血壓管理贏在清晨

1、 血壓管理 贏在清晨 聚焦2013高血壓領域：指南更新，重磅來襲！ 2013aha/acc/cdc 高血壓管理科學建議高血壓管理科學建議 2013esh/esc 歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南 2013 jnc8 美國高血壓指南 透過指南的更新，可以看出進行高血壓管理是趨勢及精髓！ 全文14頁，45篇文獻；回答了3個問題，9個推薦 。 jnc8距離jnc710年。 jnc8具有“四最”之稱 耗時最長的指南； 最精簡的指南； 最具有可操作性、可執(zhí)行性、實踐性最強的指南 除60歲的老年患者，血壓控制目標140/90 mmhg 。 回顧最多循證證據(jù)的指南 證據(jù)均來自于隨機對照研究 2013 jnc 8

2、 更新要點 降壓靶目標值 啟動降壓治療界值 采用何種降壓藥物 進行起始治療 jama. doi:10.1001/jama.2013.284427 jnc8更新要點 曾經(jīng)對高血壓的認識 降壓就是 把數(shù)降下來 高血壓 就是量個數(shù) 能把血壓值 降下來的藥 就是好藥 7 現(xiàn)在，對高血壓的認識日趨豐富 空間緯度：診室 or 家庭？ 時間緯度： 24小時血壓 白天/夜間平均血壓 夜間血壓下降百分率 血壓晨峰 清晨血壓 血壓監(jiān)測： 測什么？ 降壓治療： 怎么治？ 治療方案：單藥 or 聯(lián)合？ 藥物選擇：不同患者類型 其他危險因素干預 臨床隨訪：療效 354: 2368-74. 同時還發(fā)現(xiàn)： 清晨也是心腦血管

3、事件高發(fā)時段 atkinson g, et al. eur j appl physiol. 2010; 108(1): 15-29. 時間點 某時間段內(nèi)各類型卒中事件相對于 24小時各時段平均次數(shù)的百分比（柱狀圖） 心肌梗死次數(shù) （ ，n=1209） 卒中和心肌梗死發(fā)作隨時間的分布 13 血壓晨峰與靶器官損害、心血管事件 密切相關 血壓晨峰 炎癥因子 c-反應蛋白 白細胞介素-6 白細胞介素-18 血壓變異 體位性高血壓 日間血壓波動增加 高血壓性心臟病 左室肥厚 左室舒張功能減退 qt間期延長 心肌缺血 蛋白尿 糖尿病 血管病變 大血管病變 頸動脈內(nèi)膜中層厚度 易損斑塊 核因子 kb 激活

4、基質金屬蛋白酶-9 巨噬細胞 t-淋巴細胞 平滑肌細胞 膠原 氧化應激 泛素-蛋白酶體系統(tǒng) 脈搏波速度 小血管病變 阻力動脈中膜厚度與管腔內(nèi)徑比值 靜息性腦梗塞 hypertension. 2010;56:765-773. 晨峰血壓(mbps)的概念 晨峰血壓(morning bp surge, mbps) 血壓的晝夜節(jié)律在清晨最為顯著，此時，人體 由睡眠狀態(tài)轉為清醒并開始活動，血壓從相對 較低水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象即為 “晨峰血壓”。 關于晨峰血壓目前并無統(tǒng)一定義 中華心血管病雜志. 2008;36(1):91-93. 目前關于血壓晨峰(mbps)的 四種定義 1. 睡眠-谷血壓晨

5、峰(sleep- trough surge)=morning sbp- lowest sbp 2. 覺醒前血壓晨峰(prewaking surge)=morning sbp- prewake sbp 3. 起床血壓晨峰(rising surge)=起床時血壓-起床前30分 鐘內(nèi)臥位血壓 4. 清晨-晚上血壓差值(morning- evening difference)=morning sbp-evening sbp(基于家庭自測 血壓) hypertension. 2010;56:765-773. 起床 睡眠清醒 上床 清醒 晚上血壓 清晨血壓 谷血壓 覺醒前 血壓 6:00 pm半夜6:00

6、 am中午 睡眠-谷血壓晨峰 覺醒前血壓晨峰 起床血壓晨峰 清晨-晚上血壓晨峰 躺臥 站立 但血壓晨峰概念在實踐中很難落地 血壓晨峰測量難以重復 j hypertens. 2008;26(7):1328-35. 17名第一次測量時血壓晨峰40mmhg， 在第二次測量時40mmhg 27名第一次測量時血壓晨峰40mmhg， 在第二次測量時 40mmhg n=157 36名第一次測量時血壓晨峰40mmhg， 在第二次測量時40mmhg 30名第一次測量時血壓晨峰40mmhg， 在第二次測量時 40mmhg n=206 血壓晨峰 40mmhg 血壓晨峰 40mmhg 血壓晨峰 40mmhg 血壓晨峰

7、 40mmhg 目前血壓晨峰正常參考值難以確定 睡眠-谷血壓晨峰或覺醒前血壓晨峰幅度十分位與全因死亡、所有心血管事件校正后風險比之間的關系，結 果顯示校正后的血壓晨峰幅度最高十分位的風險比顯著高于整體平均風險比，睡眠-谷血壓晨峰約20mmhg 時心血管風險最低，小于20mmhg心血管風險沒有增加，大于約37mmhg時心血管風險顯著增加 hypertension. 2010;55:1040-1048. 全因死亡全因死亡 所有心血管事件所有心血管事件 校正后相對風險(hr)校正后相對風險(hr) 睡眠-谷血壓晨峰(mmhg)覺醒前血壓晨峰(mmhg) 血壓晨峰的臨床應用有“三難” “三難 ” 難-

8、臨床普遍獲得難 難-測量值難以重復 難-正常參考值難確定 如何將血壓晨峰 理論轉化為臨床 實踐？ 面向未來：清晨血壓受到高度關注 對于血壓的特殊組成在心血管疾病中的中心作用， 我們才剛剛開始認識。例如：sbp的預測價值大于 dbp；中心動脈壓的臨床相關性比外周或上臂血壓 更大；每天的血壓改變對終點有重要的臨床 價值，其中最有說服力的證據(jù)是清晨血壓 升高或24小時血壓變異性與卒中或心血管 事件的關系。 am j cardiol. 2007;100suppl:3j9j esh/esc高血壓指南編委會主席giuseppe mancia教授在2007年美國 心臟病學雜志的一篇綜述中對高血壓的過去、現(xiàn)在

9、和未來發(fā)表觀點 發(fā)現(xiàn)清晨血壓： 更具臨床應用意義的監(jiān)測指標 血壓晝夜變化與清晨血壓 am j hypertens. 2005;18(2 pt 1):149-51. 清晨高血壓有兩種類型： 1. 晨峰型：與夜間過度的杓型血壓波動相關 2. 非杓型/反杓型(夜間高血壓型)：從夜間到清晨持續(xù)性高血壓 相關特征 夜間高血壓型(非/反杓型) 治療中高血壓 糖尿病 卒中后 充血性心衰 睡眠呼吸暫停綜合癥 體位性低血壓 晨峰型 動脈僵硬度增加 壓力反射調(diào)節(jié)受損 體位性低血壓 上床起床 血壓(mmhg) 睡覺 時間 正常型 135/85 120/75 夜間高血壓型 (非/反杓型) 晨峰型 清晨血壓 famil

10、y practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121. j clin hypertens (greenwich). 2007;9(3):224-8. 140/90mmhg or 135/85mmhg 清晨家庭血壓： 通常是清晨6:00到10:00 清晨診室外血壓： 清晨診室外未服藥前 清晨高血壓的定義 清晨血壓升高可導致 多種血管并發(fā)癥增加 yano y, kario k. curr hypertens rep. 2012 jun;14(3):219-27. hypertension. 2010;55:1040-1048 多種族人群中評估清晨血壓升高

11、的預后價值 國際動態(tài)血壓與心血管終點數(shù)據(jù)庫（丹麥、比利時、俄羅斯、 意大利、波蘭、日本、中國、烏拉圭） 5645名受試者（21.1%服用降壓藥；40.8%高血壓） 中位隨訪時間：11.4年 26 清晨血壓升高 顯著增加全因死亡及cv事件 hypertension. 2010;55:1040-1048 *p0.05; p0.01; p0.001 調(diào)整的因素包括：隊列、性別、年齡、bmi、吸煙和飲酒、膽固醇、心血管病史、糖尿病、降壓藥治療 、24小時收縮壓 在完全調(diào)整模型中，額外包括：日:夜收縮壓比值 27 1. christian foerch, et al. circulation. 2008

12、;118:284-290. 2. kario k, et al. circulation. 2003;107(10):1401-6. 清晨血壓升高是卒中的重要危險因素 該研究基于德國一項前瞻性卒中注冊研究，記錄了44251例患者 2000年至2005年間發(fā)生卒中的時間點，該圖顯示的是研究基線時 ，不同時間點卒中發(fā)生的變化 前瞻性研究證實，清晨是卒中高發(fā)時段1 一天中的時間點 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 0 1 24 5 6 7 8 910 11 1213141516171819202122 n=44251 卒中事件例數(shù) 323 清晨 時段 晨峰高血壓組卒中風

13、險顯著高于 非晨峰高血壓組2* 研究對519例老年高血壓患者進行了動態(tài)血壓監(jiān)測并應用磁共 振技術檢測其卒中發(fā)生情況 根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結果將患者分為晨峰高血壓組(血壓晨峰 55mmhg)和非晨峰高血壓組(血壓晨峰55mmhg)，并對 其進行平均41 個月隨訪 卒中風險比(%) 晨峰高血壓組 非晨峰高血壓組 卒中風險卒中風險 增加增加2.7倍倍 (p=0.04) 28 * p0.05 across groups * p0.001 across groups gosse et al. j hypertens 2004;22:11131118 lvm/h * 心血管事件* 心血管死亡* 44 45 4

14、6 47 48 49 50 51 52 53 54 1st2nd3rd4th 起床后清晨血壓變化四等分位 0 2 4 6 8 10 12 14 16 事件/死亡 lvmi / h 清晨高血壓獨立于24小時血壓 與左心室肥厚和心血管事件相關 優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1 次/日給藥而有持續(xù)24小時降壓作 用的長效藥物，以有效控制夜間 血壓與晨起血壓，更有效預防 心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。 中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616. 指南強調(diào)： 控制清晨血壓能有效預防心腦血管事件 30 控制清晨血壓意味著 更好控制24小時血壓 從臨床實踐角度出發(fā) 清晨血壓

15、控制在 135/85mmhg以下 意味著能更好控制24 小時血壓 由此帶來的保護作用 遠遠高于常規(guī)基于診室 血壓的降壓治療 hypertension 2010;56:765-773. 清晨血壓臨床應用的“三大優(yōu)勢” 清晨血壓“ 三大優(yōu) 勢” 臨床操作性強、獲得容易 測量簡單、可重復、評估 正常參考值確定 清晨血壓是血壓晨峰理論轉化 為臨床應用的有效手段 如何把有效管理清晨高血壓 “應用”到臨床實踐中？ 清晨血壓監(jiān)測 清晨血壓治療 血壓管理，贏在清晨 目前的血壓測量指標 中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115 診室血壓測量 （office blo

16、od pressure monitoring, obpm） 家庭血壓測量 （home blood pressure monitoring, hbpm） 24h動態(tài)血壓監(jiān)測 （ambulatory blood pressure monitoring, abpm） 34 每種測量方法都有合理性 家庭血壓測量 （hbpm） 更能反 映患者實際血壓，更 能預測靶器官損害。 診室血壓測量 （obpm） 目前尚是臨床診 斷高血壓的金標 準。 24h動態(tài)血壓監(jiān)測 （abpm） 較客觀反映24h血 壓及血壓節(jié)律、波 動情況。 清晨測量 35 如何把有效管理清晨高血壓 “應用”到臨床實踐中？ 清晨血壓測量 清晨

17、血壓治療 最新指南強調(diào)： 生活方式干預是預防高血壓的基石 控制 體重 規(guī)律 運動 戒煙 減少 鈉鹽 限酒 journal of hypertension 2013, 31:12811357 治療清晨高血壓： 藥物治療是根本 yano y, kario k. curr hypertens rep. 2012 jun;14(3):219-27. 控制清晨血壓升高的根本途徑 是使用長效降壓藥物，如長效 鈣通道阻滯劑或腎素 - 血管緊 張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑。 最新高血壓指南推薦：最佳控制 清晨高血壓方案是優(yōu)先應用長效制劑 2010中國高血壓防治指南 優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/日給藥而有持

18、續(xù) 24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與 晨起血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生1 1.中國高血壓指南防治修訂委員會中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616. 2.radauceanu a, et al. .fundam clin pharmacol. 2004 aug;18(4):483-91. 最佳控制血壓方案應該是保證降壓療效覆蓋整個24 小時，尤其是對清晨時段血壓的控制2 39 苯磺酸氨氯地平真正分子長效 平穩(wěn)降壓源于獨特分子結構 應用最廣泛的應用最廣泛的ccb 作用持久作用持久 norvasc prescrip

19、tion insert; nifedipine gr pi; felodipine sr pi mason rp et al. mol pharmacol. 1992;41:315-321 血藥濃度達峰時間(h)半衰期(h)生物利用度(%) 苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80 硝苯地平控釋片62-334-43 非洛地平緩釋片2.5-511-1620 40 value研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn) 顯著降低晨起血壓及最后4小時血壓 ole lederballe pedersen, et al. journal of hypertension 2007, 25:707712 1 6 11 1621 24 給藥后時間(小時) 2 1 0 -1 -2 -3 -4 兩組平均收縮壓