技術水平持續(xù)改進方案

1、富順群康醫(yī)院技術水平持續(xù)改進方案醫(yī)療技術管理是醫(yī)院管理的核心與精髓， 它不僅和病人的生命息 息相關，也直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。 為了使醫(yī)療技術水平進一 步提高，不斷持續(xù)改進，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學的技術管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī) 療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平的不斷 發(fā)展提高。二、目標：通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量 持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療技術水平，保證醫(yī)療安全。三、健全技術管理及考核組織（一）成立院科兩級技術管理組織1.醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會：由院長負責，分管院長、醫(yī)務科、 醫(yī)技科室負責人組成。2、科室醫(yī)療技

2、術管理控制小組：由科主任和護士長組成。（二）管理制度和實施措施1 .醫(yī)院醫(yī)療技術理委員會（院級醫(yī)療技術管理控制體制）(1)管理制度：醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會管理制度見醫(yī)療技術 管理委員會工作制度。(2)實施措施：主要有建立、修改年度技術質(zhì)量控制目標值；病 歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)(流程)質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)(流 程)質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療技術專題調(diào)研評價；醫(yī)療技術量化綜合 評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓 總結(jié)與改進；(3)考評內(nèi)容、方式及獎懲見 醫(yī)療技術考評實施細則 工2 .科室醫(yī)療技術管理控制小組(1)管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會的指導下，對本科室 醫(yī)

3、療技術進行經(jīng)常性檢查。重點是技術上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以 及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根 據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、 晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會報告本科室醫(yī)療技術管理工作情況以及對加強技術質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。 每月至少召開一次科室醫(yī)療技 術管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療技術狀況、存在問題以及改 進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死 扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地

4、組織學習 醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī) 等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容 易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防 范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī) 療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以 改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會進行口頭或書面匯報。四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點， 是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī) 療質(zhì)量實時控制方法如下：（一）控制方式1 .現(xiàn)場控制：通過住院病人的動

5、態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2 .前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治 療前（如手術等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3 .反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不 斷提高診療水平。（二）檢查手段1 .病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。2 .疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率）， 通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3.邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。 如手術病 人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、 死亡病例應有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療技術管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加

6、強基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán) 節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核 心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例 討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論 制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審 核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術和醫(yī)療 安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、重要崗位; 重點（關鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創(chuàng)診療操 作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導檢查、 落實制度等多種方式保障

7、重點部門、 重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療技術安 全。3、重點做好三大重點工作（建立新的醫(yī)療技術考核體系，合 理檢查，合理用藥。）抓好四個重要環(huán)節(jié)（進一步提高急診質(zhì)量， 進一步提高手術質(zhì)量，進一步提高醫(yī)技質(zhì)量，進一步提高病歷 質(zhì)量。）加強四個層次管理（抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，加強主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，加強 高年資醫(yī)師的管理）。4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療技術。六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術 意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅 決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術在 我院應用。2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施