病案技術(shù)職稱考試知識點(diǎn)整理要點(diǎn)

1、第一章 病案管理學(xué)概論1、病案管理的狹義概念指對病案的物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。2、病案管理的廣義概念則是指衛(wèi)生信息管理，即不僅是對病案物理性質(zhì)的管理，而且對病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息，如建立較為完整的索引系統(tǒng)，對病案中的有關(guān)資料分類加工、分析統(tǒng)計(jì)，對收集資料質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。3、病案管理學(xué)實(shí)質(zhì)上是指廣義的含義，是衛(wèi)生信息管理學(xué)，其管理的信息是以病案為主要來源。4、病案管理學(xué)是一個(gè)實(shí)用性的邊緣學(xué)科。除病案管理、疾病分類、手術(shù)分類等自身專業(yè)外，還涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流

2、行病學(xué)、心理學(xué)、組織管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、相關(guān)專業(yè)和國家政策及法律法規(guī)等。5、病案管理學(xué)的研究對象是病案管理、病案部門組織、專業(yè)技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)。6、病案管理學(xué)的任務(wù)是通過理論研究，總結(jié)出一套行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)病案實(shí)際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工、資料或信息的提供，病案管理的質(zhì)量監(jiān)控，病案書寫質(zhì)量監(jiān)控等工作流程更加簡便易行，符合時(shí)代的特點(diǎn)、客觀實(shí)際的需要。病案管理學(xué)還應(yīng)當(dāng)研究病案教學(xué)的規(guī)律，通過正規(guī)專業(yè)教育及繼續(xù)教育指導(dǎo)人才培養(yǎng)。7、病案所具有的信息作用主要是那些能直接提供醫(yī)療服務(wù)的資料。8、病案具有備忘、備考、守信、憑證的功能。9、病案的醫(yī)療作用主要是

3、備忘。10、病案對臨床研究與臨床流行病學(xué)研究具有備考作用。11、病案被譽(yù)為活的教材，作為教材的優(yōu)點(diǎn)還在于它的實(shí)踐性。12、病案的管理作用通常需要通過對病案資料的統(tǒng)計(jì)加工才能發(fā)揮作用。13、病案在醫(yī)療付款方面有新的作用憑證作用，這對病案記錄的完整性、保管的完好性等提出了嚴(yán)格的要求。14、已知我國最早的醫(yī)學(xué)文字記錄可追溯到3500年前的商代（甲骨文）。15、我國最早的病案記錄是由公元前200年西漢時(shí)的淳于意記錄的，史記扁鵲倉公列傳記錄了他寫的病案25例，成為診籍。16、中國現(xiàn)在病案管理是以北京協(xié)和醫(yī)院1921年建立病案室為始。1922年3月建立了醫(yī)院病案委員會，推動著北京協(xié)和醫(yī)院病案工作的發(fā)展建設(shè)

4、。17、病案質(zhì)控包括病案管理質(zhì)控和病案內(nèi)容質(zhì)控兩部分。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，它是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要手段之一。18、病案質(zhì)控的方法通常是采用如下步驟：制定標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、檢查執(zhí)行情況、反饋。19、世界上公認(rèn)的第一個(gè)病案室是在美國波士頓的麻省綜合醫(yī)院。20、我國現(xiàn)代病案管理始于1921年北京協(xié)和醫(yī)院病案室。21、1985年，北京是崇文區(qū)衛(wèi)生學(xué)校舉辦了第一個(gè)正規(guī)教育的中專病案班，學(xué)生為已工作的各類人員，學(xué)制兩年半。22、1993年，病案管理業(yè)列入中華人民共和國普通中等專業(yè)學(xué)校專業(yè)目錄。23、美國Minnesota州的圣瑪麗（StMary）醫(yī)院是第一所授病案學(xué)士學(xué)位的單位。24、我國第一

5、次全國性的病案統(tǒng)計(jì)會議是1981年在南京召開的。25、北京率先于1982年在中華醫(yī)學(xué)會北京分會醫(yī)院管理學(xué)會建立了病案管理學(xué)組。1988年，建立全國病案學(xué)會組織。1992年，我國病案學(xué)會以中華病案學(xué)會的名義加入國際病案學(xué)會。26、國際上，第一個(gè)病案學(xué)術(shù)組織成立于1928年，即北美病案管理學(xué)會。27、國際病案學(xué)術(shù)會議每四年一次，但直到1968年才成立國際國病案組織聯(lián)合會。第二章 病案科的組織與管理1、全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)規(guī)定：“醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作?！?、中華醫(yī)院管理學(xué)會設(shè)計(jì)的醫(yī)院評審文件要求各醫(yī)院建立病案委員會，它是醫(yī)院

6、內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)之一。3、病案書寫質(zhì)量反映著醫(yī)療單位的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。4、病案科應(yīng)設(shè)醫(yī)務(wù)人員討論、分析、參閱病案的閱覽室1-2間，總面積25-50。5、根據(jù)實(shí)際測算，每10000份病案需占用庫房地面10-12。一般100-500床位的醫(yī)院病案的活躍庫房面積不少于150-300，500-1000床位以上的建筑面積不少于500-1000。6、保存紙質(zhì)資料的溫度范圍為14-22，相對濕度為45-60%。7、病案科必備的工具書：如國際疾病分類ICD-10、醫(yī)療操作手冊、英漢醫(yī)學(xué)詞典、中英文字典、臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)著作等，用以指導(dǎo)和彌補(bǔ)工作人員知識技能的不足。8、病案科（室）的計(jì)劃：確定目標(biāo)并選擇行動方向；

7、考慮實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的條件；設(shè)計(jì)分級目標(biāo)的方案；把計(jì)劃變?yōu)樾袆拥谋匾顒樱灰耘械膽B(tài)度檢查、評估結(jié)果。9、科室內(nèi)的個(gè)人工作方案和工作單元以及整體框架必定受到醫(yī)院內(nèi)或社區(qū)內(nèi)環(huán)境的影響。它包括：領(lǐng)導(dǎo)體制的影響；醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置的影響；物質(zhì)資源的影響；工作環(huán)境、條件的影響。10、工作人員之間的差異：能力的差異；態(tài)度和人事適應(yīng)的差異；平衡承受的差異；職業(yè)自豪感的差異。11、病案科工作手冊包含了組織結(jié)構(gòu)、工作流程、崗位職責(zé)(描述)、操作程序及規(guī)章制度。第三章 病案保護(hù)1、病案保護(hù)工作的意義在于，在保證病案方便使用的過程中，最大限度的保護(hù)病案的完整性，維護(hù)其原貌，減少損壞程度，以提高和保障病案的使用價(jià)值，便于開發(fā)醫(yī)療

8、信息資源。2、病案的特殊性在于使用價(jià)值。3、造紙植物纖維分為木材纖維、種毛纖維、韌皮纖維和禾本科纖維等。4、造紙植物纖維的主要化學(xué)成分是纖維素（質(zhì)量及耐久性好）、半纖維素（易水解）、木素（易氧化）。5、病案紙張的選擇原則：耐久性、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、方便保存。6、字跡色素成分轉(zhuǎn)移結(jié)合紙張的方式：結(jié)膜方式（墨和墨汁、油墨及印泥）、吸收方式（墨水、圓珠筆、復(fù)寫紙、印臺油）、黏附方式（鉛筆）。7、光盤可分為只讀型光盤、追記型光盤（可靠性高）和可擦寫型光盤三種類型。8、光盤根據(jù)輸入信息的特點(diǎn)分為視頻光盤、數(shù)據(jù)光盤和音頻光盤。9、資料顯示光盤的使用壽命在10-20年。10、光盤老化的因素：內(nèi)在因素與光盤的組成成分

9、的性質(zhì)、結(jié)構(gòu)類型等因素有關(guān)；外在因素與光盤與光盤的寫讀功率、寫讀方式、空氣污染物和空氣濕度等因素有關(guān)。11、光盤的保管：減少使用時(shí)間；調(diào)節(jié)空氣溫濕度；防空氣污染物；遠(yuǎn)離熱源、酸堿等有害氣體和強(qiáng)磁場；保持光盤的清潔。12、我國常見的檔案害蟲：煙草甲蟲（32.5,70-75%）、檔案竊蠹、毛衣魚、書虱、白蟻。13、檔案害蟲具備耐干性、耐熱性、耐寒性、耐饑性、雜食性和繁殖力的一般特性。14、檔案害蟲的防治：清潔衛(wèi)生、建筑防蟲、消毒、溫濕度控制、藥物防蟲（橘皮、冰片、樟腦和黃柏）。15、一般檔案害蟲的致死溫度在40以上。溫度達(dá)到50時(shí)，8小時(shí)之內(nèi)，個(gè)生殖期的害蟲都可被殺死。遠(yuǎn)紅外線輻照的溫度應(yīng)控制在5

10、0以下，輻照時(shí)間30分鐘；微波輻射溫度在35-40，需1-2分鐘。16、微生物對病案的危害：分解紙張，使紙張強(qiáng)度下降；提高紙張酸度，使紙張變色、變脆，成為碎片；粘結(jié)紙張，危害字跡，褪色潤化；在紙張上留下污垢和霉斑，遮蓋字跡，損壞紙張；對縮微膠片的危害有可能分解膠片明膠中的蛋白質(zhì)，使明膠液化圖像模糊，當(dāng)膠片受到真菌污染后，可覆蓋圖像。17、空氣污染對病案造成威脅的空氣污染物主要有硫的氧化物及硫化物、氮氧化物、鹵素化合物等及其光化學(xué)反應(yīng)的產(chǎn)物和大氣塵。18、對病案庫房空氣的防護(hù)：正確選擇病案庫房的地址；提高庫房周圍綠化覆蓋率；空氣的過濾與凈化；提高病案庫房的密閉程度；灰塵的清除；建立、健全管理規(guī)章

11、制度。19、絕對濕度（Z）：十單位體積空氣中實(shí)際所含的水蒸汽量，單位是g/m，符號Z表示。20、飽和濕度：是指空氣具有容納水蒸氣的能力，當(dāng)空氣達(dá)到飽和狀態(tài)時(shí)的濕度稱為飽和濕度。21相對濕度：相對濕度是指單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比，以百分?jǐn)?shù)表示。22、含濕量：含1干空氣的濕空氣所含有的水蒸汽量稱為含濕量。23、飽和含濕量：飽和空氣的含濕量稱為飽和含濕量。24、露點(diǎn)溫度：在空氣的含濕量和大氣壓力不變的條件下，使空氣達(dá)到飽和狀態(tài)時(shí)的溫度稱為露點(diǎn)溫度，簡稱為露點(diǎn)。十空氣結(jié)露時(shí)的臨界溫度。第四章 病案管理1、索引的概念：把大量的資料列成目錄給予特定的標(biāo)記

12、并按一定順序排列，提供使用時(shí)能迅速準(zhǔn)確的找到所需資料的排列形式叫做索引。2、病案的特點(diǎn)：病案是醫(yī)療衛(wèi)生信息的載體；病案作為各種醫(yī)療的歷史記錄，是患者連續(xù)醫(yī)療的基礎(chǔ)；病案室具有內(nèi)在聯(lián)系，能夠客觀全面的反映患者發(fā)病過程和醫(yī)療效果的有關(guān)患者資料的總匯，是醫(yī)務(wù)人員科學(xué)思維和醫(yī)療活動的結(jié)晶，亦是管理者的勞動成果；病案必須具備能夠確定、鑒別病案與患者之間的醫(yī)療關(guān)系的內(nèi)容，必須具備能夠確定醫(yī)師對患者的診斷是否具有充分的依據(jù)，對患者所施的治療是否是最恰當(dāng)合理的，是否能得到最好的治療效果的記錄；病案具有實(shí)用價(jià)值；病案室患者醫(yī)療保健資料的匯總，十醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行診斷和治療的全過程的記錄。3、病案的存在狀態(tài)：正規(guī)

13、病案、手冊式病案、醫(yī)療磁卡、縮微膠片或光盤存儲形成的無紙病案。4、確保病案資料收集的完整性措施：門診病案的收集必須在當(dāng)天內(nèi)收回全部就診的病案；病案管理人員應(yīng)在患者出院后的24小時(shí)內(nèi)將所有出院病案全部收回；對未能按時(shí)收回的病案應(yīng)有記錄；注意收取滯后的檢驗(yàn)報(bào)告單。5、病案的供應(yīng)準(zhǔn)則：快、準(zhǔn)、好。6、病案供應(yīng)工作中包括查找、登記、運(yùn)送、回收、整理、粘貼檢查檢驗(yàn)匯報(bào)單、歸檔等項(xiàng)工作。7、病案示蹤十病案管理工作中的重要方法，無論是卡片示蹤或是計(jì)算機(jī)示蹤，都應(yīng)該登記使用人員的信息及使用目的、限定使用期限、及時(shí)催還、建立處罰條例。8、1994年衛(wèi)生部發(fā)出第35號令關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則中對病案的保留再

14、次做出了明確的規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年”。9、完整病案儲存的優(yōu)點(diǎn)：病案以原始形態(tài)保存、易于查閱原始資料、資料的可用性好；缺點(diǎn)：需要大量費(fèi)用和空間，隨著時(shí)間的流逝，紙張不斷磨損破壞、老化而失去利用的價(jià)值。10、病案表格的功能應(yīng)是能夠用來收集、記錄、傳送和檢索資料。11、病案首頁能夠扼要體現(xiàn)病案內(nèi)的重要信息，并能客觀的反映出醫(yī)院或診所的醫(yī)療及病案管理的質(zhì)量。12、病案表格的作用：有助于全面完整地收集資料、便于填寫、內(nèi)容清晰易于資料的比較、便于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。第五章 社區(qū)病案信息管理1、社區(qū)病案準(zhǔn)確地講它應(yīng)該是居民健康檔案。它包括了預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、

15、健康教育、生育指導(dǎo)等方面的記錄，甚至包括了居民飲食、起居、健康數(shù)據(jù)的記錄。2、社區(qū)病案信息管理是對居民健康檔案的管理，包括建立、收集、整理、紙質(zhì)檔案管理、信息提煉加工、信息傳輸、信息提供等各個(gè)環(huán)節(jié)。3、社區(qū)服務(wù)的特點(diǎn)：醫(yī)療照顧的完整性、連續(xù)性、低廉的醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)方便。4、社區(qū)的五要素：人群、地域、生活服務(wù)設(shè)施、特定文化背景、一定的生活制度和管理結(jié)構(gòu)。5、社區(qū)病案信息管理系統(tǒng)是指服務(wù)于醫(yī)療、健康教育、疾病管理的信息收集與服務(wù)系統(tǒng)。6、家庭健康檔案十記錄居民個(gè)體情況以及家庭之間相關(guān)的疾病動態(tài)、健康基本狀況、預(yù)防保健情況等的文件材料。7、個(gè)人健康檔案包括個(gè)人的一般情況、健康檢查記錄、保健卡片、病歷

16、記錄等。8、建立個(gè)人健康檔案的目的：加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全面性、主動性、連續(xù)性、有效性。9、個(gè)人健康檔案管理方法：建檔、登記、整理、歸檔。第十三章 電子病案1、20世紀(jì)80年代中期，個(gè)人計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅速發(fā)展，伴隨著以美國為代表的政府醫(yī)療衛(wèi)生政策變化催生了臨床信息系統(tǒng)（CIS）。2、提供超越紙質(zhì)病案的服務(wù)功能十電子病案的主要優(yōu)勢，也是電子病案系統(tǒng)特別強(qiáng)調(diào)的功能。智能化服務(wù)是電子病案的發(fā)展方向。智能化服務(wù)功能包括智能化輸入、智能化提示、各種臨床指導(dǎo)、各種臨床知識庫等。3、電子病案是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助于計(jì)算機(jī)和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)建立起來的，記錄患者發(fā)病情況、病情變化和診療過程的醫(yī)療信息。4、電子病案與紙張病

17、案相比的優(yōu)勢：完整性、規(guī)范性、時(shí)效性、節(jié)約性、靈活性、多樣性。5、發(fā)展電子病案的意義：有助于提高醫(yī)療工作效率；有助于提供醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全；有助于改進(jìn)醫(yī)院管理；有助于醫(yī)療費(fèi)用的控制，避免重復(fù)性的檢查化驗(yàn)，避免不必要的檢查和醫(yī)療處置措施；為國家衛(wèi)生宏觀管理提供了豐富的基礎(chǔ)信息；是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院之間、醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心之間患者信息共享的基礎(chǔ)。6、20世紀(jì)60年代美國麻省總醫(yī)院開發(fā)完成的HCHP計(jì)劃中的COSTAR系統(tǒng)，它是實(shí)際投入使用的最早期電子病案系統(tǒng)之一。這是一個(gè)自動化門診病案系統(tǒng)。7、1995年，我國衛(wèi)生部提出了“金衛(wèi)工程”。8、電子病歷對于歷史數(shù)據(jù)的處理一般是采用資料掃描的方法，即建立歷史病案

18、影像系統(tǒng)。掃描或影像處理稱為目前解決歷史病案電子化的唯一手段。9、電子病案的發(fā)展瓶頸不是技術(shù)問題，而是標(biāo)準(zhǔn)問題、認(rèn)識問題和資金問題。而認(rèn)識問題帶來更深層面的一系列問題，諸如法律問題、開發(fā)團(tuán)隊(duì)問題、實(shí)施的培訓(xùn)教育問題等等。10、電子病案系統(tǒng)構(gòu)成包括資源系統(tǒng)、支持基礎(chǔ)層（數(shù)據(jù)倉庫、規(guī)則引擎、和數(shù)據(jù)倉庫）、人-機(jī)界面三個(gè)方面。11、電子病案的信息提供可疑采取三種形式：電子病案拷貝、電子病案通信傳輸、電子病案信息系統(tǒng)直接利用。12、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入的前提條件就是建立結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)模型、定義專業(yè)詞匯表、合成表達(dá)規(guī)則。13、結(jié)構(gòu)化程度一定程度上反映了電子病案的發(fā)展程度，電子病案的發(fā)展方向是將病案內(nèi)容在更大程度上

19、結(jié)構(gòu)化。14、自然語言處理（NLP）的目的是從自由文本上提取代碼化的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。15、信息標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)：唯一性、科學(xué)性、權(quán)威性、擴(kuò)展性。16、電子病案系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化、智能化是通過建立相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識庫實(shí)現(xiàn)的。17、如何保證病案內(nèi)容的原始性和完整性，如何保證病案在授權(quán)狀態(tài)下使用，成為電子病案管理必須解決的問題。18、使用者身份識別方法有三類：用戶名/口令技術(shù)、電子秘鑰技術(shù)、個(gè)人生理特征識別技術(shù)。19、2005年4月1日實(shí)施的中華人民共和國電子簽名法確立了電子簽名的法律效力；規(guī)范了電子簽名的行為；明確了認(rèn)證機(jī)構(gòu)的法律地位及認(rèn)證程序；規(guī)定了電子簽名的安全保障措施。電子病案符合一定的條件，可以作為證據(jù)使用。

20、20、提高電子病案質(zhì)量更具迫切性，它是推動電子病案系統(tǒng)應(yīng)用和發(fā)展的關(guān)鍵。第十四章 病案的質(zhì)量監(jiān)控1、質(zhì)量：是一種產(chǎn)品或一項(xiàng)服務(wù)工作的預(yù)定要求。預(yù)定要求就是該產(chǎn)品或服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量特性。2、質(zhì)量控制：是質(zhì)量管理的一部分，致力于滿足質(zhì)量要求。3、質(zhì)量管理體系：實(shí)在質(zhì)量方面指揮和控制組織的管理體系。4、管理體系：是建立方針和目標(biāo)，并實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的體系。5、全面質(zhì)量管理（TQM）：是把組織管理、數(shù)理統(tǒng)計(jì)、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來的一種系統(tǒng)管理。全面質(zhì)量管理就是對質(zhì)量形成的全部門、全員和全過程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。6、病案質(zhì)量：是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項(xiàng)工作預(yù)

21、定標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量，需要達(dá)到的程度。病案質(zhì)量包含病案管理質(zhì)量和病案書寫質(zhì)量兩方面內(nèi)容。7、病案質(zhì)量控制：以樹立質(zhì)量意識為主導(dǎo)，按照病案形成的規(guī)律，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對各個(gè)環(huán)節(jié)的病案工作質(zhì)量給予指導(dǎo)和評價(jià)。推動持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而達(dá)到更高的質(zhì)量要求和管理目標(biāo)。8、病案質(zhì)量管理的任務(wù)是制定管理目標(biāo)、建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育、完善各項(xiàng)規(guī)章制度、建立指標(biāo)體系和評估系統(tǒng)，并且定期評價(jià)工作結(jié)果，總結(jié)、反饋。9、建立完善的病案質(zhì)量組織管理體系是確保病案質(zhì)量管理工作有效落實(shí)的關(guān)鍵。10、醫(yī)院病案管理工作具有行使保護(hù)有價(jià)值的病案的權(quán)利和義務(wù)。11、通過對病案記錄的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等方面

22、進(jìn)行監(jiān)控，維護(hù)法律的尊嚴(yán)，提高病案的使用價(jià)值。12、服務(wù)質(zhì)量是病案質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作之一。13、病案質(zhì)量管理的特點(diǎn)：多學(xué)科融合的專業(yè)特點(diǎn)、專業(yè)的獨(dú)立性、協(xié)調(diào)作用、服務(wù)對象的多元性、病案管理人員的法律責(zé)任。14、病案質(zhì)量全過程管理的原則：全員參與、質(zhì)量第一；局部利益服從全局利益；前瞻性、預(yù)防為主；科學(xué)性、先進(jìn)性和可操作性；人性化管理。15、病案質(zhì)量全過程管理的實(shí)施：流程設(shè)計(jì)、教育培訓(xùn)、質(zhì)量監(jiān)控、可持續(xù)改進(jìn)。16、完善而強(qiáng)有力的管理組織，嚴(yán)格而有效的管理措施及統(tǒng)一的“病案書寫規(guī)范”，是寫好病案的可靠保障。17、病案書寫質(zhì)量監(jiān)控的方法是以環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為主，終末檢查為輔的方式，重點(diǎn)在病歷書寫過程中，病

23、區(qū)上級醫(yī)師對住院醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)督。18、質(zhì)量計(jì)劃工作運(yùn)用PDCA循環(huán)法（計(jì)劃Plan執(zhí)行Do檢查Check總結(jié)Action）。19、2000版ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容：ISO9000質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語、ISO9001質(zhì)量管理體系要求、ISO9004質(zhì)量管理體系 業(yè)績改進(jìn)指南、ISO19011質(zhì)量和（或）環(huán)境管理體系審核指南。第十五章 醫(yī)院的信息管理1、信息：是對客觀事物的反映，它必須通過某種載體顯現(xiàn)出來，如語言、符號、聲音、文字、圖形等。信息的表現(xiàn)形式也是多種多樣的，如數(shù)據(jù)、圖像、聲音、文本等都是信息表現(xiàn)的形式。2、信息具有普遍性、依附性、可加工性、傳遞性、共享性、時(shí)效性和可偽性等特點(diǎn)。

24、較難駕馭的特征是可偽性。3、醫(yī)院信息的內(nèi)容：管理信息、醫(yī)療信息、公眾信息。4、醫(yī)院信息的特點(diǎn)和作用：醫(yī)院信息具有復(fù)雜性和多樣性、層次結(jié)構(gòu)、豐富的知識挖掘價(jià)值。5、HIS應(yīng)始終貫徹以患者為中心的思想。6、電子病案子系統(tǒng)主要包括電子病案模板管理、電子病案檢索和電子病案質(zhì)量管理等。7、電子病案通常分為兩大部分：主觀部分和客觀部分。8、醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院數(shù)據(jù)挖掘的前提，而醫(yī)院數(shù)據(jù)挖掘是醫(yī)院信息系統(tǒng)的延伸。第十六章 醫(yī)院統(tǒng)計(jì)1、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的一個(gè)重要分支，有著兩方面的涵義，一是指醫(yī)院統(tǒng)計(jì)學(xué)，二是指醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)學(xué)十醫(yī)院統(tǒng)計(jì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的理論概括，是系統(tǒng)地闡述與研究醫(yī)院統(tǒng)計(jì)理論和方法的一門學(xué)

25、科。它包括對醫(yī)院各種工作和現(xiàn)象的數(shù)量和質(zhì)量方面的原始資料或信息進(jìn)行收集、整理、分析和反饋的全部過程。2、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作涉及范圍廣泛，有醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、人力資源統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療材料供應(yīng)統(tǒng)計(jì)等。3、醫(yī)院是一個(gè)多目標(biāo)、多層次、多動態(tài)的復(fù)雜系統(tǒng)，因此決定了醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作有以下幾個(gè)特點(diǎn)：廣泛性、連續(xù)性、專業(yè)性。4、中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法共分為六章，分別為統(tǒng)計(jì)調(diào)查計(jì)劃和制度、統(tǒng)計(jì)資料的管理和公布、統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計(jì)人員以及法律責(zé)任等。5、統(tǒng)計(jì)原始資料原則上保存三年，以備核查。6、統(tǒng)計(jì)資料的收集、整理、分析是統(tǒng)計(jì)工作不可缺少的三個(gè)步驟或三個(gè)環(huán)節(jié)。7、統(tǒng)計(jì)資料的分析在醫(yī)院的醫(yī)療運(yùn)行中起到監(jiān)督作用，在醫(yī)療

26、、人民健康和醫(yī)院管理中起到參謀作用。8、切口的分類：類為無菌切口：顱腦、甲狀腺、乳腺、單純骨折切開復(fù)位等可以再充分準(zhǔn)備的條件下?lián)衿谑中g(shù)的；類十可能污染的切口：闌尾、膽囊、肺或某個(gè)不宜消毒的部位的手術(shù)，以及6小時(shí)以內(nèi)的創(chuàng)傷傷面和重新切開的近期愈合的切口；類指已經(jīng)沾染切口：闌尾穿孔、膿腫切開引流、化膿性腹膜炎等在鄰近感染區(qū)，直接暴露于感染無的切口。9、愈合等級：甲級：愈合優(yōu)良、沒有不良反應(yīng)的初級愈合；乙級：愈合欠佳，但未化膿；丙級：切口化膿，即因化膿需要將縫合的切口分開。10、統(tǒng)計(jì)資料可分為計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料和等級資料。11、集中趨勢：也稱平均數(shù)指標(biāo)，反映一組變量值的平均水平。常用指標(biāo)：算術(shù)均數(shù)（

27、X）、幾何均數(shù)（G）、中位數(shù)（M）和百分位數(shù)（P）等。12、離散程度：也稱變異程度指標(biāo)，體現(xiàn)一組變量值的變異程度。常用指標(biāo)：極差也稱全距（R）、方差與標(biāo)準(zhǔn)差（S）、變異系數(shù)（CV）。13、平均開房病床數(shù)期內(nèi)實(shí)際開放總床日數(shù)同期日歷日數(shù)；此指標(biāo)可反映出醫(yī)院的規(guī)模。14、實(shí)際占用床日數(shù)期內(nèi)每日夜12時(shí)住院者實(shí)際占用的病床數(shù)15、平均病床工作日期內(nèi)實(shí)際占用床日數(shù)同期平均開放床數(shù)16、病床使用率（期內(nèi)實(shí)際占用床日數(shù)同期內(nèi)實(shí)際開放床日數(shù)）100%17、病床周轉(zhuǎn)率（次）期內(nèi)出院人數(shù)同期平均開放病床數(shù)第十七章 現(xiàn)代化設(shè)備在病案管理中的應(yīng)用1、要使病案信息活躍起來，得到充分的開發(fā)和利用，病案管理必須向現(xiàn)代化的

28、方向發(fā)展。2、病案管理專業(yè)人員的工作目的是：“以患者為中心”，為患者和健康人群提供綜合性、多功能性、全方位優(yōu)質(zhì)服務(wù)，最大限度、最大范圍的為社會各方面提供病案信息服務(wù)。3、計(jì)算機(jī)管理病案的優(yōu)勢：充分體現(xiàn)出保存價(jià)值、能快捷的提供各種信息和數(shù)據(jù)、提高病案管理的正確性、提高了工作效率。4、條碼機(jī)分為熱感式印表機(jī)和熱轉(zhuǎn)式印表機(jī)兩種。條碼掃描器有四種類型：筆試掃描器、固定式掃描器、CCD掃描器、激光掃描器。5、1994年頒發(fā)的中華人民共和國檔案法中指出：縮微制品可替代原件并具有與原件相同的法律效力，可替代原件進(jìn)行保存。6、縮微病案儲存室溫度18-22，相對濕度35-45%。7、光盤分為只讀（CD-ROM）

29、、一次寫多次讀（CD-R）和多次讀寫（可擦寫）光盤。8、DVD-ROM光盤的存儲容量已經(jīng)達(dá)到了18GB。單面單層DVD的容量為4.7GB（約為CD容量的7倍），擴(kuò)展到單面雙層就可達(dá)9GB，而最高容量的當(dāng)屬雙面雙層DVD，高達(dá)18GB（約為CD容量的26倍）。9、可擦寫光盤MO的致命缺點(diǎn)是不能用普通CD-ROM驅(qū)動器讀出，因而不能滿足信息社會對計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)進(jìn)行交換和數(shù)據(jù)分發(fā)的要求。10各醫(yī)院做病案掃描多使用一次寫多次讀光盤或DVD光盤。11、一張CD盤能容300份病案，一張DVD盤能容2000-3000份病案。但當(dāng)前還不具法律效力。12、正常使用下，保存完好的光盤病案可保存50-100年。第十八章

30、 門急診掛號1、掛號人員要不斷學(xué)習(xí)病案管理專業(yè)知識、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床知識、財(cái)務(wù)知識、計(jì)算機(jī)知識和相關(guān)專業(yè)知識，以適應(yīng)工作發(fā)展的需要，不斷提高專業(yè)水平。2、掛號處應(yīng)有的設(shè)備設(shè)施：門診大廳外應(yīng)設(shè)立專家和專病應(yīng)診掛號牌、各樓層必須設(shè)立各樓層分布指示索引圖、每位掛號工作人員必備一臺驗(yàn)鈔機(jī)、每人的工作和就餐空間不少于3。3、醫(yī)保特需患者、腫瘤放化療患者、器官移植患者、腎透析患者、毒麻藥品使用患者、門診手術(shù)患者、急診留觀患者和醫(yī)師科研患者必須建立門診大病歷。建立門診大病歷可以更多的積累門診科研信息和醫(yī)療信息及傳染病等信息。4、計(jì)算機(jī)掛號系統(tǒng)建立在患者姓名索引系統(tǒng)、條形碼掃描系統(tǒng)、身份證掃描

31、系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，輔以病案示蹤系統(tǒng)，使掛號達(dá)到雙實(shí)名制的目的，為醫(yī)院門診醫(yī)師管理、掛號員管理以及門診信息管理提供強(qiáng)有力的依據(jù)，在加快病案提供速度等方面取得了良好的效果。5、計(jì)算機(jī)掛號系統(tǒng)程序的設(shè)計(jì)分為五部分：做號子系統(tǒng)（制作醫(yī)師出診表）、掛號系統(tǒng)（完成掛號操作）、掛號信息傳輸系統(tǒng)（掛號條打?。?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)（就診情況、醫(yī)師及掛號員工作量的統(tǒng)計(jì)和查詢）、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)（結(jié)算掛號收入）。6、影響掛號速度快慢的因素：計(jì)算機(jī)軟件、硬件的配置是否達(dá)到信息化管理標(biāo)準(zhǔn)、掛號前的準(zhǔn)備工作、各科醫(yī)師出診情況的熟悉程度、掛號時(shí)現(xiàn)金交易熟練程度、計(jì)算機(jī)功能鍵具體操作的嫻熟程度、回答問題的能力與技巧。7、一名合格的掛號員應(yīng)

32、做到對專業(yè)組級及部分固定出診時(shí)間的醫(yī)師排班情況非常熟悉。專科級：某?？瞥鲈\時(shí)間；專業(yè)組級：某專業(yè)組出診時(shí)間、出診個(gè)數(shù)。第十九章 隨診工作1、廣義的隨診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了某種需求，通過各種途徑或方法獲取診療活動結(jié)束之后的有關(guān)資料的一種方法。2、狹義的隨診是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)和科學(xué)研究的需要，采取多種方式與結(jié)束門診或住院診療后離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者保持聯(lián)系，對患者的病情演變過程進(jìn)行追蹤查訪的一系列診療活動。3、隨診的主要目的有4種：通過隨診，獲得詳細(xì)的隨診資料從而進(jìn)行總結(jié)分析，驗(yàn)證醫(yī)師對疾病的診斷是否正確；通過隨診，驗(yàn)證治療是否得當(dāng)，避免或減少誤診、漏診；觀察患者的健康情況及近期、遠(yuǎn)期的治療效果，研

33、究發(fā)病原因，追蹤病情變化；探索疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，從而達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量和發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)、保障人民健康的目的；通過隨診，協(xié)助臨床及時(shí)的了解患者的病情，給患者以治療和恢復(fù)健康的指導(dǎo)。4、疾病院后隨診的意義還在于隨診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是臨床診療活動的延續(xù)。衛(wèi)生部早在1982年頒發(fā)的全國醫(yī)院工作條例中就明確規(guī)定：“加強(qiáng)隨訪工作，搞好資料積累?！?、根據(jù)隨診時(shí)間的分類：常規(guī)隨診、專題隨診。6、根據(jù)隨診工作目的分類：醫(yī)療保健性隨診、預(yù)防保健性隨診、研究性隨診、診斷性隨診。7、隨診方法可分為訊訪隨診、家訪隨診、門診隨診、住院隨診。訊訪隨診包括信訪隨診、電話隨診、電子郵件隨診、短信

34、息隨診。8、做好隨診工作，不斷提高隨診率以獲得全面科學(xué)的資料室做好臨床醫(yī)療、教學(xué)、研究工作，提高醫(yī)學(xué)科學(xué)水平的基礎(chǔ)。9、隨診統(tǒng)計(jì)不但能為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供重要的數(shù)據(jù)，分析調(diào)研結(jié)果，也是檢驗(yàn)隨診工作本身質(zhì)量的依據(jù)。10、對疾病隨診情況的統(tǒng)計(jì)是對疾病經(jīng)過某種方法治療及遠(yuǎn)期療效評價(jià)的重要依據(jù)。11、隨診工作發(fā)展的必要條件：要求培養(yǎng)高素質(zhì)的隨診專業(yè)人員；完成日常隨診工具軟件的啟用；建立隨診中心數(shù)據(jù)庫；搭建院內(nèi)隨診信息共享平臺；整合社會可用信息資源；建立單病種分級隨診管理體系；與全國各級衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系；借助專業(yè)學(xué)術(shù)組織改進(jìn)日常隨診工作等幾方面工作內(nèi)容，最終成為輔助疾病臨床診斷、治療的重要依據(jù)，建

35、立院內(nèi)的病案隨診中心及學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，達(dá)到國際隨診標(biāo)準(zhǔn)。第二十章 住院患者的信息采集1、住院證的作用：作為傳遞擬住院患者部分基本信息的載體；作為患者的住院申請書和通知書；有的住院證標(biāo)注有住院須知條款，具備簡單告知功能和約定功能。2、病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容，是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究重要的原始數(shù)據(jù)。3、病案首頁的信息資料也是國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息的主要來源，集中反映了我國衛(wèi)生狀況，為國家衛(wèi)生資源投入，管理機(jī)決策提供依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)付款的依據(jù)。4、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的基礎(chǔ)，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。因而，住院患者信息采集工作作為形成住院病案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對病案內(nèi)容質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理具有舉足輕重的作用，屬于環(huán)節(jié)質(zhì)量管理范疇。此環(huán)節(jié)獲取的患者信息要求必須及時(shí)、客觀真實(shí)、準(zhǔn)確、有利用價(jià)值。第二十一章 國際疾病分類（ICD-10）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）1、疾病分類是根據(jù)疾病的病因、