第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度

1、2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度1 中國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)為了解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新 型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍之外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是少年兒童、老 年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問(wèn)題而做的制度安排。 文件：國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn) 國(guó)發(fā)200720號(hào) 發(fā)展進(jìn)程： 2007年在有條

2、件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng) 取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開，逐步覆蓋全 體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度3 我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況 年份 地區(qū) 參保人數(shù)(萬(wàn)人) 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保收支(億元) 合計(jì) 城鎮(zhèn)居 民 基本醫(yī) 保 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保 基金收 入 基金支 出 累計(jì)結(jié) 存 合計(jì) 在職 職工 退休 人員 在職： 退休 200513783 10022 3761 2.6611405.0 1079.0 1278.0 200615732 11580 4152 2.7911747.1 127

3、6.7 1752.4 2007223114291 18020 134204600 2.921 2214.2 1551.7 2440.8 20083182211826 19996 149885008 2.991 2885.5 2019.7 3303.6 20094014718210 21937 164105527 2.971 3672.0 2797.0 2882.0 20104326319528 23735 177915944 2.99：1 4309.03538.03313.0 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度4 第九章第九章 中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度 2021/5/

4、17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度5 內(nèi)容概要 中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷史中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷史 形式 作用 曲折發(fā)展的原因 面臨的問(wèn)題 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 建立原則 制度框架 特點(diǎn) 基本內(nèi)容 新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償測(cè)算新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償測(cè)算 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度6 世界衛(wèi)生組織：“中國(guó)在占中國(guó)在占80%80%人口的農(nóng)村地區(qū)，發(fā)人口的農(nóng)村地區(qū)，發(fā) 展了一個(gè)成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費(fèi)展了一個(gè)成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費(fèi) 用和適宜醫(yī)療保健技術(shù)，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需用和適宜醫(yī)療保健技術(shù)，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需 求，這種

5、模式適合發(fā)展中國(guó)家的需要。求，這種模式適合發(fā)展中國(guó)家的需要?！?20世紀(jì)80年代初，世界銀行和世界衛(wèi)生組織派專家來(lái) 考察農(nóng)村衛(wèi)生報(bào)告指出，中國(guó)實(shí)行的合作醫(yī)療制度是中國(guó)實(shí)行的合作醫(yī)療制度是 發(fā)展中國(guó)家群體解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的惟一范例。發(fā)展中國(guó)家群體解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的惟一范例。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度7 第一節(jié)第一節(jié) 我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程 合作醫(yī)療制度（合作醫(yī)療制度（CMSCMS） 是指在政府的領(lǐng)導(dǎo)和集體經(jīng)濟(jì)的扶持下，農(nóng)民依據(jù)自愿、 受益和適度的原則，因地制宜，通過(guò)多種合作形式，民辦 公助、互助共濟(jì)建立起來(lái)的滿足基本醫(yī)療保健需求的農(nóng)村 健康保障制

6、度。 產(chǎn)生與發(fā)展：產(chǎn)生與發(fā)展： P221-222 “醫(yī)社結(jié)合” 推廣：推廣：1966年以后 請(qǐng)看 80年的調(diào)查數(shù)據(jù) 萎縮：萎縮：20世紀(jì)80年代 請(qǐng)看 85、86年調(diào)查數(shù)據(jù) 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度8 1958-1998年中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度9 農(nóng)村合作醫(yī)療的形式 P226-228 按管理體制按管理體制 村辦村管 鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管（村辦鄉(xiāng)管） 縣鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管（鄉(xiāng)辦縣管） 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度10 三種管理模式的比較 村辦村管村辦村管 村辦鄉(xiāng)管村辦鄉(xiāng)管 鄉(xiāng)辦縣管鄉(xiāng)辦縣管 保障對(duì)象保障對(duì)象 村民 農(nóng)業(yè)人口 農(nóng)業(yè)

7、、外來(lái)人口 籌資籌資 個(gè)人 個(gè)人 個(gè)人 村補(bǔ)助 政府補(bǔ)貼 政府補(bǔ)貼 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度11 村辦村管村辦村管 村辦鄉(xiāng)管村辦鄉(xiāng)管 鄉(xiāng)辦縣管鄉(xiāng)辦縣管 減免范圍減免范圍 免四費(fèi) 減免較高 縣保大病 合醫(yī)或合藥 抗風(fēng)險(xiǎn)有限 三級(jí)減免補(bǔ)償 減免有限 住院分段補(bǔ)償 設(shè)有封頂線 保小不保大 設(shè)有封頂線 管理監(jiān)督管理監(jiān)督 村管理領(lǐng)導(dǎo) 鄉(xiāng)村兩級(jí)合管辦 縣合管辦 張榜公布 合作醫(yī)療規(guī)章 服務(wù)提供服務(wù)提供 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村兩級(jí)為主 縣鄉(xiāng)村三級(jí) 服務(wù)水平低 結(jié)合社區(qū)服務(wù) 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度12 按合作程度按合作程度 P228P228 按補(bǔ)償機(jī)制按補(bǔ)償機(jī)制 福利型 風(fēng)險(xiǎn)

8、型 風(fēng)險(xiǎn)福利型 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度13 合作醫(yī)療制度的基本特點(diǎn) 1.以農(nóng)村居民為保障對(duì)象 2.合作醫(yī)療以群眾自愿為原則 3.合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ) 4.合作醫(yī)療以全方位服務(wù)為內(nèi)容 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度14 合作醫(yī)療制度作用 P224 基本解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥和農(nóng)民看病問(wèn)題基本解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥和農(nóng)民看病問(wèn)題 有利于發(fā)揮農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的作用有利于發(fā)揮農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的作用 促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度15 合作醫(yī)療制度曲折發(fā)展的原因 政治和政策的影響和干預(yù)政治和政策的影響和干預(yù) P223

9、P223 集體組織經(jīng)濟(jì)力量的弱化集體組織經(jīng)濟(jì)力量的弱化 P224P224 制度本身缺陷制度本身缺陷 農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境的變化農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境的變化 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度16 中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與影響圖示 P223 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度17 傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的問(wèn)題 政府重視不夠，國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療基本上無(wú)基金投 入 請(qǐng)看 P231 數(shù)據(jù) 籌資缺乏法律保障 合作醫(yī)療舉辦的層次和基金籌集水平低，無(wú)法抵 御大病風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者缺乏有效的費(fèi)用控制措施，容 易導(dǎo)致合作醫(yī)療基金入不敷出 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度18 農(nóng)村缺乏有素質(zhì)的合

10、作醫(yī)療管理人員，統(tǒng)計(jì)信息 系統(tǒng)不健全 兼有市場(chǎng)和政府失靈的現(xiàn)象 農(nóng)村合作醫(yī)療的建立和鞏固沒(méi)有與醫(yī)藥體制同步 配套改革 沒(méi)有確立農(nóng)民的主體地位，農(nóng)民沒(méi)有參與管理和 監(jiān)督的權(quán)利，存在道德危機(jī)和信任危機(jī) 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度19 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度20 背 景 根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心“中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療保障 與籌資”課題組調(diào)查顯示：大病給農(nóng)民帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，大病給農(nóng)民帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)， 是導(dǎo)致貧困的重要原因。是導(dǎo)致貧困的重要原因。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因看不起病， 在中西部地區(qū)，農(nóng)民因看不起病

11、，死于家中的比例高達(dá) 60%-80%60%-80%。浙江大學(xué)一項(xiàng)調(diào)查表明，在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá) 地區(qū)之一的浙北地區(qū)，仍然有30%-40%30%-40% 得了絕癥的農(nóng)民 因?yàn)闊o(wú)錢醫(yī)治而死在家里。 2003 2003年年SARSSARS突顯突顯：社會(huì)衛(wèi)生，特別是公共衛(wèi)生滯后； 農(nóng)村的情況更落后，危機(jī)意識(shí)上升。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度21 （1）農(nóng)民因缺乏有效的健康保障辦法，因病致 貧、因病返貧成為社會(huì)發(fā)展的突出問(wèn)題。 據(jù)據(jù)20032003年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示： 農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為9.5%，農(nóng)村地區(qū)仍有90%的人口沒(méi)有任何的社會(huì)醫(yī) 療保障。 農(nóng)民的兩周未就

12、診率為45.8%（1998年為33.2%),未住院率為30.3%。 31.4%的農(nóng)民采取自我醫(yī)療方式（1998年為21.4%） 在農(nóng)村貧困戶中，因疾病損傷導(dǎo)致貧困的為33.4%,與1998年相比有較大程 度的增加。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度22 （2）醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，相對(duì)于多數(shù)農(nóng)民增收 緩慢，農(nóng)民不堪重負(fù)。 與1998年相比，農(nóng)民次均就診費(fèi)從45元上升到78 元，年均增速14%14%（全國(guó)平均9%9%）。農(nóng)村次均住院 費(fèi)從1532元上升到2236元，年均增速為9.1%9.1%（全 國(guó)平均為6%6%）。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度23 （3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保

13、健服務(wù)利用和健康水平存在 明顯差距 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度24 國(guó)家國(guó)家 （一）城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需要量（一）城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需要量 調(diào)查地區(qū)居民兩周患病率為18.9%（其中：城市22.2%、農(nóng) 村17.7%），與2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比， 調(diào)查地區(qū)患病率增加了4.6個(gè)百分點(diǎn)，城市增加6.9個(gè)百分 點(diǎn)、農(nóng)村增加3.7個(gè)百分點(diǎn)。 調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率（按病例數(shù)計(jì)算）為20.0% （其中：城市28.3%、農(nóng)村17.1%），與2003年調(diào)查相比， 患病率增加4.9個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)村增加比例略高于城市。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度25 （二）（二）

14、居民醫(yī)療服務(wù)的需求及利用量 調(diào)查地區(qū)居民兩周就診率為14.5%（其中：城市12.7%、農(nóng) 村15.2%），與2003年13.4%的結(jié)果相比，略有增加。 門診病人就診流向發(fā)生明顯變化：到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) （城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生組織）就診的比 例由2003年的69.5%增加至2008年的73.7%；其中：城 市由36.6%增加至48.3%，農(nóng)村由79.3%增加至81.7%。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度26 （三）居民未利用醫(yī)療服務(wù)（三）居民未利用醫(yī)療服務(wù) 調(diào)查地區(qū)兩周新發(fā)病例未就診比例為38.2%（其中：城市 為47.9%、農(nóng)村35.6%），比2003年下降了6百分

15、點(diǎn)，農(nóng) 村下降幅度略大于城市。未就診病例中，70%的患者通過(guò) 自行服藥或藥店購(gòu)藥等方式對(duì)疾病進(jìn)行了治療，只有少部 分患者未進(jìn)行任何治療。 經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例為21%（其中：城市 22%、農(nóng)村20%），與2003年調(diào)查相比，出現(xiàn)下降趨勢(shì)。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度27 （四）城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面（四）城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面 本次調(diào)查城市地區(qū)居民擁有各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)比例為 71.9%，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為44.2%，比 2003年增加了14個(gè)百分點(diǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參 保率為12.5%。農(nóng)村地區(qū)，擁有各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口 的比例達(dá)到92.5%

16、，89.7%的調(diào)查居民參加了新型農(nóng)村 合作醫(yī)療、2.9%擁有其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度28 鏈接：2002-2003年制定的有關(guān)文件 中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工 作的決定作的決定 2002 2002年年1010月月1919日日 關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知 衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部 二二三年一月十日三年一月十日 關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的若干意見(jiàn)關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的若干意見(jiàn) 關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知關(guān)于做好新型農(nóng)村合

17、作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知 關(guān)于中央財(cái)政資助中西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)關(guān)于中央財(cái)政資助中西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度補(bǔ)助資金撥付有關(guān)問(wèn)題的通知村合作醫(yī)療制度補(bǔ)助資金撥付有關(guān)問(wèn)題的通知 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度29 中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng) 農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定 逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。各級(jí)政府要積極組 織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出 現(xiàn)的因病致貧、返貧問(wèn)題。農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)與當(dāng) 地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療費(fèi)用 需要相適應(yīng)，堅(jiān)持自愿原則堅(jiān)持自

18、愿原則，反對(duì)強(qiáng)迫命令，實(shí)行農(nóng) 民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī) 制。有條件的地方要為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民每年 進(jìn)行一次常規(guī)性體檢常規(guī)性體檢。要建立有效的農(nóng)民合作醫(yī)療管 理體制和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。到年，新型農(nóng)到年，新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng) 村可以鼓勵(lì)農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。村可以鼓勵(lì)農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度30 關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn) （衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部 二三年一月十日） 目標(biāo)：目標(biāo)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)

19、、政府組織、引導(dǎo)、 支持支持，農(nóng)民自愿自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資多方籌資， 以大病統(tǒng)籌為主大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。從 年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇個(gè) 縣（市）先行試點(diǎn)試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到到 年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村 合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度31 所體現(xiàn)的理念 1 國(guó)民健康保障的公平性公平性。 2 全面建設(shè)小康社會(huì)，生存權(quán)的平等生存權(quán)的平等

20、。 3 社會(huì)保障的初始形態(tài)初始形態(tài)（在相當(dāng)長(zhǎng)的歷史時(shí)期內(nèi)， 不能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會(huì)保障制度） 4 既要改革又要繼承和發(fā)展：強(qiáng)化政府的主要作強(qiáng)化政府的主要作 用用（理念、經(jīng)濟(jì)支持、組織領(lǐng)導(dǎo)） 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度32 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療要遵循的原則 （1 1）自愿參加、多方集資。）自愿參加、多方集資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參 加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體要給與資 金扶持；中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng) 資金予以支持。 （2 2）以收定支，保障適度。）以收定支，保障適度。既要保證這項(xiàng)制度持續(xù)有 效運(yùn)行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。 （3 3）先行試點(diǎn)，逐

21、步推廣。）先行試點(diǎn)，逐步推廣。要隨著農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展 和農(nóng)民的收入增加，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的 社會(huì)化程度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度33 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)架 1 1、籌資、籌資( (農(nóng)民個(gè)人和各級(jí)政府的出資農(nóng)民個(gè)人和各級(jí)政府的出資) ) 2 2、建立新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)督組織、建立新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)督組織( (縣和鄉(xiāng)兩級(jí)縣和鄉(xiāng)兩級(jí)) ) 3 3、資金的封閉運(yùn)作、資金的封閉運(yùn)作( (財(cái)政財(cái)政, ,銀行銀行, ,醫(yī)院和合管辦醫(yī)院和合管辦) ) 4 4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定( (外出農(nóng)民的就醫(yī)外出農(nóng)民的就醫(yī)) ) 5 5、規(guī)定補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)

22、、規(guī)定補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)( (確定補(bǔ)償?shù)牟铑~確定補(bǔ)償?shù)牟铑~) ) 6 6、補(bǔ)償資金的運(yùn)作管理、補(bǔ)償資金的運(yùn)作管理( (如何報(bào)銷如何報(bào)銷) ) 7 7、制度運(yùn)行的控制和建立管理網(wǎng)絡(luò)、制度運(yùn)行的控制和建立管理網(wǎng)絡(luò)( (方案的調(diào)整方案的調(diào)整) ) 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度34 村社區(qū)衛(wèi)生站 （門診） 鎮(zhèn)醫(yī)院 （住院、門診） 市醫(yī)院 （住院） 外地醫(yī)院 （住院） 農(nóng)村參保 居民 縣（市） 合管會(huì) 轉(zhuǎn)外管理 直接管理 直接管理 直接管理 間接管理 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度35 受益人 農(nóng)村居民 合管會(huì)或 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 醫(yī)院 醫(yī)生 報(bào)銷 地方政府 中央政府 專項(xiàng)專項(xiàng) 基金基金

23、農(nóng)村居民 提供服務(wù) 不 付 付 費(fèi) 費(fèi) 藥店 付費(fèi) 支付 籌資 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度36 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點(diǎn) 一、加大了政府支持力度政府支持力度，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除 市區(qū)以外的參合農(nóng)民年人均補(bǔ)助10元，地方財(cái)政補(bǔ) 助不低于10元。 二、提高了管理層次提高了管理層次，各級(jí)政府建立領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī) 構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，管理經(jīng)費(fèi)不由合作 醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支而由地方政府承擔(dān)。 三、突出了以大病統(tǒng)籌為主突出了以大病統(tǒng)籌為主。主要?！按蟆?，適當(dāng)保 “小”。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度37 四、提高了統(tǒng)籌層次提高了統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。由 以鄉(xiāng)、

24、村為單位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌縣為單位統(tǒng)籌。 五、明確了農(nóng)民自愿參加的原則自愿參加的原則以及賦予農(nóng)民知 情、監(jiān)管的權(quán)力。 六、同時(shí)建立特困人口醫(yī)療救助建立特困人口醫(yī)療救助制度。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度38 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度39 農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資 合作醫(yī)療基金特點(diǎn)合作醫(yī)療基金特點(diǎn) 公助互助性； 公益福利性； 互助保險(xiǎn)性； 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度40 合作醫(yī)療的測(cè)算合作醫(yī)療的測(cè)算 新型農(nóng)村合作醫(yī)療測(cè)算是在明確的政策目標(biāo)和原明確的政策目標(biāo)和原 則則指導(dǎo)下，以保證專門籌集的合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金 “收支平衡收

25、支平衡” ，并實(shí)現(xiàn)該專門基金保障農(nóng)民不會(huì) “因病致貧、因病返貧因病致貧、因病返貧”的政策目標(biāo)的的政策目標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用 平衡計(jì)算平衡計(jì)算方法。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度41 合作醫(yī)療模式選擇與測(cè)算 確定補(bǔ)償?shù)哪Ｊ剑捍_定補(bǔ)償?shù)哪Ｊ剑涸谘a(bǔ)“大”、補(bǔ)“小” 的結(jié)合中 作出選擇 作何選擇？取決于籌資的水平和政策目標(biāo)：可及性？作何選擇？取決于籌資的水平和政策目標(biāo)：可及性？ 反貧困？反貧困？ 測(cè)算的原理是基于測(cè)算的原理是基于“尋求農(nóng)村人群疾病發(fā)生次數(shù)（尋求農(nóng)村人群疾病發(fā)生次數(shù)（N N） 和不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中次均支付額度（和不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中次均支付額度（T T）分布分布”所引所引 起的醫(yī)藥

26、費(fèi)用與專門保險(xiǎn)基金之間保持平衡關(guān)系的數(shù)起的醫(yī)藥費(fèi)用與專門保險(xiǎn)基金之間保持平衡關(guān)系的數(shù) 學(xué)計(jì)算過(guò)程。學(xué)計(jì)算過(guò)程。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度42 大額大額 體現(xiàn)互助共濟(jì) 體現(xiàn)以大病為主的宗旨 費(fèi)用容易控制 操作成本較低 小額小額 易調(diào)動(dòng)參保者積極性 覆蓋面較廣 費(fèi)用較難控制 操作成本較高 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度43 測(cè)算的基本模式基金分配 超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金 合作醫(yī)療總補(bǔ)償費(fèi)用構(gòu)成合作醫(yī)療總補(bǔ)償費(fèi)用構(gòu)成 管理費(fèi)管理費(fèi) 上一級(jí) 縣（市） 鄉(xiāng) 村 上一級(jí) 縣(市) 鄉(xiāng) 上一級(jí) 縣（市） 鄉(xiāng) 村 門診補(bǔ)償費(fèi)用門診補(bǔ)償費(fèi)用 住院補(bǔ)償費(fèi)用住院補(bǔ)償費(fèi)用 其他

27、費(fèi)用其他費(fèi)用 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度44 測(cè)算有關(guān)的概念 （1 1）補(bǔ)償比：受益人的醫(yī)藥費(fèi)用從合作醫(yī)療獲得補(bǔ)）補(bǔ)償比：受益人的醫(yī)藥費(fèi)用從合作醫(yī)療獲得補(bǔ) 償?shù)牟糠炙嫉谋壤?。償?shù)牟糠炙嫉谋壤?補(bǔ)償比例確定依據(jù)：補(bǔ)償比例確定依據(jù)： 政策價(jià)值取向、補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)、政策價(jià)值取向、補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)、 農(nóng)村居民發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)（農(nóng)村居民發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)（ 疾病發(fā)生的頻度疾病發(fā)生的頻度 疾病疾病 的嚴(yán)重程度）的嚴(yán)重程度） 一般而言，不同級(jí)別醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例是不同一般而言，不同級(jí)別醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例是不同 的。的。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度45 針對(duì)合作醫(yī)療而言，一般

28、級(jí)別越低的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)， 門診或住院的補(bǔ)償比例越高（引導(dǎo)患者在基層就診， 同時(shí)節(jié)約費(fèi)用）； 也可以采取級(jí)別越高的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，補(bǔ)償比例越 高(保大病，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))。具體采取何 種方式，取決于醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度46 （2 2）次均費(fèi)用）次均費(fèi)用 ：次均費(fèi)用指在不同機(jī)構(gòu)就診或住院：次均費(fèi)用指在不同機(jī)構(gòu)就診或住院 時(shí)平均每次醫(yī)藥費(fèi)，即年醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)平均每次醫(yī)藥費(fèi)，即年醫(yī)藥費(fèi)用/ /年就診或住院年就診或住院 次數(shù)。次數(shù)。 （3 3）年門診就診率：年門診就診率）年門診就診率：年門診就診率= =兩周門診就診人兩周門診就診人 次數(shù)調(diào)查人口次數(shù)調(diào)查人口2

29、626100%100% （4 4）年住院率：）年住院率： 年住院率年住院率= =年住院人次數(shù)年住院人次數(shù)/ /調(diào)查人口數(shù)調(diào)查人口數(shù)100%100% 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度47 （5 5）保險(xiǎn)因子：就醫(yī)行為隨著醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比的變化而）保險(xiǎn)因子：就醫(yī)行為隨著醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比的變化而 變化，而保險(xiǎn)因子就是用來(lái)衡量補(bǔ)償比引起醫(yī)藥費(fèi)用增變化，而保險(xiǎn)因子就是用來(lái)衡量補(bǔ)償比引起醫(yī)藥費(fèi)用增 長(zhǎng)的程度長(zhǎng)的程度 鄉(xiāng)級(jí)門診保險(xiǎn)因子鄉(xiāng)級(jí)門診保險(xiǎn)因子 =1+1.96 =1+1.96（鄉(xiāng)級(jí)門診補(bǔ)償比（鄉(xiāng)級(jí)門診補(bǔ)償比-0.2-0.2） 縣級(jí)門診保險(xiǎn)因子縣級(jí)門診保險(xiǎn)因子 =1+1.31 =1+1.31（縣級(jí)門

30、診補(bǔ)償比（縣級(jí)門診補(bǔ)償比-0.2-0.2） 鄉(xiāng)級(jí)住院保險(xiǎn)因子鄉(xiāng)級(jí)住院保險(xiǎn)因子 =1+1.19 =1+1.19（鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比（鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比-0.2-0.2） 縣級(jí)住院保險(xiǎn)因子縣級(jí)住院保險(xiǎn)因子 =1+1.10 =1+1.10（縣級(jí)住院補(bǔ)償比（縣級(jí)住院補(bǔ)償比-0.2-0.2） 或：門診保險(xiǎn)因子或：門診保險(xiǎn)因子=1+0.9=1+0.9門診補(bǔ)償比門診補(bǔ)償比 住院保險(xiǎn)因子住院保險(xiǎn)因子=1+1.2=1+1.2住院補(bǔ)償比住院補(bǔ)償比 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度48 （6 6）增加系數(shù)：）增加系數(shù)： 用來(lái)衡量因醫(yī)藥價(jià)格上漲以及人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)用來(lái)衡量因醫(yī)藥價(jià)格上漲以及人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù) 需求的自然

31、增長(zhǎng)等因素會(huì)引起服務(wù)費(fèi)用增加的需求的自然增長(zhǎng)等因素會(huì)引起服務(wù)費(fèi)用增加的 指標(biāo)。指標(biāo)。 當(dāng)期醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)當(dāng)期醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)= =基期總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用增加基期總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用增加 系數(shù)系數(shù) 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度49 影響新型合作醫(yī)療測(cè)算的因素 1 1、政策目標(biāo)與方案選擇、政策目標(biāo)與方案選擇 補(bǔ)償范圍確定：基本醫(yī)療服務(wù) 2 2、合作醫(yī)療管理機(jī)制與管理水平、合作醫(yī)療管理機(jī)制與管理水平 3 3、醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平、醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平 4 4、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療費(fèi)用水平、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療費(fèi)用水平 5 5、當(dāng)?shù)亟】禒顩r（需求與利用）、當(dāng)?shù)亟】禒顩r（需求與利用） 6 6、文化與心理

32、、文化與心理 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度50 總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用= =門診補(bǔ)償費(fèi)用門診補(bǔ)償費(fèi)用+ +住院補(bǔ)償費(fèi)用住院補(bǔ)償費(fèi)用 + +超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金 門診補(bǔ)償費(fèi)用門診補(bǔ)償費(fèi)用 = （村級(jí)門診次均費(fèi)用村級(jí)年門診 率村級(jí)門診補(bǔ)償比村級(jí)門診保險(xiǎn)因子）+（鄉(xiāng)級(jí)門診 次均費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)年門診率鄉(xiāng)級(jí)門診補(bǔ)償比鄉(xiāng)級(jí)門診 保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)門診次均費(fèi)用縣級(jí)年門診率縣級(jí) 門診補(bǔ)償比縣級(jí)門診保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)以上門診次均 費(fèi)用縣級(jí)以上年門診率縣級(jí)以上門診補(bǔ)償比縣級(jí) 以上門診保險(xiǎn)因子） 該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù) 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度51 住院補(bǔ)償費(fèi)用住院補(bǔ)

33、償費(fèi)用= （鄉(xiāng)級(jí)住院次均費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)年住院率 鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比鄉(xiāng)級(jí)住院保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)住院 次均費(fèi)用縣級(jí)年住院率縣級(jí)住院補(bǔ)償比縣級(jí)住 院保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)以上住院次均費(fèi)用縣級(jí)以上年 住院率縣級(jí)以上住院補(bǔ)償比縣級(jí)以上住院保險(xiǎn)因 子）該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù) 超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金 = = 總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的5%5%-8%-8% 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度52 測(cè)算的方法與步驟 ( (一一) )資料收集資料收集 1 1、收集數(shù)據(jù)的內(nèi)容、收集數(shù)據(jù)的內(nèi)容- -主要收集農(nóng)民收入狀況和近幾年主要收集農(nóng)民收入狀況和近幾年 （最好不低于（最好不低于3 3年）農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求

34、與利用及年）農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用及 門診、住院費(fèi)用調(diào)查。門診、住院費(fèi)用調(diào)查。 當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與農(nóng)民收入狀況 人口學(xué)資料 分市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的總醫(yī)療費(fèi)用 總費(fèi)用構(gòu)成 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門診、住院醫(yī)藥費(fèi)；處方費(fèi)用、 床日費(fèi)用；不同病種支付費(fèi)用 分級(jí)住院人群分段醫(yī)療費(fèi)用 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度53 2 2、收集數(shù)據(jù)方法、收集數(shù)據(jù)方法 從衛(wèi)生服務(wù)提供者處收集從衛(wèi)生服務(wù)提供者處收集 縣（市）醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表、主管部門 從病人處收集從病人處收集 普查： 抽樣調(diào)查：抽樣方法與樣本量確定 分層隨機(jī)抽樣，總體的15或按公式 農(nóng)村居民的入戶調(diào)查和對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)

35、查 對(duì)農(nóng)民收入和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)情況的調(diào)查 從第三方收集從第三方收集 保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu) 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度54 （二）計(jì)算居民住院（門診）服務(wù)利用的頻度利用的頻度及每次住院費(fèi)用次住院費(fèi)用 （鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院分別測(cè)算） （三）設(shè)定設(shè)定鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院住院的補(bǔ)償比補(bǔ)償比 （四）初初步測(cè)測(cè)算補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償費(fèi)用 （五）估估計(jì)保險(xiǎn)因子或利用已有的保險(xiǎn)因子保險(xiǎn)因子 （六）估估計(jì)增加系數(shù)增加系數(shù) （七）利用保險(xiǎn)因子和增加系數(shù)，對(duì)第四步得到的結(jié)果做進(jìn)一 步的調(diào)整調(diào)整 （八）如認(rèn)為有必要，設(shè)定起付點(diǎn)和封頂線，對(duì)扣除了起付點(diǎn) 以下和封頂限以上的費(fèi)用后，再作測(cè)算，以求得收支平衡。 2021/5/17第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度55 2003年某縣300,000人參加合作醫(yī)療，以家庭為單位，人均 年籌資10元，各級(jí)政府對(duì)參保農(nóng)民共補(bǔ)助20元/人。該縣擬選 擇只補(bǔ)住院的模式。據(jù)基線調(diào)查的數(shù)據(jù)，可算得：農(nóng)民在鄉(xiāng) 衛(wèi)生院的住院率為1.8%，在縣醫(yī)院的住院率為2.0%；鄉(xiāng)衛(wèi)生 院的次均住院費(fèi)為400元，縣醫(yī)院的次均住院費(fèi)為1100元；鄉(xiāng) 衛(wèi)生院住院費(fèi)超過(guò)80元/次的病人占95，縣醫(yī)院住院費(fèi)超過(guò) 200元/次的病人