生理學(xué)：心功能不全 病例

1、 心功能不全 全國高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材全國高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材 病理生理學(xué)病理生理學(xué)( (案例版）案例版） 心 功 能 不 全 病因、誘因與分類病因、誘因與分類 代償反應(yīng)及其意義代償反應(yīng)及其意義 發(fā)生機制發(fā)生機制 功能和代謝變化功能和代謝變化 防治原則防治原則 心泵功能 讓我們通過計算來更加形讓我們通過計算來更加形 象的認(rèn)識一下心臟的重要性象的認(rèn)識一下心臟的重要性 假定人心臟跳動假定人心臟跳動7070次次/ /分分、7070毫升毫升/ /次次， 平均壽命有平均壽命有7070歲，我們來計算一下，一生歲，我們來計算一下，一生 心臟跳動心臟跳動 次，泵血次，泵血 升升 心泵功能 讓我們通過計算來更加

2、形讓我們通過計算來更加形 象的認(rèn)識一下心臟的重要性象的認(rèn)識一下心臟的重要性 假定人心臟跳動假定人心臟跳動7070次次/ /分分、7070毫升毫升/ /次次， 平均壽命有平均壽命有7070歲，我們來計算一下，一生歲，我們來計算一下，一生 心臟跳動心臟跳動25.7525.75億億次，泵血次，泵血1.811.81億億升升 2,575,440,000180,280,800 25.7525.75億億1.811.81億億 心臟是一個強壯的、不知疲 倦、努力工作的強力泵。 心血管疾病心血管疾病 美國美國, , 冠心病死亡人數(shù)冠心病死亡人數(shù)5050萬萬/ /年年 中國中國, , 高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù)1

3、1億人億人 中國：中國：19981998年，年，260260萬人死于萬人死于 心血管疾病心血管疾病 （1313分鐘死一人）分鐘死一人） 北京：北京：1984 19991984 1999年年35443544歲歲 死于心梗增死于心梗增154%154%， 77%77%歸罪于膽固醇增高。歸罪于膽固醇增高。 20042004年，衛(wèi)生部報告年，衛(wèi)生部報告1.61.6億血億血 脂異常脂異常 Life style: (1)Eating (2)Car (3)Physical exercise 心血管疾病心血管疾病 心腦血管疾病心腦血管疾病 心力衰竭 概概 念念 心功能不全與心力衰竭心功能不全與心力衰竭 心功能不

4、全心功能不全 代償階段代償階段 失代償階段失代償階段心力衰竭心力衰竭 發(fā)病學(xué)的本質(zhì)是相同的發(fā)病學(xué)的本質(zhì)是相同的 收縮性收縮性 前負(fù)荷前負(fù)荷 后負(fù)荷后負(fù)荷 每搏輸出量每搏輸出量 心輸出量心輸出量 心肌結(jié)構(gòu)損害心肌結(jié)構(gòu)損害 代謝異常代謝異常 前負(fù)荷過重前負(fù)荷過重 后負(fù)荷過重后負(fù)荷過重 左心左心 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣狹主動脈瓣狹 窄窄 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 高血壓高血壓 右心右心 肺動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣關(guān)閉不全 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄 三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全 肺動脈高壓肺動脈高壓 全心全心 高動力循環(huán)狀態(tài)高動力循環(huán)狀態(tài) 血液粘性增大血液粘性增大 心臟負(fù)荷過度心

5、臟負(fù)荷過度 患者患者2020年前曾患年前曾患風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病， 原發(fā)性心肌舒縮功能障礙，并原發(fā)性心肌舒縮功能障礙，并 且可導(dǎo)致瓣膜病變引起心臟負(fù)且可導(dǎo)致瓣膜病變引起心臟負(fù) 荷過重。心尖搏動在左第五肋荷過重。心尖搏動在左第五肋 間鎖骨中線外間鎖骨中線外1.5cm1.5cm，心界向左，心界向左 下擴大，心率下擴大，心率120120次分，節(jié)律次分，節(jié)律 不整，心音強弱不等，不整，心音強弱不等，心尖部心尖部 可聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜音可聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜音 及舒張期隆隆樣雜音。及舒張期隆隆樣雜音。 凡能引起心肌供凡能引起心肌供 血減少、耗氧增血減少、耗氧增 加、收縮性減弱加、收縮性減弱 以

6、及心臟負(fù)荷增以及心臟負(fù)荷增 加的因素均可誘加的因素均可誘 發(fā)心衰。發(fā)心衰。 感染感染 發(fā)熱發(fā)熱 代謝率代謝率 心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷 心率心率 心肌耗氧率心肌耗氧率影影 響冠脈血流響冠脈血流 內(nèi)毒素內(nèi)毒素抑制心肌舒縮功能抑制心肌舒縮功能 肺血管阻力肺血管阻力呼呼 吸功能障礙吸功能障礙 1各種感染 呼吸道感染呼吸道感染 H+ 競爭性抑制競爭性抑制CaCa2+ 2+與肌鈣蛋白結(jié)合 與肌鈣蛋白結(jié)合 抑制抑制CaCa2+ 2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)的釋放 內(nèi)流和肌漿網(wǎng)的釋放CaCa2+ 2+ 抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATP酶的活性酶的活性 K+ 抑制抑制CaCa2+ 2+內(nèi)流 內(nèi)流 導(dǎo)致心律失常導(dǎo)致心律失常 2

7、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 小于小于4040次次/ /分分 心輸出量心輸出量 心率過快心率過快 心肌耗氧量心肌耗氧量，冠，冠 脈灌流脈灌流 心臟房室活動不協(xié)調(diào)心臟房室活動不協(xié)調(diào) 心律失常心律失常 3心律失常 大于大于150150次次/ /分分 妊娠妊娠血容量血容量心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷 精神緊張、腹壓精神緊張、腹壓分娩分娩心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷 臨產(chǎn)期可增加臨產(chǎn)期可增加20%20% 4妊娠與分娩 勞累、緊張、激動、貧血、大 量快速輸液、洋地黃中毒、甲狀腺 功能亢進等。 5其它 患者于患者于1616年前常于勞累后咳嗽、心慌、年前常于勞累后咳嗽、心慌、 氣喘，但休息后可緩解。氣喘，但休息后可緩解。6 6年前開始一般

8、體力年前開始一般體力 勞動即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，勞動即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫， 吐白色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但每于勞吐白色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但每于勞 動后反復(fù)發(fā)作。動后反復(fù)發(fā)作。1010天前因勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、天前因勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、 咳嗽，吐黃色痰，伴咽疼、腹瀉，心悸、呼吸咳嗽，吐黃色痰，伴咽疼、腹瀉，心悸、呼吸 困難逐漸加重，出現(xiàn)胸悶、右上腹飽脹，不能困難逐漸加重，出現(xiàn)胸悶、右上腹飽脹，不能 平臥，雙下肢明顯水腫。平臥，雙下肢明顯水腫。 實驗室檢查：實驗室檢查：pH 7.30,HC0pH 7.30,HC03 3 16mmol 16mmolL L，血，

9、血 鉀鉀6.6mmol6.6mmolL L 誘因誘因勞累、感染（發(fā)勞累、感染（發(fā) 熱）、酸中毒、高鉀血癥熱）、酸中毒、高鉀血癥 1. 1.輕度心力衰竭輕度心力衰竭 2.2.中度心力衰竭中度心力衰竭 3.3.重度心力衰竭重度心力衰竭 1. 1.急性心衰急性心衰 如如: :心肌梗死、心肌炎心肌梗死、心肌炎 2.2.慢性心衰慢性心衰 如如: :高血壓、心瓣膜病等高血壓、心瓣膜病等 1. 1.低輸出量性心力衰竭低輸出量性心力衰竭 2.2.高輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭1. 1.左心衰竭左心衰竭 2.2.右心衰竭右心衰竭 3.3.全心衰竭全心衰竭 1. 1.收縮功能不全性的心力衰竭收縮功能不全性的

10、心力衰竭 2.2.舒張功能不全性的心力衰竭舒張功能不全性的心力衰竭 根據(jù)心力衰竭病情嚴(yán)重程度根據(jù)心力衰竭病情嚴(yán)重程度 輕度輕度心力衰竭：代償完全處于一級或二級心功心力衰竭：代償完全處于一級或二級心功 能狀態(tài)能狀態(tài) 中度中度心力衰竭：代償不全，心功能三級心力衰竭：代償不全，心功能三級 重度重度心力衰竭：完全失代償，心功能四級心力衰竭：完全失代償，心功能四級 心功能一心功能一 級級 在休息或輕體力活動情況下，可不出現(xiàn)心力衰竭的在休息或輕體力活動情況下，可不出現(xiàn)心力衰竭的 癥狀、體癥癥狀、體癥 心功能二心功能二 級級 體力活動略受限制，一般體力活動時可出現(xiàn)氣急心體力活動略受限制，一般體力活動時可出現(xiàn)

11、氣急心 悸悸 心功能三心功能三 級級 體力活動明顯受限制，輕體力活動即可出現(xiàn)心力衰體力活動明顯受限制，輕體力活動即可出現(xiàn)心力衰 竭的癥狀、體征，休息后可好轉(zhuǎn)竭的癥狀、體征，休息后可好轉(zhuǎn) 心功能四心功能四 級級 安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，完全喪安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，完全喪 失體力活動能力，病情危重失體力活動能力，病情危重 1. NYHA 心功能分級法 （New York Heart Association） 低輸出量低輸出量 型心衰型心衰 高輸出量高輸出量 型心衰前型心衰前 高輸出量高輸出量 型心衰型心衰 正常人正常人 正常心正常心 輸出量輸出量 （三）按心輸出量高低

12、分為：（三）按心輸出量高低分為： 心排血量升心排血量升高高 甲亢、貧血、甲亢、貧血、VB1VB1缺缺 乏、動靜脈瘺等乏、動靜脈瘺等 1 1、 心排血量降心排血量降低低 2 2、冠心病、心肌梗死、冠心病、心肌梗死、 心肌炎等心肌炎等 3 3、不能滿足機體需要、不能滿足機體需要 低高 不能滿足機體需要不能滿足機體需要 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 冠心病、冠心病、 心肌病、心肌病、 高血壓、高血壓、 主動脈及二尖瓣主動脈及二尖瓣 關(guān)閉不全。關(guān)閉不全。 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 肺栓塞、肺栓塞、 肺動脈高壓、肺動脈高壓、 慢阻肺、慢阻肺、 法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥 肺動脈及三尖瓣肺動脈及三尖瓣 關(guān)閉不全。關(guān)閉不全。

13、 心排出量減少心排出量減少 風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性心肌炎、 嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重貧血、 大面積心肌缺血。大面積心肌缺血。 案例14-1 分類： 該患者病史16年，反復(fù)發(fā)作屬于慢性心 力衰竭。 其程度由輕到重（輕、中、重）。 由左心衰竭發(fā)展為全心衰竭。 是一種低輸出量性心力衰竭。 心泵功能障礙 組織器官供血 快速啟動的 功能性調(diào)整 神經(jīng)-體液 調(diào)節(jié)機制 緩慢持久的 結(jié)構(gòu)性適應(yīng) 心輸出量 （一）心率加快（一）心率加快 （二）心臟擴張（二）心臟擴張 （三）心肌肥大與心室重構(gòu)（三）心肌肥大與心室重構(gòu) （一）心率加快（一）心率加快 （急性代償，限度空間?。毙源鷥敚薅瓤臻g?。C制機制: （一）心率加快（一）

14、心率加快 （二）心臟擴張（二）心臟擴張 Frank-starlingFrank-starling定律定律 （亞急性代償方式）（亞急性代償方式） （二）心臟擴張（二）心臟擴張 （二）心臟擴張（二）心臟擴張 （亞急性代償方式）（亞急性代償方式） 最適初長度最適初長度 心室容量加大并伴有收縮力心室容量加大并伴有收縮力 增強的心臟擴張增強的心臟擴張 心肌拉長不伴有收縮力增強的心肌拉長不伴有收縮力增強的 心臟擴張心臟擴張 （二）心臟擴張（二）心臟擴張 肌節(jié)長度肌節(jié)長度 1.71.7 mm 肌節(jié)長度肌節(jié)長度 2.2 m2.2 m 心室心室 淤血淤血 室內(nèi)室內(nèi) 壓壓 心腔心腔 適度適度 擴大擴大 肌節(jié)適肌節(jié)

15、適 度拉長度拉長 收縮收縮 力力 意義：增加每搏心輸出量。意義：增加每搏心輸出量。 （三）心肌肥大與心室重構(gòu)（三）心肌肥大與心室重構(gòu) 從心肌細(xì)胞水平觀察從心肌細(xì)胞水平觀察心肌肥大心肌肥大 從組織水平觀察從組織水平觀察心肌改建心肌改建 從心臟器官水平觀察從心臟器官水平觀察心室重構(gòu)心室重構(gòu) 1 1、心肌肥大的原因和機、心肌肥大的原因和機 制制 原因：過度負(fù)荷刺激原因：過度負(fù)荷刺激 神經(jīng)神經(jīng)體液因素的作用體液因素的作用 2 2、心肌肥大表現(xiàn)形式、心肌肥大表現(xiàn)形式 離心性肥大 向心性肥大 前負(fù)荷后負(fù)荷 串聯(lián)復(fù)制并聯(lián)復(fù)制 心腔明顯擴大 心壁明顯增厚 或基本正常小于正常 減輕前負(fù)荷 克服增加的 后負(fù)荷 （

16、慢性經(jīng)濟、持久的代償方式）（慢性經(jīng)濟、持久的代償方式） （三）心肌肥大與心室重構(gòu)（三）心肌肥大與心室重構(gòu) 收縮速度減慢收縮速度減慢 順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低 流出道受阻流出道受阻 肥大心肌不均衡生長肥大心肌不均衡生長 室壁張力降低室壁張力降低 收縮力增加收縮力增加 肥大心肌的肥大心肌的不平衡不平衡生長生長： 冠脈微循環(huán)障礙冠脈微循環(huán)障礙 單位重量心肌的毛細(xì)血管數(shù)目減少單位重量心肌的毛細(xì)血管數(shù)目減少 心肌細(xì)胞表面積相對不足心肌細(xì)胞表面積相對不足 細(xì)胞細(xì)胞CaCa2+ 2+轉(zhuǎn)運發(fā)生異常 轉(zhuǎn)運發(fā)生異常 心肌交感神經(jīng)末梢密度相對降低心肌交感神經(jīng)末梢密度相對降低 心肌去甲腎上腺素含量降低心肌去甲腎上腺素含量

17、降低 肌球蛋白肌球蛋白ATP ATP 酶活性降低酶活性降低 用能障礙用能障礙 線粒體數(shù)目和功能相對不足線粒體數(shù)目和功能相對不足 心肌能量生成不足心肌能量生成不足 案例14-1 心臟代償心率加快：脈博116次分， 心率120次分。心臟擴張：心尖搏動在 左第五肋間鎖骨中線外1.5cm，心界向左下 擴大。心肌肥厚：心電圖顯示左右心室 肥厚。X線顯示心臟向兩側(cè)擴大。 腎小球濾過率腎小球濾過率 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì) 系統(tǒng)系統(tǒng) 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- - 醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) PGE2PGE2、 腎內(nèi)血流重新分布腎內(nèi)血流重新分布 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- - 醛固酮

18、系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) PGEPGE2 2、利鈉激素、利鈉激素 腎小管重吸收腎小管重吸收 濾過分?jǐn)?shù)增高濾過分?jǐn)?shù)增高 積極作用積極作用: :增加心室充盈，增加心室充盈， 維持心輸出量；維持心輸出量； 不利影響不利影響:鈉水潴留，心性水腫、鈉水潴留，心性水腫、 前后負(fù)荷增加，耗氧量增加前后負(fù)荷增加，耗氧量增加 各種心衰病因?qū)е滦妮敵隽扛鞣N心衰病因?qū)е滦妮敵隽?交感交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 刺激垂體后葉刺激垂體后葉 ADHADH增多增多 水重吸收水重吸收 血容量血容量 兒茶酚胺兒茶酚胺 心率、心心率、心 收縮力收縮力 腎素腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 血管收縮血

19、管收縮 灌注壓灌注壓 血流重分配血流重分配 保證心腦血液保證心腦血液 供應(yīng)供應(yīng) 腎排水、腎排水、 排鈉排鈉 血容量血容量 心排血量心排血量 三、神經(jīng)三、神經(jīng)- -體體 液代償作用液代償作用 各種心衰病因?qū)е滦妮敵隽扛鞣N心衰病因?qū)е滦妮敵隽?交感交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 心肌心肌 重構(gòu)重構(gòu) 心率心率 心收縮力心收縮力 心肌耗氧心肌耗氧 鈉水鈉水 潴留潴留 前負(fù)荷前負(fù)荷 血管血管 收縮收縮 后負(fù)荷后負(fù)荷 心律心律 失常失常 氧化氧化 應(yīng)激應(yīng)激 心肌心肌 損傷損傷 心功能心功能 心排血量心排血量 神經(jīng)神經(jīng)- -體體 液損傷液損傷 作用作用 粗肌絲粗肌絲 肌球蛋白肌球蛋白 橫橋橫橋 細(xì)

20、肌絲細(xì)肌絲 向肌球蛋白向肌球蛋白 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 肌動蛋白肌動蛋白 一、心肌收縮性減弱一、心肌收縮性減弱 二、心室舒張功能異常二、心室舒張功能異常 三、心臟各部協(xié)調(diào)性障礙三、心臟各部協(xié)調(diào)性障礙 （一）心肌收縮性減弱 1. 心肌結(jié)構(gòu)的破壞心肌結(jié)構(gòu)的破壞 (disorder of myocardial energy metabolism) 能量生成障礙能量生成障礙 ( impaired energy production ) 能量轉(zhuǎn)化儲存障礙能量轉(zhuǎn)化儲存障礙 ( reduced energy reserve ) 能量利用障礙能量利用障礙 ( impaired energy utilization

21、 ) 2. 心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙 （一）心肌收縮性減弱 能量生成障礙能量生成障礙 1）ATP水解供能減少水解供能減少 2）Ca2+轉(zhuǎn)運異常轉(zhuǎn)運異常 3）細(xì)胞內(nèi)）細(xì)胞內(nèi)Na+堆積堆積 4）收縮蛋白合成障礙）收縮蛋白合成障礙 最常見原因最常見原因心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 2. 心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙 ATP 肌酸肌酸 磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶 磷酸肌酸磷酸肌酸 (CP) 心肌肥大時，磷酸肌酸激酶活性心肌肥大時，磷酸肌酸激酶活性 肌肌 肉肉 能量轉(zhuǎn)化儲存障礙能量轉(zhuǎn)化儲存障礙 2. 心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙 肌球蛋白肌球蛋白ATP酶同工酶有三種酶同工酶有三種: V1 ()

22、: 活性最高活性最高 V2 (): 活性次之活性次之 V3 (): 活性最低活性最低 過度肥大心肌其肌球蛋白頭部過度肥大心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降酶活性下降， 原因是原因是 V1 型轉(zhuǎn)變?yōu)樾娃D(zhuǎn)變?yōu)?V3 型型 能量利用障礙 2. 心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙 (三）心肌興奮三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙 CaCa2+ 2+的攝取、 的攝取、 釋放障礙釋放障礙 CaCa2+ 2+內(nèi)流 內(nèi)流 CaCa2+ 2+與肌鈣蛋白 與肌鈣蛋白 結(jié)合障礙結(jié)合障礙 興奮興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙 1、 2.2.胞外胞外CaCa2+ 2+內(nèi)流障礙 內(nèi)流障礙 - -受體受體 腺苷酸環(huán)化酶腺苷

23、酸環(huán)化酶 ATPcAMPCa2+ 2+通道開放 通道開放 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素去甲腎上腺素 心肌收縮力心肌收縮力胞漿胞漿Ca2+濃度瞬間濃度瞬間 CaCa2+ 2+內(nèi)流 內(nèi)流 2.2.胞外胞外CaCa2+ 2+內(nèi)流障礙 內(nèi)流障礙 心肌肥大、酸中毒、高鉀血癥 心肌缺血時，心肌缺血時， H H+ +增多增多 H H+ +與肌鈣蛋白親和力較與肌鈣蛋白親和力較CaCa2+ 2+大 大 肌漿網(wǎng)對肌漿網(wǎng)對CaCa2+ 2+親和力增大 親和力增大 (三）心肌興奮三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙 Ca2+ ATPATP 細(xì)胞膜鈣泵障礙細(xì)胞膜鈣泵障礙 外排障礙外排障礙 ATPATP 肌漿網(wǎng)

24、鈣泵障礙肌漿網(wǎng)鈣泵障礙 重攝障礙重攝障礙 鈉鈉- -鈣交換體能力降低鈣交換體能力降低 外排障礙外排障礙 ( (二二) )肌球肌球- -肌動蛋白復(fù)合體解離障礙肌動蛋白復(fù)合體解離障礙 冠脈灌注減少冠脈灌注減少 心室收縮性降低心室收縮性降低 收縮末期心室構(gòu)型改變產(chǎn)生舒張勢能收縮末期心室構(gòu)型改變產(chǎn)生舒張勢能 冠狀動脈充盈利于心室舒張冠狀動脈充盈利于心室舒張 a b c 舒張舒張 末期末期 壓力壓力 舒張末期容積舒張末期容積 a 順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低 b 順應(yīng)性正常順應(yīng)性正常 c 順應(yīng)性升高順應(yīng)性升高 心室壓力心室壓力-容積容積(P-V)曲線示意圖曲線示意圖 （三）心臟各部分舒縮活動不協(xié)調(diào) u心律失常破

25、壞心臟各部舒縮活動的協(xié)調(diào)性心律失常破壞心臟各部舒縮活動的協(xié)調(diào)性 u同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，導(dǎo)致心室活動不同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，導(dǎo)致心室活動不 協(xié)調(diào)協(xié)調(diào) 心肌心肌 興奮興奮 收縮收縮 耦聯(lián)耦聯(lián) 障礙障礙 心肌心肌 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 破壞破壞 心肌心肌 能量能量 代謝代謝 紊亂紊亂 CaCa2+ 2+ 復(fù)位復(fù)位 遲緩遲緩 肌球肌球- - 肌動蛋肌動蛋 白復(fù)合白復(fù)合 體解離體解離 障礙障礙 心肌心肌 順應(yīng)順應(yīng) 性性 心室心室 舒張舒張 勢能勢能 心心 律律 失失 常常 心肌收縮性心肌收縮性心肌舒張功能異常心肌舒張功能異常 心臟各部心臟各部 位舒縮活位舒縮活 動不協(xié)調(diào)動不協(xié)調(diào) （發(fā)生機制）（發(fā)生機制

26、） 臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ) 心功能的變化 1.心力貯備（ ） 2.心排血量及心排血指數(shù)（ ） 3.射血分?jǐn)?shù) （ ） 4.心室舒張末期壓力（或容量）（ ） 肺動脈楔壓和中心靜脈壓 左房左房(LA)：50mm（33/30mm） 左室左室(LV)舒張末期內(nèi)徑：舒張末期內(nèi)徑：79mm （4055/3550mm） 右室（右室（RV)：24mm（20mm） 室間隔室間隔(IVS)：9.3mm（12/11mm） 左室后壁左室后壁(LVPW)：8mm（12/11mm） 射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)(EF)：23%（50%70%） 搏動減弱搏動減弱 提示左房、左室、右室內(nèi)徑增大，心功能減提示左房、左室

27、、右室內(nèi)徑增大，心功能減 低。低。 輔助檢查心動超聲 左心衰竭，肺淤血左心衰竭，肺淤血 右心衰竭，體循環(huán)淤右心衰竭，體循環(huán)淤 血血 呼吸困難呼吸困難-肺淤血的主要表現(xiàn)肺淤血的主要表現(xiàn) 呼吸困難的機制呼吸困難的機制: : v 肺淤血、肺水腫肺淤血、肺水腫肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 v 刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，刺激肺毛細(xì)血管旁感受器， v 缺氧刺激呼吸中樞，呼吸加強缺氧刺激呼吸中樞，呼吸加強 v 支氣管粘膜充血水腫，氣道阻力支氣管粘膜充血水腫，氣道阻力 呼吸困難的表現(xiàn)形式呼吸困難的表現(xiàn)形式: : v勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 v端坐呼吸端坐呼吸 v夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 體力活動體力活動需氧

28、需氧但缺氧加劇，但缺氧加劇，CO2 潴留潴留 呼吸中樞產(chǎn)生呼吸中樞產(chǎn)生“氣急氣急”的癥狀。的癥狀。 體力活動體力活動心率心率 舒張期舒張期冠脈灌注冠脈灌注 心肌缺氧心肌缺氧 且左室充盈且左室充盈肺淤血肺淤血 體力活動體力活動回心血量回心血量 肺淤血肺淤血肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 通氣作功通氣作功 呼吸困難呼吸困難 體力活動發(fā)體力活動發(fā) 生的呼吸困生的呼吸困 難，休息時難，休息時 減輕或消失減輕或消失 端坐時端坐時回心血量回心血量 肺淤血肺淤血 端坐時端坐時膈肌下移膈肌下移 胸腔容積胸腔容積 肺活量肺活量肺通氣肺通氣 端坐時端坐時水腫液吸收水腫液吸收肺淤血肺淤血 心衰病人平臥可加重心衰病人平臥可加重 呼

29、吸困難而被迫采取呼吸困難而被迫采取 坐或半臥體位以減輕坐或半臥體位以減輕 呼吸困難的狀態(tài)呼吸困難的狀態(tài) 若發(fā)作時伴有哮鳴音，若發(fā)作時伴有哮鳴音， 則稱為心性哮喘則稱為心性哮喘 （cardiac asthma） 平臥平臥胸腔容積胸腔容積通氣通氣 入睡后入睡后迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)興奮支氣管收縮支氣管收縮 氣道阻力氣道阻力 人睡后人睡后中樞抑制中樞抑制反射敏感性反射敏感性肺淤血肺淤血 Pa O2刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞通氣通氣 憋醒憋醒 是 左 心 衰 竭是 左 心 衰 竭 的典型表現(xiàn)的典型表現(xiàn)。 患者夜間入睡患者夜間入睡 后因突感氣悶后因突感氣悶 被驚醒，在端被驚醒，在端 坐咳喘后緩解坐咳喘后緩解

30、 表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、端坐位、表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、端坐位、 咳嗽、咳粉紅色或無色泡沫痰等咳嗽、咳粉紅色或無色泡沫痰等 1毛細(xì)血管壓毛細(xì)血管壓 左心衰左心衰左室舒張末期壓力左室舒張末期壓力肺毛細(xì)血管壓肺毛細(xì)血管壓 超過其代償能力超過其代償能力肺水腫肺水腫 2毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 肺泡通氣血流失調(diào)肺泡通氣血流失調(diào)缺氧缺氧 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺水腫肺水腫 肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺泡表面張力肺泡表面張力 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺水腫肺水腫 案例案例14-1 1 1、患者咳嗽、氣喘，胸悶、呼吸急促，不能平臥。 2、患者出現(xiàn)端坐位，口唇紫紺，兩肺可聞及彌漫 性濕羅音。病情加重后，患者呼吸極度困難，咳 出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺中下部有密集的中 小水泡音，全肺可聞及哮鳴音。 3、X線顯示兩肺紋理增粗，可見模糊不清的片狀 陰影。 以上表現(xiàn)均為肺循環(huán)充血，肺靜脈壓增高所引起， 最終病人發(fā)生了肺水腫。 ( (一一) )心性水腫心性水腫 ( (二二) )肝、脾腫大和消化道淤血肝、脾腫大和消化道淤血 ( (三三) )水、