體格檢查模板

1、 精品 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病室，平臥位，自動(dòng)體位，急性病容，表情自然， 言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，正力型。 皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正常，無(wú)皮疹，未見(jiàn)皮下出血。皮膚狀況：正常，彈性正常，無(wú) 水腫,無(wú)肝掌,無(wú)蜘蛛痣及其他。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部及器官：頭顱外觀正常，毛發(fā)分布正常。眼球無(wú)凸出及凹陷，雙眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié) 膜未見(jiàn)充血，鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍。雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑0.25cm，雙側(cè)對(duì) 光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。眼顫（-）。耳廓未見(jiàn)畸形，乳突無(wú)壓痛，外耳道通暢，無(wú)分泌 物。鼻外形正常，各副鼻竇區(qū)無(wú)明顯壓痛，無(wú)鼻翼煽動(dòng)。口唇

2、紅潤(rùn)，口腔黏膜光滑，懸雍 垂居中，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，表面未見(jiàn)膿點(diǎn)。 頸部：頸軟，無(wú)抵抗感。頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)頸靜脈正常，肝頸靜脈回流征陰性，氣 管正中。甲狀腺整體正常，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，活動(dòng)度良好，局部皮膚未見(jiàn)明顯紅腫，未觸及明 顯震顫，未聞及明顯血管雜音。 胸部：胸廓正常，呼吸節(jié)律規(guī)則，胸壁無(wú)結(jié)節(jié)及腫塊，無(wú)胸骨叩痛。 肺部：視診：呈胸式呼吸，各肋間隙正常。觸診：胸部未觸及胸膜摩擦感，未觸及皮下 捻發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音。 聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜 摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)未及明顯異常。 心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，未見(jiàn)異常心尖搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于第 5肋間左鎖骨中線

3、內(nèi) 0.5cm,觸診：各瓣膜區(qū)未觸及震顫，無(wú)心包摩擦感及抬舉性心尖搏動(dòng)。叩診:心界正常。聽(tīng) 診：心率：70次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。 腹部:視診：腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：無(wú)液波震蕩，無(wú) 震水聲。腹部無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。肝未觸及，膽囊Murphys征陰性。脾未觸及。腎 區(qū)無(wú)壓痛。叩診：肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)明顯腎區(qū)叩痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常， 無(wú)氣過(guò)水聲。 脊柱四肢：發(fā)育正常。四肢活動(dòng)自如，無(wú)畸形。無(wú)杵狀指、趾。雙下肢無(wú)明顯水腫。 會(huì)陰及外生殖器官：未查。 神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射存在，雙側(cè)膝腱反射正常，雙側(cè)肱二頭肌腱反射正常。四肢肌力V 級(jí)，肌張力正常。病理征未引出。 輔助檢查: 血常規(guī)示：WBC : 11.9 X1OA9/LN: 50% L: 25%RBC:3.5 X1OA12/LHGB:120g/L PLT: 125 X10A9/LC反應(yīng)蛋白：15mg/L 超敏C反應(yīng)蛋白：mg/L尿常規(guī)：紅細(xì)胞: 精品 （） 白細(xì)胞: 檢白細(xì)胞：（一） （）蛋白：（一）葡萄糖：（一）酮體：（一）鏡檢紅細(xì)胞：（一