀腺乳頭狀癌，氣管前淋巴結(jié)內(nèi) 轉(zhuǎn)移癌(1/4)。術(shù)后出現(xiàn)乏力、盜汗，一直服用優(yōu)甲樂替代治療（112.5ug/d）。20 余年前因外傷致左手小指第二指節(jié)缺損。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等

5、慢性病史， 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。 預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史無特殊。 輔助檢查 婦科超聲 符合子宮肌瘤聲像圖改變。 血清鐵1.8 mol/L，血清總鐵結(jié)合力49.1mol/L，血清鐵飽和度3.7%。 凝血功能 PT 15.8s，PT-INR 1.42，F(xiàn)bg 7.62g/L，D-Dimer 510.0ng/ml。 腹部超聲 肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮血管瘤，膽、胰、脾未見明顯異常。左腎高回聲區(qū)， 考慮：1錯(cuò)構(gòu)瘤，2鈣化灶；右腎未見明顯異常。 心臟彩超 左房增大，二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動脈壓輕度升高，心包腔極 少量積液，L

6、VEF 58%。 胸腔超聲 左側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)胸腔未見明顯積液。 ANCA、RF、ANA均陰性。 體格檢查 T:37.8 P:87次/分 R:19次/分 BP:95/54mmHg SpO2:97% 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，自主體位，安靜面容，查體配合欠佳。全身皮膚粘膜 未見黃染、出血點(diǎn)、破潰。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常無畸形，無壓痛、 腫塊、結(jié)節(jié)。眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜無充血、出血、蒼白、水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè) 瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻竇無壓痛，雙耳聽力 正常?？诖郊t潤，口腔黏膜無潰瘍、白斑，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，舌體無胖大，

7、伸舌居中，無震顫。頸前見一長約頸前見一長約6cm橫行手術(shù)瘢痕，愈合好橫行手術(shù)瘢痕，愈合好。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒 張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，雙側(cè)頸部未聞及血管性雜音。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn) 動對稱，雙側(cè)語顫對稱，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音， 心前區(qū)無隆起及凹陷，心界正常，心率87次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 周圍血管征（-）。腹平軟，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛，肝腎 區(qū)無叩痛，Murphy征陰性。脊柱無畸形、壓痛，四肢關(guān)節(jié)活動自如，左手小指第三指節(jié)及左手小指第三指節(jié)及 部分第二指節(jié)缺如部分第二指節(jié)缺如。四肢無浮腫，雙足背動

8、脈搏動正常。外陰及肛門未查。生理反射存在， 病理反射未引出。 輔助檢查 血常規(guī)：WBC 12.66*109/L，NEU% 82.2%，HGB 95g/L，PLT 458*109/L ESR108mm/h，hsCRP 215.86mg/L 鐵蛋白477ng/ml（12.5-245）（感染致淋巴細(xì)胞激活，鐵釋放，可能合并肝損傷） PCT 0.06ng/ml（0-0.5） TB-SPOT陰性 肺炎衣原體IgG 1：256（+），IgM陰性（提示感染史） 肺炎支原體抗體陰性 輔助檢查 弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒核酸及IgM（-），單純皰疹病毒、肺炎支 原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病

9、毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副 流感病毒、嗜肺軍團(tuán)菌、?？刹《尽⒖滤_奇病毒A型、柯薩奇病毒B型IgM（-）， TB抗體、TB-SPOT、PPD試驗(yàn)（-），HBsAg（-），HCV抗體（-），梅毒抗體（-）， HIV抗體（-）。雙側(cè)雙套需氧菌+厭氧菌血培養(yǎng)（-）。 肥達(dá)反應(yīng)、外斐反應(yīng)（-） 病例特點(diǎn) 1. 患者中青年女性，病程約20余天； 2. 臨床特點(diǎn)主要為反復(fù)發(fā)熱，Tmax 39.0左右，持續(xù)不緩解，伴畏寒寒戰(zhàn)、干咳 及腰背部肌肉酸痛及雙側(cè)肋骨疼痛，先后予“莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦、阿奇 霉素、萬古、左氧氟沙星”抗感染治療，均效果不佳，曾用過甲強(qiáng)龍40mg靜點(diǎn)后 體溫可降至正常，可維持

10、3天左右，間斷使用退熱藥體溫下降至正常。 3. 既往甲狀腺癌術(shù)史，子宮肌瘤病史及左手小指外傷史。 4. 輔助檢查：凝血時(shí)間延長，肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，2、3尖瓣關(guān)閉不全，胸腔積液，血沉 快，肺炎衣原體IgG（+）。 入院診斷 發(fā)熱原因待查 甲狀腺癌根治術(shù)后 子宮肌瘤 輕度貧血 二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全 肺動脈高壓 心包積液 胸腔積液 肝血管瘤 左腎錯(cuò)構(gòu)瘤 討論 潘周嫻 發(fā) 熱 定 義 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程 呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱 源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫 升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。 過熱：非調(diào)節(jié)性體溫升高，由

11、體溫調(diào)節(jié)（體溫調(diào)節(jié)中樞 損傷）、散熱障礙（中暑）及產(chǎn)熱器官功能障礙（甲亢） 調(diào) 定 點(diǎn) 理 論 不明原因發(fā)熱 (fever of unknown origin, FUO) 經(jīng)典定義 1.發(fā)熱時(shí)間持續(xù)3周 2.體溫多次38.3 3.經(jīng)1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī) 實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診 （1961年，Petersdorf 和Beeson） 該患者 1.病程20天 2.T max 39.3，持續(xù)不緩解 3.各醫(yī)院&各檢查 Petersdorf RG，Beeson PBFever of unexplained origin：report on 100 casesMedicine(Baltimo

12、re), 1961, 40:l一30 發(fā)熱病因 書上分類 感染性發(fā)熱 各種病原微生物 1.細(xì)菌，結(jié)核 2.病毒 3.支原體、衣原體、立克次體、螺旋體 4.真菌 5.寄生蟲 非感染性發(fā)熱 1.無菌性壞死物質(zhì)的吸收 術(shù)后、燒傷、出血、肢體梗死/壞死等 腫瘤 2.抗原抗體反應(yīng)：結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、藥物熱 3.內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、 4.皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎 5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等 6.自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神 經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。 不明原因發(fā)熱的病因 感染 免疫 腫瘤 其他 病例特點(diǎn) 1.患者中青年女性，病程約20余天； 2.臨床特點(diǎn)主要為

13、受涼后反復(fù)發(fā)熱，Tmax 39.0左右，持續(xù)不緩解，伴畏寒寒戰(zhàn)、 干咳及腰背部肌肉酸痛及雙側(cè)肋骨疼痛 先后予“莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、萬古、左氧氟沙星”抗感染治療， 均效果不佳 曾用過甲強(qiáng)龍40mg靜點(diǎn)后體溫可降至正常，可維持3天左右，間斷使用退熱藥體溫下降 至正常。 3.既往甲狀腺癌術(shù)史，子宮肌瘤病史及左手小指外傷史。 4.輔助檢查：凝血時(shí)間延長，肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，2、3尖瓣關(guān)閉不全，胸腔積液，血沉快， 肺炎衣原體IgG（+）。 擬診討論 1.感染 病毒 支持點(diǎn) 受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，肌肉酸痛，起病初白細(xì) 胞不高 肝損，ALT升高 抗生素效果不佳 影像學(xué)無明確定位提示 不支持點(diǎn) 多種病毒

14、抗體未見異常 肺炎衣原體IgG 1：256（+），IgM（-） 進(jìn)一步 復(fù)查病毒相關(guān)抗體，如CMV-DNA、EBV-DNA、細(xì)小病毒B19-IgM。 擬診討論 1.感染 細(xì)菌 支持點(diǎn) 受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)干咳 血常規(guī)：WBC，NEUT%，CRP 肺部CT：左下肺炎癥改變 不支持點(diǎn) 先后予“莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦、 阿奇霉素、萬古、左氧氟沙星”抗感染治 療，均效果不佳 PCT不高 進(jìn)一步 “二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全，少量心包積液”，警惕IE “腰背部及雙側(cè)肋骨疼痛”，警惕骨髓炎，布氏桿菌等隱匿性深部感染 完善PCT、血培養(yǎng)、Echo、胸部HRCT、腹盆增強(qiáng)CT、骨掃描，必要時(shí)腰椎MRI

15、擬診討論 1.感染 結(jié)核 支持點(diǎn) 受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴乏力、盜汗、消瘦、 干咳、呼吸相關(guān)胸痛 少量胸腔積液，少量心包積液 不支持點(diǎn) 病程短 無接觸史 PPD、T.SPOT-TB、TB抗體均陰性 進(jìn)一步 完善胸部HRCT、PPD、 T.SPOT-TB、TB抗體 任何FUO都無法排除的疾病之一 擬診討論 1.感染 傷寒/副傷寒 支持點(diǎn) 病程中曾有一次腹瀉 一過性嗜酸性粒細(xì)胞減低 不支持點(diǎn) 白細(xì)胞高 無相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大及淡漠面容 進(jìn)一步 再次發(fā)熱時(shí)留取血培養(yǎng)，多次查大便病原學(xué)培養(yǎng) 肥達(dá)試驗(yàn)（傷寒血清凝集反應(yīng)）。同時(shí)高（O抗體和H抗體同時(shí)增高）、步步高（每5-7日復(fù)檢，抗體效價(jià) 4倍增高），方

16、有診斷價(jià)值 擬診討論 2. 免疫 支持點(diǎn) 中青年女性，好發(fā)人群 胸腔積液，心包積液 不支持點(diǎn) ANCA、RF、ANA(-) 進(jìn)一步 抗核抗體譜、抗ENA4+7抗體 SLE？ 四肢血壓及脈搏情況，ANCA，大動脈超聲 大動脈炎 擬診討論 3.腫瘤 血液系統(tǒng)腫瘤： 淋巴瘤 實(shí)體腫瘤： 甲狀腺癌手術(shù)史 完善腫瘤指標(biāo)，必要時(shí)PET-CT 任何FUO都無法排除的疾病之二 后續(xù)檢查和治療 異常 顳動脈超聲 右側(cè)顳動脈管徑狹窄，阻力增高 頸動脈、椎動脈超聲 右側(cè)頸總動脈后壁局限性中低回聲 進(jìn)一步 建議行CTA或PET-CT 家屬選擇PET-CT 進(jìn)一步 免疫科會診，考慮大動脈炎（廣泛型） 基礎(chǔ)知識from

17、診斷學(xué) 一、正常體溫與生理變異 n正常人一般為36-37左右 n24小時(shí)內(nèi)體溫波動范圍一般1下午 上午，運(yùn)動、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍 升高 n老年人稍低于年輕人 二、發(fā) 生 機(jī) 制 1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起) 外源性致熱源外源性致熱源 內(nèi)源性致熱源內(nèi)源性致熱源 體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞 l微生物病原體微生物病原體 l炎癥滲出物炎癥滲出物 l無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物 白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤 壞死因子、干擾素壞死因子、干擾素 通過血腦通過血腦 屏障屏障 發(fā)發(fā) 熱熱 通過激活通過激活 白細(xì)胞白細(xì)胞 (不能直接作用于

18、體溫調(diào)節(jié)中樞不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞) 產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱 2、非致熱源性發(fā)熱 n體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎 癥 n產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等 n散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等 三、病因與臨床分類 四、臨 床 表 現(xiàn) 1. 發(fā)熱的分度（口腔測量為準(zhǔn)） n低熱 37.338 n中等度熱 38.139 n高熱 39.141 n超高熱 41 以上 2.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn) （1）體溫上升期 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。 （2）高熱期 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間 （3）體溫下降期 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下

19、降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如炎。 五、熱型及臨床意義 n發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記 錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲 線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。 n不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。 n根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診 斷。 1.稽留熱（continued fever) n體溫恒定地維持在3940度以上的高水平，達(dá) 數(shù)天或數(shù)周。 n24小時(shí)內(nèi)體溫波動范圍不超過1度。 n常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。 40 39 38 37 36 C 稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

20、 17 天數(shù) 2、馳張熱（remittent fever) n 體溫常在39以上 n 波動幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動范圍超過2 n 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。 40 39 38 37 36 馳張熱 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù) 3、間隙熱(intermittent fever) n體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至 正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期 與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)， n見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 40 39 38 37 36 間隙熱 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1

21、3 14 15 16 17 天數(shù) 4、波狀熱(undulant fever) n體溫漸升至39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降 至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此 反復(fù)多次。 n常見于布魯菌病。 40 39 38 37 36 波狀熱 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù) 5、不規(guī)則熱(irregular fever) n發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。 n常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。 40 39 38 37 36 不規(guī)則熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù) 必 須 注 意 以下情況可使某些疾病的

22、特征性熱型變得不典型 或變成不規(guī)則熱 n 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。 n 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。 n 個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱。 六、伴 隨 癥 狀 n寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急 性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。 n淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、 白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。 n肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組 織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。 n昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性 腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見 于腦出血、巴比妥類藥物中毒。 n皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)