病歷質(zhì)量獎懲制度(一)

1、-住院病歷質(zhì)量獎懲制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，堅持不懈地抓好病案書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010 11 號等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實際，特制定本規(guī)定。一、病歷評定標(biāo)準(zhǔn)以病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010 11 號為病歷書寫的基本要求，參照住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2014 衛(wèi)計委）試用版為評分標(biāo)準(zhǔn)。（一）乙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：1. 根據(jù)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)中的單項否決項目，病歷中存在下列其中 1 條者即為乙級病歷：（1 ）涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。（2 ）未在 24 小時內(nèi)完成入院記錄或非執(zhí)業(yè) （助理）醫(yī)師書寫。（3 ）缺首次病程記錄或

2、未在患者入院 8 小時內(nèi)完成。（4 ）無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院 48 小時內(nèi)完成。（5 ）有創(chuàng)診療操作記錄非操作者簽名或無有創(chuàng)診療操作記錄。（6 ）缺病重（病危）患者護(hù)理記錄。7 ）病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論。精選資料-8 ）無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24 小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽名。9 ）無麻醉記錄。10 ）缺手術(shù)安全核查記錄。11 ）缺手術(shù)器械清點記錄。12 ）缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄、出院（死亡）記錄未在患者出院（死亡）后 48 內(nèi)完成、死亡病例討論記錄未在患者死亡后一周內(nèi)完成。13 ）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取

3、得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，缺患方簽名者。14 ）病案首頁中主要信息未填寫。2. 單份病歷評分90分、 75 分判定為乙級病歷。（二）丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：1. 根據(jù)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定，病歷中存在3 條或者 3 條以上乙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)單項否決項目者為丙級病歷；2. 缺入院記錄或非本科內(nèi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證者書寫。3. 單份病歷評分 75分判定為丙級病歷。二、優(yōu)秀病歷獎勵條例（一）每月對各醫(yī)生歸檔病歷中判定為甲級病歷的，按每份病歷 15 元獎勵。（二）全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）的醫(yī)生獎勵200元。三、缺陷病歷懲處條例精選資料-（一）出現(xiàn)乙級病歷的醫(yī)生扣除當(dāng)月績效30 元/ 份，并退回

4、病歷限期修改達(dá)到甲級病歷為止。（二）出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)生扣除當(dāng)月績效50 元/ 份，院內(nèi)會通報，并退回病歷限期修改達(dá)到甲級病歷為止。(三）每月 20 日前須將上月出院病歷全部交到醫(yī)務(wù)科，過期不交者當(dāng)月按 50 元/ 份扣除當(dāng)月績效，次月再不交者按100 元/ 份扣除當(dāng)月績效，依此類推直到病歷上交。（四）主管醫(yī)師任現(xiàn)職期內(nèi)，出現(xiàn) 100 份乙級病歷或者 20 份丙級病歷延遲 1 年職稱晉升；出現(xiàn) 200 份乙級病歷或者 40 份丙級病歷延遲 2 年職稱晉升，依此類推。（五）病歷中如麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、 手術(shù)器械清點記錄及護(hù)理相關(guān)記錄（如護(hù)理記錄、體溫單等）等相關(guān)文書缺項（或不規(guī)范)所致乙級或丙級病歷，扣相關(guān)醫(yī)護(hù)人員績效工資元/ 份。并限期內(nèi)規(guī)范完善相關(guān)資料 。（六）病歷中輔助檢查報告項目遺漏（如姓名、年齡、檢查部位、報告醫(yī)師簽名等） 或報告錯誤， 扣相關(guān)報告醫(yī)師績效工資元/份。（七）因病歷問題導(dǎo)致醫(yī)療賠償?shù)漠?dāng)事醫(yī)師，承擔(dān)總賠償額的20%-50 %。四、本規(guī)定適用于終末病歷和運行病歷質(zhì)量獎懲。精選資料-五、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全的需要，定期修訂鄰水縣九龍中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定。本