2016新編胺碘酮應用指南

1、2016 新編胺碘酮應用指南胺碘酮 （amiodarone） 是目前最常用的抗心律失常藥物之 一，自 2004 年制定胺碘酮抗心律失常治療應用指南 1 經來，又有不少新的相關指南和新的循證依據(jù)公布，且國內 應用經驗也日益豐富，這此必須對原指南加以修訂，以便與 當前的共識相一致。 藥理與電生理作用機制 胺碘 酮是以 ?類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具?、?、?類抗心律失常藥物的電生理作用。包括 :（1） 輕度阻斷鈉通道（? 類作用 ），與靜息態(tài)和失活態(tài)鈉通道親和力較大，與激活態(tài)鈉通道親和力小，使其從失活態(tài)恢復顯著延長，通道開放 概率減少，表現(xiàn)電壓和使用依賴阻滯（ 在較小負向鉗制電壓、較快

2、除極頻率時阻滯作用加強 ）2 ，但沒有 ?類抗心律失常藥 物的促心律失常作用。 （2） 阻斷鉀通道 （?類作用 ）。胺碘酮可 同時抑制慢、 快成分的延遲整流鉀電流 （IKs 、IKr） ，特別是開 放狀態(tài)的 IKs 。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流 鉀電流（IKur）和內向整流鉀電流（IKI）。（3）阻滯L型鈣通道（?類作用 ），抑制早期后除極和延遲后除極。 （4）非競爭性阻 斷a和B受體，擴張冠狀動脈，增加其血流量，減少心肌耗 氧，擴張外周動脈，降低外周阻力。胺碘酮有類似 B受體阻 滯劑的抗心律類作用），但作用較弱，因此可與B受體阻滯劑 合用。就整體電失常作用 （?生理而言，胺碘酮延

3、長動作電位時程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉型室性心動過速（室速 ）。這是因為胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程，但不誘發(fā) 后除極電位， 不增加復極離散。 胺碘酮阻滯肥厚心肌細胞 INa、 IKs 的敏感性大于正常心肌細胞，阻滯 ICa-L 、Ito 、IKl 的敏 感性又低于正常心肌細胞。胺碘酮對電重構的肥厚心肌細胞 急性電生理反應有利于其在抗心律失常中的應用3 。靜脈注射胺碘酮顯示， ?、?、? 類的藥理作用較快， ?類藥理起效時 間較長。 胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結和房 室交界區(qū)的自律性，減慢心房。房室結和房室旁路傳導，延 長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路 前

4、向和逆向有效不應期。因此它有廣泛的抗心律失常作用， 可抗心房顫動 （房顫 ）和心室顫動 （室顫 ），可治療房性心動過速 （房速 ）和室速，也可治療房室結折返性心動過速和房室折返 性心動過速等。盡管胺碘酮延長 QT/QTc 間期，但尖端扭轉 型室速不常見 （發(fā)生率 ,1%）4-5 。胺碘酮的多種電生理作用使 其成為一廣譜抗心律失常藥。 胺碘酮藥代動力學復雜?？?服生物利用度平均為 50%（ 變化范圍 22%,86%） ，血藥濃度和 劑量呈線性相關。胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、 肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大 （可達 60L/kg）6; 主要通過肝臟細胞色素 P450 系統(tǒng)代謝， 經

5、糞便排泄 ;幾乎不 經腎臟清除 （尿排泄 ,1%） ，故可用于腎功能減退的患者且無需 調整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周 起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿 中藥物濃度下降較快。胺碘酮清除半衰期長，長期用藥在停 藥后 3,10d 血濃度降低至初始濃度的 50% 。之后隨著組織儲 存藥物的排出進入較長的終末半衰期，可持續(xù) 13,142d6 。 胺碘酮主要代謝產物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，且比胺 碘酮的清除半衰期更長。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血藥濃度 與治療有效性和副作用之間沒有相關性 5 。 1/37 頁 臨床 應用 1 在房顫和心房撲動 （房撲 ）中的應用

6、房顫是最常 見的心律失常，而且患病率隨著年齡增長。中國房顫患者在 年齡分布、病因及相關因素、房顫類型、腦卒中危險因素等 流行病學特點與國外報道相似 7-8 。房顫雖不即刻導致生命 危險，但可造成程度不同的癥狀及血流動力學障礙，尤其伴 有明顯器質性心臟病時可能使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、 休克或心力衰竭 （心衰 ）加重。在有危險因素的患者中易發(fā)生 血栓栓塞。房顫根據(jù)發(fā)作情況分為初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性 及永久性。 房顫的藥物處理策略為 : （1） 將房顫轉復并維 持竇性節(jié)律 （節(jié)律控制 ）; （2） 不轉復房顫，控制心室率 （室率 控制 ）。 近年來非藥物治療房顫不斷取得進展，但藥物仍 是多數(shù)房顫

7、患者的主要治療措施。雖然四類抗心律失常藥對 房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學的資料 最豐富。與其他藥物或安慰劑對比，胺碘酮對房顫的轉復、 防止復發(fā)、 維持竇性心律 （竇律 ）的總體療效較其他藥物為好， 且負性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情 況。多中心臨床試驗證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死 或心功能不全時，當其他抗心律失常藥屬于禁忌時，推薦應 用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時的首選藥物 9。 用 于轉復房顫 : 1.1 已經有多項臨床研究證實， 胺碘酮可轉復 新近發(fā)生的房顫，其轉復作用優(yōu)于安慰劑 7， 9-10 ，房顫持 續(xù)時間超過 48h 者益處更明顯 1

8、0 。但就即刻轉復房顫的作 用，胺碘酮并不優(yōu)于多非利特、氟卡尼或普羅帕酮 11-18 。 因此房顫指南中將其作為轉復房顫的備選藥物 （?a 類推薦、 證據(jù)水平 A）9 。需在短時間轉復房顫者， 可選用靜脈胺碘酮。 血流動力學穩(wěn)定、已超過 48h 的房顫，可選胺碘酮口服。房 顫已超過 7d 以上者，藥物轉復成功率降低，此時胺碘酮常 用作電復律的準備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能 轉復，施行電復律，由此增加電復律成功機會，并減少電除 顫次數(shù)，復律后又可減少房顫復發(fā)，維持穩(wěn)定竇律。胺碘酮 配合電復律為房顫復律的 ?a 類推薦、證據(jù)水平 B。 1.2 用 于房顫后維持竇律 : 目前胺碘酮是用于房

9、顫轉復后維持竇 律的最常用的藥物。 由于臨床試驗中所選房顫的類型、 年齡、 心臟病等情況及病程不同，胺碘酮在房顫復律后維持竇律結 果的可比性差。多項臨床試驗及薈萃分析顯示，胺碘酮在維 持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物 14 ，19-21 。國內研究 亦顯示，胺碘酮維持竇律的 1 年有效率為67.5%,71.8%22-23。AFFIRM 亞組研究13顯示，在維持竇律方面，胺碘酮明顯優(yōu)于索他洛爾和 ?類抗心律失常藥物。 雖然藥物引起的不良反應比較常見，但在中途停藥及促心律 失常方面，胺碘酮少于 ?類抗心律失常藥物。房顫復律后是 否長期用胺碘酮維持竇律，取決于多種因素。房顫頻發(fā)者或 不用藥物不能保持

10、竇律者， 需長期用胺碘酮。 對于初發(fā)房顫， 不論自發(fā)終止或復律終止，都不主張加用胺碘酮。由于胺碘 酮的心外副作用多， 長期應用應先進行效益 ,風險評估。 胺碘 酮不用于房顫的一級預防。 鑒于 AFFIRM 研究發(fā)現(xiàn)，在特 定的人群中，節(jié)律控制與室率控制在腦卒中、生活質量、死 亡率方面差異無統(tǒng)計學意義，故在應用抗心律失常藥物維持 竇律時一定 2/37 頁 要衡量效益 ,風險比24。胺碘酮主要用 于有明顯器質性心臟病、有癥狀房顫患者的竇律維持。房顫 指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者。若是應用某個 維持量仍有發(fā)作，可在短期內適當增加劑量 （再負荷 ），以后 給予新的維持量。用胺碘酮期間，如果房

11、顫僅偶有發(fā)作，發(fā) 作時頻率不快，且持續(xù)時間不長，不應視為失敗，可以繼續(xù) 用原劑量維持。 1.3 用于控制房顫心室率 : 房顫不能轉復 為竇律或無需轉復時，應該將心室率控制到合理范圍。在無 禁忌證患者，急性期首選的藥物是靜脈B受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可 以作為首選。靜脈應用胺碘酮控制房顫心室率與地爾硫卓療效相當，低血壓發(fā)生率較少 25 。在其他藥物控制無效或有 禁忌時， 靜脈胺碘酮為 ?a 類推薦。口服胺碘酮不適宜作為一 線藥物用于慢性房顫的室率控制。如果B受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛 (單獨或聯(lián)合應用 )無效，房室結消融加起搏器 也可選擇 9?？诜返?/p>

12、酮，雖然也可以降低快速房顫的心室 率，但長期應用可能有一定副作用，因此在歐美及我國處理 房顫的建議中，實際推薦類別僅為 ?a。1.4 在預激綜合征伴房顫中的應用 : 小規(guī)模研究表明，靜脈胺碘酮對于預激 伴房顫有效，但應注意靜脈用藥后也有心室率加快導致室顫 的報道26-28。由于靜脈胺碘酮起效相對慢， 所以作用有限。 此時電復律應作為首選。胺碘酮的長半衰期可能會影響心律 失常病情判斷和介入治療決策的選擇 29 。對于長期治療， 胺碘酮適用于合并器質性心臟病且不宜行射頻消融或其他 措施無效時 29 。血流動力學穩(wěn)定的經旁路前傳的房顫患者 應用胺碘酮為 ?b 類推薦 9。1.5 在慢性心衰伴房顫中的

13、應用 : 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善 30 ，產生促心 律失常作用較其他藥物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亞 組分析 (CHF,STAT) 評價了胺碘酮對慢性心衰患者房顫的作 用，胺碘酮治療組房顫轉復較對照組更多見，房顫未轉復者 心室率明顯減慢。接受胺碘酮治療轉復為竇律組的生存改善。 基線為竇律者應用胺碘酮可減少新發(fā)房顫的出現(xiàn) 31 。慢性 心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應用胺碘酮行節(jié)律控制，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例，對于重癥患者可 靜脈給藥 32 。慢性心衰合并無癥狀的房顫，衡量效益,風險比，應選擇控制心室率的策略。 1.6 在急性心肌梗死伴房顫 中的應用 : 房顫可并發(fā)于急性心肌梗死， 心室率多較快。 原 有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功能不全也使 心室率加快。二者室率控制都是基本治療。此時心肌對洋地 黃較敏感， 應慎用洋地黃控制心室率， 僅作為 ?a 類推薦， 而 此時靜脈應用胺碘酮減慢心室率為？類推薦33。1.7與B受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應用：胺碘酮與B受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死的相對危險均可能較單