計(jì)劃生育門(mén)診工作制度

1、目錄目 錄 11. 計(jì)劃生育門(mén)診工作制度 32. 門(mén)診（ ?。?手術(shù)室工作制度 33. 計(jì)劃生育手術(shù)室工作制度 44. 門(mén)診手術(shù)室手術(shù)人員工作制度. 55. 受術(shù)者知情同意簽字制度 56. 高危節(jié)育手術(shù)管理制度 67. 高危手術(shù)管理 68. 危得病人搶救登記制度 79. 急診出診工作制度 810. 會(huì)診制度 811. 轉(zhuǎn)診制度（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度） 912. 差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度 913. 消毒滅菌制度 914. 手術(shù)室消毒隔離制度 1015. 門(mén)診計(jì)劃生育各種登記制度 . 1116. 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書(shū)的書(shū)寫(xiě) 11計(jì)劃生育門(mén)診工作制度1、工作人員要堅(jiān)守崗位，熱情接待群眾，關(guān)心體貼就

2、診者，工作人員要舉止莊重、 衣帽整潔、態(tài)度和藹、文明禮貌，服務(wù)語(yǔ)言和服務(wù)行為要規(guī)范，積極宣傳計(jì)劃生育法律法 規(guī)、政策和避孕節(jié)育、優(yōu)生優(yōu)育科普知識(shí)。2、門(mén)診各科室內(nèi)外環(huán)境應(yīng)每天清掃， 定期消毒，保持清潔整齊， 不斷改善候診環(huán)境， 保持良好的就診秩序。3、建立健全門(mén)診登記制度，凡來(lái)就診者均按門(mén)診登記冊(cè)項(xiàng)目完整、準(zhǔn)確地填寫(xiě)，字 跡清楚，并簽全名。4、對(duì)就診者要詳細(xì)詢問(wèn)病情，認(rèn)真細(xì)致的檢查，診斷處理恰當(dāng)，用藥科學(xué)合理。對(duì) 需要服務(wù)站（所）手術(shù)和治療者，由門(mén)診醫(yī)生刑具住院手續(xù)。5、認(rèn)真、及時(shí)、全項(xiàng)、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)技術(shù)服務(wù)各種文書(shū)。6、對(duì)門(mén)診手術(shù)者，應(yīng)觀察 2 小時(shí)，交代注意事項(xiàng)，若無(wú)異常情況，方可離開(kāi)醫(yī)院，

3、 對(duì)重癥、急癥、體溫超過(guò) 38 攝氏度的服務(wù)對(duì)象應(yīng)優(yōu)先安排就診。7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。8、男醫(yī)師對(duì)女服務(wù)對(duì)象進(jìn)行婦科檢查時(shí)，必須有第三者在場(chǎng)2. 門(mén)診 （小）手術(shù)室工作制度1、手術(shù)室必須保持清潔、肅靜、禁止吸煙。丹參加手術(shù)室工作的人員必須嚴(yán)格遵守消毒 無(wú)菌規(guī)范，進(jìn)行手術(shù)室的工作人員、參觀實(shí)習(xí)人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、帽、鞋、口 罩；服務(wù)對(duì)象進(jìn)行手術(shù)室，一律更換手術(shù)室的拖鞋。手術(shù)室內(nèi)不可大聲喧嘩和閑談、不準(zhǔn)會(huì) 客，與手術(shù)無(wú)關(guān)人員嚴(yán)禁入內(nèi)；不得攜帶與手術(shù)無(wú)關(guān)的物品進(jìn)入手術(shù)室。2、手術(shù)前按手術(shù)類別準(zhǔn)備各種器械及敷料，查驗(yàn)手術(shù)包滅菌在有效期內(nèi)。手術(shù)后如數(shù)清點(diǎn)，立即清洗干凈，并送消

4、毒。污染的器械和敷料，應(yīng)分別進(jìn)行消毒處理3、堅(jiān)持術(shù)前查對(duì)受術(shù)者姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位等；術(shù)中細(xì)致操作， 嚴(yán)密觀察受術(shù)者體征；手術(shù)完畢后，術(shù)者應(yīng)當(dāng)立即完成記錄，填寫(xiě)手術(shù)登記。4、人工流產(chǎn)的藥品，器械和物品應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。使用電動(dòng)吸引器， 必須先測(cè)試負(fù)壓，吸宮時(shí)，負(fù)壓應(yīng)維持在 400mmHg500mmH。手術(shù)操作過(guò)程中，要做到穩(wěn)、 準(zhǔn)、輕、細(xì)及無(wú)菌操作，遇有疑難或意外時(shí)，立即停止操作，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)后要仔細(xì)檢 查吸出的胚胎及絨毛組織是否完成整、是否與妊娠月份符合，并及時(shí)檢查清理器械，處理污 物。受術(shù)者術(shù)后觀察半小時(shí)，無(wú)異常方可離院。5、手術(shù)中遇有意外情況，應(yīng)立即向

5、上級(jí)醫(yī)師或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)，及時(shí)組織搶救，并作詳細(xì) 記錄。定期分析術(shù)后感染和并發(fā)癥情況，采取有效措施，最大限度減少切口感染及其它并發(fā) 癥。6、手術(shù)室搶救設(shè)備、器械及搶救藥品等必須齊備，存放位置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，并始終 處于備用狀態(tài)。麻醉及劇毒藥品應(yīng)有明顯查標(biāo)志、專柜加鎖，專人管理，使用要遵醫(yī)囑并仔 細(xì)并仔細(xì)復(fù)查核對(duì)。7、精密儀器應(yīng)專人保管，手術(shù)包及器械定期消毒、定點(diǎn)存放，嚴(yán)禁使用消毒過(guò)期和未消 毒的手術(shù)包和器械；手術(shù)室物資不得外借。8、 認(rèn)真做好清潔衛(wèi)生，定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，每周徹底清理消毒1 次。3. 計(jì)劃生育手術(shù)室工作制度1、嚴(yán)格執(zhí)行節(jié)育手術(shù)常規(guī)及消毒技術(shù)規(guī)范 ，室內(nèi)布局合理、整潔。2、手術(shù)室內(nèi)

6、除必需用品，不得存放其它物品，各種器械專人保管，定期消毒。3、手術(shù)室應(yīng)備有氧氣，搶救藥品齊全，有專人負(fù)責(zé)，定期檢查組，不得外借。4、受術(shù)者排尿后進(jìn)入手術(shù)室查對(duì)姓名、術(shù)前三部（末次月經(jīng)、末次分娩、末次手術(shù)） ， 三查（子宮、附件、化驗(yàn)單） ，術(shù)后三查（絨毛及胚囊、出血量、受術(shù)者情況） 。5、每日清掃室內(nèi)，空氣消毒。每月對(duì)手術(shù)室空氣進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)并記錄。6、術(shù)后記錄登記表冊(cè)填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、專人保管。7、手術(shù)后留觀一小時(shí)，告訴注意事項(xiàng)、進(jìn)行避孕指導(dǎo)。4. 門(mén)診手術(shù)室手術(shù)人員工作制度1、嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，不遲到，不早退、不擅離職守。2、熱情接待病人，提前作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)

7、菌操作規(guī)程，術(shù)中禁止閑談與手術(shù)無(wú)關(guān)事宜。關(guān)心體貼病人，交待術(shù)后注 意事項(xiàng)。4、作好手術(shù)記錄，負(fù)責(zé)各種登記準(zhǔn)確無(wú)誤。5、保持手術(shù)間整潔，各種物品歸放合理有序。6、負(fù)責(zé)帶教進(jìn)修、實(shí)習(xí)生、認(rèn)真講授，正確指導(dǎo)。7、下班前關(guān)水、關(guān)電、關(guān)機(jī)器、關(guān)好門(mén)窗，協(xié)助手術(shù)室消毒。5. 受術(shù)者知情同意簽字制度1、凡需施行人工流產(chǎn)、安取環(huán)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)等手術(shù)要詳細(xì)告知手術(shù)的適應(yīng)癥、并發(fā)癥及相 關(guān)注意事項(xiàng)。2、必須在受術(shù)者理解、明白需施行手術(shù)的過(guò)程可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在積極配合下簽手術(shù)、 麻醉同意書(shū)方可施術(shù)。3、醫(yī)護(hù)人員告知病情及手術(shù)配合相關(guān)要求時(shí)， 態(tài)度和藹，語(yǔ)言通俗易懂， 杜絕“冷、硬、 簡(jiǎn)單”。6. 高危節(jié)育手術(shù)管理制度1

8、、節(jié)育手術(shù)常規(guī)中所規(guī)定的各種禁忌癥，經(jīng)治療者。2、半年內(nèi)有終止妊娠史，一年內(nèi)有 2 次人流史或連續(xù) 3 年均有終止妊娠史。3、剖宮產(chǎn)術(shù)后 1 年內(nèi)，哺乳期，限用甾體類避孕藥失敗者。4、生殖道畸形入盆腔包塊者。5、既往有子宮穿孔、胎盤(pán)粘連、大出血、子宮或陰道破裂修補(bǔ)術(shù)，子宮肌瘤切除術(shù)者。6、子宮位置高度前傾、前屈、后傾或?qū)m頸顯露困難者。7、脊柱圓畸形、骨盆病變、下肢病變截石臥位困難者。8、宮內(nèi)節(jié)育器異位、變形、嵌頓、斷裂、帶環(huán)妊娠或絕經(jīng)1 年以上者。9、嚴(yán)重的器質(zhì)病變、出血性疾病以及外科成形術(shù)后者。10、年齡W 20歲或50歲。7. 高危手術(shù)管理高危手術(shù)管理是對(duì)有高危因素的特殊管理，對(duì)有高危因素

9、者給予最好的計(jì)劃生育手術(shù)服 務(wù)。1 、 門(mén)診高危篩查，文書(shū)標(biāo)上高危標(biāo)志，填寫(xiě)高危因素。2、術(shù)前向家屬說(shuō)明手術(shù)難度及后果，消除受術(shù)者顧慮，并簽寫(xiě)知情同意書(shū)。3、作為重點(diǎn)手術(shù)，安排充足手術(shù)時(shí)間4、必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師承擔(dān)手術(shù)。5、充分考慮手術(shù)的困難，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論，采取預(yù)防措施。6、術(shù)后觀察 2 小時(shí)以上，檢查無(wú)異常方可離院。7、術(shù)后向受術(shù)者宣傳避孕知情選擇知識(shí)，指導(dǎo)落實(shí)節(jié)育措施。8、疑難高危手術(shù)應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，婦幼保健機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn) 行，必要時(shí)住院手術(shù)。9、術(shù)后觀察 2 小時(shí)，檢查無(wú)異常方可離去。10、術(shù)后落實(shí)節(jié)育措施。8. 危得病人搶救登記制度1、出現(xiàn)需要搶救的危重病

10、員時(shí)，參加搶救人員應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)到位，搶救工作應(yīng)由高資醫(yī) 師主持，高年資醫(yī)師不在時(shí)，下級(jí)醫(yī)師在搶救的同時(shí)，由護(hù)士通知二線醫(yī)師協(xié)助搶救工作。2、一切搶救物品、藥品、設(shè)備均有專人管理，定點(diǎn)放置，標(biāo)記醒目，不準(zhǔn)挪用。3、一切搶救物品、藥品、設(shè)備，每日檢查核對(duì)一次，交接班清楚，物帳相符。4、無(wú)菌物品有日期標(biāo)記，過(guò)期重新消毒滅菌。5、搶救人員按崗定點(diǎn)，做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、緊張、有序。嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，嚴(yán)格按照各 科疾病的搶救程序進(jìn)行工作。6、在緊急情況下，醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，但護(hù)士執(zhí)行前必須重述一遍藥品、劑量、給藥 途徑。7、疑似癥的搶救應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)院搶救小組成員到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助，其他相關(guān)科室配合。8

11、、派專人做好病人的連續(xù)觀察記錄和搶救記錄，現(xiàn)場(chǎng)作出評(píng)價(jià)總結(jié)，登記在搶救記錄本上。9、搶救完畢后，有專人護(hù)送病人接受進(jìn)一步處置，并同時(shí)清潔、清點(diǎn)各種物品、藥品和設(shè)備9. 急診出診工作制度1、凡本院工作人員，得知急癥呼救，不得拒絕求救，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科或總值班和。2、白天急診出診由門(mén)診擔(dān)任，派出一名主治醫(yī)師和護(hù)士（或助產(chǎn)士）出診。門(mén)診停診期 間含晚間，由住院部派出值班主治醫(yī)師出診。3、門(mén)診及急診工作人員應(yīng)隨時(shí)作好出診準(zhǔn)備，救護(hù)車隨叫隨到，接到呼救后，必須做好 10 分鐘內(nèi)出診。4、完成急癥出診任務(wù)回院后，出診負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)立即填寫(xiě)好出診記錄。10. 會(huì)診制度1、凡遇疑難或需他科協(xié)助處理的病例，應(yīng)及時(shí)申

12、請(qǐng)會(huì)診。2、科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，并由科主任或住院總醫(yī)師簽名后填寫(xiě)診 單，由本科護(hù)士送到被邀請(qǐng)科室并作好簽字登記。會(huì)診醫(yī)師要求在24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)診，急會(huì)診應(yīng)立即進(jìn)行。會(huì)診時(shí)邀請(qǐng)科室應(yīng)有經(jīng)管醫(yī)師或相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)師陪同，進(jìn)修、實(shí)習(xí)生全部參加。3、科內(nèi)會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)作好記錄。4、全院會(huì)診，由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)組織全院會(huì)診討論。5、院外會(huì)診，應(yīng)在科內(nèi)會(huì)診的前提下，由科主任提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)同意，并與上級(jí) 醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，經(jīng)管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和全體在班醫(yī)師、進(jìn) 修實(shí)習(xí)生參加。11. 轉(zhuǎn)診制度（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度）1

13、、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，應(yīng)由院內(nèi)或科內(nèi)討論，或由科主任 提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科并請(qǐng)示院長(zhǎng)，或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與接受醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方 可轉(zhuǎn)院。2、轉(zhuǎn)院的病員，應(yīng)由主管醫(yī)師詳細(xì)匯總在本院的診治情況，寫(xiě)好轉(zhuǎn)診單和轉(zhuǎn)院記錄，由 主治醫(yī)師簽署后作為他院的病史材料之一供參考，轉(zhuǎn)診記錄一式二份， 一份放原病歷。原則 上，原病歷不得外借。3、對(duì)于轉(zhuǎn)診病員，有原則上要結(jié)清在本院的一切費(fèi)用，原有的藥品不攜帶到他院使用。4、病員病情重者，應(yīng)由原科室派人護(hù)送，并攜帶必要的搶救藥品，在極度危險(xiǎn)狀態(tài)下， 不得轉(zhuǎn)院。5、轉(zhuǎn)院前應(yīng)與家屬聯(lián)系，取得家屬的支持、配合。6、對(duì)于轉(zhuǎn)入我院的病員，應(yīng)根據(jù)我院

14、情況及對(duì)方病情，同意轉(zhuǎn)入我院者，應(yīng)與有關(guān)科室 人同及時(shí)聯(lián)系，使病員能順利地收治。在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表本人做記錄。7、接受轉(zhuǎn)入我院的病員， 在班醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解情況， 仔細(xì)查體，原轉(zhuǎn)診記錄僅用為參考， 并酌情立即請(qǐng)示主治醫(yī)師，共同檢查病員完成診療任務(wù)。12. 差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度1、建立差錯(cuò)事故登記制度，對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并有記錄。2、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后應(yīng)立即組織挽救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)、對(duì)重大事故， 應(yīng)做好善后工作。凡隱瞞不報(bào)者，后果由本人負(fù)責(zé)。3、對(duì)已發(fā)生的事故根據(jù)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論給予嚴(yán)肅處理。13. 消毒滅菌制度1、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須

15、滅菌，接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消 毒。凡能耐高溫高壓的高危險(xiǎn)度器材，必須高壓消毒。2、各類物品必須嚴(yán)格按無(wú)菌、清潔、污染、定點(diǎn)放置，無(wú)菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日 期或過(guò)期日期，定期檢查。3、污染醫(yī)療器材和物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。4、使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測(cè)。5、醫(yī)務(wù)人員要了解消毒劑的性能，作用以及使用方法。按規(guī)定配制，不合格不準(zhǔn)使用， 使用時(shí)注意有效濃度，使用時(shí)間及影響因素，做好合理使用消毒劑。6、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶，霧化器，呼吸機(jī)及其管道等，應(yīng)定期消毒，濕化瓶應(yīng)每日 更換滅菌水；用畢需終末消毒，干燥保存。7、消毒滅菌后，應(yīng)進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。8、嚴(yán)格執(zhí)行滅

16、菌技術(shù)操作規(guī)程。各種引流管，導(dǎo)管，吸引器，體溫表，皮試針，注射器 做到一人一支一管一用一消毒。14. 手術(shù)室消毒隔離制度1、手術(shù)室人員必須定期接受消毒滅菌技術(shù)培訓(xùn)， 嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)， 嚴(yán)格遵守?zé)o菌 操作規(guī)程。2、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)定期通風(fēng)每天術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行平面和地面消毒（500mg/L 有效氯），保持清潔。3、 手術(shù)前用紫外線（30W/10m2和1.5m高）（或低溫等離子空氣消毒器）進(jìn)行空氣消毒 12小時(shí)（1.5W/m2），消毒照射時(shí)間、培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)分別進(jìn)行登記。（30W紫外線燈累計(jì)使用 不超過(guò) 1000 小時(shí)）。每季由縣級(jí)疾控中心做一次細(xì)菌培養(yǎng)和空氣、手術(shù)包、術(shù)者刷手后抽樣 檢測(cè)。4、手術(shù)包滅菌

17、時(shí)必須內(nèi)置指示劑，指示劑未達(dá)消毒標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)包不得使用。5、無(wú)菌物品必須存放在無(wú)菌柜或無(wú)菌容器內(nèi)。 未經(jīng)消毒標(biāo)準(zhǔn)的物品不可觸及無(wú)菌物品或 跨越無(wú)菌區(qū)。保持器械臺(tái)整潔，持物罐（干罐）應(yīng) 4 小時(shí)更換一次。各種容器、敷料均有明 確、正規(guī)的標(biāo)記機(jī)滅菌日期，每日擦拭，每周消毒、更換 12次。6、使用無(wú)菌手術(shù)包時(shí)應(yīng)查對(duì)名稱、 滅菌日期及指示劑、 指示劑未達(dá)標(biāo)或消毒過(guò)期等不符 合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)禁使用。7、受術(shù)者應(yīng)按手術(shù)室人員的要求更換拖鞋、 隔離衣進(jìn)入手術(shù)室接受手術(shù)； 手術(shù)人員應(yīng)按 無(wú)菌手術(shù)規(guī)范進(jìn)行刷手，穿手術(shù)衣和手術(shù)操作。8、對(duì)受污染的物品和地面可用 1000mgL2000mgL 有效氯浸泡、擦拭處理后清洗

18、，對(duì) 墻壁可灑消毒液后清洗15. 門(mén)診計(jì)劃生育各種登記制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行受術(shù)者等知情同意簽字制度，搶救、會(huì)診、轉(zhuǎn)診登記制度，差錯(cuò)事故報(bào) 告、登記、討論制度，定期消毒及登記制度，病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)和各種登記制度。2、門(mén)診醫(yī)療文書(shū)必須按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)、內(nèi)容詳實(shí)、完整、首頁(yè)應(yīng)將服務(wù)對(duì)象的姓名、性 別、年齡、職業(yè)、地址、聯(lián)系電話等項(xiàng)填寫(xiě)清楚。3、各種搶救登記及時(shí)，時(shí)間記錄到分鐘、內(nèi)容客觀、真實(shí)、認(rèn)真總結(jié)評(píng)估，積累經(jīng)驗(yàn)， 提高搶救的成功率。4、轉(zhuǎn)診、會(huì)診登記要求記錄轉(zhuǎn)診、會(huì)診原因、病史摘要。轉(zhuǎn)診單位等，由科主任提出報(bào) 院部批準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)診，會(huì)診由科主任組織。5、嚴(yán)格差錯(cuò)事故督察報(bào)告登記制度，獎(jiǎng)懲過(guò)硬，事故認(rèn)真組織

19、討論，總結(jié)教訓(xùn)，杜絕再 次發(fā)生類似錯(cuò)誤，否則加倍遞增處罰。6、嚴(yán)格清潔、消毒及登記制度，空氣物品表面及各種器械按標(biāo)準(zhǔn)要求定期消毒并記錄， 如無(wú)記錄的制度未貫徹執(zhí)行按醫(yī)院規(guī)章給予處罰。16. 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書(shū)的書(shū)寫(xiě)1、技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書(shū)的一般要求； ；（1）住院記錄一律用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，門(mén)（急）診文書(shū)和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用或 黑色油水的圓珠筆。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的文書(shū)， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、 修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接收進(jìn)修的機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)文書(shū)。（2）記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、及時(shí)、完整。文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、 語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（ 3）診斷和手術(shù)稱謂應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥 狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥具名稱用中文或英文、拉丁文。癥狀、體征應(yīng)使用 醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)。（4）各種記錄單、報(bào)告單的項(xiàng)目，均填寫(xiě)完整，水得遺漏，年齡應(yīng)寫(xiě)實(shí)足年齡，不得寫(xiě) “成人”或“小兒”等。（5）任何記錄均應(yīng)及時(shí)完成并注明年、月、日，并記錄準(zhǔn)確時(shí)間。如2010年6月 6日下午 6時(shí)，可寫(xiě)作 2010-6-6 ，18：00。各種記錄告一段落或結(jié)束時(shí)，均