寧夏醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)合作協(xié)議書(shū)

1、編號(hào)（血）：申請(qǐng)日期：寧夏醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)合作協(xié)議書(shū)（填寫本協(xié)議書(shū)前請(qǐng)仔細(xì)參閱附頁(yè)上的規(guī)定） 課題（項(xiàng)目）情況課題名稱及編號(hào)：課題來(lái)源：課題負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式：科室：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人：電話及郵箱：擬實(shí)驗(yàn)時(shí)間：年月日至年月日課題實(shí)施動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的人數(shù)：經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人數(shù)：參與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作人員基本信息及培訓(xùn)、資質(zhì)和能力的描述姓名專業(yè)電話培訓(xùn)時(shí)間及地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容擬使用動(dòng)物信息動(dòng)物來(lái)源： 許可證編號(hào)：質(zhì)量合格證有無(wú)品種/品系大鼠小鼠裸鼠兔犬靈長(zhǎng)類轉(zhuǎn)基因動(dòng)物其它（具體說(shuō)明）等級(jí)普通（CV）青潔（CL）無(wú)特定病原體（SPF）無(wú)菌 （ GF）其他數(shù)量/只（早；父）體重g月齡M選擇實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種類和數(shù)量的原因：擬開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

2、的詳細(xì)信息動(dòng)物實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的目的、必要性、意義和如何設(shè)計(jì)以達(dá)成研究目標(biāo)的說(shuō)明實(shí)驗(yàn)對(duì)動(dòng)物可能造成的所有可預(yù)期的傷害，包括每個(gè)實(shí)驗(yàn)方案動(dòng)物飼養(yǎng)方式、實(shí)驗(yàn)操作步驟中可能產(chǎn)生傷害或不適的細(xì)節(jié)以及擬采取的防控措施主要觀察指標(biāo)動(dòng)物處死方法及尸體處理：非處死動(dòng)物的處置方式： 繼續(xù)使用呆存的機(jī)構(gòu)放生野外口其他，詳細(xì)說(shuō)明是否使用有毒（害）物質(zhì)（感染、放射、化學(xué)毒、其他）否是說(shuō)明：三、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一、動(dòng)物飼養(yǎng)費(fèi)用備注小鼠：5.0元/盒/日，W8只/盒有特殊飼料要求的根據(jù) 具體情況調(diào)整價(jià)格大鼠：4.0元/盒/日，W3只/盒實(shí)驗(yàn)兔：3.0元/只/日豚鼠：2.0元/只/日5.實(shí)驗(yàn)犬：xx.0元/只/日飼料費(fèi)另計(jì)6.實(shí)驗(yàn)豬：xx

3、.0元/頭/日備注：押金：實(shí)驗(yàn)室 5xx元；門卡 1xx元/張 如有損壞儀器設(shè)備，照價(jià)賠償四、雙方的主要職責(zé)甲方（實(shí)驗(yàn)者）即以上所述的項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人和甲方代表，謹(jǐn)此聲明本項(xiàng)目所包涵的動(dòng)物、實(shí)驗(yàn)方法、所 用其它材料及試劑對(duì)人體和其他動(dòng)物沒(méi)有危害。所有參與實(shí)驗(yàn)的人員在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中愿意遵守寧夏醫(yī)科大 學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心的有關(guān)規(guī)定，服從管理人員的指導(dǎo)。本人也保證愿意根據(jù)上述付費(fèi)方式，按時(shí)向?qū)幭尼t(yī) 科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心支付使用動(dòng)物設(shè)施以及相應(yīng)服務(wù)所需的費(fèi)用。矚慫潤(rùn)厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧。乙方（實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心）愿意按本協(xié)議的內(nèi)容為甲方提供本項(xiàng)目動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所需的籠位和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的 常規(guī)服務(wù)。五、特約事項(xiàng)聲明：1、我將自

4、覺(jué)遵守實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理相關(guān)法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)定，同意接受倫理委員會(huì)和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物室管 理者的監(jiān)督與檢查。聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛(ài)氌譴凈禍測(cè)樅。2、本人保證本申請(qǐng)表中所填內(nèi)容真實(shí)、詳盡和易懂。聲明人：課題負(fù)責(zé)人簽（章）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人簽（章）年月 日附頁(yè)開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)科學(xué)研究工作的規(guī)定1. 本中心SPF級(jí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室采用門禁制度，在您確定實(shí)驗(yàn)方案后，請(qǐng)先到動(dòng)物中心辦理臨時(shí)門禁卡，并根據(jù)您的實(shí)驗(yàn)周期確定門禁卡的使用期限，門禁卡押金為1xx元，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后歸還門禁卡返還押金。本卡僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借，一旦發(fā)現(xiàn)，將取消權(quán)限，扣除押金，根據(jù)情節(jié)處以適當(dāng)處罰，并通知導(dǎo)師。殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭驟東。2. 開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)科學(xué)研究工作由

5、實(shí)驗(yàn)者（甲方）向?qū)嶒?yàn)動(dòng)物中心（乙方）提出申請(qǐng)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心管理人員審議批準(zhǔn)后，實(shí)行科研實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目簽約管理，科研實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)一式兩份，由雙方分別備案。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒鈀。3. 實(shí)驗(yàn)者應(yīng)經(jīng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相關(guān)方面知識(shí)技能培訓(xùn)，并獲得省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)頒發(fā)的上崗證，方可進(jìn)入 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心。彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾膚。4. 實(shí)驗(yàn)者在操作過(guò)程中，如有損壞或遺失實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心中的儀器設(shè)備等，應(yīng)照價(jià)賠償；若故意損壞者，將對(duì)責(zé)任人嚴(yán)肅處理。在實(shí)驗(yàn)期間需要將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心的儀器、籠具等攜帶出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心做實(shí)驗(yàn)，需 征得實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理人員的同意，并辦理暫借手續(xù)。謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點(diǎn)鉍雜。5. 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，由于環(huán)境

6、、籠具不潔、飼料變質(zhì)或未能及時(shí)提供飼料、飲水等而造成動(dòng)物死亡的，由實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心承擔(dān)責(zé)任。廈礴懇蹣駢時(shí)盡繼價(jià)騷巹癩龔。6. 由于實(shí)驗(yàn)方案或操作不當(dāng)而引起動(dòng)物死亡的，由實(shí)驗(yàn)者承擔(dān)責(zé)任。7. 由于不可預(yù)料或不可抗衡的事故發(fā)生（如大范圍停電、斷電、電壓突然升高、設(shè)施自然損壞等）而致實(shí)驗(yàn)失敗，乙方不承擔(dān)責(zé)任；若無(wú)法解決，則由雙方協(xié)商提出處理意見(jiàn)。煢楨廣鰳鯡選塊網(wǎng)羈淚鍍齊鈞。8. 如動(dòng)物發(fā)生不明原因的死亡，雙方應(yīng)立即相互告知，并于兩小時(shí)內(nèi)處理動(dòng)物尸體。9. 實(shí)驗(yàn)者需每日在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心一至兩次，進(jìn)行例行巡視，發(fā)現(xiàn)有異常情況，應(yīng)主動(dòng)與實(shí) 驗(yàn)動(dòng)物中心聯(lián)系，以便及時(shí)解決。 鵝婭盡損鵪慘歷蘢鴛賴縈詰聾?；[叢媽xx. 實(shí)驗(yàn)者需嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心規(guī)定的操作程序進(jìn)入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心工作，并遵守實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心管理制 度，如有嚴(yán)重違反者，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心管理人員可拒絕其進(jìn)入，由此而造成的后果應(yīng)由實(shí)驗(yàn)者承擔(dān)。 羥為贍僨蟶練淨(jìng)櫧撻曉。xx. 做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之前，應(yīng)先將實(shí)驗(yàn)費(fèi)和動(dòng)物費(fèi)轉(zhuǎn)入寧夏醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心帳戶內(nèi)。XX.實(shí)驗(yàn)者所采用的實(shí)驗(yàn)方法中，如使用有毒、有害材料或試劑、危害人體健康的誘導(dǎo)物、涉及生物安全 等必須事先聲明，經(jīng)