變更管理（工藝與設(shè)備）

1、 變更管理變更管理 工藝工藝 設(shè)備設(shè)備 與與 1 of 32 v8 8人死亡人死亡 v1 1人重傷人重傷 v直接經(jīng)濟(jì)損失直接經(jīng)濟(jì)損失452.78452.78萬元。萬元。 2 of 32 聚乙烯裝置運(yùn)行不正常，系統(tǒng)壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，聚乙烯裝置運(yùn)行不正常，系統(tǒng)壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂， 導(dǎo)致大量乙烯氣體噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰床干燥導(dǎo)致大量乙烯氣體噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰床干燥 器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成爆炸混合物，達(dá)到爆炸極限，器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成爆炸混合物，達(dá)到爆炸極限， 被粉末沸騰過程中產(chǎn)生的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸。被粉末沸騰過程中產(chǎn)生

2、的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸。 兩塊不合格窗口玻璃惹的禍兩塊不合格窗口玻璃惹的禍 3 of 32 視鏡的公稱壓力為視鏡的公稱壓力為2.5mpa2.5mpa根據(jù)解讀得到的根據(jù)解讀得到的dcsdcs數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)， 視鏡實際上在視鏡實際上在0.5 mpa0.5 mpa時就破裂了時就破裂了 不合格的供貨商，肇禍視鏡就是一個不合格的供貨商，肇禍視鏡就是一個“三無三無”產(chǎn)品產(chǎn)品, , 視鏡沒有產(chǎn)品合格證，而只有一個檢驗單且開立假視鏡沒有產(chǎn)品合格證，而只有一個檢驗單且開立假 的產(chǎn)品合格證書。的產(chǎn)品合格證書。 新線的操作規(guī)程也與實際工新線的操作規(guī)程也與實際工 藝不符，藝不符，操作規(guī)程上規(guī)定干操作規(guī)程上規(guī)定干 燥系

3、統(tǒng)采用氮氣法，而實際燥系統(tǒng)采用氮氣法，而實際 上采用的是空氣法上采用的是空氣法，增加了，增加了 氧含量氧含量, ,埋下了禍根埋下了禍根 視鏡沒有安裝打壓試驗記錄視鏡沒有安裝打壓試驗記錄 調(diào)查發(fā)現(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn) 4 of 32 新線工藝是按老線工藝照搬過來的老線懸浮液接收罐的新線工藝是按老線工藝照搬過來的老線懸浮液接收罐的 安全閥開啟壓力為安全閥開啟壓力為0.3 mpa0.3 mpa，而新線的卻不知什么原因，而新線的卻不知什么原因 是是0.58 mpa0.58 mpa。視鏡是在。視鏡是在0.5 mpa0.5 mpa時破裂的時破裂的 化學(xué)工業(yè)部化學(xué)工業(yè)部壓力容器視鏡壓力容器視鏡設(shè)計要求，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：設(shè)計

4、要求，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定： 視鏡最大直徑為視鏡最大直徑為150mm150mm，最大公稱壓力為，最大公稱壓力為0.8 mpa0.8 mpa。而。而設(shè)設(shè) 計部門擅自選擇直徑為計部門擅自選擇直徑為200mm200mm，公稱壓力為，公稱壓力為2.5 mpa2.5 mpa非標(biāo)非標(biāo) 的視鏡的視鏡 調(diào)查發(fā)現(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn) 5 of 32 這起事故造成這起事故造成8 8人死亡，其中人死亡，其中4 4人是臨時工，重傷的人是臨時工，重傷的1 1人人 也是臨時工，還有也是臨時工，還有1 1 名臨時工受了輕傷。名臨時工受了輕傷。死亡的死亡的4 4名臨名臨 時工，是在裝置清掃衛(wèi)生的，是誰讓他們進(jìn)裝置的，沒時工，是在裝置清掃衛(wèi)生的，是

5、誰讓他們進(jìn)裝置的，沒 有人能講清楚有人能講清楚 聚乙烯新線的一名員工聚乙烯新線的一名員工技術(shù)考核只得技術(shù)考核只得3838分分，在沒有進(jìn)行，在沒有進(jìn)行 再培訓(xùn)考核的情況下，仍然可以上崗操作再培訓(xùn)考核的情況下，仍然可以上崗操作 在風(fēng)險分析時只是憑經(jīng)驗，對風(fēng)險因素識別還不細(xì)致、在風(fēng)險分析時只是憑經(jīng)驗，對風(fēng)險因素識別還不細(xì)致、 不到位，存在漏項。不到位，存在漏項。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 6 of 32 工藝安全管理工藝安全管理 工藝的安全性數(shù)據(jù)工藝的安全性數(shù)據(jù) 工藝危害分析工藝危害分析 操作程序與安操作程序與安 全操作實務(wù)全操作實務(wù) 技術(shù)變更管理技術(shù)變更管理 質(zhì)量保證質(zhì)量保證 啟用前安全檢查啟用前安全

6、檢查設(shè)備整合設(shè)備整合 設(shè)備變更管理設(shè)備變更管理 訓(xùn)練與績效訓(xùn)練與績效 承包商承包商 事故調(diào)查事故調(diào)查 人員變更管理人員變更管理 緊急應(yīng)變計劃緊急應(yīng)變計劃 稽察稽察 藉由良好的操作紀(jì)律藉由良好的操作紀(jì)律 追求卓越的營運(yùn)追求卓越的營運(yùn) 技術(shù)技術(shù) 設(shè)備設(shè)備 人員人員 領(lǐng)導(dǎo)階層的管理及承諾領(lǐng)導(dǎo)階層的管理及承諾 7 of 32 1. 1. 目的目的 v 規(guī)定了寧夏石化公司實施工藝及設(shè)備變更的管理規(guī)定了寧夏石化公司實施工藝及設(shè)備變更的管理 責(zé)任和管理要求。責(zé)任和管理要求。 v 規(guī)范工藝及設(shè)備的變更管理，確保所有的變更按規(guī)范工藝及設(shè)備的變更管理，確保所有的變更按 照國家及行業(yè)相關(guān)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查，防止在變照

7、國家及行業(yè)相關(guān)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查，防止在變 更時引入新的、不加以控制的危險及隱患。更時引入新的、不加以控制的危險及隱患。 8 of 32 2. 2. 范圍范圍 a. a. 工藝物料的改變（包括成分比例的變化）；工藝物料的改變（包括成分比例的變化）； b. b. 工藝技術(shù)的變化；工藝技術(shù)的變化； c. c. 設(shè)備的改變或改進(jìn)；設(shè)備的改變或改進(jìn)； d. d. 工藝控制參數(shù)的改變（如報警設(shè)定值）；工藝控制參數(shù)的改變（如報警設(shè)定值）； e. e. 安全控制系統(tǒng)邏輯的改變；安全控制系統(tǒng)邏輯的改變； f. f. 操作規(guī)程的改變；操作規(guī)程的改變； g. g. 設(shè)備、原輔材料供貨商的改變；設(shè)備、原輔材料供貨商的

8、改變； h. h. 取樣和測試方法及頻率的改變；取樣和測試方法及頻率的改變； i. i. 包裝規(guī)格的改變。包裝規(guī)格的改變。 本程序不適用于新建項目設(shè)計和安裝過程的變更。本程序不適用于新建項目設(shè)計和安裝過程的變更。 9 of 32 3. 3. 定義定義 v 變更變更 符合上述適用范圍的，改變工藝流程、參數(shù)或設(shè)符合上述適用范圍的，改變工藝流程、參數(shù)或設(shè) 備等的活動，且需要相應(yīng)改變工藝安全信息，如備等的活動，且需要相應(yīng)改變工藝安全信息，如 工藝流程圖、管線與儀表圖、設(shè)備數(shù)據(jù)表、報警工藝流程圖、管線與儀表圖、設(shè)備數(shù)據(jù)表、報警 和聯(lián)鎖設(shè)置值、操作程序等。和聯(lián)鎖設(shè)置值、操作程序等。 v 變更管理變更管理

9、為防止在對現(xiàn)有工藝及設(shè)備進(jìn)行改造時引入不可為防止在對現(xiàn)有工藝及設(shè)備進(jìn)行改造時引入不可 控制的工藝風(fēng)險而建立的管理程序?？刂频墓に囷L(fēng)險而建立的管理程序。 v 同類替換同類替換 符合原設(shè)計規(guī)格的更換，不需執(zhí)行本程序符合原設(shè)計規(guī)格的更換，不需執(zhí)行本程序（參見（參見 附錄附錄1 1） 10 of 32 3. 3. 定義定義 v 微小變更微小變更 影響較小、不造成任何工藝參數(shù)改變，但又不是影響較小、不造成任何工藝參數(shù)改變，但又不是 同類替換的變更同類替換的變更 ( (如供貨商的改變?nèi)绻┴浬痰母淖? )。 v 重大變更重大變更 影響較大、涉及工藝技術(shù)的改變或設(shè)施功能的變影響較大、涉及工藝技術(shù)的改變或設(shè)施功

10、能的變 化、重要工藝控制參數(shù)改變（如壓力等級的改變，化、重要工藝控制參數(shù)改變（如壓力等級的改變， 壓力報警值和聯(lián)鎖的設(shè)定等）的變更。壓力報警值和聯(lián)鎖的設(shè)定等）的變更。 v 緊急變更緊急變更 需要在需要在4848小時內(nèi)實施的變更。小時內(nèi)實施的變更。 11 of 32 4. 4. 職責(zé)職責(zé) v同類替換及微小變更由車間副主任同類替換及微小變更由車間副主任( (含含) )級以上領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)級以上領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn) 實施；實施； v重大變更及緊急變更由公司主管副總經(jīng)理或其授權(quán)代表重大變更及緊急變更由公司主管副總經(jīng)理或其授權(quán)代表 批準(zhǔn)變更；主管副總經(jīng)理可以授權(quán)其直接下屬批準(zhǔn)變更；主管副總經(jīng)理可以授權(quán)其直接下屬( (副總

11、工副總工 程師程師/ /主管部門領(lǐng)導(dǎo)）；主管部門領(lǐng)導(dǎo)）； v車間主任負(fù)責(zé)組織制定適合本區(qū)域工藝設(shè)備特點的車間主任負(fù)責(zé)組織制定適合本區(qū)域工藝設(shè)備特點的“同同 類替換類替換”清單；清單； v授權(quán)及審批者應(yīng)負(fù)責(zé)決定技術(shù)安全審查的成員并跟蹤落授權(quán)及審批者應(yīng)負(fù)責(zé)決定技術(shù)安全審查的成員并跟蹤落 實變更的實施；實變更的實施； v車間工藝、設(shè)備工程師（技術(shù)員）負(fù)責(zé)保留變更管理表，車間工藝、設(shè)備工程師（技術(shù)員）負(fù)責(zé)保留變更管理表， 工藝風(fēng)險審查文件的復(fù)印件；工藝風(fēng)險審查文件的復(fù)印件； 12 of 32 4. 4. 職責(zé)職責(zé) - - 技術(shù)與安全審查小組技術(shù)與安全審查小組 技術(shù)與安全審查小組由變更批準(zhǔn)人負(fù)責(zé)組建技術(shù)

12、與安全審查小組由變更批準(zhǔn)人負(fù)責(zé)組建 審查小組負(fù)責(zé)：審查小組負(fù)責(zé)： v 審查變更的技術(shù)可行性審查變更的技術(shù)可行性 ； v 識別和分析變更可能帶來的風(fēng)險；識別和分析變更可能帶來的風(fēng)險； v 提出防止或減弱風(fēng)險的建議；提出防止或減弱風(fēng)險的建議； v 提出變更需要的專項研究和分析；提出變更需要的專項研究和分析； 13 of 32 4. 4. 職責(zé)職責(zé) - - 專業(yè)處室主管工程師專業(yè)處室主管工程師/ /車間（副）主任車間（副）主任/ /工程師工程師 v 根據(jù)需要申請變更；根據(jù)需要申請變更； v 將變更按微小、重大、緊急分類；將變更按微小、重大、緊急分類；( (若無法明確分類變更若無法明確分類變更 級別時

13、級別時, ,應(yīng)采用較嚴(yán)級別處理應(yīng)采用較嚴(yán)級別處理) ) v 需要時，可以履行初級審查的功能；需要時，可以履行初級審查的功能； v 參加技術(shù)與安全審查小組；參加技術(shù)與安全審查小組； v 將技術(shù)與安全審查的結(jié)果傳達(dá)給有關(guān)人員；將技術(shù)與安全審查的結(jié)果傳達(dá)給有關(guān)人員； v 在變更實施之前培訓(xùn)有關(guān)的員工；在變更實施之前培訓(xùn)有關(guān)的員工； v 落實變更審批表上提出的相關(guān)檔的更新完善（如：操作、落實變更審批表上提出的相關(guān)檔的更新完善（如：操作、 維修規(guī)程、工藝安全信息等）；維修規(guī)程、工藝安全信息等）； v 密切跟蹤變更管理的實施進(jìn)程和建議的落實情況。密切跟蹤變更管理的實施進(jìn)程和建議的落實情況。 14 of 3

14、2 5. 5. 管理要求管理要求 v各單位應(yīng)為每位員工提供鑒別變更的初次培訓(xùn)及重復(fù)各單位應(yīng)為每位員工提供鑒別變更的初次培訓(xùn)及重復(fù) 培訓(xùn)，新員工應(yīng)接受初次培訓(xùn)，并每兩年對每位員工培訓(xùn)，新員工應(yīng)接受初次培訓(xùn)，并每兩年對每位員工 重復(fù)培訓(xùn)一次。重復(fù)培訓(xùn)一次。 v技術(shù)與安全審查應(yīng)當(dāng)充分考慮變更對工藝系統(tǒng)安全的技術(shù)與安全審查應(yīng)當(dāng)充分考慮變更對工藝系統(tǒng)安全的 影響，必要時應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的工藝安全分析。影響，必要時應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的工藝安全分析。 v技術(shù)與安全審查應(yīng)明確采用的工藝安全分析方法，該技術(shù)與安全審查應(yīng)明確采用的工藝安全分析方法，該 方法應(yīng)與此變更相適應(yīng)。方法應(yīng)與此變更相適應(yīng)。 v技術(shù)與安全審查應(yīng)明確變更對人

15、員的健康、安全、環(huán)技術(shù)與安全審查應(yīng)明確變更對人員的健康、安全、環(huán) 境、產(chǎn)品質(zhì)量、操作、維修規(guī)程及成本的影響。境、產(chǎn)品質(zhì)量、操作、維修規(guī)程及成本的影響。 v技術(shù)與安全審查應(yīng)當(dāng)按照變更審批表（見附錄技術(shù)與安全審查應(yīng)當(dāng)按照變更審批表（見附錄2 2、3 3） 的申請、審查和批準(zhǔn)流程進(jìn)行。的申請、審查和批準(zhǔn)流程進(jìn)行。 15 of 32 v對變更可能引起其它連帶的影響，如工藝安全對變更可能引起其它連帶的影響，如工藝安全 信息、管理程序、培訓(xùn)要求等發(fā)生變化，申請信息、管理程序、培訓(xùn)要求等發(fā)生變化，申請 人必須對此逐項確認(rèn)，審批人督導(dǎo)落實變更影人必須對此逐項確認(rèn)，審批人督導(dǎo)落實變更影 響項目的整改責(zé)任人和完成

16、日期。響項目的整改責(zé)任人和完成日期。 v在變更實施前應(yīng)當(dāng)將相關(guān)的工藝安全信息更新，在變更實施前應(yīng)當(dāng)將相關(guān)的工藝安全信息更新， 如變更引起的工藝流程圖、管線與儀表圖、設(shè)如變更引起的工藝流程圖、管線與儀表圖、設(shè) 備數(shù)據(jù)表、報警設(shè)置和聯(lián)鎖值、操作與維修程備數(shù)據(jù)表、報警設(shè)置和聯(lián)鎖值、操作與維修程 序、操作與維修保養(yǎng)記錄表、新增加的材料安序、操作與維修保養(yǎng)記錄表、新增加的材料安 全技術(shù)說明書（全技術(shù)說明書（msdsmsds）等）等. .對于緊急變更，工對于緊急變更，工 藝安全信息的更新藝安全信息的更新, ,可以在變更的實施過程中可以在變更的實施過程中 進(jìn)行。進(jìn)行。 5. 管理要求管理要求 16 of 3

17、2 5.5. 管理要求管理要求 v 在變更通過審查批準(zhǔn)后，由申請單位負(fù)責(zé)落實變在變更通過審查批準(zhǔn)后，由申請單位負(fù)責(zé)落實變 更的實施，并就變更的內(nèi)容及技術(shù)安全審查提出更的實施，并就變更的內(nèi)容及技術(shù)安全審查提出 的建議的建議, ,與變更的執(zhí)行單位進(jìn)行溝通，并指定變與變更的執(zhí)行單位進(jìn)行溝通，并指定變 更實施的監(jiān)督人，必要時可以成立變更項目監(jiān)督更實施的監(jiān)督人，必要時可以成立變更項目監(jiān)督 小組。小組。 v 變更實施過程中應(yīng)當(dāng)遵守公司安全工作許可證、變更實施過程中應(yīng)當(dāng)遵守公司安全工作許可證、 特種作業(yè)許可等相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)。特種作業(yè)許可等相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)。 v 在變更完成之前必須將更新的工藝安全信息、操在變更完成

18、之前必須將更新的工藝安全信息、操 作維修程序、變更要到達(dá)的目的、技術(shù)與安全審作維修程序、變更要到達(dá)的目的、技術(shù)與安全審 查的結(jié)果傳達(dá)給相關(guān)的操作與維護(hù)維修人員，完查的結(jié)果傳達(dá)給相關(guān)的操作與維護(hù)維修人員，完 成培訓(xùn)。成培訓(xùn)。 17 of 32 5.5. 管理要求管理要求 v 在變更的技術(shù)與安全審查過程中已確定需要進(jìn)行在變更的技術(shù)與安全審查過程中已確定需要進(jìn)行投運(yùn)前安投運(yùn)前安 全審查全審查的，必須執(zhí)行工藝設(shè)備投運(yùn)前安全審查管理標(biāo)準(zhǔn)。的，必須執(zhí)行工藝設(shè)備投運(yùn)前安全審查管理標(biāo)準(zhǔn)。 v 變更結(jié)束后，變更申請單位應(yīng)負(fù)責(zé)將變更的相關(guān)數(shù)據(jù)存盤，變更結(jié)束后，變更申請單位應(yīng)負(fù)責(zé)將變更的相關(guān)數(shù)據(jù)存盤， 包括變更審批

19、表、工藝安全分析報告以及建議的解決方案包括變更審批表、工藝安全分析報告以及建議的解決方案 等。等。 v 變更更新的工藝流程圖，管線與儀表圖，設(shè)備數(shù)據(jù)表，報變更更新的工藝流程圖，管線與儀表圖，設(shè)備數(shù)據(jù)表，報 警設(shè)置值，操作與維修程序，操作與維修保養(yǎng)記錄表，新警設(shè)置值，操作與維修程序，操作與維修保養(yǎng)記錄表，新 增加的材料安全技術(shù)說明書（增加的材料安全技術(shù)說明書（msdsmsds）等，必須在變更申請）等，必須在變更申請 單位、專業(yè)主管部門及公司數(shù)據(jù)室各存盤一份，同時廢止單位、專業(yè)主管部門及公司數(shù)據(jù)室各存盤一份，同時廢止 變更前的舊檔。變更前的舊檔。 18 of 32 6. 6. 緊急變更緊急變更 v

20、在夜間，周末假日和一些不尋常的情況下在夜間，周末假日和一些不尋常的情況下, ,需要在需要在4848小時小時 內(nèi)實施的工藝及設(shè)備變更內(nèi)實施的工藝及設(shè)備變更, ,得申請緊急變更。得申請緊急變更。 v緊急變更申請必須先獲取部門主管緊急變更申請必須先獲取部門主管, hse, hse代表代表, , 公司主管公司主管 領(lǐng)導(dǎo)口頭核準(zhǔn)及授權(quán)后領(lǐng)導(dǎo)口頭核準(zhǔn)及授權(quán)后, ,并填寫緊急變更審批表并填寫緊急變更審批表, , 方可執(zhí)方可執(zhí) 行變更行變更 ( (附錄附錄4)4) v變更完成后變更完成后, ,緊急變更之提案人應(yīng)將該緊急變更補(bǔ)以書面緊急變更之提案人應(yīng)將該緊急變更補(bǔ)以書面 之變更審批表送給相關(guān)人員查核規(guī)檔。之變更

21、審批表送給相關(guān)人員查核規(guī)檔。 19 of 32 7. 7. 審核審核 vpsmpsm委員會應(yīng)定期委員會應(yīng)定期( (年度年度) )審閱具體的變更審批表審閱具體的變更審批表 的適應(yīng)性、相關(guān)的工藝安全分析的質(zhì)量、變更管的適應(yīng)性、相關(guān)的工藝安全分析的質(zhì)量、變更管 理的程序以及人員的培訓(xùn)等。理的程序以及人員的培訓(xùn)等。 20 of 32 v附錄附錄2：重大變更審批表：重大變更審批表 v附錄附錄3: 微小變更審批表微小變更審批表 v附錄附錄4: 緊急變更審批表緊急變更審批表 21 of 32 v 造成造成8 8人死亡人死亡 v 1 1人重傷，人重傷， v 5959人輕傷，人輕傷， v 直接經(jīng)濟(jì)損失為直接經(jīng)濟(jì)

22、損失為69086908萬元。萬元。 v 引發(fā)了松花江重大水污染事件引發(fā)了松花江重大水污染事件( (約約8080噸苯系物噸苯系物) ) 22 of 32 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 11131113事故經(jīng)過事故經(jīng)過- - 吉化事件吉化事件.mpg.mpg 23 of 32 v 20052005年年1111月月1313日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量 不足、循環(huán)不順暢不足、循環(huán)不順暢 v 替休假內(nèi)操替休假內(nèi)操頂崗操作頂崗操作的二班班長組織停硝基苯初餾塔和硝的二班班長組織停硝基苯初餾塔和硝 基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜殘液，降低塔釜基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯

23、精餾塔塔釜殘液，降低塔釜 液位。液位。 v 在進(jìn)行排殘液操作時，在進(jìn)行排殘液操作時，沒有按照規(guī)程沒有按照規(guī)程要求先關(guān)閉硝基苯進(jìn)要求先關(guān)閉硝基苯進(jìn) 料預(yù)熱器加熱蒸汽閥，錯誤地先停止了硝基苯初餾塔進(jìn)料料預(yù)熱器加熱蒸汽閥，錯誤地先停止了硝基苯初餾塔進(jìn)料, , 導(dǎo)致進(jìn)料溫度在導(dǎo)致進(jìn)料溫度在1515分鐘時間內(nèi)升高到分鐘時間內(nèi)升高到150150量程上限。班長量程上限。班長 回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥， 硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降至正常值。硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降至正常值。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 24 of 32 v 在組織在組織t1

24、01t101進(jìn)料時，再一次進(jìn)料時，再一次錯誤操作錯誤操作，沒有按照，沒有按照“先冷后先冷后 熱熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽 閥，閥，7 7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150150量程上限。量程上限。 v 當(dāng)啟動了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵當(dāng)啟動了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵, ,溫度較低的溫度較低的2626粗硝基苯進(jìn)粗硝基苯進(jìn) 入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣 化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動，

25、導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)， 空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與t101t101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣 體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆 炸。炸。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 25 of 32 v沒按操作規(guī)程沒按操作規(guī)程 ( (進(jìn)料進(jìn)料- -先冷后熱先冷后熱, , 停止進(jìn)料停止進(jìn)料/ /排殘排殘 液液- - 先關(guān)加熱器再排殘液先關(guān)加熱器再排殘液) ) v頂崗操作頂崗操作 v憑經(jīng)驗操作憑經(jīng)驗操作 v超溫，未監(jiān)盤超溫，未監(jiān)盤 v缺少超溫報警設(shè)施缺少超溫報警設(shè)施 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 26 of 32 v對于超溫可能

26、帶來的嚴(yán)重對于超溫可能帶來的嚴(yán)重 后果，規(guī)程沒有明確后果，規(guī)程沒有明確 v員工缺乏參加培訓(xùn)、提高員工缺乏參加培訓(xùn)、提高 技能的積極性技能的積極性 v生產(chǎn)經(jīng)營管理工作的超常規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營管理工作的超常規(guī) 施工、檢修期限一壓再壓，施工、檢修期限一壓再壓， 裝置該預(yù)知檢維修的不修，裝置該預(yù)知檢維修的不修， 帶病運(yùn)行帶病運(yùn)行. . 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 27 of 32 宣貫培訓(xùn)宣貫培訓(xùn) 審核審核考評考評 執(zhí)行執(zhí)行 激勵激勵 p 各單位應(yīng)積極各單位應(yīng)積極開展開展培訓(xùn)宣貫培訓(xùn)宣貫 p 建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖鳂I(yè)紀(jì)律建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖鳂I(yè)紀(jì)律 ( (經(jīng)驗經(jīng)驗vsvs制度制度) ) 規(guī)章制度規(guī)章制度 的制定的制定 49 of 56 28 of 32 2008 變更管理變更管理 工作目標(biāo)工作目標(biāo) v 各單位都能對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)各單位都能對相關(guān)人員進(jìn)