護(hù)理文書書寫

1、 護(hù)理文書的概念 l護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表 等資料的總稱。 l它包括體溫單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù) 護(hù)理記錄單、手術(shù)器械清點(diǎn)單、首次入院評(píng)估單、危重患者護(hù)理計(jì) 劃單、住院患者健康教育實(shí)施評(píng)價(jià)表、住院患者入院告知書，還包 括一部分專科使用的護(hù)理記錄單例如：疼痛評(píng)估護(hù)理記錄單、血糖 監(jiān)測記錄單、血液凈化護(hù)理記錄單等。 護(hù)理文書的概念 護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制 的病歷資料，為此護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書的書寫。在 這里特別指出壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、墜 床跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、誤吸高危因素評(píng)估記錄表以及護(hù)理交 班

2、報(bào)告屬于護(hù)理文書的一部分，但是不同于病歷管理。(詳 見附件一） 第一部分 護(hù)理記錄書寫基本原則 護(hù)理記錄書寫基本原則 （一）符合病歷書寫的基本規(guī)范（一）符合病歷書寫的基本規(guī)范 （二）（二）護(hù)理記錄單應(yīng)客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄單應(yīng)客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性。 （三）（三）護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。 （四）（四）對(duì)護(hù)理記錄內(nèi)容護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀對(duì)護(hù)理記錄內(nèi)容護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀 察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀

3、描述并做好記錄。 （五）（五）如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、 客觀記錄?？陀^記錄。 護(hù)理記錄書寫基本原則 （一）符合病歷書寫的基本規(guī)范（一）符合病歷書寫的基本規(guī)范 1、護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。 因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范、完整 的原則。 2、用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，（我院要求統(tǒng)一用藍(lán)黑色）水筆書 寫，不能遺失、涂改或偽造。 護(hù)理記錄書寫基本原則 3、記錄時(shí)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn) 正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字

4、時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙橫（）線，（從左上到右下）劃 在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間（年.月.日) 修改人簽名。不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字 跡。（如有整句話書寫錯(cuò)誤，需重新書寫，原則上每篇護(hù)理記錄不 能出現(xiàn)三個(gè)錯(cuò)字） 護(hù)理記錄書寫基本原則 4、護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無 正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱可使用原文。 5、護(hù)理記錄應(yīng)由本院注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士 書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù) 士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原 文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改

5、的文字上畫雙線，保持原記 錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。 6、因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。 護(hù)理記錄書寫基本原則 （二）（二）護(hù)理記錄單應(yīng)客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄單應(yīng)客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性。 1、護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等 評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反 映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量 的主觀判斷用詞，如：患兒體溫偏高、生命體征平穩(wěn)、夜間睡眠尚如：患兒體溫偏高、生命體征平穩(wěn)、夜間睡眠尚 可等

6、均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。 護(hù)理記錄書寫基本原則 2、護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危 及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有 針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將 計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非 執(zhí)行人員不能代為記錄。 3、護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效 果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。 護(hù)理記錄書寫基本原則 （三）三）護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。 1、診療

7、過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí) 間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、 用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。 2、根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù) 理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。 護(hù)理記錄書寫基本原則 3、護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為重型手足 口病，護(hù)理記錄描述與重型手足口病相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予 相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄 在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病在患者治療

8、過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病 程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映 患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性?；颊邚娜朐旱匠鲈哼^程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。 護(hù)理記錄書寫基本原則 （四）對(duì)護(hù)理記錄內(nèi)容護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、 動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好 記錄。 （五）如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、 真實(shí)、客觀記錄。 第二部分 體溫單填寫說明 體溫單填寫說明 按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪按照體溫單項(xiàng)目分為楣

9、欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪 制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下： （一）楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、 藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉 伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。 體溫單填寫說明 （二）楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、 入院日期、住院病歷號(hào)，頁碼均使用正楷字體書寫。轉(zhuǎn)科 由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后 面填寫新的科室和床號(hào)，并用箭頭表示。例如：內(nèi)一科 外一科； 510。 體溫單填寫說明 （三）一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天 數(shù)。 1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月 -

10、日（如：（如：2010201003030909）。每頁體溫單的第1日及跨月的 第1日需填寫月-日（如（如03-0903-09），其余只填寫日期。 2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。 體溫單填寫說明 3、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（分娩、手術(shù)分娩）：自手術(shù)次日 開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則 將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 （例：第一次手術(shù)（例：第一次手術(shù)1 1天又做第二次手術(shù)天又做第二次手術(shù)1(2),1/21(2),1/2、 2/32/313/1413/14，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第1414天）用紅色筆填寫。天）用紅色筆填寫。

11、 體溫單填寫說明 4、體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 （1）體溫。 4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在4042橫線之 間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出 院、死亡時(shí)間等。（一個(gè)格子寫一個(gè)字，破折號(hào)-占兩格）均 按24小時(shí)制，精確到分鐘。請(qǐng)假不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)） 轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，例如“入院-十時(shí)二十分，轉(zhuǎn)入- 二十時(shí)三十分”。 體溫單填寫說明 體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示， 直腸溫度以藍(lán)“”表示。 每小格為0.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體 溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連，若相鄰兩次 體溫相同可不連線。 體溫單填寫

12、說明 體溫低于35時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35線相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)用藍(lán)筆 劃一藍(lán)點(diǎn) “”，于藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“”，長度不超過2小格， 再與相鄰溫度相連。 物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)復(fù)測體溫，測量的溫度以紅圈“” 表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相 連（ -用紅色中性筆），下次測試體溫用藍(lán)線應(yīng)與降溫前的溫度相連。 （特別指出：復(fù)測體溫同之前測量的體溫時(shí)，直接在“”外劃 “”、復(fù)測溫度高，紅燈籠向上掛、復(fù)測溫度低，紅燈籠向下掛。） 體溫單填寫說明 如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫 單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單 中。 患者體溫與上次溫度差異較

13、大或與疾病不符時(shí)，應(yīng)重新 測量，重測相符者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小寫英 文字母“v v”（verified，核實(shí)）。（臨床上常常有這種情 況，當(dāng)我們測量體溫時(shí)患者體溫還在正常范圍，我們已經(jīng) 將這個(gè)體溫劃在體溫單上，可是沒過半小時(shí)患者就出現(xiàn)發(fā) 體溫單填寫說明 熱現(xiàn)象，復(fù)測體溫常常高于正常范圍，臨床醫(yī)生需要給予 藥物處理，而此時(shí)我們?cè)隗w溫單上已經(jīng)劃了一個(gè)體溫，怎 么處理？可以理解為復(fù)測體溫不相符。這里特別指出：將 復(fù)測后的體溫以“”劃在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)，同一個(gè)縱 格內(nèi)兩次體溫之間用藍(lán)色虛線-相連，下次體溫和復(fù)測后 的這個(gè)數(shù)值相連。 體溫單填寫說明 新入院病人（37.5）當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸

14、4次， 記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，次日每天測量體溫、脈搏、呼 吸2次(7：00，15:00)，連續(xù)3天;以后每日進(jìn)行常規(guī)體溫 測試（體溫正常的患者每日15:00測試1次；手術(shù)患者前 一日19:00加試一次；手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后3天每日測體溫4次 （7:00、11:00、15:00、19:00）。 注：目前我院電子體溫單記錄時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)一提前注：目前我院電子體溫單記錄時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)一提前1 1小時(shí)。小時(shí)。 體溫單填寫說明 體溫37.0，連測3天后每日測體溫1次（15:00）；體 溫在37.037.4，每日測體溫2次（7:00、15:00）；體 溫在37.538.4每日測體溫4次（7:00、11:00、15:00、

15、19:00）；體溫38.5每4小時(shí)測1次體溫。體溫正常后連 測3天，再改常規(guī)測試。病危患者每4小時(shí)測量一次，病重 患者每天測4次（7:00、11:00、15:00、19:00） 體溫單填寫說明 患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未測量體 溫、脈搏、呼吸時(shí)，則在體溫單4042橫線之間用紅色筆 在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“拒測”“外出”“請(qǐng)假”等，并且前 后兩次體溫?cái)嚅_不相連；3歲以下小兒只測繪體溫。（危重 除外） 體溫單填寫說明 (2)脈搏。 脈搏、心率符合：脈率用紅點(diǎn)“”表示，心率用紅“”表示， 每小格為4次/分，相鄰脈率或心率以紅直線相連，相同兩次的脈率或 心率間可不連線。 脈搏與體溫重疊時(shí)，先

16、劃體溫符號(hào)，再用紅色筆紅色筆在體溫符號(hào)外劃 “”。如系肛溫，則先以籃圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)標(biāo)識(shí)脈搏。 短絀脈的測試應(yīng)為2人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏， 相鄰脈率或心率用紅直線相連。在心率與脈率之間用紅筆劃線填滿。 體溫單填寫說明 (3)呼吸。 呼吸的繪制以藍(lán)點(diǎn)“”表示或用紅筆紅筆以阿拉伯?dāng)?shù)字如 16表述每分鐘呼吸次數(shù)。呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸符 號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“”。 如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò) 記錄，第第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。每頁首記呼吸從上開始 寫。 體溫單填寫說明 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以（r)表示，在體溫單“呼吸數(shù)” 項(xiàng)

17、的相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫黑筆畫(r)(r)，不寫 次數(shù)。 新生兒每4小時(shí)測體溫、心率、呼吸一次，并繪制在體溫 單上。 針對(duì)目前我院產(chǎn)科病房新生兒，只監(jiān)測體溫。每24小時(shí) 記錄大便。有特殊情況可記錄在備注欄內(nèi)。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 （四）（四）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、小便、特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、小便、 體重、身高、藥物過敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。體重、身高、藥物過敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 1血壓。 （1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根 據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血

18、壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。 （2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。住院患者每每 周至少測量并記錄周至少測量并記錄1 1次。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓次。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1 1 次，并記錄與次，并記錄與護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單內(nèi)。當(dāng)日內(nèi)。當(dāng)日0:0018:590:0018:59入院的患者，入院的患者， 血壓記錄在（血壓記錄在（上上半格內(nèi)）；半格內(nèi)）；19:0023:5919:0023:59入院的患者，血入院的患者，血 壓記錄在（壓記錄在（下下半格內(nèi)）。小于半格內(nèi)）。小于6 6歲的孩子酌情可以免測血?dú)q的孩子酌情可以免測血 壓壓. . 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 (3)如果醫(yī)囑開具的血壓監(jiān)測2次/

19、天，則將監(jiān)測的血壓 值記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)；如果血壓監(jiān)測3次/天， 則將監(jiān)測的血壓值記錄于護(hù)理記錄單，寫清楚具體的 監(jiān)測時(shí)間，具體到分鐘。 （4）單位: 毫米汞柱（mmhg）。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 2入量。 （1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙?應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。 （2）單位：毫升（ml）。 3出量。 （1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相 應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。 （2）單位：毫升（ml）。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 4大便。 （1）記錄頻次：每24小時(shí)記錄一次，記前一天的大便次數(shù)， 從入院第2天開始填寫，每天記錄1次，并用藍(lán)黑色筆填寫

20、。 （2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以 “e”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/e表示灌腸后大便1次； 0/e表示灌腸后無排便；11/e表示自行排便1次灌腸后又排便1 次；“”表示大便失禁或人工肛門。3天以內(nèi)無大便者，天以內(nèi)無大便者， 結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄與體溫單內(nèi)。結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄與體溫單內(nèi)。 （3）單位：次/日。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 5.5.小便小便。 （1）記錄前一日24小時(shí)的尿液總量或次數(shù)，從入院第2天開始填 寫，每天記錄一次。 （2）小便符號(hào)：導(dǎo)尿以”c”表示，小便失禁以“”表示。 （3）臨時(shí)導(dǎo)尿和尿量觀察可以在護(hù)理記錄單上進(jìn)

21、行描述。（臨床 工作中會(huì)有這種情況，對(duì)于長期導(dǎo)尿的患者，今日醫(yī)囑9:00停導(dǎo) 尿，往往護(hù)士會(huì)囑病人多飲水然后拔尿管，那么當(dāng)天小便次數(shù)怎 么記錄？有前一天的尿量，又有拔尿管以后自行排尿的次數(shù)。這 里特別指出：針對(duì)于拔管之前的尿量應(yīng)該在護(hù)理記錄單上記錄拔 管時(shí)間，尿量顏色、性狀和量。還要記錄自行排尿的時(shí)間。自行 排尿次數(shù)記錄于體溫單上。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 6體重。 （1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄， 根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。住院患者每周至少每周至少 測量并記錄測量并記錄1次次。（我院規(guī)定每周二下午統(tǒng)一進(jìn)行測量我院規(guī)定每周二下午統(tǒng)一進(jìn)行測量

22、 并記錄并記錄）。外科住院病人同時(shí)可以進(jìn)行血壓測量。 （2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者， 在體重欄內(nèi)可填上“臥床臥床”、或“平車平車”、“輪椅輪椅”。 （3）單位：公斤（kg）。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 7身高。 （1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。 （2）6歲以下小兒身高可酌情免測。 （3）如有特殊原因不能進(jìn)行測量者，在身高欄內(nèi)可填 上“臥床臥床”、或“平車平車”、“輪椅輪椅”。等能進(jìn)行測量。等能進(jìn)行測量 時(shí)在填寫具體數(shù)字。時(shí)在填寫具體數(shù)字。身高只測量并記錄一次。 （4）單位：厘米（cm）。 體溫單中特殊項(xiàng)目欄填寫 8.藥物過敏。

23、藥物過敏只寫一次。藥物過敏只寫一次。例如：青霉素、去痛片等；頭孢頭孢 唑林鈉（唑林鈉（+），在備注欄內(nèi)填寫。，在備注欄內(nèi)填寫。 9. 空格欄。 可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，例如藥物過敏、特殊 用藥等。 第三部分 護(hù)理記錄單填寫說明 護(hù)理記錄單填寫說明 （一）一般記錄要求： 1、入院患者需建立護(hù)理記錄單。 2、日間7時(shí)至19時(shí)前用藍(lán)黑色筆記錄，夜間19時(shí)至次晨7時(shí) 前用紅鋼筆記錄。 3、護(hù)理記錄應(yīng)包括：日期、時(shí)間、生命體征、病情觀察、 護(hù)理措施及效果。（具體楣欄部分格式要求如下具體楣欄部分格式要求如下：(1)科 別：要求寫全稱、大寫。例如：內(nèi)三科、疼痛科；(2)年齡： 例如57，不用寫歲字；(3

24、)床號(hào)：5060，不用寫床字，調(diào) 整床位直接用箭頭表示；(4)入院時(shí)間：同體溫單，例如 2013-01-01；(5)診斷：最主要診斷寫前面；(6)頁碼。 護(hù)理記錄單填寫要求 日期：以分?jǐn)?shù)形式來表示，例如01/01、31/10,如在同一頁遇上翻年，可在 格子上半部分書寫年份，下面以分?jǐn)?shù)形式記錄月日； 時(shí)間：具體到分鐘； 意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏 迷（淺昏迷、深昏迷），對(duì)老年癡呆的患者可以記錄為意識(shí)模糊、如患者使 用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可以記錄為“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。 體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、吸氧：填寫具體數(shù)字，需要特殊備 注可以記錄在病情觀察及措

25、施欄內(nèi)，例如：復(fù)測體溫、脈搏節(jié)律、血壓為下 肢血壓，吸氧方式吸氧方式：鼻導(dǎo)管、雙腔鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞、機(jī)械通氣等； 護(hù)理記錄單填寫要求 入量。單位為（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥 物、血液、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的 營養(yǎng)液等。記錄食物含水量時(shí)，需先記錄食物的重量，再折合 含水量。例如：米飯100g記錄在名稱一欄，ml一欄為折合的含 水量；10%葡萄糖，500ml、頭孢呋辛鈉2.0g、胰島素4個(gè)單位、 維生素c2.0，10ml、紅細(xì)胞懸液1個(gè)單位、約150ml等。明確指 出：小于5ml的不計(jì)量，只記錄單位，和用藥途徑。針對(duì)于特殊 用藥一定要寫清楚藥物單位劑量，和

26、用藥途徑。例如：硝酸甘 油10mg，20d/min緩慢滴入、西地蘭20mg靜脈推注、硝普鈉 300mg，30ug/min泵入等。 護(hù)理記錄單填寫要求 出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔 吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。(7)皮膚情 況：破損、潰瘍、正常、紅腫、硬結(jié)等。(8)管路護(hù)理： 通暢、堵塞，病情觀察及措施欄描述引流管的名稱。(9) 備用欄：末梢循環(huán)、血糖監(jiān)測、留置針護(hù)理等。（見附 件二醫(yī)院常用食物含水量表） 護(hù)理記錄單填寫說明 4、病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄均應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出、護(hù) 理措施要體現(xiàn)時(shí)效性和個(gè)體性：格式要求：每一次記錄內(nèi)容首行 空2格，護(hù)士簽名首尾

27、呼應(yīng)，中間用頓號(hào)連接。 首次護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本班次內(nèi)完成。主要記錄 入科時(shí)間、主訴、入院方式，給予的主要治療和護(hù)理措施等。 病程記錄應(yīng)客觀的反映護(hù)理工作的連續(xù)性，并記錄患者在住院期 間的治療、護(hù)理、病情變化、護(hù)理措施和效果等。 護(hù)理記錄單填寫說明 5、根據(jù)患者護(hù)理級(jí)別、病情變化、特殊治療與護(hù)理措施等，及時(shí) 完善護(hù)理記錄： 特級(jí)護(hù)理患者：按照要求每小時(shí)至少記錄一次。包括生命體征、 意識(shí)狀態(tài)、病情觀察及護(hù)理措施。 一級(jí)護(hù)理患者：除寫首次記錄和出院小結(jié)之外，病情穩(wěn)定者每 周至少記錄一次，患者病情發(fā)生變化和需要進(jìn)行特殊檢查、治療 時(shí)，隨時(shí)記錄。（本次記錄不能替代每周記錄要求）記錄內(nèi)容原

28、則只記錄病情觀察、專科護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。包括生命體征、 意識(shí)狀態(tài)。 護(hù)理記錄單填寫說明 二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者：書寫首次記錄和出院小結(jié)?；颊卟?情發(fā)生變化和/或需要進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)，隨時(shí)記錄。包括 生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情觀察及護(hù)理措施。 6、根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，并進(jìn)行小結(jié)、總結(jié)，將總結(jié)量記錄與 體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，白班17:00 進(jìn)行小結(jié)，劃藍(lán)色橫線，如有前夜23:00進(jìn)行小結(jié)，劃紅色橫線， 后夜6:50進(jìn)行小結(jié)，劃紅色橫線，并總結(jié)24小時(shí)的出入量，需用 紅雙線標(biāo)識(shí)。 （在臨床工作中我們會(huì)遇到這樣的情況，本班小結(jié)時(shí)，已經(jīng)記 錄的這瓶液體還沒有輸完，往往我們不

29、考慮，直接進(jìn)行小結(jié)， 可是這樣做的后果嚴(yán)重影響患者病情的判定，特別是硝普鈉 等藥品，以及休克患者往往需要尿量的準(zhǔn)確觀察，每小時(shí)監(jiān) 測尿量。遇到這種情況時(shí)我們應(yīng)該這樣做：棄去的液體應(yīng)將 余液量直接減掉并記錄，再進(jìn)行小結(jié)。以負(fù)數(shù)形式來表示， 病情變化欄寫清楚原因。正在輸注的液體，將余液量減掉后 進(jìn)行小結(jié)，以負(fù)數(shù)形式表示,將余液量直接加到下一班上， 以正數(shù)形式表示。每班小結(jié)出入量應(yīng)在病情變化觀察欄注明 出量類別，例如：尿量、引流液、嘔吐物量、大便、滲出液 等）。 臨床工作中切不可忽視病人大汗淋漓丟失的水分量。由于 工作中我們不好直接進(jìn)行評(píng)估，往往這一部分丟失的水分 就容易忽視，臨床工作中一定要注意觀

30、察，及時(shí)記錄，及 時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。外科手術(shù)病人的24小時(shí) 出入量的總結(jié)應(yīng)包括手術(shù)中的出入量，例如：出手術(shù)室回 病房后，護(hù)士進(jìn)行術(shù)后首次護(hù)理記錄書寫在入量一欄明確 記錄術(shù)中輸液1000ml，輸a型紅細(xì)胞懸液2個(gè)單位，約300ml， 出量一欄記錄：小便500ml，出血200ml等。如果有液體需 要重新更換，就記錄為余液棄去，用負(fù)數(shù)表示減掉的量。 護(hù)理記錄單填寫說明 7、夜班除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄患者在夜間睡眠 情況。例如：夜間間斷睡眠5小時(shí)。 8、出院記錄應(yīng)記錄患者出院時(shí)的病情、出院診斷、出 院指導(dǎo)等。患者精神狀況、飲食情況、皮膚情況等。 特殊記錄要求 1、醫(yī)囑開具“病重”“病危

31、”者，均需護(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理措施落 實(shí)到位： 護(hù)理計(jì)劃可采用?？萍膊”砀袷阶o(hù)理計(jì)劃單。(見附件3護(hù)理計(jì) 劃單）由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者的病情在表格的“”內(nèi) 打“”選擇，護(hù)士長或資深護(hù)士需根據(jù)病情對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行審 核，及時(shí)修改或補(bǔ)充，并簽字。 各班護(hù)士根據(jù)護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。如病情發(fā)生變 化時(shí)，當(dāng)班護(hù)士則應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行修改和補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃。（此護(hù) 理計(jì)劃單不歸檔）。 特殊記錄要求 2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“病?！闭撸o(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變 化、治療、護(hù)理及效果等，并根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)做好相關(guān)的記錄，體現(xiàn) 時(shí)效性，做什么記什么。原則按照醫(yī)囑的具體要求（病危每4小時(shí)記錄 一次，3:00-

32、7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少記錄一次， 7:00-15:00-23:00），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。包括生命體征、意識(shí) 狀態(tài)、病情觀察及護(hù)理措施。 3、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 4、轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”?；颊咿D(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室， 應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)記錄在護(hù)理記錄單上。同時(shí)一 并填寫我院轉(zhuǎn)科病人護(hù)理交接記錄單。 特殊記錄要求 4、轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”?；颊咿D(zhuǎn)入 或轉(zhuǎn)出科室，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)記 錄在護(hù)理記錄單上。同時(shí)一并填寫我院轉(zhuǎn)科病人護(hù)理交接 記錄單。 5、死亡護(hù)理記錄必須

33、準(zhǔn)確記錄患者死亡的具體時(shí)間，精 確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持一致。應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、 搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。 特殊記錄要求 6、手術(shù)患者的護(hù)理記錄： 術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和 特殊病情變化等； 術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時(shí)間、麻醉清醒狀 態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口、引流等情況； 局麻術(shù)后患者，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)病情做好相關(guān)記錄，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄； 靜脈復(fù)合、臂叢等麻醉術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)觀察2個(gè)班次病情變化，并做好相關(guān) 記錄（白班15:00、夜班23:00），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄； 注：b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次。

34、（7:00-15:00-23:00）記 錄） 特殊記錄要求 （3）硬腰聯(lián)合、全麻術(shù)后患者需按以下要求書寫： 術(shù)后前6小時(shí)應(yīng)每小時(shí)測量并記錄生命體征一次，6小時(shí)后可改 為每2小時(shí)測量并記錄生命體征一次，直至觀察術(shù)后24小時(shí)后， 如患者生命體征平穩(wěn)，方可停止生命體征的監(jiān)測或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān) 測生命體征；同時(shí)注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)。 如患者有引流管、尿管等，應(yīng)詳細(xì)觀察引流管是否通暢、固定 是否良好及引流液的性質(zhì)、量等，并做好相關(guān)記錄； 特殊記錄要求 觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關(guān)記錄； 根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量 病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄； 注：b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次。 （7:00-15:

35、00-23:00記錄） 特殊記錄要求 7、產(chǎn)科護(hù)理記錄： 產(chǎn)前應(yīng)記錄胎位、胎心、宮縮等； 產(chǎn)后應(yīng)記錄分娩時(shí)間、方式及陰道出血、排尿等情況以及 嬰兒性別、有無窒息、畸形等情況：且監(jiān)測12小時(shí)，有記 錄；病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄。 輸血記錄要求 1.準(zhǔn)備輸血時(shí)要求測生命體征一次，記錄在護(hù)理記錄單上， 同時(shí)在病情觀察欄內(nèi)寫清楚血型、劑量、條形碼號(hào)。 2.輸血過程應(yīng)先慢后快，輸血前15分要慢，2ml/min，若無不 良反應(yīng)者，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，一般情況為 510ml/min，年老體弱、嬰幼兒、及有心肺功能障礙者， 12ml/min并嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情 況應(yīng)及時(shí)處理。輸

36、血初期1015分或輸注最初3050ml血液 時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員密切觀察有無不良反應(yīng)。（輸血15分 鐘要有詢問、觀察病情變化的記錄,可監(jiān)測脈搏、呼吸） 輸血記錄要求 3.一般情況，一袋血須在4小時(shí)內(nèi)輸注，如室溫高，可適當(dāng)加 快速度。通常，輸血不必加溫血液（但大量輸血時(shí)要注意） 輸血后，將血袋保存于28冰箱，以備出現(xiàn)意外情況時(shí) 核查用。(4)輸血過程中應(yīng)每小時(shí)測量一次生命體征并記錄 于護(hù)理記錄單上。正常輸完血后，再次監(jiān)測一次生命體征 并記錄（病情變化要有記錄）。(5)輸完血后4小時(shí)監(jiān)測一 次生命體征，如無不良反應(yīng)，血袋及輸血不良反應(yīng)單一同 交檢驗(yàn)科。 第四部分 住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫說明 住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫說明 （一）住院患者首次護(hù)理評(píng)估單（見附件三住院患者首次護(hù)理評(píng)估 記錄單）是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù) 理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。 （二）凡欄目前面有“”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“”內(nèi) 打“”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。 （三）年齡為實(shí)足年齡。 （四）門（急）