衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查表

1、供水單位基本情況登記表供水單位名稱供水單位地址聯(lián)系電話負責人衛(wèi)生管理人員供管水人數供水人口（萬人）衛(wèi)生許可證編號有效期限供水能力（噸）投入使用時間水源水類型地表水/地下水水井深度米水源衛(wèi)生防護措施是否飲灌共用井管類別消毒方式氯化消毒 口一氧化氯消毒口 臭氧消毒 口 紫外線消毒 口 其他 口加藥方式機械加藥口人工加藥口水質監(jiān)測情況涉水產品衛(wèi)生生產批件消毒劑、消毒設備衛(wèi)生許可批件備注：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（生活飲用水）一、基本情況單位名稱： 負責人： 聯(lián)系電話： 單位地址： 郵政編碼： 供水人口數： 萬，日需水量： m 3設施基本結構：蓄水池 口 水箱口水處理：（過濾口 軟化口 礦化口 消毒口

2、 其他口）二、檢查結果1、制度、設施與記錄（1 ）衛(wèi)生管理制度：有口 無口（2 ）水質污染報告制度：有口 無口（3）水質污染防范措施：有口 無口（4 ）設施清洗、消毒和檢驗記錄：有口 無口2、 衛(wèi)生管理人員數： ，持有健康證人數： ，衛(wèi)生知識培訓人數： 3、設施衛(wèi)生安全（1 ）設施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設計審查、竣工驗收和水質監(jiān)測：是口否口（2 ）蓄水池周圍10m 以內無污染源：有口無口（3 ）水箱周圍2 m內有無污染管線及污染物：有口無口（4 ）室外蓄水池出入口應高于地面20 50cm;并設有防護設施：有口無口（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是口否口;入口有無上鎖裝置:有口無口（

3、6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：是 口否口（7）涉水、消毒產品是否具有有效衛(wèi)生許可批件：是 口否口（8）每年按規(guī)定對設施進行全面清洗、消毒：是 口否口（9）每年對水質進行檢驗，并有檢驗報告：是 口否口陪同檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名年 月日年 月日備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。學?；厩闆r登記表學校名稱地址法定代表人（負責人）聯(lián)系電話學校類別初等教育口 2 中等教育口 3 高等教育口 4 其他教育口學生總數其中：男生女生住宿學生數學生宿舍總面積教職員工數教室數生活飲用水 衛(wèi)生許可證編號有效期限飲用水供水方式飲用水檢測情況學校 衛(wèi) 生 室醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證編號有

4、效期限衛(wèi)生專業(yè)技術人員數傳染病防控措施落實情況學生健康檔案建立情況衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（學校衛(wèi)生）單位名稱負責人地 址電話 教學班學生數男 _女 寄宿生數 _男_ 女 教職工校醫(yī) 保健教師一、傳染病防控工作制度落實措施班級晨檢登記本：有 否口病因追蹤登記本：有否口傳染病報告登記：有 否口因病缺課登記本：每月統(tǒng)計數據：電話、網絡報告登記本:患傳染病學生康復出院登記本:檢驗兒童預防接種證記錄：發(fā)生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本：公共場所預防性消毒記錄本：（學校有傳染病疫情發(fā)生時檢查）二、消毒產品使用情況消毒產品名稱衛(wèi)生許可批件：有口否口保質期：有口否口三、學生宿舍衛(wèi)生生均面積三3川：有否口開

5、窗通風：有否口地面干凈：有否口生產日期:整潔:無積水:有口否口有口否口有口否口有否有否有否有口否口有口否口有否開設健康教育課：有否每學期出版預防傳染病等衛(wèi)生知識3期：有否口有固定的衛(wèi)生知識宣傳欄：有否口 有教師：有口否口 教案：有口否口 五、學校生活飲用水（見生活飲用水現(xiàn)場檢查記錄）陪同檢查人員簽字年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字年 月 日備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。醫(yī)療機構基本情況登記表醫(yī)療機構名稱設置單位地址經營面積法定代表負責人專業(yè)技術職稱聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)人員數醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記號有效期限診療科目相關工作制度備注:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機構）醫(yī)療機構名稱：

6、法定代表負責人地址：電 話一、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號： 懸掛于明顯處所 是否口診療范圍：實際開展科目、門頭牌匾內容及廣告標識內容與核準科目一致是否口醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)地點是否與批準的登記執(zhí)業(yè)地點一致是否口醫(yī)療機構是否存在超范圍行醫(yī)是否口偽造、涂改、出賣、轉讓、出借醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有無口醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證按時校驗是否口二、人員資格：抽查醫(yī)生人，護士人。被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關資格證上崗是否口被抽查執(zhí)業(yè)人員應注冊，其執(zhí)業(yè)地點、類別、范圍應與注冊地點、類別、范圍一致是否口聘用非衛(wèi)技人員（無資質、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動，如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（）是否口三、其他情況有無違反血液制品管理條例第三十五條規(guī)

7、定拒不整改的行為有無口醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有無擅自采集血液用于臨床的行為有無口如是單采血漿站，是否按自治區(qū)人民政府衛(wèi)生行政部門劃定區(qū)域內的具有當地戶 籍的供血漿人員進行篩查和采集血漿是否口陪同檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：年 月 日年 月 日備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。案件轉交單案件或案件信息名稱違法單位名稱負責人違法單位地址聯(lián)系電話經營項目主要違法事實主要證據報告人（簽字）報告時間年 月日接收人（簽字）接受時間年 月日備注:一個處處像別人表明自己優(yōu)秀的，恰恰證明了他（她）并不優(yōu)秀，或者說缺什么，便炫耀什么。 對生活飽有熱情，滿足與一些小確幸，也要經得起誘惑，耐得住

8、寂寞，內心始終如孩童般的純真。要知道，你走的每一步，都是為了遇見更好的自己，都是為了不辜負所有的好年華。一個真實的人，一定也是個有擔當的。不論身處何地，居于何種逆境，他（她）們都不會畏懼坎坷和暴風雨的襲擊。因為知道活著的意義，就是真實的直面風浪。生而為人，我們可以失敗，卻不能敗的沒有風骨，甚至連挑戰(zhàn)的資格都不敢有。人當如玉，無骨不去其身。生于塵，立于世，便該有一顆寬厚仁德之心，便有一份容天下之事的氣度。一個真實的人，但是又不會過于執(zhí)著。因為懂得，水至清則無魚，人至察則無徒的道理。完美主義者最大的悲哀，就是活得不真實，不知道審時度勢，適可而止。一扇窗，推開是艷陽天，關閉，也要安暖向陽。不煩不憂，

9、該來的就用心珍惜，坦然以對；要走的就隨它去，無怨無悔。人活著，就是在修行，最大的樂趣，就是從痛苦中尋找快樂。以積極的狀態(tài)，過好每一天，生活不完美，我們也要向美而生。一個真實的人，一定是懂愛的。時光的旅途中，大多數都是匆匆擦肩的過客。只有那么微乎其微的人，才可以相遇，結伴同行。而這樣的結伴一定又是基于志趣相投，心性相近的品性。最好的愛，不是在于共富貴，而是可以共患難，就像一對翅膀，只有相互擁抱著才能飛翔。愛似琉璃，正是因為純粹干凈，不沾染俗世的美。懂愛的人，一定是真實的人。正是因為懂得真愛的不易，所以更是以真面目面對彼此，十指緊扣，甘愿與愛的人把世間各種風景都看透，無論風雨，安暖相伴。一個真實的人，定然是有著大智慧的。人生在世，什么都追求好，追求完美，雖然這是一種積極的思想，卻會很累，不僅自己累，