消化內(nèi)科護(hù)理查房

1、消化內(nèi)科護(hù)理查房姓名 :何曉玲學(xué)校 :西南醫(yī)科大學(xué)基本信息 ：鄭一，女， 80 歲，重慶人，漢族，喪偶，醫(yī)保，芒種時(shí)節(jié)發(fā)病， 育有 3 個(gè)子女， 子女體健。 個(gè)人史， 家族史， 過(guò)敏史無(wú)特殊。家庭和睦， 社會(huì)支持系統(tǒng)良好。 對(duì)疾病部分了解， 認(rèn)知能力中上。 2016年 6 月 7 日 11 時(shí) 14 分入院。主訴： 反復(fù)上腹脹痛4 年余，再發(fā)伴納差 1 周。現(xiàn)病史： 患者 4 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適， 飯后明顯， 伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現(xiàn)黑便；經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)，其后患者上腹部脹痛反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期服用保護(hù)胃粘膜藥，癥狀可緩解。 1 周前患者因感冒受涼后

2、腹部脹滿(mǎn)加重，伴食納減少，反酸燒心，為求進(jìn)一步診治，由門(mén)診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時(shí)：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺(jué)脹滿(mǎn)緩解，口干口苦，食納差，無(wú)惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰， 右下肢疼痛不適， 活動(dòng)受限， 夜寐差， 大便干結(jié)， 2-3日 1 行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重?zé)o明顯變化。既往史： 原發(fā)性高血壓病史20 余年， 口服硝苯地平緩釋片 1 片， bid ，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。 20 余年 2 型糖尿病史， 皮下注射門(mén)冬胰島素 30r 降糖， 早 26u ， 中 18u ， 晚 26u ，血糖控制在正常范圍內(nèi)。曾患糖尿病足，現(xiàn)

3、已治愈。重度骨質(zhì)疏松癥及右側(cè)鎖骨骨折病史，曾行右側(cè)股骨置換術(shù)。入院查體： t36.6ocp78 次/分r19 次/分 bp160/82mmhg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。眼瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率： 78 次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。右下肢可見(jiàn)長(zhǎng)約 10cm 手術(shù)瘢痕，右下肢活動(dòng)障礙，右側(cè)鎖骨錯(cuò)位，右上肢活動(dòng)障礙，無(wú)明顯疼痛。膝關(guān)節(jié)屈伸困難，無(wú)關(guān)

4、節(jié)腫脹，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，生理反射存在。左側(cè)第四足趾可見(jiàn)一小潰瘍，表面黑色結(jié)痂，無(wú)流膿。輔助檢查：胸片： 1 、右側(cè)鎖骨中段、右側(cè)肱骨外科頸骨折（未愈合）2 、心影增大 3 、主動(dòng)脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。查血： 葡萄糖： 11.5mmol/l ， 鉀： 3.49mmol/l ， 滲透壓： 310.8u/l ，c 反應(yīng)蛋白： 17.8mg/l, 尿常規(guī)：葡萄糖 +3 28mmol/l ，酮體：+- 0.5mmol/l ， 白細(xì)胞 +- 15cell/ul ，隱血： +2 80cell/ul ，紅細(xì)胞：2-5/hp。血常規(guī)：白細(xì)胞：8.8x109/l,中性粒細(xì)胞比率78.1%, 中性

5、粒細(xì)胞數(shù)6.9x109/l。腹部彩超：部分肝實(shí)質(zhì)回聲增多、欠均質(zhì)。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。中醫(yī)診斷：胃脘痛脾胃濕熱證西醫(yī)診斷：1 、慢性胃炎2 、 2 型糖尿病糖尿病足3 、原發(fā)性高血壓3 級(jí) 極高危4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5、骨質(zhì)疏松癥6、右側(cè)股骨置換術(shù)后7、右側(cè)鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）8、右側(cè)肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）診療過(guò)程：入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關(guān)輔助檢查， 治療上予降糖， 降壓， ppi 抑酸護(hù)胃， 氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持，活血化瘀，穴位貼敷調(diào)理脾胃，穴位注射通絡(luò)止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。6.8 骨科會(huì)診加

6、用口服碳酸鈣 d3 1 片， bid； 阿法骨化醇0.5ugqd ，依降鈣 10iu 肌注 2 次/周。6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。調(diào)整胰島素用量為早18u 中 6u 晚14u6.15 尿培養(yǎng)提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染。現(xiàn)患者訴食納稍好轉(zhuǎn)，飯后脹滿(mǎn)減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動(dòng)受限， 咳嗽緩解， 夜寐差， 大便通暢， 小便色黃， 夜尿頻多， 無(wú)尿痛。6.19 血常規(guī)鉀 3.21mmol/l ，加用氯化鉀緩釋片 1.0gtid護(hù)理診斷及措施：1 . 疼痛：腹痛與胃粘膜炎性病變有關(guān)。（ 1 ）休息與活動(dòng)：指導(dǎo)病人急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床

7、休息，并可用轉(zhuǎn)移注意力，做深呼吸等方法來(lái)減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，以增?qiáng)機(jī)體抵抗力。（ 2 ） 理療： 可穴位貼敷： 雙側(cè)天樞、 大橫、 大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。（ 3 ）遵醫(yī)囑予以抑酸護(hù)胃等藥物，觀(guān)察藥物的療效及不良反應(yīng)。2 .有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（ 1 ）保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身（ 2 ）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（ 3 ）預(yù)防感染3 .夜尿頻多 與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)（ 1 ）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。（ 2 ）保持皮膚黏膜清潔：加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，增加會(huì)陰清洗次數(shù)，減少腸道細(xì)菌進(jìn)入尿路感染機(jī)會(huì)。（

8、 3 ）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予頭孢西丁抗感染治療，觀(guān)察療效及用藥后的反應(yīng)。4 .水電解質(zhì)紊亂 與患者代謝障礙有關(guān)（ 1 ）遵醫(yī)囑用藥，維持患者水電解質(zhì)平衡，并注意觀(guān)察患者用藥后的反應(yīng)（ 2 ）定期監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況5 .軀體活動(dòng)障礙：與骨質(zhì)疏松及骨折有關(guān)（ 1 ）協(xié)助基礎(chǔ)生活護(hù)理。（ 2 ）指導(dǎo)患者正確活動(dòng)：進(jìn)行患側(cè)的功能鍛煉，雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)?；顒?dòng)量以機(jī)體能耐受為宜。6 .焦慮 : 與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)（ 1 ）應(yīng)耐心細(xì)致的回答病人及家屬的問(wèn)題，介紹本病的病因，發(fā)病機(jī)制，減輕病人及家屬的緊張情緒。（ 2 ）應(yīng)多與病人及家屬溝通交流，主動(dòng)介紹責(zé)任護(hù)士，主管醫(yī)生病房環(huán)境及病室

9、的病友，減輕緊張恐懼心理。（ 3 ）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激。7 .知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。（ 1 ）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)病因，避免誘發(fā)因素， 指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)， 注意勞逸結(jié)合， 積極配合治療?；颊哂刑悄虿『透哐獕菏罚?告知患者監(jiān)測(cè)血糖和血壓及按時(shí)服藥的重要性和必要性。（ 2 ）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營(yíng)養(yǎng)，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時(shí)定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。（ 3 ）用藥指導(dǎo)：根據(jù)病人的病因，具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。教育病人遵醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會(huì)觀(guān)察藥效

10、及不良反應(yīng)。不隨便停藥及減量。8 .潛在并發(fā)癥：低血糖（ 1 ）評(píng)估誘因：即評(píng)估是反應(yīng)性低血糖還是藥物性低血糖。前者見(jiàn)于少數(shù) 2 型糖尿病病人的患病初期， 因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現(xiàn)， 大多數(shù)發(fā)生在餐后 4-5 小時(shí)。 后者多見(jiàn)于胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量。當(dāng)從動(dòng)物胰島素改用為人胰島素時(shí)，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增加。（ 2）病情監(jiān)測(cè)：一般血糖低于 2.8mmol/l 時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀，但因個(gè)體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，觀(guān)察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無(wú)力， 緊張、 焦慮、 性格改變、 認(rèn)知障礙、 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、 昏迷。老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀(guān)察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。（ 3 ）急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充，解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。（4）預(yù)防措施 :護(hù)士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量;老年糖尿病病人血糖不宜控制過(guò)嚴(yán)，一般空腹血糖不超過(guò)7.8mmol/l ，餐后血糖不超過(guò)11.1mmol/l