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文檔簡(jiǎn)介
1、公立醫(yī)院兩權(quán)分離改革與構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度摘要:在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及加入 wtom牛下,各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院面臨生存與發(fā)展的嚴(yán)峻問(wèn)題。為探索適應(yīng) 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的新機(jī)制,城市公立(指國(guó)有)醫(yī)院改革必須從過(guò)去單純的政策調(diào)整推進(jìn)到深層次的 產(chǎn)權(quán)領(lǐng)域,實(shí)行出資人所有權(quán)與醫(yī)院法人財(cái)產(chǎn)權(quán)相分離,創(chuàng)新管理體制,建立起政府出資舉辦醫(yī)院、 宏雙管巨醫(yī)院9醫(yī)院自上管理的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度:本文依據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一般規(guī)律以及醫(yī)院改革的演變趨勢(shì)。提出,在我國(guó)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 的整體構(gòu)架:出資人所有權(quán)與醫(yī)院法人財(cái)產(chǎn)權(quán)分離,在政府與公立醫(yī)院之間建立權(quán)責(zé)明晰的產(chǎn)權(quán)關(guān) 系;明確政府職能定位,構(gòu)筑宏觀管理體制;完善以產(chǎn)權(quán)改造為核心的醫(yī)
2、療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度,促 進(jìn)有效競(jìng)爭(zhēng);公立醫(yī)院自主建立法人治理結(jié)構(gòu),塑造微觀管理模式,使之成為適應(yīng)市場(chǎng)的法人實(shí)體和競(jìng)爭(zhēng)1體:以促進(jìn)公立醫(yī)院在新時(shí)期充滿(mǎn)戴口力,實(shí)現(xiàn)期的發(fā)展c關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院、所有杖、法人酎.:艮 個(gè)冊(cè)土構(gòu)、汕弋區(qū)一爭(zhēng)對(duì)1/一、公立醫(yī)院所有權(quán)與法人財(cái)產(chǎn)權(quán)分離的模式探析長(zhǎng)期以來(lái),公立醫(yī)院名義上是政府的醫(yī)院,所有權(quán)、產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、決策權(quán)界定不清,造成投資主 體、經(jīng)營(yíng)主體、管理主體各自的權(quán)責(zé)不明確,甚至混為一體,直接影響醫(yī)院的管理體制和管理行為。 在經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌時(shí)期,醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度固有的弊端日益顯現(xiàn):所有權(quán)主體不明確,產(chǎn)權(quán)關(guān)系模糊;政 府與醫(yī)院職能錯(cuò)位,過(guò)度干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和管理;產(chǎn)權(quán)高度集
3、中,難以實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)重組和優(yōu)化配置, 與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)兼容度很低。顯然,實(shí)行兩權(quán)分離的改革,是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的必然要求,實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi) 的根本前提,轉(zhuǎn)換醫(yī)院經(jīng)營(yíng)機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié),wto1架下開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的客觀需要,成為醫(yī)院改革上發(fā)展的.般趨勢(shì):當(dāng)代社會(huì),產(chǎn)權(quán)制度改革不僅是我國(guó)深化醫(yī)院改革需要探索的一大課題,而且是一種國(guó)際性改革潮流,成了國(guó)際衛(wèi)生改革中引人關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。在我國(guó),進(jìn)入 20世紀(jì)90年代,黨的十四屆三中全會(huì) 決定建立現(xiàn)代企業(yè)制度,醫(yī)院產(chǎn)權(quán)變革便應(yīng)運(yùn)而生。總體來(lái)看,各地探索的股份制和股份合作制醫(yī) 院、中外合營(yíng)合作、委托經(jīng)營(yíng)、出售轉(zhuǎn)讓等多種形式的產(chǎn)權(quán)改革,對(duì)于增強(qiáng)醫(yī)院活力、轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī) 制起到一定的
4、積極作用,但也存在明顯的局限性。主要是沒(méi)有突破計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下政府直接管理醫(yī) 院的基本框架,政醫(yī)職責(zé)沒(méi)有分開(kāi),醫(yī)院還沒(méi)有完全成為充滿(mǎn)活力的市場(chǎng)主體,改革仍然明顯滯后。進(jìn)入新的時(shí)期,公立醫(yī)院體制改革的著力點(diǎn)應(yīng)該放在兩權(quán)分離,政事分開(kāi),以及醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu) 上下功夫.實(shí)行所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)(法人財(cái)產(chǎn)權(quán))的分離,無(wú)論從理論上、還是歷史上看,生產(chǎn)資料所有權(quán)和經(jīng) 營(yíng)權(quán)并非統(tǒng)一于同一主體,這是不容置疑的。公立醫(yī)院資產(chǎn)屬于代表全體人民利益的國(guó)家所有,并 不意味著國(guó)家機(jī)構(gòu)直接經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)院。按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)基本原理,公有制醫(yī)院仍然是商品生產(chǎn)者和經(jīng) 營(yíng)者,應(yīng)當(dāng)具有商品生產(chǎn)者應(yīng)有的地位和功能,這就是:自主經(jīng)營(yíng)、自主管理,具有
5、自我發(fā)展、自 我約束的能力。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,要探索既能賦予公立醫(yī)院以商品生產(chǎn)者和經(jīng)營(yíng)者的地 位和功能,又能保持其公有制的本質(zhì),找出公有制醫(yī)院與現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的具體結(jié)合形式,就必須突 破兩權(quán)合一的框框,采取多種形式促進(jìn)出資人所有權(quán)與醫(yī)院法人財(cái)產(chǎn)權(quán)分開(kāi),以調(diào)動(dòng)醫(yī)院和社會(huì)的 枳極性,京是改革的個(gè)重蕓方面:在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)中,財(cái)產(chǎn)所有權(quán) 是臼家通過(guò)法律形式確認(rèn)財(cái)產(chǎn)所有者對(duì)其資產(chǎn)的占打權(quán)利,是目 產(chǎn)最終歸屬 經(jīng)濟(jì)關(guān)系的法律形式,包括占有.、便川,收益和轉(zhuǎn)讓等四種權(quán)能。取產(chǎn)所有權(quán)是產(chǎn) 權(quán)的上翌形式,隨著所有權(quán)乜含的各頂權(quán)能的分離不同組介,力此派生! 其他形式的,:權(quán).在歷史匕 產(chǎn)權(quán)端是 從所有權(quán)中分
6、高一來(lái)的財(cái)產(chǎn)關(guān).系.然而:所有權(quán)勺產(chǎn)權(quán)不是同一概念.產(chǎn)權(quán) 作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)范疇,從最基本的意義上說(shuō),是人們圍繞財(cái)產(chǎn)而形成的關(guān)系,主要通過(guò)人們對(duì)既定客 體(財(cái)產(chǎn))的權(quán)力和職能體現(xiàn)出來(lái)。從經(jīng)濟(jì)關(guān)系角度看,產(chǎn)權(quán)是財(cái)產(chǎn)權(quán)力的組織形式,體現(xiàn)一種責(zé)、 權(quán)、利關(guān)系。對(duì)于公立醫(yī)院兩權(quán)分離改革來(lái)說(shuō),關(guān)鍵要在理論上確立公立醫(yī)院法人財(cái)產(chǎn)權(quán)。借鑒國(guó)有企業(yè)財(cái)產(chǎn) 管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定,公立醫(yī)院法人財(cái)產(chǎn)權(quán)可在理論上表述為,醫(yī)院對(duì)國(guó)家授予其經(jīng)營(yíng)管理的財(cái) 產(chǎn)享有獨(dú)立支配權(quán),是經(jīng)營(yíng)權(quán)與法人制度的結(jié)合。當(dāng)然,這種權(quán)利只能是財(cái)產(chǎn)意義上的經(jīng)營(yíng)權(quán),而 不包含歸屬意義上的所有權(quán)。因此,所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離是相對(duì)的,而不是絕對(duì)的,分離所體現(xiàn) 的是
7、權(quán)利和責(zé)任的劃分,所有者不得干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)權(quán),醫(yī)院也不能不受所有者的約束,損害所有 者權(quán)益。實(shí)行兩權(quán)分離,既要保障國(guó)家所有權(quán),又要落實(shí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)權(quán)。必須指出,法人財(cái)產(chǎn)權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)既相聯(lián)系又有區(qū)別,法人財(cái)產(chǎn)權(quán)包括收益權(quán)。如果沒(méi)有收益權(quán),國(guó) 家對(duì)公立醫(yī)院仍負(fù)完全責(zé)任,而不是有限責(zé)任。況且,只有確立醫(yī)院享有法人財(cái)產(chǎn)權(quán),才能使醫(yī)院 取得法人資格,獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任,真正成為市場(chǎng)主體。依據(jù)法人財(cái)產(chǎn)權(quán)的內(nèi)在含義,從嚴(yán)格理論 意義上說(shuō),公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離,實(shí)質(zhì)上是所有權(quán)與法人財(cái)產(chǎn)權(quán)相分離。理順公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系,其目標(biāo)是政府作為出資人的所有權(quán)與醫(yī)院法人財(cái)產(chǎn)權(quán)分離。從政府層面來(lái)說(shuō),政府以出資人的身份與公立醫(yī)
8、院建立權(quán)責(zé)明確、規(guī)范的產(chǎn)權(quán)關(guān)系。政府作為出資 人,是財(cái)產(chǎn)所有權(quán)的主體,享有出資人的權(quán)利,對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)有限責(zé)任。在一定條件下,出資人 的權(quán)利表現(xiàn)為:委任醫(yī)院管理委員會(huì)成員;對(duì)醫(yī)院重要行政人員任命的審核;擁有醫(yī)院資產(chǎn)終極所 有權(quán),監(jiān)督醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)情況,審定醫(yī)院的發(fā)展方向和規(guī)劃,監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效果,保證社會(huì) 公共利益、社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí),逐步建立公立醫(yī)院的投融資機(jī)制,規(guī)范公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu), 促使醫(yī)院成為獨(dú)立的法人實(shí)體。衛(wèi)生行政部門(mén)不具體運(yùn)作醫(yī)院和不直接干預(yù)醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)。從醫(yī)院層面來(lái)說(shuō),醫(yī)院作為財(cái)產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)者,是獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)實(shí)體,依法享有法人財(cái)產(chǎn)權(quán),包括國(guó)家在 內(nèi)的出資人投資形成的全部
9、法人財(cái)產(chǎn)的占有權(quán)、使用權(quán)、處置權(quán)和收益權(quán)。占有權(quán)是出資人投入醫(yī) 院的資產(chǎn),即成為醫(yī)院的法人財(cái)產(chǎn),為醫(yī)院占有;使用權(quán)指醫(yī)院對(duì)法人財(cái)產(chǎn)有進(jìn)行投資、購(gòu)置、管 理、運(yùn)營(yíng)的權(quán)利;處置權(quán)指醫(yī)院在授權(quán)范圍內(nèi),對(duì)其擁有的法人財(cái)產(chǎn)有決定有償轉(zhuǎn)讓、租借、抵押、 報(bào)廢等權(quán)利,但不涉及財(cái)產(chǎn)價(jià)值形態(tài)所有權(quán)的轉(zhuǎn)移;收益權(quán)是在不損害他人利益的情況下,通過(guò)財(cái) 產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)取得經(jīng)濟(jì)收益的權(quán)利,并自主決定其收入分配。醫(yī)院以其全部的法人財(cái)產(chǎn),依法自主經(jīng)營(yíng), 對(duì)出資者的資產(chǎn)承擔(dān)保值增值的任務(wù)。兩權(quán)分離作為公立醫(yī)院一項(xiàng)根本的改革措施,其優(yōu)點(diǎn)可進(jìn)一步概括如下:在宏觀上,有利于建立所有者、經(jīng)營(yíng)者、勞動(dòng)者之間的新型責(zé)、權(quán)、利關(guān)系,從各個(gè)層面上調(diào)
10、動(dòng)其 積極性和創(chuàng)造性;有利于理順國(guó)家同醫(yī)院之間的關(guān)系,加快政府職能轉(zhuǎn)變步伐;有利于國(guó)家資產(chǎn)的 戰(zhàn)略調(diào)整和優(yōu)化國(guó)有資產(chǎn)布局;有助于促進(jìn)醫(yī)院建立科學(xué)合理的法人治理結(jié)構(gòu)。在微觀上,醫(yī)院享有完整的法人產(chǎn)權(quán),取得事實(shí)上的法人資格,獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任,真正成為自主 經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展、自我約束的適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)作的市場(chǎng)主體。因此,從理論上確立醫(yī)院 法人財(cái)產(chǎn)權(quán),將有利于醫(yī)院作為法人主體對(duì)其資產(chǎn)事實(shí)上占有的關(guān)系,形成產(chǎn)權(quán)各項(xiàng)權(quán)能的基礎(chǔ); 有利于通過(guò)資產(chǎn)使用的權(quán)利,實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)保值增值,形成產(chǎn)權(quán)各項(xiàng)權(quán)能的核心;有利于提高資產(chǎn)使用 效率,形成使用權(quán)能的延伸;有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和職工兩個(gè)積極性,形成產(chǎn)權(quán)的目的性權(quán)能。這種
11、整 體性的激勵(lì)作用,無(wú)疑是新時(shí)期醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力來(lái)源之一??偟恼f(shuō)來(lái),公立醫(yī)院所有權(quán)與法人財(cái)產(chǎn)權(quán)的分離,既能在整體上保持國(guó)家所有權(quán)的統(tǒng)一性,又能在 局部上促使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的多樣性、靈活性和開(kāi)創(chuàng)性,推進(jìn)公有制醫(yī)院與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)作相結(jié)合,應(yīng)當(dāng)在 實(shí)踐中繼續(xù)積極進(jìn)行探索,為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度創(chuàng)造條件,提供動(dòng)力。二、明確政府職能定位,構(gòu)筑宏觀管理體制建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,必須重新明確政府的職能定位,實(shí)行政事職責(zé)分開(kāi),合理配置政府職能。從某種意義上說(shuō),政府作用的有效性取決于政府職能的合理性。為此,在現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,對(duì)政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的管理職能,應(yīng)該有一個(gè)總體思路;19三:產(chǎn)也打也務(wù)領(lǐng)鵬鵬管elih?;吐?/p>
12、展管理目標(biāo);發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),滿(mǎn)足人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求;規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和醫(yī)療服務(wù)行為,促進(jìn)公平、有序競(jìng)爭(zhēng);糾正和彌補(bǔ)市場(chǎng)機(jī)制缺陷做市場(chǎng)不能做的事情 ”,促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。主要責(zé)任:提高醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平,使其在國(guó)際上具有與國(guó)家地位相適應(yīng)的水平和實(shí)力;提供基本 醫(yī)療服務(wù),提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性;依據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)擬定的規(guī)則, 對(duì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)、服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理;建立健康保障、醫(yī)療救助制度,保護(hù)貧困和弱勢(shì) 人群,促進(jìn)社會(huì)健康公平,消除重大疾病危害,提高人民群眾健康水平。政府衛(wèi)生行政部門(mén)的基本職能:規(guī)劃、準(zhǔn)入、監(jiān)管、經(jīng)濟(jì)政策調(diào)控、發(fā)布信息促進(jìn)多樣化和競(jìng)爭(zhēng),
13、營(yíng)造醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)環(huán)境,有效發(fā)揮政府作用,理性提升政府能力。應(yīng)該認(rèn)識(shí),市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下,政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的管理職能應(yīng)是掌舵”而不是 劃漿”。要通過(guò) 有所不為”達(dá)到 有所為:第一,改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下政府出資舉辦醫(yī)院和行政管理醫(yī)院兩者管辦合一”、政事不分”的狀況,把政府出資舉辦醫(yī)院、 宏觀管理醫(yī)院與醫(yī)院自主管理區(qū)分開(kāi)來(lái),實(shí)現(xiàn)從 辦”為主轉(zhuǎn)向 管”為主。第二,改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代 大包大攬”和履行職責(zé)過(guò)程中 越位、錯(cuò)位和缺位”的問(wèn) 題。越位的要退出,錯(cuò)位的要理順,缺位的要加強(qiáng)。要依據(jù)規(guī)范、統(tǒng)一、效能、服務(wù)、透明”的原則,加快政府規(guī)制的市場(chǎng)化改革,并按照強(qiáng)化宏觀調(diào)控,弱化微觀管理,轉(zhuǎn)化部分社會(huì)職能,發(fā)揮
14、中介組織作用等要求,優(yōu)化衛(wèi)生管理行為。使衛(wèi)生行政部門(mén)從原來(lái)直接干預(yù)、管理醫(yī)院的運(yùn)動(dòng)員”、裁判員”轉(zhuǎn)變?yōu)?服務(wù)員”,形成新的衛(wèi)生行政管理制度和管理機(jī)制,改善政府作用。2現(xiàn)*備被衛(wèi)我邪門(mén)的職戈在調(diào)整政府職能過(guò)程中,要明確劃分不同層次政府的職責(zé)、管理范圍,使政府管理醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的 職能在各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)中落到實(shí)處。按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下轉(zhuǎn)變政府職能的要求,國(guó)家衛(wèi)生部除舉 辦若干承擔(dān)特殊任務(wù)醫(yī)院外,不宜直接舉辦太多的醫(yī)院,主要擬定醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī),發(fā)展規(guī)劃; 建立機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)的準(zhǔn)入制度,強(qiáng)化執(zhí)法監(jiān)督;運(yùn)用經(jīng)濟(jì)調(diào)控政策,支持重點(diǎn)項(xiàng)目的建設(shè)與發(fā) 展,調(diào)整地區(qū)間的發(fā)展差距,集中搞好宏觀調(diào)控。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)
15、也要減少直接辦醫(yī)院的數(shù)量, 把工作重心放在依據(jù)國(guó)家法律法規(guī),結(jié)合本省實(shí)際,制定發(fā)展規(guī)劃和實(shí)施方案,進(jìn)行組織管理,加 大執(zhí)法監(jiān)督力度。地市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)管理職責(zé)的主體,制定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院設(shè)置計(jì) 劃,舉辦并管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城市區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織和提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。各級(jí)衛(wèi)生行政部 門(mén)的職責(zé)應(yīng)以法律法規(guī)的形式確定下來(lái),確保嚴(yán)格依法行政,推進(jìn)政府行為法制化。32推辿工一全力#千二也,二管尸衛(wèi)生全行業(yè)屬地化管理,作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容,要在醫(yī)院兩權(quán)分離改革和調(diào)整政 府職能過(guò)程中,整體運(yùn)作,帶動(dòng)改革全局前進(jìn)。一要嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),打破行業(yè)壟斷和所有制界 限,進(jìn)一步開(kāi)放醫(yī)療市場(chǎng),創(chuàng)
16、造公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境;二要通過(guò)規(guī)范出資人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的產(chǎn)權(quán) 關(guān)系,探索在一個(gè)衛(wèi)生轄區(qū)內(nèi)的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu),在業(yè)務(wù)上都?xì)w所在地衛(wèi)生行政部門(mén)行業(yè)管理,政府 衛(wèi)生行政部門(mén)側(cè)重行業(yè)中的行政監(jiān)管,建立起規(guī)范的、社會(huì)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制。當(dāng)務(wù)之急是在推進(jìn)公立醫(yī)院兩權(quán)分離改革的前提下,致力于政府與公立醫(yī)院之間互動(dòng)狀態(tài)的構(gòu)建, 衛(wèi)生行政部門(mén)轉(zhuǎn)變職能,構(gòu)建宏觀管理新體制;公立醫(yī)院建立內(nèi)部治理機(jī)構(gòu),塑造微觀管理新模式, 促進(jìn)政府衛(wèi)生行政部門(mén)與公立醫(yī)院之間的關(guān)系,從行政隸屬關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管關(guān)系,形成政府管好所 有權(quán),放開(kāi)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)權(quán),行使監(jiān)督權(quán)的公立醫(yī)院管理新格局。三、完善以產(chǎn)權(quán)改造為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度分類(lèi)管理是
17、對(duì)政府與民間舉辦兩類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期并存、共同發(fā)展的認(rèn)可,也是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制 度的重要組成部分,目前分類(lèi)登記工作基本完成,但遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)對(duì)分類(lèi)管理的要求。據(jù)統(tǒng)計(jì),非營(yíng)利 性醫(yī)院高達(dá)99%營(yíng)利性醫(yī)院數(shù)不到1%無(wú)論在規(guī)模、數(shù)量或技術(shù)人才方面,都不足與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。問(wèn)題在于分類(lèi)管理操作辦法,尚沒(méi)有通過(guò)產(chǎn)權(quán)改造,將現(xiàn)有公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化為其他所有制形式的非營(yíng) 利性或營(yíng)利性醫(yī)院。在分性歸類(lèi)中,基本上將公立醫(yī)院、集體辦醫(yī)院劃為非營(yíng)利性醫(yī)院,造成非營(yíng) 利性醫(yī)院比重過(guò)大,形不成政府期望的非營(yíng)利性與營(yíng)利性醫(yī)院充分競(jìng)爭(zhēng)的局面。需要積極為不同類(lèi) 型醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)I造平等競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。從發(fā)展趨勢(shì)看,隨著公立醫(yī)院兩權(quán)分離改革的推進(jìn)和
18、政府衛(wèi)生行政部門(mén)職能轉(zhuǎn)變,在今后的一個(gè)時(shí) 期,我國(guó)醫(yī)院將呈現(xiàn)如下三種類(lèi)型:1政府央: 公立非包同性醫(yī)無(wú)伯杓見(jiàn),憶矣!酷響,奏e立u,解心而.,ff煦,僦立久可 歸 行公寸 醫(yī)吃資產(chǎn)終圾所有 權(quán),按照國(guó)家統(tǒng)一所有,政府分級(jí)監(jiān)督,由國(guó)有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)一資產(chǎn)負(fù)起監(jiān)管而任:確保國(guó)有資產(chǎn)保值隼值:要完善公立醫(yī)院投融貫機(jī)制,通過(guò)法律法規(guī)形式, 落實(shí)各級(jí)政后衛(wèi)生投 入的近任;借鑒國(guó)外加營(yíng)禮性醫(yī)療機(jī)峋害元化的繹費(fèi)來(lái)源利度,研究促進(jìn) 公江醫(yī)院吸收社會(huì)資 金建也叮發(fā)展的政策;金膿i:業(yè)、商業(yè)、公用事.業(yè)的平均利內(nèi)率,確定非營(yíng)利性醫(yī)院合理盈利率(資本利潤(rùn)率),使公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大再生產(chǎn),并保持其非營(yíng)利性質(zhì)。要強(qiáng)
19、化政府監(jiān)管,建立、健全公立醫(yī)院監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管機(jī)制,形成嚴(yán)格、規(guī)范的監(jiān)管體系,保證公立醫(yī)宛災(zāi)規(guī)改受要求的目標(biāo)在微觀層面上,公立醫(yī)院要建立產(chǎn)權(quán)清晰的法人治理結(jié)構(gòu)。按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求,完善和嚴(yán)格內(nèi)部 經(jīng)營(yíng)管理。積極創(chuàng)造條件向規(guī)范的非營(yíng)利性組織運(yùn)作體系轉(zhuǎn)變,包括醫(yī)院宗旨、經(jīng)營(yíng)理念、市場(chǎng)定 位、籌資方式、資源管理和監(jiān)督機(jī)制等一系列轉(zhuǎn)變,形成一套經(jīng)營(yíng)、運(yùn)營(yíng)、發(fā)展策略,逐步走向規(guī) 范化、專(zhuān)業(yè)化和政府監(jiān)管的發(fā)展道路。2天辦tk四醫(yī)玩支明白乩說(shuō)心 公立醫(yī)院數(shù)爆我太iz,政匯的力力牟以為第, 要依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,合理布局設(shè)置政府舉辦的醫(yī)院,集中人力、物力和財(cái)力,辦好一批區(qū)域 性醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)領(lǐng)先水平和向低收入人
20、群提供基本醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)醫(yī)院。對(duì)超越政府責(zé)任和承擔(dān)能 力的原公立醫(yī)院,放開(kāi)一批,轉(zhuǎn)化為民辦非營(yíng)利性或營(yíng)利性醫(yī)院。近期重點(diǎn),要營(yíng)造公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化退出的政策環(huán)境和支持條件,積極扶持公立醫(yī)院向民辦非營(yíng)利性醫(yī) 院轉(zhuǎn)化。一是公立醫(yī)院向民辦非營(yíng)利性醫(yī)院轉(zhuǎn)化后,可按非營(yíng)利性醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)營(yíng),政府 投入部分暫不撤出,按一定的期限逐步撤資;二是民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可適當(dāng)放開(kāi), 使其實(shí)現(xiàn)合理補(bǔ)償,促進(jìn)發(fā)展;三是調(diào)整投融資政策,允許以長(zhǎng)期借貸的方式吸收銀行、企業(yè)和個(gè) 人的資金用于民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展;四是制定民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的相關(guān)法規(guī)和管理?xiàng)l例,使其在轉(zhuǎn)制過(guò)程中有章可循,有法可依。五是盡快完善
21、和落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位人員養(yǎng)老、醫(yī)療、 失業(yè)的社會(huì)保障政策,促進(jìn)人員流動(dòng),維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。同時(shí),政府在價(jià)格、質(zhì)量、財(cái)務(wù)等方面強(qiáng)化 監(jiān)管,促進(jìn)規(guī)范化經(jīng)營(yíng)管理。3天百利性醫(yī)療機(jī)杓部三笈度機(jī)制,作:為蘭利遙療機(jī)3 3纖白節(jié),沏:場(chǎng)紂濟(jì)的更求人 運(yùn)作,參照公司法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范??紤]到營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部 分,是國(guó)家允許和鼓勵(lì)的一種辦醫(yī)形式,而且具有治病救人的特殊性,政府對(duì)其開(kāi)業(yè)準(zhǔn)入和質(zhì)量安 全要進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)管,使其按政府要求的社會(huì)目標(biāo)規(guī)范經(jīng)營(yíng)。但在改革上可適當(dāng)放寬,在設(shè)置條件、人才引進(jìn)、人員技術(shù)職稱(chēng)評(píng)定、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格、政 策信息服務(wù)等方面,應(yīng)納入衛(wèi)生行業(yè)管理范圍,同等對(duì)
22、待非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu);民辦營(yíng)利性 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)辦初期,除目前已明確的給予三年免稅政策外,開(kāi)始征稅時(shí)在稅種和稅率上與一般工 商企業(yè)應(yīng)有所差別,以鼓勵(lì)適度發(fā)展,發(fā)揮其在滿(mǎn)足社會(huì)多層次醫(yī)療服務(wù)需求,調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu) 和體制創(chuàng)新方面的積極作用,激活醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。四、構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)狗,塑造微觀管理新模式在醫(yī)院管理體制上,國(guó)際社會(huì)普遍實(shí)行管理委員會(huì)或董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。管理委員會(huì)或董 事會(huì)的成員十分廣泛,并按一定的條件公開(kāi)選聘。院長(zhǎng)作為經(jīng)營(yíng)者,大都是經(jīng)濟(jì)學(xué)、工商管理學(xué)專(zhuān) 家,主持全院醫(yī)療業(yè)務(wù)、行政和財(cái)務(wù)管理工作,直接向管理委員會(huì)或董事會(huì)負(fù)責(zé)。這種做法,真正 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有全與經(jīng)營(yíng)全的分離
23、,通過(guò)完善的法人治理結(jié)構(gòu),使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理走上了制度化的軌 道,有重要借鑒意義。我國(guó)醫(yī)院管理實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,這是總結(jié)建國(guó)以來(lái)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上確立起來(lái)的管理模式,曾起 過(guò)積極作用。在新的歷史條件下,該模式遇到許多新矛盾和新問(wèn)題,需要借鑒國(guó)有企業(yè)改革的思路, 吸取國(guó)外醫(yī)院管理的有益經(jīng)驗(yàn),結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點(diǎn),探索建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。1建立新型醫(yī)睨加行工制和蛆工笆理制.艮公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)是一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性事業(yè),一方面,要在改革的探索中積累經(jīng)驗(yàn),把握難點(diǎn)和 重點(diǎn),理清基本思路;另一方面,應(yīng)該借鑒發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家醫(yī)院管理模式中的合理因素,建構(gòu)起 中國(guó)特色的醫(yī)院內(nèi)部管理模式。在新時(shí)期新階
24、段,我們?cè)O(shè)想,可以探索建立醫(yī)院管理委員會(huì)為主體 的法人治理結(jié)構(gòu)。醫(yī)院管理委員會(huì)作為醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的主體,代表政府和社會(huì)公共利益,確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā) 展規(guī)劃,行使醫(yī)院重大決策,其成員應(yīng)由醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員代表參加,一般采用委任制,由 衛(wèi)生行政部門(mén)或經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)審核由政府有關(guān)部門(mén)任命。院長(zhǎng)及主要管理人員作為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理者,其人選由管理委員會(huì)選擇,報(bào)衛(wèi)生主管部門(mén)及有關(guān)政 府部門(mén)審核同意。醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)的職能科室,分別由醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和管理人員組成,負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)和行 政管理工作。院長(zhǎng)執(zhí)行管理委員會(huì)的決策,具有醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理權(quán),醫(yī)院日常管理和具體運(yùn)作,定期向管理委員會(huì)匯報(bào)經(jīng)營(yíng)管理狀況,接受管理委員會(huì)監(jiān)
25、督。院長(zhǎng)應(yīng)選擇具有管理學(xué)和醫(yī)學(xué)雙重教育背 景,或者醫(yī)院法人代表,負(fù)責(zé)醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作,必須是有管理學(xué)背景的人才承擔(dān),醫(yī)療服務(wù)由 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才擔(dān)任。2 ”退腳n打出小醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制是醫(yī)院自主協(xié)調(diào)自身行為,推動(dòng)醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的內(nèi)在條件和基本功能,主要是:其一, 確立先進(jìn)的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念。近幾年來(lái),國(guó)外醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念發(fā)生巨大變化,從為病人服務(wù)轉(zhuǎn)向?yàn)樗?有人健康服務(wù),開(kāi)拓了醫(yī)院發(fā)展空間,值得借鑒。對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō),傳統(tǒng)的經(jīng)營(yíng)思想將不再適 應(yīng)現(xiàn)實(shí)的需要,應(yīng)當(dāng)立足于把未來(lái)醫(yī)院的發(fā)展放到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境中去,順應(yīng)社會(huì)化趨勢(shì)來(lái)確定發(fā) 展戰(zhàn)略,創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)機(jī)制:探索醫(yī)院聯(lián)合創(chuàng)新,集團(tuán)化經(jīng)營(yíng),集團(tuán)化采購(gòu)設(shè)備、藥品、衛(wèi)生材
26、料,降 低營(yíng)運(yùn)成本;籌資方式創(chuàng)新,吸收社會(huì)資本融資,擴(kuò)大資本實(shí)力;資本營(yíng)運(yùn)創(chuàng)新,通過(guò)金融市場(chǎng), 進(jìn)行資本運(yùn)營(yíng),控制和支配資產(chǎn)運(yùn)作,用較低的成本,實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益。在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)問(wèn)題上,當(dāng)前有 兩個(gè)主要著力點(diǎn)需要加強(qiáng):提高醫(yī)院質(zhì)量。依靠科技創(chuàng)新和技術(shù)進(jìn)步是提高醫(yī)療質(zhì)量的根本出路。醫(yī)院要致力于建立規(guī)范的質(zhì) 量管理制度,用一流的質(zhì)量創(chuàng)一流醫(yī)院品牌,努力在一些關(guān)鍵技術(shù)上取得自主創(chuàng)新成果,形成各自 的特色和優(yōu)勢(shì),力爭(zhēng)在提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)方面取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。這是新形勢(shì)下醫(yī)院生存與 發(fā)展的生命線。強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)管理。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)管理中,醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理內(nèi)涵要擴(kuò)大,范圍要拓寬,結(jié)構(gòu)要調(diào)整,制度要 規(guī)范。逐步建立準(zhǔn)入補(bǔ)償機(jī)制
27、,成本核算機(jī)制,支出約束機(jī)制,資源優(yōu)化配置機(jī)制,投資決策機(jī)制, 有效利用人力、物力、財(cái)力、時(shí)間、空間、信息各方面資源。要建立內(nèi)部監(jiān)督、審計(jì)機(jī)制和責(zé)任追 究制度,規(guī)范經(jīng)濟(jì)行為,確保醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗,增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力。其二,建立新型用人制度和靈活的分配機(jī)制。要全面推行專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和管理人員聘任制度,按照 需要設(shè)崗,按崗擇人,雙向選擇,競(jìng)爭(zhēng)上崗的原則,由醫(yī)院自主聘用和支付薪酬,營(yíng)造一種有利于 廣大職工奮發(fā)向上,進(jìn)行創(chuàng)新思維、工作的環(huán)境和氛圍;探索建立暢通的衛(wèi)生人才流動(dòng)渠道,使單位人”變成 社會(huì)人”;要建立人才培養(yǎng)機(jī)制,實(shí)施人才開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略,提高人員素質(zhì),造化一支適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要,結(jié)構(gòu)合理,素質(zhì)較
28、高的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)人才隊(duì)伍。要建立和完善醫(yī)院內(nèi)部靈活的分配制度和激勵(lì)機(jī)制。按照按勞分配和生產(chǎn)要素參與分配的原則,深 化醫(yī)院分配制度,搞活內(nèi)部分配。建立重實(shí)質(zhì)、重貢獻(xiàn),向優(yōu)秀人才、向關(guān)鍵崗位傾斜,自主靈活 的分配激勵(lì)機(jī)制;探索適合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的崗位工資制,實(shí)行一崗一酬,拉開(kāi)不同崗位之間的分配 差距,加大崗位競(jìng)爭(zhēng)的激勵(lì)力度;研究技術(shù)、管理等生產(chǎn)要素參與分配的辦法和途徑,探索試行年 薪制,激勵(lì)衛(wèi)生管理和醫(yī)學(xué)科技人員創(chuàng)新積極性和能動(dòng)性。讓分配機(jī)制起到吸引人才、留住人才、 用好人才、人盡其才的作用。其三,理順醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。在醫(yī)院運(yùn)行中,補(bǔ)償機(jī)制不合理,補(bǔ)償來(lái)源不規(guī)范,以藥補(bǔ)醫(yī)”扭曲了醫(yī)療服務(wù)行為,已成為制
29、約醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的突出問(wèn)題。根本解決現(xiàn)實(shí)醫(yī)院補(bǔ)償中的問(wèn)題,需要繼續(xù) 深化相關(guān)配套改革。-調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格。重點(diǎn)調(diào)高體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的價(jià)格項(xiàng)目,降低藥品虛高定價(jià)。提高技術(shù)勞務(wù)收入對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)谋壤?,逐步弱化藥品收益?duì)醫(yī)院的補(bǔ)償。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì),走出一條主要依靠技術(shù)勞務(wù)收入補(bǔ)償?shù)男侣纷印?加大醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)施力度。醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu),藥品收支實(shí)行兩條線管理,醫(yī)院門(mén)診藥房分離。 其目的是合理體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)的價(jià)值,切斷醫(yī)院與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系,建立藥品 采購(gòu)新體制,從制度上扭轉(zhuǎn)以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊端,控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理過(guò)快增長(zhǎng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的良性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。-醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格引入競(jìng)爭(zhēng)
30、機(jī)制。從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的導(dǎo)向作用考慮,在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中,價(jià)格機(jī) 制是核心的要素,其基本功能主要表現(xiàn)為:傳達(dá)醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)院決策效率;調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供給和 需求,促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置;激勵(lì)醫(yī)院采用新技術(shù),加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理,提高服務(wù)質(zhì)量和效率;調(diào)節(jié) 醫(yī)院收入分配。因此,公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià),應(yīng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。以政府指導(dǎo)價(jià)為 基準(zhǔn),由醫(yī)院依據(jù)資源結(jié)構(gòu)x服務(wù)能力及市場(chǎng)供求狀況,自主確定一定的上下浮動(dòng)幅度,形成靈活 的價(jià)格運(yùn)行機(jī)制。讓各種所有制醫(yī)院充分開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng),真正激活公立醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。其四,完善病人選醫(yī)院和選醫(yī)生制度。這是調(diào)整醫(yī)患關(guān)系,變求醫(yī)”為 擇醫(yī)”的重大變革,是在醫(yī) 院內(nèi)部引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制
31、的具體措施。讓病人充分行使對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán),帶動(dòng)醫(yī)院各環(huán)節(jié)、各崗位 公平有序競(jìng)爭(zhēng),改善服務(wù)態(tài)度,提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平和工作效率。要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),逐步 完善配套吊施和擇醫(yī)系統(tǒng),使之健康發(fā)展c其五,推進(jìn)醫(yī)院后勤社會(huì)化。后勤服務(wù)改革,已成為理順醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的核心要求之一。從醫(yī) 院總體改革趨向考慮,醫(yī)院后勤服務(wù)改革的方向是實(shí)現(xiàn)后勤服務(wù)社會(huì)化、企業(yè)化和產(chǎn)業(yè)化,使醫(yī)院 逐步脫離辦社會(huì)的職能,集中搞好醫(yī)療服務(wù),以降低醫(yī)院運(yùn)行成本,降低病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。要按 照先分離的改革思路,設(shè)計(jì)改革模式,使醫(yī)院卸下包袱,輕裝前進(jìn)。3健全盛督體系.醫(yī)院黨組織要發(fā)揮政治核心作用。對(duì)醫(yī)院管理委員會(huì)和院長(zhǎng)行政職權(quán)的活動(dòng)實(shí)行監(jiān)督,保證醫(yī)院的 利益和業(yè)務(wù)活動(dòng)的合理性,以及黨和國(guó)家的方針政策在醫(yī)院的貫徹執(zhí)行。職工代表大會(huì)要組織職工 參加醫(yī)院的民主管理,維護(hù)職工的合法權(quán)益。不僅如此,醫(yī)療服務(wù)既是人民群眾切身利益的需要,又是黨同人民群眾血肉關(guān)系的具體體現(xiàn)。醫(yī)療 服務(wù)直接關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù),關(guān)系每個(gè)人的生老病死,也關(guān)系到黨和政府的形象。而且,醫(yī)療服務(wù)具有 自然壟斷性,存在市場(chǎng)機(jī)制失靈的缺陷,必須從人民健康和生命要素出發(fā),制定相關(guān)法律、法規(guī)、 條例,以及各項(xiàng)規(guī)章制度,對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)功能,公平與效率的社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),進(jìn)行政府 監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督,促進(jìn)公立
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