設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)(樣表)

1、很置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)C樣表丿彼申請(qǐng)機(jī)關(guān)：肅州區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置單?。ㄈ素焊鬣l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公寶地址：篋療機(jī)構(gòu)具體設(shè)置地址聯(lián)糸人：因療機(jī)枸法人或經(jīng)辦人員聯(lián)糸方式：座機(jī)或手機(jī)號(hào)申定項(xiàng)目類(lèi)別：衛(wèi)生院.（或村衛(wèi)生童丿名稱(chēng)：肅州區(qū)XX鄉(xiāng)（皺）衛(wèi)生曉（衛(wèi)生童丿選址：篋療機(jī)構(gòu)具體設(shè)置地址所有制形式：全氏（村衛(wèi)生宜填集體丿經(jīng)旁性質(zhì)：政府舉辦非巷利性床?。ㄑ酪伟速u(mài)際床住數(shù)服務(wù)對(duì)象：社會(huì)診療科目：衛(wèi)生憂(yōu)填：婦女保健科、兒科.兒童保健科、麻醉科. 急診篋學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科.中篋科、中西結(jié)合科、篋學(xué)檢驗(yàn)科、匪 學(xué)影像科（開(kāi)役。腔科的柱診療科目中加填。腔科J。村衛(wèi)生室填； 預(yù)防保健.全科醫(yī)療一般篋療丿投資總額：填注冊(cè)資全其他：提交丈

2、件目錄：1. 很置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申詩(shī)書(shū)2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)比走代表人簽字表3. 因療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)申詩(shī)審核核定表4. 因療機(jī)構(gòu)出之代表人任職證朗5. 費(fèi)信證明填寫(xiě)說(shuō)朗1菠申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)蓋審牝機(jī)關(guān)；2. 設(shè)置單?。ㄈ税?填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單佞或出資人；3. 地址：填寫(xiě)役置單?。ㄈ耍┑姆ㄍ璧刂?，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；4. 類(lèi)別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則笫三條填報(bào).相應(yīng)類(lèi)別；5. 名稱(chēng)：埴寫(xiě)申請(qǐng)的區(qū)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)；6. 選址：擬設(shè)匪療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7. 所有制形式：從下列形式中選掙相應(yīng)項(xiàng)目填援：（只能填一個(gè)丿8、全民b、集體c,私人d、中外合姿（合作丿e,其他；8. 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政

3、府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9. 床住（牙椅）：填寫(xiě)擬建床伐數(shù).牙椅數(shù)以及觀(guān)疼床伐數(shù)；10. 服務(wù)對(duì)象：（只能填掖一個(gè)丿a,祝會(huì)b、部；11. 診療科目：兜整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12. 提交丈件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表奴名比人職務(wù)兌長(zhǎng)（宜長(zhǎng)丿人事關(guān)糸所A單住醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)色話(huà)座機(jī)無(wú)手機(jī)號(hào)工作單住地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置地址色話(huà)家庭住址電話(huà)簽（詫人窯筆簽字丿關(guān)*（章）（單佞公章丿字年 月目所莊單位年 月q復(fù)卬件:本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章：（申就設(shè)置衛(wèi)生儻或村衛(wèi)生空蓋章丿法龍代隸人印章：（出人印鑒丿醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)申請(qǐng)審核核定衣申請(qǐng)單役（人八 帝州區(qū)XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生優(yōu)（衛(wèi)生寶丿電住役公幸丿

4、地址：匪療機(jī)構(gòu)役置地岬爲(wèi): 申請(qǐng)單?。ㄈ素暝?shī)區(qū)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)為：肅卅區(qū)XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生俛.（衛(wèi)生寶丿 申請(qǐng)理由：醫(yī)療機(jī)構(gòu)塊業(yè)許可證到期換證申請(qǐng)單佞（）上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)：（章丿（鄉(xiāng)做衛(wèi)生辦公寶蓋章丿 簽字：年 月 目良生行政部訂核戈2繪：年 月 目衛(wèi)生行政部訂主管科塞意見(jiàn)：簽字：年 月 目良生行政部訂主管領(lǐng)導(dǎo)核枇：簽字：年月目乂生行玫部訂局仗核妣：簽字：年月目醫(yī)療機(jī)構(gòu)法良代衣人任職證朗命州區(qū)X生局：茲證班I（醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人）同志P :622102xxxxxxxxxxxx, 具備兒全民事行 為能力，符金醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正 式任命擬農(nóng) XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生曉（戎村衛(wèi)生寶丿擔(dān)任職務(wù)，是該篋療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。兼任其他職務(wù)情況：特此證朗醫(yī)療機(jī)構(gòu)（章丿 篋療機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)（t）（鄉(xiāng)做衛(wèi)生辦公寶丿注：另附比主代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職丈件。資信證朗設(shè)置單住鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生憂(yōu)或村衛(wèi)生圭名稱(chēng)地址匪療機(jī)構(gòu)設(shè)置地址資全總額固定資全：萬(wàn)元，流動(dòng)濟(jì)全：萬(wàn)元。固走濟(jì)全來(lái)單住自籌及國(guó)彖項(xiàng)目配備全額：萬(wàn)元嫄構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資全來(lái)業(yè)務(wù)收入、上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助金額：萬(wàn)元源和教額主管財(cái)務(wù)(t)(衛(wèi)生院由財(cái)務(wù)結(jié)算中心蓋章，