肝膽外科膽系手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

肝膽外科膽系手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)開(kāi)腹膽囊切除術(shù).

第二節(jié)膽囊造口術(shù).

第三節(jié)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

第四節(jié)膽總管切開(kāi)探查術(shù)

第五節(jié)膽總管十二指腸吻合術(shù).

第六節(jié)經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù).

第七節(jié)早期膽囊癌根治性膽囊切除術(shù).

第八節(jié)中、晚期膽囊癌根治性切除術(shù).

第九節(jié)上端膽管癌根治性切除術(shù).

第十節(jié)中、下段膽管癌根治手術(shù).

第十一節(jié)膽管癌姑息性引流術(shù).

第十二節(jié)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù).

第十三節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù).

第十四節(jié)PTCD支架置放術(shù).

第十五節(jié)經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)

第十六節(jié)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)

第十七節(jié)內(nèi)鏡內(nèi)支架引流木.

第十八節(jié)纖維膽管鏡的臨床應(yīng)用.

第一節(jié)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)

【適應(yīng)證】

L有癥狀的膽囊結(jié)石。

2.急性非結(jié)石性膽囊炎。

3.急性膽囊炎癥狀、體征嚴(yán)重、經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解，反而病情加重者。

4.膽囊壞疽、穿孔者。

5.膽囊畸形、憩室、扭轉(zhuǎn)等并伴有明顯腹痛等癥狀者。

6.直徑＞0.6cm的膽囊息肉，或近期1~3個(gè)月出現(xiàn)增大趨勢(shì)的膽囊息肉。

7.病變局限于膽囊黏膜內(nèi)的膽囊癌(NevinI期：黏膜內(nèi)原位癌)。

【禁忌證】

L有嚴(yán)重的心、肺、腎臟等臟器功能不全。

2.伴嚴(yán)重的代謝性疾病而無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.圍手術(shù)期準(zhǔn)備預(yù)行膽囊切除術(shù)的病人手術(shù)前應(yīng)常規(guī)完善血、尿、糞常規(guī)、

血生化、凝血機(jī)制、血型、心電圖、胸部X線片、膽系B超等相關(guān)檢查，術(shù)前

12h禁食、4h禁飲。

2.麻醉通常采用全麻或硬膜外麻醉。

3.體位與切口病人取仰臥位，通常取右上腹經(jīng)腹直肌旁正中直切口進(jìn)腹。

對(duì)于既往有上腹部手術(shù)史、過(guò)度肥胖者，應(yīng)根據(jù)具體的病情選擇右肋緣下斜切口。

4.主要手術(shù)步驟

⑴探查腹腔：進(jìn)腹之后除探查膽囊的病理改變及其與周?chē)M織的關(guān)系之外,

還應(yīng)對(duì)腹腔內(nèi)臟器做系統(tǒng)的探查，包括：胃、十二指腸、肝臟和盆腔臟器等。

(2)顯露膽囊三角：牽開(kāi)膽囊、推開(kāi)大網(wǎng)膜、十二指腸等顯露膽囊三角，仔

細(xì)地剪開(kāi)肝十二指腸韌帶前方近哈氏袋處的腹膜，鈍性分離，顯露膽總管、膽囊

管、肝總管和膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)膽囊管無(wú)誤之后，用一粗絲線牽引膽囊管。

⑶處理膽囊動(dòng)脈：于膽囊三角內(nèi)側(cè)、近膽囊管處尋找膽囊動(dòng)脈，雙重結(jié)

扎切斷。

(4)游離膽囊：提起膽囊底部，距肝臟膽囊床1cm處切開(kāi)膽囊漿肌層，逐漸

的將膽囊從膽囊床上切下來(lái)。切至膽囊頸部時(shí)應(yīng)十分的小心，在確認(rèn)膽囊管、

膽總管、肝總管解剖關(guān)系無(wú)誤之后距膽總管3s5cm處切斷膽囊管，并雙重結(jié)

扎其殘端。

(5)再次仔細(xì)探查確認(rèn)未損傷膽總管、膽囊床無(wú)出血之后，間斷縫合膽囊床。

⑹置多孔橡膠引流管一根于溫氏孔附近，于右肋緣下另戳孔引出體外并絲

線縫合固定。

⑺充分清理腹腔內(nèi)滲液、探查無(wú)腹腔內(nèi)出血、清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤之后，逐

層縫合切開(kāi)的各層腹壁組織。

【注意事項(xiàng)】

1.處理膽囊動(dòng)脈時(shí)要注意有無(wú)膽囊動(dòng)脈以及肝右動(dòng)脈的變異，防止血管的

損傷。

2.在處理膽囊三角時(shí)，應(yīng)仔細(xì)的探查膽總管、膽囊管有無(wú)變異、是否存在副

肝管。尤其是膽囊三角存在粘連時(shí)，手術(shù)操作應(yīng)十分小心，在結(jié)扎膽囊管時(shí)不

應(yīng)牽拉，應(yīng)在松弛的狀況進(jìn)行，防止發(fā)生膽管的損傷。

3.肝硬化合并門(mén)靜脈高壓時(shí)，膽囊及膽總管周?chē)泻芏鄶U(kuò)張的側(cè)支循環(huán)血

管，手術(shù)時(shí)一定要小心，防止大出血的發(fā)生。

4.如果術(shù)中出現(xiàn)出血，為防止損傷膽管，切不可盲目的鉗夾止血，應(yīng)在吸盡

出血之后，或可用手指伸入溫氏孔，暫時(shí)控制肝固有動(dòng)脈，看清出血的部位之后，

再準(zhǔn)確的止血。

5.若出現(xiàn)了膽總管橫斷傷應(yīng)行膽腸吻合。對(duì)于膽總管側(cè)壁的損傷，應(yīng)修補(bǔ)之

后置“T”管引流，“T”管的短臂應(yīng)超過(guò)損傷的部位，“T”管放置的時(shí)間應(yīng)在6

個(gè)月以上。

第二節(jié)膽囊造口術(shù)

【適應(yīng)證】

1..急性膽囊炎需手術(shù)治療，但并存心、肺系統(tǒng)疾病或代謝性疾病而無(wú)法耐

受麻醉和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者。

2.急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽、穿孔造成膽囊周?chē)仔哉尺B嚴(yán)重，行膽囊

切除術(shù)有可能損傷膽管等臟器者。

3.部分膽總管遠(yuǎn)端惡性梗阻造成重度黃疽，在行根治性手術(shù)前需先行減黃手

術(shù)的病人，可選擇膽囊造口術(shù)。但由于膽囊造口術(shù)膽汁引流的療效常不如膽總

管切開(kāi)T管引流術(shù)，所以，這種手術(shù)方式僅適用于全身情況差無(wú)法接受長(zhǎng)時(shí)間

手術(shù)和麻醉的患者。

【禁忌證】

在膽囊管水平以上存在膽道梗阻者。

【操作方法及程序】

1.圍手術(shù)期準(zhǔn)備：同“開(kāi)腹膽囊切除術(shù)”。

2.麻醉：通常采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

3.體位與切口：仰臥位、右上腹鎖骨中線經(jīng)腹直肌直切口或右肋緣下斜切口。

4.主要操作步驟

⑴進(jìn)腹之后應(yīng)探查膽囊的病理改變及其與周?chē)M織的關(guān)系之外，還應(yīng)探查

胃、十二指腸、肝臟和盆腔臟器等。

⑵在膽囊底部或炎癥最嚴(yán)重的部位的周?chē)媒z線做一荷包縫合。

(3)于荷包縫合內(nèi)用尖刀切開(kāi)膽囊、取盡結(jié)石、吸盡膽汁。

(4)將覃狀引流管置入膽囊腔內(nèi)，收緊荷包縫合線、打結(jié)固定。

(5)以造口力中心，距此0.5~1.0cm再做第二層荷包縫合，加強(qiáng)固定造口以

防膽汁滲漏、

(6)引流管于右肋緣下另戳孔引出體外并絲線縫合固定。

(7)膽囊炎癥較重時(shí)還應(yīng)在溫氏孔附近置腹腔引流管。

【注意事項(xiàng)】

L膽囊造口處至少距肝臟邊緣2cm,以免荷包縫合困難。

2.取石時(shí)遇到膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)，操作應(yīng)輕柔，避免損傷膽囊管。

3.術(shù)后應(yīng)注意觀察引流出膽汁的量和性狀。

4.術(shù)后2周應(yīng)經(jīng)造口引流管行膽道造影。如果病人無(wú)黃疽、腹痛消失、體溫

恢復(fù)正常、血常規(guī)、血生化檢察無(wú)異常，膽道造影無(wú)膽道梗阻和膽管結(jié)石，可根

據(jù)具體病情拔除造口管.

第三節(jié)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

這一木式的空腸褸游離度大，適應(yīng)范圍廣，“逆行感染”和“盲端綜合征”

少，方便設(shè)置皮下空腸盲襟。是目前臨床應(yīng)用最多的膽腸內(nèi)引流術(shù)式。

【適應(yīng)證】

1.良性膽管狹窄，多見(jiàn)于膽管結(jié)石并狹窄和膽管損傷性狹窄等。

2.復(fù)雜、多發(fā)的原發(fā)性膽管結(jié)石難以取凈者。

3.先天性膽管畸形。如先天肝外膽管狹窄、閉鎖、膽管囊狀擴(kuò)張等。

4.膽管損傷。橫斷傷、側(cè)壁傷或初次手術(shù)修復(fù)后再狹窄。

5.膽管腫瘤根治性切除后的膽道重建或姑息性手術(shù)。

6.常與肝部分切除、狹窄膽管切開(kāi)整形等術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。

【禁忌證】

L年老、衰弱不能耐受手術(shù)者。

2.吻合口上端膽管有嚴(yán)重狹窄未解除者。

【操作方法及程序】

1.切口。右上腹經(jīng)直肌切口或肋緣下斜切口均可。但預(yù)計(jì)需處理肝門(mén)或肝內(nèi)

病變者：以右肋緣下斜切口為好。

2.觸摸探查肝膽系統(tǒng)及周?chē)鞴?，了解周?chē)鞴俳馄?、病理及小網(wǎng)膜孔的狀

況等。

3.顯露和切開(kāi)肝外膽管探查，取凈結(jié)石，解除狹窄，沖洗、清理膽管。有條

件者最好術(shù)中用纖維膽管鏡檢查取石。

4.根據(jù)不同的病因、病理，選擇不同的膽管部位與空腸吻合（如肝外、肝門(mén)、

肝內(nèi)或肝切除的膽管斷面）。并根據(jù)不同部位和病理選擇不同的吻合方式（如端

端、端側(cè)、側(cè)側(cè)、設(shè)置空腸皮下盲棒等）。

5.空腸“Y”褸的制備。在十二指腸空腸韌帶（Treitz韌帶）下方20s30cm

處，選擇適當(dāng)?shù)目漳c系膜血管弓切斷、結(jié)扎相應(yīng)的血管。橫斷空腸。游離空腸Y

襟，以不影響Y形襟的血供和與膽管吻合無(wú)張力為原則。在Y襟40?50cm處

橫向切開(kāi)半周與近端（十二指腸端）空腸行端側(cè)吻合，縫合封閉系膜空隙，并將

近端空腸與Y形襟空腸并攏縫合8cm左右，或在空腸Y形襟加做人工套疊，

防止腸膽反流,

6.膽管空腸吻合，多主張橫斷膽總管，縫合封閉遠(yuǎn)端。將近端膽管與空

腸端或端側(cè)吻合。若選擇后者則需縫合封閉空腸襟斷端。另切開(kāi)空腸對(duì)系膜緣的

一側(cè)與膽管吻合。必要時(shí)將膽管從斷端適當(dāng)縱行剖開(kāi)，保證夠大的吻合口。一般

多采用小圓針細(xì)線一層間斷吻合，如果吻合切口夠大也可用吸收線連續(xù)吻合。

必要時(shí)可將空腸的漿肌層與膽管周?chē)M織加固縫合。

7.皮下空腸盲襟的設(shè)置。封閉空腸襟斷端，離斷端8-10cm處對(duì)系膜緣縱

行切開(kāi)空腸襟與膽管吻合。將空腸褸的盲端置于近吻合口的皮下固定并留置銀夾。

8.膽管內(nèi)放置F22-F24號(hào)T管，長(zhǎng)臂經(jīng)吻合口從空腸褸引出。放置肝

下或吻合口附近的腹腔引流。

【注意事項(xiàng)】

L手術(shù)較復(fù)雜，術(shù)前需充分準(zhǔn)備。肝功不良者應(yīng)積極改善肝功、糾正凝血機(jī)

制和腸道準(zhǔn)備。

2.確保膽管和空腸吻合邊緣的血供良好，嚴(yán)密縫合、吻合口無(wú)滲漏。

3.一般情況下吻合口直徑應(yīng)在3?5cm以上。

4.術(shù)后持續(xù)胃腸減壓3-5do

第四節(jié)膽總管切開(kāi)探查術(shù)

【適應(yīng)證】

1.己明確診斷的具有膽管內(nèi)結(jié)石或狹窄、腫瘤、蛔蟲(chóng)等膽管梗死因素的梗阻

性化膿性膽管炎。

2.術(shù)前有梗阻性黃疽病史；術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯肝外膽管擴(kuò)張（直徑＞1.5cm）,或

捫及膽管內(nèi)結(jié)石。

3.膽管穿刺抽出膿性膽汁。

4.術(shù)中膽管造影發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)充盈缺損或狹窄等病變。

【操作方法及程序】

1.切口：右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口。

2.進(jìn)入腹腔常規(guī)觸摸探查肝膽系統(tǒng)和周?chē)K器有無(wú)病變，明確小網(wǎng)膜孔

(Winslow孔〉位置和狀況。

3.切開(kāi)肝十二指腸韌帶漿膜，見(jiàn)到膽總管后用7~8號(hào)針頭穿刺抽出膽汁

證實(shí)確系膽總管。

4.在膽總管前壁預(yù)定切開(kāi)處的兩側(cè)用小圓針細(xì)絲線各縫一針做牽引、用尖刀

或小剪刀在兩牽引線間縱行切開(kāi)膽總管前壁，長(zhǎng)1.5-2cmo必要時(shí)可向兩端

延長(zhǎng)切口，完善止血，用取石鉗或匙取出結(jié)石。

5.用鈍頭金屬探子或Baker擴(kuò)張器從小號(hào)開(kāi)始探查左右肝管和肝外膽管。

一般正常的膽總管下端和乳頭能順利通過(guò)直徑0.4-.0.5cm的探子或14號(hào)的導(dǎo)

尿管。

6.有條件者術(shù)中配合纖維膽管鏡檢查、取石，以減少殘留結(jié)石，了解膽管病

變。

7.放置與膽管內(nèi)腔相適應(yīng)的T形引流管，如果膽總管有一定程度擴(kuò)張，最

好放置22?24號(hào)T管。用無(wú)損傷小圓針可吸收的2-0或3-0細(xì)線嚴(yán)密縫合

膽管切口。肝下放置腹腔引流管并和T管另戳孔引流出腹外，用絲線縫于皮膚固

【注意事項(xiàng)】

L術(shù)中發(fā)生意外出血，可將示指通過(guò)小網(wǎng)膜孔與拇指對(duì)壓控制出血后從容準(zhǔn)

確看清出血點(diǎn)止血。不可盲目大塊鉗夾或縫扎。

2.用探子探查膽管時(shí)要輕柔，切忌猛力，以免穿破膽管形成假道。

3.術(shù)后2周左右常規(guī)經(jīng)T管造影。若無(wú)異常，可在術(shù)后3周左右試夾

T管1?2d無(wú)異常反應(yīng)，再拔除T管。

第五節(jié)膽總管十二指腸吻合術(shù)

膽總管十二指腸吻合術(shù)作為早期用于臨床并被廣泛采用的膽腸內(nèi)引流術(shù)式

已近百年。因存在一定程度的膽道“逆行感染”和“盲端綜合征”，長(zhǎng)期以來(lái)存

在爭(zhēng)議。但此術(shù)式操作方便，相對(duì)簡(jiǎn)易、安全，適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，有較好效果，

仍有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【適應(yīng)證】

難以解除的膽總管下段器質(zhì)性狹窄、梗阻并有膽總管明顯擴(kuò)張（直徑＞2cm）。

尤其適于年老、體弱、病情較重，不能耐受膽管空腸Y形吻合等比較復(fù)雜的手

術(shù)者，可為首選》

【禁忌證】

吻合口以上的膽管存在狹窄、梗阻因素未解除，殘留結(jié)石（包括肝內(nèi)膽管多

發(fā)結(jié)石）未取凈者，不宜采用。

【操作方法及程序】

膽總管十二指腸吻合方式：①側(cè)側(cè)吻合，操作簡(jiǎn)便，但有可能并發(fā)“盲端綜

合征；②端側(cè)吻合操作稍繁，但可避免“盲端綜合征”。

1.腹部切口。同''膽總管切開(kāi)探查術(shù)”。

2.在膽總管切開(kāi)探查。取凈膽總管內(nèi)的結(jié)石基礎(chǔ)上，切開(kāi)十二指腸降段外側(cè)

的腹膜，游離十二指腸降段減少吻合口張力，便于操作。

3.選擇側(cè)側(cè)吻合。膽總管縱行切口應(yīng)長(zhǎng)2.5-3cm?？拷懣偣芮锌谙露耍?/p>

縱行或橫行切開(kāi)十二指腸與膽總管切口相應(yīng)的長(zhǎng)度。用0號(hào)絲線將膽總管和十

二指腸切口黏膜對(duì)黏膜全層間斷縫合，可單層縫合，也可再加間斷漿肌層縫合加

固吻合口。

4.選擇端側(cè)吻合，則需在近十二指腸上外緣細(xì)心游離和橫斷膽總管，縫合封

閉遠(yuǎn)端膽總管斷端。注意勿損傷肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈。將近端膽總管斷端與十二指腸

行端側(cè)吻合。用0號(hào)線全層一層間斷縫合或加漿肌層雙層縫合。若膽總管內(nèi)徑

不足2.5cm者，應(yīng)適當(dāng)縱行剖開(kāi)與十二指腸吻合，才能保證吻合口的寬度。

5.仔細(xì)檢查吻合口，確認(rèn)縫合嚴(yán)密，無(wú)滲漏，放置肝下引流。

【注意事項(xiàng)】

1.吻合口對(duì)合良好，縫合緊密，無(wú)張力，保證吻合口內(nèi)徑2cm以上。

2.術(shù)后持續(xù)胃腸減壓3?5d,有利于防止吻合口漏。

第六節(jié)經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)

【適應(yīng)證】

主要適于膽總管末端、壺腹部結(jié)石嵌頓、Oddi括約肌或乳頭纖維性狹窄。

【禁忌證】

膽總管下端狹窄段超過(guò)十二指腸壁內(nèi)段的長(zhǎng)度，上段膽管狹窄未解除或肝

內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石、殘留結(jié)石未取凈。

【操作方法及程序】

1.在膽總管切開(kāi)探查術(shù)的基礎(chǔ)上，切開(kāi)十二指腸降段外側(cè)緣的側(cè)壁腹膜、鈍

性游離十二指腸降段及胰頭部。

2.從膽總管切開(kāi)處放入直徑0.3?0.4cm的膽道探子直至膽總管末端，并

在十二指腸降段觸摸到探頭末端處則為乳頭部位（一般在十二指腸降段的中、下

部）。在相應(yīng)部位切開(kāi)十二指腸前壁容易找到乳頭。

3.切開(kāi)十二指腸前壁，采用縱行、橫行或斜行切口均可。切口長(zhǎng)3~4cm。

4.切開(kāi)括約肌找到乳頭，在其9點(diǎn)和1點(diǎn)鐘處分別用細(xì)線各縫針牽引或用

有槽探針從乳頭插入膽總管下段。相當(dāng)于11點(diǎn)鐘處切（或剪）開(kāi)乳頭和括約肌，

長(zhǎng)度1?1.5cm?？p扎出血點(diǎn)，取出結(jié)石，觀察切開(kāi)的頂端是否超過(guò)膽管的十二

指腸壁內(nèi)段，并用細(xì)針絲線嚴(yán)密縫合。

5.括約肌成形按括約肌切開(kāi)的原則和方法，由10點(diǎn)、12點(diǎn)兩處開(kāi)始，向

11點(diǎn)方向楔形切除乳頭和Oddi括約肌2~2.5cm長(zhǎng)，2?3mm寬（標(biāo)本病理檢

查），完善止血。在切開(kāi)的兩緣分別將十二指腸黏膜和膽總管內(nèi)膜用細(xì)圓針2-0

號(hào)絲線仔細(xì)間斷全層縫合。楔形切開(kāi)的頂端做可靠的“8”字形縫合。

6.雙層縫合十二指腸切口，膽總管放置T形管引流，肝下、十二指腸外側(cè)置

腹腔引流。另戳孔引出腹外，并可靠固定。

【注意事項(xiàng)】

1.括約肌切開(kāi)的長(zhǎng)度應(yīng)在1.5cm以內(nèi)（切勿超過(guò)膽總管的十二指腸壁內(nèi)段）

比較安全。仔細(xì)辨認(rèn)是否超過(guò)膽總管的十二指腸壁內(nèi)段，并應(yīng)嚴(yán)密完善縫合切開(kāi)

的頂端，若切開(kāi)的頂端超過(guò)十二指腸壁內(nèi)段，應(yīng)將切開(kāi)的膽總管與十二指腸全層

嚴(yán)密縫合，防止?jié)B漏。

2.縫合、止血或成形縫合膽總管和十二指腸黏膜時(shí)，需辨認(rèn)胰管口，切勿將

其縫閉。

3.術(shù)后持續(xù)胃腸減壓3s5d。有利于防止十二指腸漏。

4.Oddi括約肌切開(kāi)后，膽囊將失去功能，可同時(shí)切除膽囊。

第七節(jié)早期膽囊癌根治性膽囊切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.膽囊“息肉”樣病變、膽囊切除術(shù)或一般膽囊切除木時(shí)發(fā)現(xiàn)為膽痛腺癌并

已侵犯漿肌層。

2.術(shù)前已經(jīng)明確診斷的膽囊癌，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的膽囊外轉(zhuǎn)移。

3.術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的膽囊外廣泛的轉(zhuǎn)移。

【禁忌證】

1.已有腹腔內(nèi)及遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移。

2.已有腹膜、網(wǎng)膜上轉(zhuǎn)移。

3.肝十二指腸韌帶廣泛的浸潤(rùn)。

4.肝臟廣泛轉(zhuǎn)移。

5.高齡、體弱及有重要器官的嚴(yán)重疾病不適宜于手術(shù)者。

【操作方法及程序】

L切口：可采用長(zhǎng)的右上腹部直切口、或長(zhǎng)的右肋緣下斜切口或上腹部“屋

脊”形切口。

2.打開(kāi)腹膜后，注意保護(hù)木野，減少內(nèi)源性污染和腫瘤細(xì)胞的種植。

3.依次探查腹膜及腹腔內(nèi)各臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，然后決定根治性切除的范圍和步

驟。膽囊癌早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最初常是膽囊頸部處淋巴結(jié)，然后是膽總管右

側(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故應(yīng)注意此部位的探查。

4.對(duì)于因診斷為膽囊息肉樣病變或膽囊結(jié)石已行膽囊切除在病理檢查時(shí)才

裝現(xiàn)有癌變的早期病人，如果癌變只限于黏膜上的膽囊原位癌，一般可以不再附

加擴(kuò)大根治木。

5.如果癌組織已穿過(guò)肌層并有漿膜層侵犯，則多主張?jiān)俑郊訑U(kuò)大根治術(shù)，即

清掃肝十二指腸韌帶及肝門(mén)部的淋巴脂肪組織并做肝臟的部分切除，因?yàn)榇藭r(shí)

可能已有附近的淋巴轉(zhuǎn)移。

6.楔形切除距膽囊緣2?3cm的肝中部組織連同膽囊。將肝組織、膽囊連同

肝十二指腸韌帶上的淋巴、脂肪組織一同整塊切除。

7.肝斷面徹底止血、查無(wú)膽汁泄漏，并就近用大網(wǎng)膜覆蓋縫合固定于肝斷面。

肝斷面處及右肝下間隙放置硅橡膠管引流，腹壁上另做戳口引出體外。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前準(zhǔn)備

⑴同一般膽囊切除術(shù)前準(zhǔn)備。

(2)肝臟及膽道的B型超聲、CT等項(xiàng)檢查，以除外肝內(nèi)及肝外的轉(zhuǎn)移。

(3)重要器官的功能檢查，包括心血管、肺、肝、腎、胃腸道、凝血機(jī)制等。

(4)預(yù)防性使用抗生素。

⑸術(shù)晨禁飲食、放置胃管。

⑹術(shù)晨留置尿管。

2.術(shù)中注意要點(diǎn)

⑴膽囊癌的根治術(shù)是較復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)中注意保持血循環(huán)穩(wěn)定。

(2)清除淋巴、脂肪、神經(jīng)纖維組織是此手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。

(3)若已切開(kāi)膽總管，注意保護(hù)膽管血循環(huán)，防止膽管缺血、壞死，引起術(shù)

后膽漏及后期膽管狹窄的發(fā)生。

(4)肝楔形切除時(shí)，注意勿損傷肝中靜脈。

3.術(shù)后處理

⑴術(shù)后密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化。

(2)注意腹腔引流液的性質(zhì)。

(3)胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù)。

⑷抗生素使用至術(shù)后第5天。

⑸其余同膽囊切除術(shù)后。

(6)適當(dāng)時(shí)機(jī)行放射治療及抗腫瘤化學(xué)治療；局限于膽座黏膜的原位癌，可

不用放療或化療，術(shù)后應(yīng)每隔3個(gè)月定期復(fù)查，并檢查血清癌胚抗原(CEA),糖

鏈抗原(CA19-9)。

第八節(jié)中晚期膽囊癌根治性切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.膽囊癌已有膽囊外侵犯，但尚屬可以切除的范圍。

2.伴有一側(cè)（右或左）的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。

3.腫瘤侵犯肝門(mén)部膽管（常以右側(cè)為主）。

4.肝十二指腸韌帶上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，含膽總管旁、十二指腸后、胰頭上緣淋巴

結(jié)。

5.侵犯鄰近臟器，常是橫結(jié)腸。

【禁忌證】

1.高齡體弱病人，不適宜于做廣泛的手術(shù)者。

2.嚴(yán)重梗阻性黃疽、腹水、肝、腎功能不全，手術(shù)的危險(xiǎn)性過(guò)高。

3.腹膜、網(wǎng)膜、腹腔動(dòng)脈周?chē)爸鲃?dòng)脈旁、腸系膜根部等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.肝門(mén)及肝十二指腸韌帶廣泛浸潤(rùn)呈“冷凍”樣。

5.雙側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。

6.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

【操作方法及程序】

1.切口：右肋緣下斜切口，或雙側(cè)肋緣下的“屋頂”形斜切口。

2.探查活檢：活組織冷凍切片檢查以確定需要切除的范圍。

3.采用的手術(shù)類(lèi)型

⑴膽囊癌根治性切除：包括肝組織、膽囊、肝十二指腸韌帶上淋巴組織；

保存肝外膽管、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈，用于較局限的膽囊癌。

（2）附加肝葉（右葉、右三葉、肝中葉、左三葉）切除的膽囊癌根治性切除：用

于有一側(cè)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)。

（3）附加鄰近臟器切除的膽囊癌根治性切除：如同時(shí)切除橫結(jié)腸、胰頭十二

指腸等。

4.附加肝葉切除是常用的手術(shù)類(lèi)型，此時(shí)多有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或肝門(mén)部的膽管侵犯

或者兩者均有，肝外膽管切除亦是手術(shù)的一個(gè)內(nèi)容。手術(shù)方法如下：

⑴在十二指腸上緣切開(kāi)肝十二指腸韌帶的前腹膜，按肝動(dòng)脈搏動(dòng)的位置分

離出肝固有動(dòng)脈；向右側(cè)分離切斷與十二指腸聯(lián)系的組織，直達(dá)門(mén)靜脈的前面,

分離出門(mén)靜脈干，肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈均用細(xì)硅橡膠管提起做牽引，以利于進(jìn)一步分

離和切除其周?chē)牧馨?、脂肪等組織。

⑵首先分離出膽總管下端，在十二指腸上緣切斷，膽總管下端縫合關(guān)閉，

上端用血管鉗鉗夾并向上方牽引。分離切除門(mén)靜脈右緣的淋巴、脂肪組織，必要

時(shí)包括清除十二指腸后淋巴結(jié)。其次清除肝總動(dòng)脈周?chē)馨?、脂肪、神?jīng)組織,

辨認(rèn)清楚肝右動(dòng)脈與肝左動(dòng)脈，自肝固有動(dòng)脈的分出部，在膽管的左或右緣處切

斷肝左或右動(dòng)脈支。最后向上提起膽總管的下端作為牽引，將膽管及其周?chē)牧?/p>

巴、脂肪、神經(jīng)組織從門(mén)靜脈的前面分開(kāi)，上達(dá)肝門(mén)橫溝后，找出健側(cè)擴(kuò)張的膽

管，距腫瘤邊緣約1.0cm處切斷健側(cè)左肝管，肝管的遠(yuǎn)端切開(kāi)以縫線牽引做

標(biāo)志，而近端則向患側(cè)牽引、翻轉(zhuǎn)，以便向肝門(mén)的患側(cè)分離。

(3)肝切除同肝癌切除方法。殘留的肝斷面徹底止血。

(4)橫結(jié)腸切除同結(jié)腸癌切除方法。

(5)重建膽道。依R。ux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)方法處理空腸，曠置空腸

襟~般長(zhǎng)約50cm,與保留肝膽管的斷端行端側(cè)吻合術(shù)，吻合口可置T形管或

U形管支撐。

⑹肝斷面以網(wǎng)膜覆蓋，肝斷面處及右上腹區(qū)放置引流，從腹壁另做戳口引

出。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前準(zhǔn)備

⑴有明顯的體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良的病人，術(shù)前1周開(kāi)始加強(qiáng)靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)

給，糾正低鉀、低鈉、貧血、低蛋白血癥，補(bǔ)充維生素K1。

(2)肝臟及膽道的B型超聲、CT等項(xiàng)檢查，以了解肝內(nèi)及肝外的轉(zhuǎn)移情況，

胃腸道造影了解腸道受侵范圍。

(3)重要器官的功能檢查，包括心血管、肺、肝、腎、胃腸道、凝血機(jī)制等。

(4)預(yù)防性使用抗生素。

⑸術(shù)晨禁飲食、放置胃管。

⑹術(shù)晨留置尿管。

⑺抗生素腸道準(zhǔn)備。

2.術(shù)中注意

⑴附加肝葉切除術(shù)是復(fù)雜費(fèi)時(shí)的手術(shù)，雖可增加手術(shù)的徹底性，但也增加

了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡。

(2)當(dāng)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈主干或肝固有動(dòng)脈已受腫瘤包繞時(shí)，對(duì)膽囊癌來(lái)說(shuō),

因?yàn)槟[瘤發(fā)展快，復(fù)發(fā)率甚高，手術(shù)后生存的時(shí)間短，姑息性切除并不可取，此

時(shí)可改做膽管的置管引流或肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，更為合理。具體見(jiàn)膽管癌的

姑息性引流手術(shù)。

3.術(shù)后處理

⑴術(shù)后密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化。

(2)注意腹腔引流液的性質(zhì)。

(3)胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù)?？股厥褂弥列g(shù)后第5天。

⑸保持膽管引流通暢，預(yù)防膽汁滲漏。

⑹適當(dāng)時(shí)機(jī)可行放射治療及抗腫瘤化學(xué)治療。

第九節(jié)上端膽管癌根治性切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.臨床確診為上端膽管癌累及肝管的分叉部，如無(wú)手術(shù)禁忌及病人一般健康

情況能耐受手術(shù)時(shí)，均宜選擇根治性切除手術(shù)。

2.有一側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或限T肝門(mén)部肝十二指腸韌帶上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍可做手術(shù)切

除。

3.有肝葉增大-萎縮復(fù)合征者需要同時(shí)做肝葉切除術(shù)。

4.診斷為膽管的乳頭狀腺瘤、乳頭狀腺癌、高度分化的肝管分叉處癌，若首

次未行根治性手術(shù)，無(wú)手術(shù)的禁忌證時(shí)，可行再次手術(shù)切除。

【禁忌證】

1.局部腫瘤轉(zhuǎn)移，如腹膜表面或大網(wǎng)膜上腫瘤種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

2.肝十二指腸韌帶以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能包括在根治切除范圍之內(nèi)。

3.雙側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。

4.雙側(cè)二級(jí)分支以上的肝膽管受累侵犯。

5.血管造影顯示雙側(cè)肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈或其主干受累。

6.重度梗阻性黃疽，全身情況很差，不能耐受重大手術(shù)者。

7.患有病毒性肝炎，肝實(shí)質(zhì)有彌漫性損害，根治性切除時(shí)行廣泛肝切除需要

十分慎重。

8.合并急性膽管炎者應(yīng)先行膽管引流術(shù)，膽管炎控制感染后再考慮行根治性

切除及肝切除術(shù)。

【操作方法及程序】

L切口：采用右肋緣下長(zhǎng)斜切口，或“屋脊”形雙肋緣下切口。

2.探查：腹腔內(nèi)探查注意有無(wú)腹水、腹膜表面、網(wǎng)膜上有無(wú)種植、轉(zhuǎn)移性瘤

結(jié)節(jié)，腹膜轉(zhuǎn)移說(shuō)明已不能行根治性切除。確定膽管分叉部癌能否切除的重要

標(biāo)志之一是腫瘤與肝門(mén)部重要血管的關(guān)系。一般性探查有時(shí)尚不能做出結(jié)論。若

在門(mén)靜脈的后方已能摸到堅(jiān)硬的癌組織，說(shuō)明門(mén)靜脈已受癌包繞。不能做到根

治性切除。

確定有無(wú)肝管二級(jí)分支受侵犯，有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，是否需做肝葉切除。當(dāng)缺乏

手術(shù)前的PTC.MRCP照片時(shí)，為了確定腫瘤侵犯的上限，可分別在肝左裂和膽

囊頸內(nèi)側(cè)以細(xì)針穿刺抽吸，若獲得無(wú)色的透明液體（或膽汁），說(shuō)明阻塞部位是在

其下方，有可能施行肝門(mén)肝管的分叉部切除。

3.肝門(mén)重要血管“骨骼化”：當(dāng)確定施行根治性切除時(shí)，首先在十二指腸上

緣，切開(kāi)肝十二指腸韌帶前面腹膜。根據(jù)肝動(dòng)脈搏動(dòng)的位置,分離出肝固有動(dòng)脈，

用硅橡膠管將肝動(dòng)脈牽起，切斷肝動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的淋巴、神經(jīng)、脂肪組織，牽開(kāi)肝動(dòng)

脈，切開(kāi)門(mén)靜脈周?chē)牧馨?、脂肪、結(jié)締組織，顯示門(mén)靜脈主干，并穿過(guò)硅橡膠

管將門(mén)靜脈提起。最后在胰腺上緣處分離出膽總管下端，將其用硅橡膠管提起,

達(dá)到將肝十二指腸韌帶內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)“骨骼化”，除了門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈之外，肝

十二指腸韌帶上的淋巴、脂肪、神經(jīng)、纖維結(jié)締組織皆應(yīng)與膽管腫瘤整塊切除。

在胰腺上緣切斷正常的膽總管下端，遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，膽管下切緣組織做冷凍切片

檢查，以防殘留癌細(xì)胞。在門(mén)靜脈鞘內(nèi)將膽管與門(mén)靜脈前壁分離，連同門(mén)靜脈周

圍的淋巴脂肪組織和膽囊，直至膽管的上端。

4.切除病灶和肝門(mén)部部分肝組織：將已游離的膽囊和膽總管的斷端向上翻

起。并分離至腫瘤上緣1cm,將膽管及其周?chē)慕Y(jié)締組織和肝門(mén)部及周?chē)牟糠?/p>

肝組織整塊切除。

5.肝門(mén)處左、右端的鄰近的肝管開(kāi)口以細(xì)線縫合對(duì)攏，成一較大的膽管口，

有時(shí)若左、右肝管斷端比較接近時(shí)，亦可將其后側(cè)壁部分對(duì)攏，成為肝管口的后

壁，多孔整合困難時(shí)，曠置空腸襟可與肝斷面行“盆式”吻合。在吻合之前再次

清除肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈周?chē)约案慰倓?dòng)脈周?chē)?、胰頭后等處的淋巴結(jié)。

6.重建膽道：依Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)方法處理空腸，曠置空腸襟一

般長(zhǎng)約50cm,與左或右肝管的斷端行端側(cè)吻合術(shù)，或與肝斷面行“盆式”吻合

術(shù)。吻合口內(nèi)可置Y形管或U形管支撐，U形管一端從肝表面引出。

7.肝斷面以網(wǎng)膜覆蓋，其下方、吻合口下及右上腹區(qū)放置引流，從腹壁另做

戳口引出。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前注意

⑴膽管腫瘤梗阻的部位和范圍應(yīng)有較準(zhǔn)確的估計(jì)，一般可以通過(guò)非侵人性

的檢查方法如B型超聲、CT、MRCP檢查等來(lái)確定，若屬必要，可于手術(shù)前行PTC

以及ERCP檢查，但必須注意預(yù)防膽道感染、膽汁漏等并發(fā)癥。

(2)若手術(shù)前已行PTC及PTCD,應(yīng)在早期適時(shí)手術(shù)，不必等待2-3周之后，

因延遲手術(shù)可能并發(fā)致死性的膽道感染，并且即使引流2s3周，亦不能使肝細(xì)

胞功能恢復(fù)。

⑶術(shù)前PTCD一般只用在因重度梗阻性黃疸而全身情況太差不能及時(shí)施行

手術(shù)的病人，在引流下應(yīng)注意避免感染和補(bǔ)充水分與電解質(zhì)的喪失。

(4)有明顯的體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良的病人，術(shù)前1周開(kāi)始加強(qiáng)靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)

給，糾正低鉀、低鈉、貧血、低蛋白血癥，補(bǔ)充維生素K。

(5)口服膽鹽制劑。

⑹抗生素腸道準(zhǔn)備。

(7)術(shù)前晚口服雷尼替丁150mgo

⑻放胃管和留置導(dǎo)尿管。

(9)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，應(yīng)避免使用如慶大霉素等有腎毒性的抗生素。

2.術(shù)中注意

⑴探查癌瘤時(shí)只要稍有活動(dòng)性，則應(yīng)進(jìn)一步探查，不要輕易放棄手術(shù)切除

機(jī)會(huì)。，確定能否施行根治性切除，主要是根據(jù)腫瘤沿膽管浸潤(rùn)的范圍以及肝門(mén)

部主要血管是否受侵犯。術(shù)前影像學(xué)資料雖然重要，但真正確定膽管癌能否切

除還是依靠手術(shù)中探查。門(mén)靜脈侵犯程度對(duì)木式有決定性的影響。至于肝動(dòng)脈,

在門(mén)靜脈血流通暢情況下，切斷左或右一側(cè)肝動(dòng)脈并無(wú)嚴(yán)重的后果，側(cè)支循環(huán)可

以很快地建立，故肝動(dòng)脈的問(wèn)題并不影響手術(shù)的決策。

(2)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)注意病人的整體反應(yīng)，保持足夠的尿量，防止發(fā)生

低血壓，若術(shù)中病人的循環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)修正手術(shù)方案。

⑶肝門(mén)部膽管癌以向鄰近軟組織轉(zhuǎn)移是其特點(diǎn)，因而“骨骼化”是十分

必要的。

(4)估計(jì)腫瘤有可能切除時(shí)，方可切斷膽總管，如中途發(fā)現(xiàn)癌浸潤(rùn)肝臟血管

嚴(yán)重，不能切除時(shí)，則應(yīng)結(jié)扎兩斷端膽管，另行肝內(nèi)膽管外引流術(shù)。

⑸重建膽腸通道亦是關(guān)鍵性步驟。膽管分叉部瘤切除之后，肝門(mén)處可留下

大小不等的多個(gè)肝內(nèi)膽管開(kāi)口，這些開(kāi)口不可能逐一與空腸吻合，也很難整合成

一個(gè)開(kāi)口與空腸吻合。因此，比較簡(jiǎn)單而有效的方法是將這些開(kāi)口作為一個(gè)總的

開(kāi)口處理，即將空腸黏膜縫于膽管外周的纖維鞘上，做肝門(mén)空腸吻合，此方法省

時(shí)，亦可減少術(shù)后膽臻的機(jī)會(huì)。

3,術(shù)后注意

⑴手術(shù)完畢后，術(shù)后病情危重者進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察病情變化。

(2)觀察每小時(shí)展量，24h尿量不應(yīng)V1500mlo

⑶觀察腹腔引流，早期引流液一般較多，隨后漸減。1周后若腹水滲漏仍

不能停止，同時(shí)并無(wú)膽汁或感染征象時(shí)，可拔除引流管，縫閉戳口，

(4)附加廣泛肝切除的病人，手術(shù)后短期內(nèi)不進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用T形管腸

外營(yíng)養(yǎng)治療。

⑸保持膽管引流通暢，預(yù)防膽汁滲漏。

⑸預(yù)防性應(yīng)用H2受體阻滯劑，防止應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生。

⑺胃腸減壓持續(xù)至胃腸功能恢復(fù)。

⑻密切注意肝、腎功能的恢復(fù)。

4.注意并發(fā)癥

⑴感染。

(2)大量腹水。

⑶應(yīng)激性潰瘍出血。

⑷膽汁滲漏。

(5)膽道感染。

(6)水、電解質(zhì)紊亂，

(7)肝、腎衰竭。

第十節(jié)中下段膽管癌根治手術(shù)

膽總管癌或膽管中、下段癌的預(yù)后一般較差，但惟一可能治愈的機(jī)會(huì)是通過(guò)

根治性的手術(shù)切除，一般是采用典型的Whipple手術(shù)；膽管中段的早期癌，有時(shí)

采用肝外膽管的局部切除和膽管空腸吻合術(shù)，而膽管下端的早期癌，亦有采用保

留胃幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)。晚期的膽總管癌病人，可采用各種形式的內(nèi)、

外引流術(shù)(見(jiàn)膽管癌姑息性引流術(shù))。

【適應(yīng)證】

1.臨床確診為中、下段膽管癌累及肝十二指腸韌帶，如無(wú)手術(shù)禁忌及患者

一般健康情況能耐受手術(shù)時(shí)，均宜選擇根治性切除手術(shù)。

2.有十二指腸上方及胰頭后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍可做根治性手術(shù)切除術(shù)。

【禁忌證】

1.局部腫瘤轉(zhuǎn)移，如肝、腹膜表面或大網(wǎng)膜上腫瘤種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

2.血管造影顯示肝十二指腸韌帶中的靜脈或肝動(dòng)脈浸潤(rùn)。

3.門(mén)靜脈、腸系膜上班管或小腸系膜根部廣泛的侵犯。

4.重度梗阻性黃疽，全身情況很差，不能耐受重大手術(shù)者。

5.患有病毒性肝炎，肝實(shí)質(zhì)有彌漫性損害，根治性切除時(shí)需要十分慎重。

6.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度梗阻性黃疽、全身情況差、70歲以上高齡、重要器官

功能衰退，不能承受重大手術(shù)者。

7.合并急性膽管炎或急性胰腺炎者應(yīng)先行膽管引流術(shù)或治療急性胰腺炎后,

再考慮行根治性切除術(shù)。

【操作方法及程序】

1.切口采用自劍突至臍正中切口，右肋緣下長(zhǎng)斜切口，或“屋脊”形雙肋

緣下切口。

2.病理性質(zhì)的評(píng)估若木前未做PTC或ERCP膽總管顯影，術(shù)中應(yīng)做膽

道造影或膽道鏡，以除外膽總管結(jié)石嵌頓所致黃疸。若術(shù)前并未通過(guò)內(nèi)鏡活檢

或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以獲得膽管癌的診斷，則在決定胰頭十二指腸切除前，術(shù)

中應(yīng)做腫瘤活檢，切開(kāi)膽總管刮取組織活檢，或是經(jīng)膽道鏡獲取膽總管腫瘤組織

活檢。然后，估計(jì)腫瘤能否切除，檢查肝臟、小腸系膜根部和腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

有無(wú)轉(zhuǎn)移。腫瘤附近的肝胃韌帶或胃十二指腸動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并非切除的

禁忌。腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或門(mén)靜脈是最常見(jiàn)的胰腺切除禁忌證。雖然可以連

同胰腺切除一段血管，再用靜脈孫片或靜脈移植，但若事先發(fā)現(xiàn)這些靜脈被侵犯,

應(yīng)視為胰腺切除的禁忌證。

3.解剖門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈判斷能否切除在十二指腸外側(cè)廣泛剪開(kāi)后

腹膜，沿十二指腸并繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離至十二指腸第三段，盡可能解剖到腸系膜上

靜脈跨過(guò)十二指腸橫部。繼續(xù)游離十二指腸上緣，直至小網(wǎng)膜孔。若胰頭被瘤

塊所推移，則顯露腸系膜上靜脈十分困難，這類(lèi)患者亦可在橫結(jié)腸上緣剪開(kāi)大網(wǎng)

膜，打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，顯露整個(gè)胰腺的前面，根據(jù)腸系膜上動(dòng)脈搏動(dòng)的位置，剪開(kāi)

腹膜層及纖維脂肪組織，尋找到腸系膜上靜脈，剪開(kāi)靜脈前面的疏松組織，繼續(xù)

向上分離。胰腺頸部背面與門(mén)靜脈之間一般無(wú)血管支溝通，故易于分離，直至手

指能沿門(mén)靜脈前方伸至胰腺的上條彖，說(shuō)明門(mén)靜脈未受腫瘤侵犯。若有慢性胰腺炎，

胰腺與門(mén)靜脈的粘連較緊，但一般仍可分離；若有胰腺癌侵犯，則粘著緊而堅(jiān)，

門(mén)靜脈壁增厚，與胰腺不可分開(kāi)。當(dāng)尋找腸系膜上靜脈有困難時(shí)，可沿中結(jié)腸靜

脈分離，到達(dá)其與腸系膜上靜脈匯合處，便可以較力迅速地顯露腸系膜上靜脈。

手術(shù)進(jìn)行至此步驟時(shí)，一般便可以作出是否施行胰十二指腸切除術(shù)的決定&

其余步驟同“胰十二指腸切除術(shù)”。

【注意事項(xiàng)】

同“胰十二指腸切除術(shù)

第十一節(jié)膽管癌姑息性引流術(shù)

晚期的膽總管癌病人，一般采用肝管空腸吻合或圓韌帶徑路肝內(nèi)膽管空腸

吻合術(shù)，以及各種內(nèi)、外引流手術(shù)。亦可采用非手術(shù)的膽管置管外引流和內(nèi)置管

引流術(shù)，特別是在一些年老體衰，不能經(jīng)受手術(shù)的晚期的老年病人。但非手術(shù)置

管引流后期，有更多的病人頻繁發(fā)生膽管炎，造成處理上的困難和影響生活質(zhì)量，

故在可能的情況下，應(yīng)采用手術(shù)方法引流膽汁。

【適應(yīng)詆】

1,膽管癌晚期，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，梗阻性黃疽嚴(yán)重，不宜行根治性切除手術(shù)，

2.膽管癌晚期，已有腔靜脈、門(mén)靜脈侵犯，無(wú)法行根治性切除手術(shù)，患者情

況尚可承受手術(shù)。

3.擬行根治性切除術(shù)的患者，手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)已不能根治性切除，可改做引

流術(shù)。

【禁忌證】

1.病程末期，明顯惡病質(zhì)。

2.大量腹水。

3.心、肺功能不全，不能承受手術(shù)。

4.嚴(yán)重的肝硬化，肝、腎功能損害。

【操作方法及程序】

1.切口：一般為右肋緣下斜切口，若需引流左側(cè)肝管，切口應(yīng)延伸至左

上腹部。

2.膽管上段癌或肝門(mén)部膽管癌當(dāng)引起嚴(yán)重的梗阻性黃疽時(shí)，手術(shù)前應(yīng)根據(jù)

影像學(xué)檢查，選擇有代償功能的一側(cè)肝臟引流其肝內(nèi)膽管，否則將達(dá)不到改善

肝功能、降低血清膽紅素的目的。為了達(dá)到較徹底的引流，常常需同時(shí)分別引流

左、右肝管。

3.中、下段膽管癌，當(dāng)腫瘤未侵犯肝總管時(shí)，可于腫瘤上綠切斷肝總管，下

端關(guān)閉，上端與曠置空腸褸行Roux-en-Y吻合術(shù)。當(dāng)腫瘤侵犯肝總管及左右肝

管時(shí)處理同肝門(mén)部膽管癌。

4.肝門(mén)部膽管癌內(nèi)引流術(shù)：內(nèi)引流術(shù)是指在腫瘤以上的肝內(nèi)、外膽管與曠置

空腸襟吻合術(shù)，吻合口應(yīng)該遠(yuǎn)離腫瘤部位，以免發(fā)生阻塞。肝內(nèi)、外膽管空腸內(nèi)

引流術(shù)是手術(shù)時(shí)對(duì)不能切除的肝門(mén)部膽管癌病人首先選擇的方案，它可以減少

校期帶管、大量膽汁流失、膽道感染等給病人造成的不便和痛苦。肝管分叉部的

腫瘤梗阻，可同時(shí)引流左、右側(cè)肝內(nèi)膽管；若一側(cè)肝葉已纖維化姜縮，而對(duì)側(cè)肝

葉增大代償，此時(shí)單獨(dú)引流代償側(cè)的肝管便可達(dá)到目的。

⑴左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，經(jīng)典的手術(shù)方法是Longmire術(shù)式，此術(shù)式

創(chuàng)傷大。目前常用的方法是圓韌帶徑路，左外葉下段支肝管(m段肝管)曠置空

腸襟Roux-en-Y吻合術(shù)。

(2)右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合，肝門(mén)部膽管癌起源以偏于左肝管較多，故需要

引流右側(cè)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)才能收到較好的效果。

右側(cè)肝管曠置空腸襟吻合術(shù)時(shí)，首先需要尋找一較粗的肝內(nèi)膽管分支以供

吻合，但右側(cè)肝內(nèi)膽管分支的位置不像左側(cè)那樣恒定。最常用的方法是經(jīng)膽囊

床的肝右前葉肝管下段支切開(kāi)與膽囊十二指腸或曠置空腸襟Roux-en-Y吻合。根

據(jù)肝門(mén)部的解剖，右肝管的前下段支在膽囊床處只有2cm的深度，當(dāng)肝內(nèi)膽

管擴(kuò)張時(shí)，很容易在該處切開(kāi)，并將切口擴(kuò)太以供吻合，此處尋找肝內(nèi)擴(kuò)張膽管

時(shí)，防止切開(kāi)中肝靜脈引起大出血。手術(shù)時(shí)首先游離膽囊，注意保存其血液供給，

隨后，膽囊亦可以留作為一間置物，將膽囊與右肝內(nèi)膽管吻合后，再與曠置空

腸襟Roux-en-Y吻合，或與十二指腸吻合，以減少手術(shù)上的困難。

無(wú)論是在施行左側(cè)或右側(cè)肝內(nèi)膽管的內(nèi)引流術(shù)之前，必須有一組PTC或

MRCP肝內(nèi)膽管造影照片，并采用不同的角度投照，以明確顯示欲選擇的肝內(nèi)

膽管的解剖位置和其擴(kuò)張的程度。肝臟的CT照片亦是一項(xiàng)重要的影像材料，它

有助于對(duì)肝內(nèi)膽管和手術(shù)徑路的選擇。

5.置管引流術(shù)：肝門(mén)部膽管癌可用內(nèi)置管引流，即將腫瘤的阻塞部擴(kuò)張之后，

分別向左、右肝管置入導(dǎo)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于膽總管內(nèi)，縫合膽總管上切口，保存

Oddi括約肌，或?qū)Ч苓h(yuǎn)端置于上段空腸內(nèi)。此手術(shù)方法可獲得較好早期效果，

病人的生活質(zhì)量亦較好。但是，內(nèi)置管經(jīng)3-6個(gè)月后，常易被膽色素沉渣所堵

塞，因而可能發(fā)生反復(fù)發(fā)作的膽管炎及黃疽，需要再次處理。

6.PTCD或ERBD置管引流術(shù)：以PTCD或ERBD置管引流，一般只用于晚

期不宜手術(shù)探查的患者。首先擴(kuò)張腫瘤狹窄段膽管，然后在狹窄處放置記

憶合金支架，使梗阻近端的膽汁經(jīng)此導(dǎo)管流入十二指腸。亦可直接將PTCD導(dǎo)

管通過(guò)腫瘤狹窄段膽管，起到內(nèi)、外引流的作用，但內(nèi)置管經(jīng)常易被膽色素沉渣

所堵塞，反復(fù)發(fā)生膽管炎，需要經(jīng)常處理，而外引流口感染、疼痛反而增加患者

痛苦。兩者均不能有效地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中注意

⑴肝內(nèi)膽管的位置和構(gòu)型的變異很大，術(shù)前影像學(xué)照片，對(duì)術(shù)中定位肝內(nèi)

膽管的位置和指導(dǎo)手術(shù)路徑有指導(dǎo)價(jià)值。

⑵術(shù)中根據(jù)穿刺定位肝內(nèi)膽管，肓目切開(kāi)肝包膜尋找肝內(nèi)膽管，常因出血、

膽漏而被迫終止手術(shù)，而且術(shù)后易造成膽汁性腹膜炎而危及生命。

⑶術(shù)后膽汁外引流管與胃或空腸造口經(jīng)體外轉(zhuǎn)流，可減少手后的大量膽汁

喪失。

(4)應(yīng)用U形管以代替一般的直管，便于術(shù)后長(zhǎng)期置管和更換引流管。

(5)引流管不宜經(jīng)腹壁的主要切口引出。否則，易造成切口感染和日后的腹

壁切口疝。

2.術(shù)后注意同“膽管癌根治性切除術(shù)”后。

3.術(shù)后并發(fā)癥

⑴膽汁瘞、膽汁性腹膜炎及腹腔內(nèi)感染。

(2)腹腔內(nèi)或引流管內(nèi)出血。

(3)大量膽汁喪失及電解質(zhì)紊亂。

⑷肝、腎衰竭

(5)急性膽管炎。

第十二節(jié)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)

【適應(yīng)證】

1.原因不明的阻塞性黃疽，需鑒別肝內(nèi)膽汁淤滯或肝外膽管阻塞性黃疽的病

人。

2.曾做過(guò)多次膽道手術(shù)，有膽管梗阻、肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張、原發(fā)性肝內(nèi)膽

管結(jié)石伴有黃疽者。

3.疑為膽管癌、壺腹周?chē)┣闆r者。需進(jìn)行鑒別診斷及確定腫瘤的部位和阻

塞情況者。

4.膽管損傷、膽管狹窄者。

5.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影失敗者。

經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)可得到確實(shí)的阻塞以上膽管病變的影像，并

可進(jìn)行有選擇性的造影，對(duì)肝內(nèi)膽管病變和肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷尤為可靠。對(duì)肝

內(nèi)、外膽管不擴(kuò)張的黃疽病人，穿刺肝膽管有難度，不宜首選PTC檢查。

【禁忌證】

L對(duì)碘過(guò)敏者。

2.有出血傾向。

3.穿刺部位感染。

4.近期有膽道感染病史。

5.全身衰竭不能承受手術(shù)者。

6.有腹水。

7.重度黃疽(除檢查后立即行膽管引流即PTCD外)。

8.肝內(nèi)有廣泛轉(zhuǎn)移性腫瘤及包囊蟲(chóng)病者。

9.不合作者。

10.先天性膽道閉鎖者(因行PTC檢查不易成功)。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前查出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間(PT)。使用廣譜抗生素及

甲硝理。碘過(guò)敏試驗(yàn)。若近期需要手術(shù)的病例，應(yīng)做好手術(shù)前的膽汁引流準(zhǔn)備，

減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，

2.穿刺針

(1)粗針:應(yīng)用18-19號(hào)粗針,其外徑為0.15cm,內(nèi)徑為0.1cm,針長(zhǎng)15cm0

亦可用動(dòng)脈造影用針或有外套的套管針。

(2)千葉針：即細(xì)針(fine-needle),其外徑為0.07cm,內(nèi)徑0.05cm,長(zhǎng)

15sl8cm(22-23號(hào))。針頭斜面為30°,此針外無(wú)套管，彈性較強(qiáng)，可曲度大,

對(duì)組織損傷輕，并發(fā)癥明顯較粗針少。

(3)國(guó)產(chǎn)PTC穿刺針(6-9號(hào))類(lèi)似千葉針，內(nèi)無(wú)針芯，在臨床應(yīng)用中選擇

范圍較大，有人在23號(hào)千葉針外加聚乙烯鞘做成套針，PTC后可拔針留置外

鞘行膽道引流。

3.穿刺點(diǎn)妁選擇

(1)穿刺部位：①右側(cè)腋中線法：右側(cè)腋中線前2cm第7、8、9肋間，國(guó)

人多取第7、8肋間。②右側(cè)鎖骨中線法：右側(cè)鎖骨中線上第肋間，與胸壁

呈70°角。③劍突下法：穿刺點(diǎn)在劍突下2.5cm,向右2.5cm處，向上

向后方向穿刺。④右側(cè)肋緣下法：此點(diǎn)穿刺，易傷及胃腸不宜采用。⑤右側(cè)背部

法：此法臨昧上很少應(yīng)用。

(2)進(jìn)針?lè)较颍焊鶕?jù)穿刺部位及進(jìn)針?lè)较蚩偟囊笫沁M(jìn)針后針尖要處在肝左、

肝右膽管匯合處略上方，避開(kāi)肝外膽管與膽囊。

⑶穿刺方法：一般可用局麻在放射科進(jìn)行，準(zhǔn)備造影后立即進(jìn)行手術(shù)者，

可在手術(shù)臺(tái)上麻醉后進(jìn)行。操作前應(yīng)仔細(xì)檢查肝臟的大小、形狀及位置，必要時(shí)

可在透視或B超協(xié)助下定位，標(biāo)記穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较?，消毒穿刺部位術(shù)野，鋪消

毒孔巾，對(duì)精神緊張者給予安定或哌替咤等鎮(zhèn)靜，操作過(guò)程中囑病人淺呼吸，

針尖對(duì)準(zhǔn)胸11和胸12椎體之間，水平方向刺入，針尖達(dá)距椎體右緣1-2cm,

不超過(guò)中線，拔出針芯，連接一10ml的注射器，負(fù)壓下緩慢退針，抽得膽汁

即力穿刺成功，可繼續(xù)抽出部分膽汁后，注入20%?30%泛影葡胺30~40ml,

即拔針，各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)病人，予不同方位照片。如穿刺不成功，可將針退至皮

下，調(diào)整方向，按上述目標(biāo)再次穿刺，針人肝后，不能任意硬性改變方向以免

損傷肝臟。一般再行穿刺不宜超過(guò)5次。

4.B超下穿剌用超聲儀裝置上的特制探頭，對(duì)所要穿刺的肝膽管在B超監(jiān)視

下進(jìn)行穿刺。此探頭中央有一孔道，穿刺針通過(guò)此孔道，在超聲波引導(dǎo)下尋找穿

刺方向及部位。其基本要求針尖需與所穿肝膽管在同一層面上，選擇穿刺的肝

膽管直徑宜在0.5-0.7cm以上，穿刺部位選擇距胸或腹壁最近的肝膽管投影區(qū)，

因此穿刺點(diǎn)不固定，可根據(jù)需要而定。由于以B超引導(dǎo)行PTC檢查仍需在X線

下操作，一般在臨床上較少應(yīng)用于單純PTC檢查，而多用于經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引

流(PTCD)的引導(dǎo)穿刺。

5.造影攝像穿刺成功后抽出細(xì)針，即有膽汁流出，應(yīng)盡量抽吸膽汁，注入造

影劑后，即可顯示膽管樹(shù)。造影劑有泛影葡胺、泛影酸鈉、復(fù)方泛影葡胺、膽影

葡胺、膽影鈉。造影劑的濃度不宜過(guò)高，25%左右較適宜。攝下不同體位的X

線照片。造影結(jié)束時(shí)，若顯示膽管阻塞、擴(kuò)張明顯，拔針前應(yīng)盡量抽吸膽汁和造

影劑。若要置管，先置入導(dǎo)引鋼絲達(dá)膽管內(nèi)，退出粗針，換置引流管，拔除導(dǎo)絲

后妥善固定導(dǎo)管，末端接消毒引流瓶。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前禁食并使用維生素10mg及哌替陡50mg肌內(nèi)注射。

2.穿刺時(shí)囑病人淺呼吸，緩慢進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)。取右側(cè)腋中線法時(shí)，注意穿刺針

與操作臺(tái)面保持水平，針尖抵脊柱右側(cè)，不要越過(guò)脊柱中線。穿刺的針道可事先

加以導(dǎo)向標(biāo)記。

3.術(shù)后禁食ldo測(cè)血壓、脈搏，臥床24h,觀察有無(wú)發(fā)熱、畏寒、脈搏增快。

4.觀察有無(wú)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征。

5.記錄膽汁引流量及顏色、性質(zhì)。如引流不暢，應(yīng)檢查導(dǎo)管有無(wú)扭曲。術(shù)后

1周起用慶大霉素4萬(wàn)U加生理鹽水20ml經(jīng)導(dǎo)管低壓沖洗，每天1次。

6.妥善固定引流管，防止脫出、折斷。

第十三節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)

【適應(yīng)證】

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）的適應(yīng)證主要有三方面，對(duì)深度阻塞性黃疽進(jìn)

行非手術(shù)減黃；對(duì)急性重癥膽管炎可進(jìn)行緊急膽道減壓引流；對(duì)不能手術(shù)治療的

膽管癌等引起的阻塞性黃疽可行姑息性治療。

1.急性重癥膽管炎對(duì)不能耐受急癥手術(shù)的急性重癥膽管炎和膽源性肝膿腫

的患者，宜先做PTCD,以降低手術(shù)死亡率。待癥狀緩解后，再擇期手術(shù)治療。

2.惡性腫瘤引起的阻塞性黃疽

⑴永久性姑息性引流：對(duì)不能手術(shù)切除的腫瘤（如胰腺癌、膽囊癌）、肝門(mén)部

轉(zhuǎn)移性腫瘤及晚期腫瘤已做過(guò)膽腸吻合術(shù)而吻合口發(fā)生狹窄等患者，可行永久

性姑息性PTCD,既可減輕患者痛苦，又可延長(zhǎng)患者生命。對(duì)晚期惡性膽道阻

塞的患者，如果難以達(dá)到根治性手術(shù)切除，與單純手術(shù)膽道減壓相比，PTCD可

以取得相同的臨床效果，并且痛苦輕，危險(xiǎn)性亦小。

（2）術(shù)前減壓引流：因阻塞性黃疽過(guò)深（血清總膽紅素＞340|Jmol/L）,肝

功能受損明顯時(shí)，根治性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，手術(shù)后并發(fā)癥多，病死率較高，可

行術(shù)前PTCD,待黃疽有所緩解后，再行手術(shù)治療。此時(shí)PTCD減壓時(shí)間不宜過(guò)久，

一般2周左右，以免延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

3.良性膽道狹窄對(duì)因手術(shù)創(chuàng)傷或嚴(yán)重的炎性膽管狹窄，可行PTCD,作為

術(shù)前準(zhǔn)備。用氣囊導(dǎo)管做PTCD內(nèi)引流，不但可以起到擴(kuò)張狹窄膽管的治療作

用，同時(shí)還可以改善肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，力再次手術(shù)創(chuàng)造條件。

4.膽石癥長(zhǎng)期結(jié)石阻塞和長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作膽管炎等因素，可造成膽汁性肝硬

化、門(mén)靜脈高壓癥，當(dāng)黃疽深、肝功能受損嚴(yán)重時(shí)，尤其對(duì)有多次膽道手術(shù)史的

患者，可先采用PTCD,再擇期手術(shù)治療。

5.經(jīng)皮經(jīng)肝膽石摘除術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝導(dǎo)管粉碎膽管內(nèi)結(jié)石并將其取出，是治療

膽石癥的新途徑，臨床上尚未廣泛開(kāi)展。方法是先行PTCD,在2周內(nèi)逐漸擴(kuò)大

引流道，使之能通人14F的導(dǎo)管，以便粉碎結(jié)石的器械能插入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，將

其內(nèi)的結(jié)石粉碎，然后取出。

【禁忌證】

1.有出血傾向，經(jīng)治療不能糾正者。

2.肝內(nèi)膽管有多處狹窄和阻塞，或位置高者。

3.膽管內(nèi)彌漫腫瘤，或多支肝內(nèi)膽管被轉(zhuǎn)移性腫瘤充滿者。

4.有大量腹水者。

5.缺乏PTCD的基本設(shè)施、技術(shù)條件和術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)者，不宜采用PTCD,因

為此處理本身可有嚴(yán)重的并發(fā)癥，使結(jié)果適得其反。

【操作方法及程序】

患者術(shù)前準(zhǔn)備與PTC的準(zhǔn)備相同。

操作方法：PTCD操作分一步法和二步法，后者是在做診斷性PTC后換套針

再進(jìn)行PTCD,而前者是不做PTC直接行PTCDo二步法在PTC檢查定位后，

根據(jù)肝內(nèi)膽管的解剖和位置，選擇合適的膽管進(jìn)行穿刺插管，但由于PTC的穿

刺針很細(xì)，有時(shí)它所刺中的膽管管徑的太小、針道與膽管的角度難于適應(yīng)做

PTCD,故常需另外穿刺插管。一步法（在無(wú)B超、透視引導(dǎo)下）盲目性較大,

需要操作者技術(shù)嫻熟。近年來(lái)，采用B超引導(dǎo)做PTCD可省去PTC步驟，為一

步法。穿刺前超聲定位選擇最適宜的靶膽管，穿刺針在超聲引導(dǎo)下刺入擴(kuò)張膽管,

操作簡(jiǎn)便。但此法需要有用于穿刺的超聲探頭，常由超聲科醫(yī)師檢查完成，或

與外科醫(yī)師共同完成。

【注意事項(xiàng)】

同PTCO

第十四節(jié)PTCD支架置放術(shù)

【適應(yīng)證】

不能切除的癌腫，引起阻塞性黃疽的惡性腫瘤，包括膽管癌、胰頭癌、壺腹

癌以及肝門(mén)區(qū)轉(zhuǎn)移癌。導(dǎo)致膽汁淤積并且不能手術(shù)或不宜手術(shù)者，均適合做經(jīng)

皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架引流術(shù)。

【禁忌證】

L有嚴(yán)重出血傾向者。

2.肝內(nèi)有多發(fā)轉(zhuǎn)移癌者。

3.膽管內(nèi)彌漫腫瘤，或多支肝內(nèi)膽管被轉(zhuǎn)移性腫瘤充滿者。

4.有大量腹水并波及到穿刺置管范圍者。

5.嚴(yán)重心肺功能不全者。

6.缺乏內(nèi)支架引流術(shù)的基本設(shè)施、技術(shù)條件和術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)，不宜采用內(nèi)支

架引流術(shù)，因?yàn)榇颂幚肀旧砜捎袊?yán)重的并發(fā)癥，使結(jié)果適得其反。

【操作方法及程序】

1.患者術(shù)前準(zhǔn)備與PTC的準(zhǔn)備相同。

2.PTCD支架置放術(shù)的操作方法

一般在PTCD引流后1周進(jìn)行，亦可同時(shí)進(jìn)行。行經(jīng)皮膽道造影(PTC),然

后經(jīng)左或右膽道分支穿剌插管，在5F長(zhǎng)鞘置入膽道，然后用超滑導(dǎo)絲和5F

導(dǎo)管試通過(guò)阻塞段，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管跨過(guò)阻塞段置于十二指腸后，跟進(jìn)導(dǎo)管鞘。經(jīng)

鞘側(cè)壁行遠(yuǎn)近端造影，以便確定阻塞段長(zhǎng)度并選擇支架投度，沿導(dǎo)絲用球囊導(dǎo)

管行阻塞段擴(kuò)張，經(jīng)導(dǎo)管更換超硬導(dǎo)絲后撤出球囊導(dǎo)管，將置入器沿導(dǎo)絲插入病

灶部位，再次造影證實(shí)支架位置后緩慢回撤外鞘，直至支架完全釋出.支架置入

后再次造影，了解梗阻改善情況，必要時(shí)再次球囊擴(kuò)張或置入另一支架。

兩步法優(yōu)點(diǎn)：

⑴膽汁引流后黃疽指數(shù)下降，全身癥狀改善。

(2)PTCD術(shù)后1周經(jīng)皮穿肝通道已建立，置放內(nèi)支架容易。

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