影像科讀書(shū)報(bào)告

1、影像科讀書(shū)報(bào)告影像科危急值報(bào)告制度、流程及項(xiàng)目和范圍一、危急值報(bào)告制度1、“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。2、各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報(bào)告所在臨床科室，不得瞞報(bào)，漏報(bào)或延遲報(bào)告，并詳細(xì)做好相關(guān)記錄。3、臨床科室醫(yī)務(wù)人員在接到“危急值”報(bào)告后，必須嚴(yán)格按照登記表的內(nèi)容認(rèn)真填寫(xiě)，字跡清晰，不得瞞報(bào)。醫(yī)護(hù)雙方簽字確認(rèn)。4、臨床科室護(hù)理人員在接到醫(yī)技科通知時(shí)，一

2、方面盡快檢查核對(duì)標(biāo)本采集方式、方法正確與否、另一方面應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施。5、臨床科室醫(yī)師在接到醫(yī)技科室通知的結(jié)果時(shí)，一方面通知護(hù)理人員盡快觀察患者病情，另一方面立即采取相應(yīng)措施，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。、更改治療方案、實(shí)施搶救措施前，應(yīng)及時(shí)與患方溝通，并記載于病程記錄中。二、危急值報(bào)告流程1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機(jī)值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在醫(yī)技科室檢查“危機(jī)值”結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄。2、臨床科室接到“危機(jī)值”報(bào)告時(shí)，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科

3、主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應(yīng)診治措施，并于2小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的危機(jī)值檢查報(bào)告結(jié)果和診治措施。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危機(jī)值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如果復(fù)查結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危機(jī)值”，并在報(bào)告單上注明已復(fù)查。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)記錄”的原則。4、“危機(jī)值”報(bào)告對(duì)象是各科室患者、重點(diǎn)是各重癥監(jiān)護(hù)病房等急危重患者。5、“危機(jī)值”報(bào)告科室包括：放射科、超聲科、心電圖科等醫(yī)技科室。對(duì)危急值報(bào)告的檢查制度,規(guī)定檢驗(yàn)科每月檢查，反饋，每半年至少有一次回顧程序。包括項(xiàng)目的設(shè)置,

4、報(bào)告的情況,提出改進(jìn)的要求。上報(bào)醫(yī)務(wù)科、危急值的定義進(jìn)行不定期的維護(hù)1)臨床科室如對(duì)危急值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請(qǐng)新增危急值項(xiàng)目，請(qǐng)將要求書(shū)面成文?？浦魅魏炞趾蠼会t(yī)技科室修改。2)醫(yī)技科室按臨床要求進(jìn)行修改，報(bào)送醫(yī)務(wù)部審批，并將申請(qǐng)保留。3)如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解決。附件：目前提供的危急值項(xiàng)目和范圍：(一)、電生理1、心臟停搏2、急性心肌缺血3、急性心肌損傷4、急性心肌梗死5、致命性心率失常心室撲動(dòng)、顫動(dòng)室性心動(dòng)過(guò)速多源性、ront型室性早搏頻發(fā)室性早搏并q-t間期延長(zhǎng)預(yù)激伴快速心房顫動(dòng)心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速二度型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率小于45次分的心動(dòng)過(guò)

5、緩大于2秒的心室停搏(二)、醫(yī)學(xué)影像腦出血、大面積腦梗塞、特殊部位的腦梗塞。脊髓損傷，外傷后明顯椎管狹窄。肺動(dòng)脈栓塞。主動(dòng)脈夾層。胸腹部大面積損傷，。急腹癥。大量心包積液并心包填塞。、放射科脊柱、脊髓疾?。簒線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物大量液氣胸，尤其是張力性氣胸肺栓塞、肺梗死循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞、縱隔擺動(dòng)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤消化系統(tǒng)：食道異物及穿孔消化道穿孔、急性腸梗阻急性膽道梗阻食道鋇餐造影大量鋇劑嗆入氣管及肺內(nèi)。、超聲科1、急診外傷見(jiàn)腹腔大量積液，疑似臟器破裂出血。2、大量心包積液合并心包填塞。3、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。4、懷疑宮外

6、孕破裂并腹腔內(nèi)大出血。危急值報(bào)告及處理流程2014.10.15遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院攝像科mr報(bào)告單姓名：余恩碧性別：女年齡：72歲申請(qǐng)醫(yī)生：羅鑫病人編號(hào)：140718029968檢查編號(hào)：2908604住院號(hào)：病人來(lái)源：門診申請(qǐng)科室：眼科門診病床：檢查日期：2015-11-1010：17：07報(bào)告日期：2015-11-1015：13：28檢查項(xiàng)目：mri眼眶平掃+增強(qiáng)檢查方式：平掃+增強(qiáng)+橫斷位+矢狀位t1w檢查所見(jiàn)：左側(cè)眼球外上側(cè)見(jiàn)39x56x31mm不規(guī)則等t1稍長(zhǎng)t2信號(hào)腫塊，信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，左眼球受壓右移，腫塊與左側(cè)眼腺及左眼外直肌分界不清，左側(cè)視神經(jīng)信號(hào)未見(jiàn)異常。右眼未見(jiàn)異

7、常。蝶竇左側(cè)及雙側(cè)上頜竇竇見(jiàn)長(zhǎng)t2信號(hào)。掃及頸3/4椎間盤突出。檢查結(jié)論：左側(cè)眼眶占位，考慮可能：(1)淋巴瘤(2)炎性假瘤。蝶竇及雙側(cè)上頜竇炎。頸3/4椎間盤突出。報(bào)告醫(yī)生：史軍麗/羅顯麗審核醫(yī)生：張?bào)w江本報(bào)告非診斷書(shū)，僅供臨床參考醫(yī)學(xué)影像科細(xì)則醫(yī)學(xué)影像學(xué)科涉及面廣，整體性強(qiáng)，發(fā)展迅速，是一門獨(dú)立而成熟的學(xué)科。它的研究范圍主要由以下三部分組成：(1)放射醫(yī)學(xué)，包括傳統(tǒng)的x線診斷、計(jì)算機(jī)體層成像、磁共振成像、介入性放射學(xué)；(2)超聲醫(yī)學(xué)，包括b型超聲、超聲心動(dòng)圖、介入超聲；(3)核醫(yī)學(xué)，包括照相、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層照相、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層照相和介入核醫(yī)學(xué)。鑒于該學(xué)科?？漆t(yī)師日后從事的醫(yī)療工

8、作側(cè)重點(diǎn)不同，因此培訓(xùn)計(jì)劃的特點(diǎn)既包括有共性部分，也包括個(gè)性的部分。醫(yī)學(xué)影像學(xué)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)階段為3年。一、培養(yǎng)目標(biāo)強(qiáng)調(diào)受訓(xùn)者基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，訓(xùn)練觀察和邏輯推理能力。了解醫(yī)學(xué)影像和核醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展前景，建立較為完整的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像概念。通過(guò)培訓(xùn)使受訓(xùn)者達(dá)到能獨(dú)立從事本專業(yè)工作的水平，并能夠在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，進(jìn)行簡(jiǎn)單的科研工作。二、培養(yǎng)方法前18個(gè)月,在學(xué)科內(nèi)各專業(yè)組之間輪轉(zhuǎn)，影像技術(shù)組1個(gè)月，影像診斷專業(yè)組8個(gè)月，介入組3個(gè)月，超聲科3個(gè)月，核醫(yī)學(xué)科3個(gè)月。第1924月，根據(jù)受訓(xùn)者和臨床培訓(xùn)基地具體情況，安排繼續(xù)在本專業(yè)輪轉(zhuǎn)或到相關(guān)臨床科室輪轉(zhuǎn)，內(nèi)科2個(gè)月,外科2個(gè)月,非

9、指定科室培訓(xùn)2個(gè)月。第3年，本專業(yè)組內(nèi)進(jìn)行?？婆嘤?xùn)。三、培養(yǎng)內(nèi)容與要求第18個(gè)月1輪轉(zhuǎn)目的系統(tǒng)掌握和熟悉本學(xué)科的基本理論、基本技能和基本操作，初步掌握本學(xué)科所涉及的常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本診斷和治療原則。了解這些專業(yè)組的日常工作程序、內(nèi)容及涉及的相關(guān)臨床知識(shí)，為下一段時(shí)間至各臨床科室輪轉(zhuǎn)奠定基礎(chǔ)。2基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)影像科科教司第1頁(yè)2006年版在本科內(nèi)技術(shù)組及五個(gè)專業(yè)組內(nèi)輪轉(zhuǎn)，每組時(shí)間為23個(gè)月。掌握：醫(yī)學(xué)影像的基本理論，包括x射線、ct和mri的成像原理和檢查方法。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)的書(shū)寫(xiě)原則，并完成表1所列疾病、例數(shù)的報(bào)告書(shū)的書(shū)寫(xiě)，要求受訓(xùn)者每周至少書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告書(shū)50份。熟悉：醫(yī)學(xué)影像的觀察和分析

10、方法及其診斷原則，了解醫(yī)學(xué)影像診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值和限度。了解：x線投照和ct,mr檢查操作方法。表1系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)病種/操作名稱腦出血腦梗死腦腫瘤腦外傷例數(shù)()15151515251510155152515510101010102006年版呼吸循環(huán)系統(tǒng)肺結(jié)核肺腫瘤支氣管擴(kuò)張支氣管肺炎縱隔腫瘤胸腔積液風(fēng)濕性心臟瓣膜病心包積液消化、泌尿系統(tǒng)肝腫瘤科教司肝硬化胰腺炎胰腺腫瘤膽系腫瘤腎腫瘤膀胱腫瘤第2頁(yè)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)消化道腫瘤消化道潰瘍骨折骨腫瘤骨結(jié)核退行性骨關(guān)節(jié)病1010105520熟悉介入放射學(xué)的基本理論和應(yīng)用原則，以及介入放射學(xué)的基本操作技術(shù)。超聲科掌握:超聲醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，包括超聲醫(yī)學(xué)原理，超聲診斷基

11、礎(chǔ)和診斷原則，超聲診斷儀的類型、原理和結(jié)構(gòu)。熟悉:超聲診斷的步驟、圖像分析方法，包括檢查前準(zhǔn)備、操作程序和手法、觀察內(nèi)容和指標(biāo)、分析及診斷原則。學(xué)習(xí)和熟悉超聲圖像資料的記錄方法，能基本正確書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告書(shū)，并完成表2所列疾病、例數(shù)的報(bào)告書(shū)的書(shū)寫(xiě)。表2系統(tǒng)消化系統(tǒng)肝細(xì)胞癌膽囊石，膽管石，急、慢性膽囊炎，膽囊癌，膽囊增生性疾病急、慢性胰腺炎，胰腺癌脾腫大，脾淋巴瘤泌尿系統(tǒng)先天性腎發(fā)育異常，腎積水，腎囊腫，腎癌，腎盂癌，腎結(jié)石，腎炎腎上腺腺瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤輸尿管結(jié)石，輸尿管積水，輸尿管腫瘤膀胱殘尿測(cè)定，膀胱結(jié)石，膀胱憩室，膀胱腫瘤生殖系統(tǒng)正常早孕、中孕和晚孕，異位妊娠，流產(chǎn)，前置胎盤，羊水過(guò)多、過(guò)少先天

12、性子宮畸形，子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜癌，卵巢囊腫、腫瘤，盆腔炎性腫塊前列腺增生，前列腺癌，前列腺炎，睪丸腫瘤心血管系統(tǒng)先天性心臟病，風(fēng)濕性瓣膜病，擴(kuò)張型、肥厚型心肌病，心包積液頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈硬化性閉塞，四肢靜脈血栓內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺腫，甲狀腺功能減退，甲狀腺炎，甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌甲狀旁腺增生，甲狀旁腺腺瘤其他核醫(yī)學(xué)科初步掌握顯像設(shè)備的原理及其操作。初步掌握核素發(fā)生器的原理，能夠獨(dú)立進(jìn)行常用放射性藥物的標(biāo)記。熟悉輻射防護(hù)基本原則和內(nèi)、外防護(hù)的具體措施。初步掌握131碘吸碘率測(cè)定的原理、操作及其臨床意義。了解腎圖的原理、操作，初步掌握常見(jiàn)圖形的分析。了解體外標(biāo)記免疫分析的原理和進(jìn)展

13、、體外放射分析的基本類型和基本操作技術(shù)。在核素顯像方面，要求初步掌握腦血流顯像、心肌灌注顯像、肺灌注顯像、甲狀腺顯像、甲狀旁腺顯像，以及全身骨顯像的原理、方法、臨床應(yīng)用及其圖像分析。熟悉腫瘤的核素顯像，特別是pet-fdg顯像的原理及臨床價(jià)值。初步掌握核素治療的機(jī)理，各種治療用核素的特點(diǎn)。初步掌握常131碘治療甲亢的原理、適應(yīng)證和禁忌證，能夠正確估算給藥劑量。掌握核素防護(hù)基本原則。完成表3所列的技術(shù)操作和報(bào)告書(shū)的書(shū)寫(xiě)例次。表3疾病/操作名稱實(shí)際演示射線防護(hù)原則核素發(fā)生器淋洗藥物操作示蹤劑的標(biāo)記131各2例各2例各2例各1例各2例各1例乳腺炎，乳腺纖維腺瘤，乳腺增生，乳腺癌腮腺囊腫，腮腺混合瘤，

14、腮腺癌例數(shù)()2次2次2次2次2次2次第4頁(yè)2006年版i吸碘率測(cè)定腎圖測(cè)定及報(bào)告書(shū)寫(xiě)參與131i治療甲亢計(jì)算劑量科教司參加體外分析實(shí)驗(yàn)在指導(dǎo)下參加spect操作甲狀腺顯像準(zhǔn)備、采集、報(bào)告骨顯像準(zhǔn)備、采集、報(bào)告靜態(tài)心肌顯像準(zhǔn)備、采集、報(bào)告腫瘤fdg顯像準(zhǔn)備、采集、報(bào)告肺灌注顯像準(zhǔn)備、采集、報(bào)告腦血流灌注顯像準(zhǔn)備、采集、報(bào)告3較高標(biāo)準(zhǔn)2次4次2例2例1例1例1例1例除完成以上基本要求外，受訓(xùn)者還應(yīng)閱讀英文相關(guān)文獻(xiàn)，完成讀書(shū)報(bào)告一篇。第1924個(gè)月根據(jù)受訓(xùn)者和臨床培訓(xùn)基地具體情況，安排繼續(xù)在本專業(yè)輪轉(zhuǎn)或到相關(guān)臨床科室輪轉(zhuǎn)。1培訓(xùn)目的拓展醫(yī)學(xué)影像和核醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師的知識(shí)范圍，熟悉與醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域相關(guān)的

15、臨床知識(shí)；明確醫(yī)學(xué)影像和核醫(yī)學(xué)在臨床疾病診治過(guò)程中的價(jià)值和限度。在初步掌握專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，熟悉醫(yī)學(xué)影像和核醫(yī)學(xué)診斷中各種常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)，明確它們對(duì)這些病變的診斷和鑒別診斷價(jià)值。了解適于影像介入治療和核醫(yī)學(xué)治療的各種疾病的臨床表現(xiàn)，其所涵蓋的各種治療方法及應(yīng)用價(jià)值。2基本標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)2個(gè)月，要求掌握常規(guī)問(wèn)診和物理檢查技術(shù)，并熟悉下述表4所列疾病的臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷要點(diǎn)。表4系統(tǒng)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病種支氣管擴(kuò)張，細(xì)菌性肺炎，肺膿腫，肺結(jié)核，肺癌；風(fēng)濕性心臟瓣膜病，冠心病，心包炎；消化道潰瘍，消化道腫瘤，肝硬化，肝細(xì)胞癌，胰腺炎，胰腺癌；各種類型腎炎，腎衰，膀胱炎科教司第5頁(yè)200

16、6年版診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式參照我科影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范承諾出報(bào)告時(shí)間：1、x線平片報(bào)告：急診30分鐘，普通2小時(shí)；胃腸等特殊造影：當(dāng)日出片。2、ct、mr報(bào)告：急診30分鐘，普通24小時(shí)內(nèi)。3、特殊病例在與患者及家屬溝通后于48小時(shí)內(nèi)發(fā)出。診斷報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、良好的影像診斷報(bào)告：書(shū)寫(xiě)格式符合診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范。要求項(xiàng)目齊全，影像描寫(xiě)如實(shí)反映影像學(xué)改變，影像描述與診斷意見(jiàn)一致，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清析。2、不符合影像診斷報(bào)告要求的：影像描述與診斷意見(jiàn)矛盾；書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單；用語(yǔ)不規(guī)范；病灶主要象征未描述錯(cuò)誤；字跡不清。讀片及隨訪質(zhì)量控制1、每工作日讀片對(duì)疑難

17、病例進(jìn)行集中討論，討論意見(jiàn)及時(shí)作出記錄。2、每月及時(shí)登記病例隨訪結(jié)果并利用pacs及相關(guān)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)診斷符合率，結(jié)合診斷隨訪結(jié)果每月進(jìn)行一次隨訪病例學(xué)習(xí)，并對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行討論，提高醫(yī)師診斷水平。讀片及報(bào)告書(shū)寫(xiě)制度(1)每日集體讀片，安排在上午晨會(huì)后，由當(dāng)班醫(yī)師選出疑難病例和典型病例進(jìn)行討論和示教，以便集思廣益，提高診療質(zhì)量。(2)讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進(jìn)行充分討論，遇有疑難問(wèn)題時(shí)，可協(xié)同超聲、核醫(yī)學(xué)和各有關(guān)科室會(huì)診解決。(3)診療報(bào)告必須按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，并作出診斷或提出參考意見(jiàn)。報(bào)告醫(yī)師應(yīng)簽全名，并由主治醫(yī)師或以上人員負(fù)責(zé)復(fù)審簽發(fā)。(4)診療報(bào)告

18、發(fā)出：急診檢查于完成后半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，普通x線平片2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，ct、mr普通檢查當(dāng)日出報(bào)告，ct、mr特殊病例及特殊檢查48小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。特殊情況須應(yīng)向患者說(shuō)明原因，或與臨床相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系。(5)報(bào)告修改由高級(jí)職稱或高年資主治醫(yī)師完成，并在pacs系統(tǒng)中留有修改時(shí)間及內(nèi)容。影像科診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書(shū)要求文字簡(jiǎn)潔，語(yǔ)句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分：一.一般項(xiàng)目：1.病人姓名、性別、年齡；x線號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)；申請(qǐng)科室、病室和床位號(hào)；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào)；臨床診斷、檢查日期和

19、報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚。二.敘述部分：1.應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見(jiàn)。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡(jiǎn)潔、形象、貼切，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說(shuō)明“未見(jiàn)”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)”如：腸梗阻有無(wú)充氣擴(kuò)張腸管有無(wú)液平，形態(tài)、位置如何，有無(wú)青魚(yú)骨刺征，假腫瘤征等。2.意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見(jiàn)里體現(xiàn)。3.成像偽影、外

20、影應(yīng)在描述中加以說(shuō)明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷意見(jiàn)：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無(wú)特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)者在“書(shū)寫(xiě)醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對(duì)醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。影像科診斷報(bào)告審核制度及流程(轉(zhuǎn)載于:www.cnbothwin.com博威范文網(wǎng):影像科讀書(shū)報(bào)告)1.所有從事放