版--護理操作流程與評分標準

1、護理操作流程與評分標準目錄生命體征監(jiān)測技術用物準備：治療車一個，上面放彎盤一個（內(nèi)放體溫表一只，淸潔紗布一張，含消毒液紗布一張）,血壓計 一個，一次性無菌巾一張，聽診器一個，醫(yī)囑本一個，觀察記錄本一個，鋼筆一支，側(cè)面放手消毒液一瓶， 下面放垃圾桶一個（內(nèi)套醫(yī)療垃圾袋）動作語言要點1接到醫(yī)囑，進入病房， 評估環(huán)境是否淸潔、安 靜，查看床頭卡，核對 床號、姓名，評估病人 情況，解釋操作目的， 以取得配合?！艾旣?，您好，您今天剛來，我們需 要了解一下您的基本情況，過一會兒 要給您測一下體溫和血壓，數(shù)一下脈 搏和呼吸，請您配合一下好嗎？“您在半小時內(nèi)吃過東西沒有？沒有 喝水吧？沒有進行而部的冷熱敷或進

2、 行其他活動吧？好的，那么待會兒我 測量的時候您放松，不要緊張，好 嗎？ ”手拿醫(yī)囑本，而向病 人，語言親切2洗手，準備用物，推車 來到床旁，關心體位以 及測量前的情況“瑪麗，我現(xiàn)在就要為您測量生命體 征了，您這樣平臥感覺舒適嗎？語言親切，舉止大方3說明操作項目及操作過 程“首先為您測量的是體溫，待會兒會 將體溫計的水銀端放入您腋窩的深 處，您要緊貼皮膚，曲臂于胸前，夾 緊體溫表10分鐘，好嗎？4拿淸潔紗布擦拭病人對 側(cè)腋下“我?guī)湍忾_衣扣，擦干腋下的汗 液。不要盲目動作，充分征 求意見5單手拿體溫表，再次確“好，請您將手臂曲臂于胸前,夾緊注意遮蓋病人，防受認體溫表是否已甩至35C以下，雙手病

3、人對 側(cè)腋下，并看一眼時間體溫表恩，您配合的很好?！睕?，動作輕柔6掀開近側(cè)手臂被蓋，幫 病人卷起衣袖，雙手拿 血壓計放于床邊，開 盒，開水銀，驅(qū)盡袖袋 內(nèi)空氣，纏繞袖袋，在 肘窩處捫及朧動脈的波 動，戴聽診器，將聽診 器聽筒貼肱動脈處，半 蹲位，充氣測量“現(xiàn)在給您測一下血壓，請您把這只 手平放在床上好嗎？ ”“恩，很好. 不冷吧？ ”血壓計零點與肱動脈心 臟同一水平，袖帶于上 臂中部，距肘窩2- 3cm,松緊以放入一指為 宜。注意半蹲姿勢和保 護病人以及聽簡的正 反。放氣時速度以水銀 柱卜，降4mmHg/秒為宜7取下袖帶，驅(qū)盡余氣， 關水銀。整理病人衣 袖,蓋被。放血壓計及 聽診器放于車下層。

4、“您的血壓是120/70mmHg,屬于正常范圍?！弊⒁怅P心、保護病人， 污染物品與淸潔物品分 開放置。8單手數(shù)脈搏，用食指、 中指、無名指的指端按 在手腕部撓動脈搏動 處.壓力適中，并看時 間“還要給您數(shù)下脈搏和呼吸，測量脈 搏時請您將手平放，掌心向下，保持 穩(wěn)泄的情緒和安靜，好嗎？ ”“您覺得這樣舒服嗎？先解釋再動作，一般30 秒，異常1分鐘脈搏 短細需二人，一人測脈 搏，一人聽心率，記錄 以分數(shù)式記錄，記錄方 式為心率/脈率。9繼續(xù)保持姿勢看胸廓起 伏，數(shù)呼吸一般30秒，異常者及嬰 幼兒1分鐘，不易看者 可看棉花吹動。勿用拇指診脈，因拇指 小動脈的搏動易與病人 的脈搏相混淆。10數(shù)畢，解釋

5、“您的脈搏是72次/分，呼吸是18次/分，都是正常的?！?1繼續(xù)解釋交流等待時間“明天早上我們還要給您抽一個空腹 Iflb今晚10點以后就不要進食了，好 嗎？ ”12看一下時間，單手取出 體溫表，用消毒紗布擦 拭，讀數(shù)，放回彎盤， 并將彎盤放于治療車下 層?！皶r間到了，我可以給您取體溫表 了“您的體溫是36.5C,也是正常的， 您請放心。單手看體溫表，不可接 觸水銀。13整理床單元，關心體 位，交代呼叫器的使 用，用消毒液擦手，記 錄，離開?！昂昧?，您還有沒有什么需要，如果 沒有，我就先離開了，我們會隨時過 來關心您，若您有任何不舒服或需要 幫助的，也可隨時按床頭的呼叫 器14攜用物回治療室，

6、對污 染物品進行消毒處理， 并繪制體溫單。簡要步驟：查對一一解釋一一協(xié)助取舒適體位一協(xié)助患者將體溫表夾于對側(cè)腋下一一測量血壓一一測量脈 搏和呼吸一一取體溫表，讀數(shù)一一整理床單元一一交待注意事項一一記錄一一整理用物一一繪制體溫單生命體征監(jiān)測技術操作考核評分標準項目標準或內(nèi)容及分值扣 分得分素質(zhì)要求6分1. 衣帽整潔，指甲不過甲緣，儀表大方2. 操作前洗手、戴口罩33物品準備10分 （每項1 分）治療盤內(nèi)備：治療車一個，上面放彎盤一個（內(nèi)放體溫 表一只，淸潔紗布一張，含消毒液紗布一張），血壓計 一個，一次性無菌巾一張，聽診器一個，醫(yī)囑本一個， 觀察記錄本一個，鋼筆一支，側(cè)而放手消毒液一瓶，下 面放

7、垃圾桶一個（內(nèi)套醫(yī)療垃圾袋）評估4分1、2、評估病人意識與合作程度 了解病人病情變化核對2根據(jù)病情選擇測量體溫的方法2測解開衣服用紗布擦干汗液1測M體溫20分腋體溫訃水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚2囑患者屈臂過胸夾緊2溫測量10分鐘1取表取岀體溫汁1用消毒紗布擦拭2讀數(shù)2記錄1協(xié)助患者穿衣、褲，取舒適體位1消毒體溫計消毒2洗手后繪制體溫單1核對2操體位取臥位或坐位；手腕伸展，手臂放舒適 位 宜 2作測量：護士以示指、中指、無名指的指端按 壓在撓動脈處2計數(shù)：正常脈搏測30秒，乘以22脈搏短細測量:應由2名護士同時測量, 人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！?口令，計時1分鐘3記錄

8、2步洗手后繪制體溫單2核對2取舒適體位2測 量護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀, 睛觀察患者胸部或腹部的起伏眼2驟呼 吸觀察 呼吸頻率（一起一伏為一次呼吸） 深度、肖律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難315汁數(shù)正常呼吸測30秒，乘以2270分記錄2繪制2分核對1取合適體位：手臂位宜（肱動脈）與心臟同一 水平。坐位：平第四肋；臥位：平腋中線2卷袖，谿臂，手掌向上，肘部伸直2打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關1纏袖帶：下緣距肘窩2、3cm,松緊以能插入 一指為宜2注氣至肱動脈搏動消失再升髙2030mmHg 2放氣：速度以水銀柱下降4mmHg/秒為宜2判斷收縮壓及舒張壓2排盡袖帶內(nèi)余氣1血壓計盒蓋右傾

9、45。,關閉水銀槽開關1蓋上盒蓋,平穩(wěn)放鉉1為患者取合適體位1記錄2測血壓20分項目標準或內(nèi)容及分值扣 分得分10分1、動作輕巧.準確，操作熟練.規(guī)范。12、測量數(shù)據(jù)準確，記錄準確。33. 與病人交流自如，病人感受良好。34. 每超時1分鐘扣2分（共15分鐘）口服給藥法操作流程用物準備：發(fā)藥車、藥盤.服藥本、小藥卡、藥杯、藥匙、量杯.滴管、乳缽、研錘、手消、水壺、溫開水.液體藥劑、 必要時備吸管。項目操作要求儀表儀表端莊，著裝整潔操作前洗手、戴口罩準備備齊用物、放置合理操 配 固體藥由中心藥房配制，病區(qū)護士核對后領回 再次核對.檢査醫(yī)囑與小藥卡認真.仔細藥取液體藥劑量、方法正確作取不足lml藥

10、物及油劑劑量、方法正確配藥過程嚴格執(zhí)行三查八對 評估病員，做好解釋，詢問過敏史過發(fā)藥前再次查對淸楚發(fā)針對不同患者協(xié)助服藥方法正確不同藥物發(fā)藥方法正確程藥熟悉所發(fā)藥物的服用方法，能進行正確指導再次核對護患溝 操作中注意護患溝通通操作后 收回藥杯，淸潔消毒方法正確整理用物并淸潔藥盤簡要步驟：核對醫(yī)囑及小藥卡一一配藥一一發(fā)藥前評估病人一解釋一一再次查對一一協(xié)助患者正確服藥一 再次核對一一交待注意事項一一整理用物一一藥杯、藥盤淸潔.消毒正確口服給藥法操作評分標準丄分ABCD5儀表端莊，著裝整潔5432-05洗手、戴口罩21.510備齊用物、放置合理321025固體藥由中心藥房配制，病區(qū)護士核對 后領回

11、5432-0再次核對、檢查醫(yī)囑與小藥卡認真、仔 細5432-0取液體藥劑量、方法正確5432-0取不足1ml藥物及油劑劑量.方法正確5432-0配藥過程嚴格執(zhí)行三查八對5432-045評估病員，做好解釋，詢問過敏史5432-0發(fā)藥前再次查對淸楚5432-0針對不同患者協(xié)助服藥方法正確10864-0不同藥物發(fā)藥方法正確10864-0熟悉所發(fā)藥物的服用方法，能進行正確 指導10864-0再次核對5432-010操作中注意護患溝通10864-05收回藥杯，淸潔消毒方法正確3210整理用物并淸潔藥盤210項目操作要求評分等級及分值目 表附備 配藥 項儀操準操 作 過 程藥溝后 患通作 護操實際得分10

12、0口腔護理技術操作流程一、評估：K護士準備：儀表端莊，著裝整齊、洗手（七步洗手法八戴口罩2. 用物：治療車一倆、手消液、治療盤一個內(nèi)有壓舌板、手電筒.污物缸3、內(nèi)容：環(huán)境：安靜.淸潔、舒適、溫濕度適宜核對床號床尾信息卡或手腕帶，姓需解釋.指 導，取得患者的配合（昏迷患者與家屬解釋，取得家屬的配合）患者的精神身體意識狀況，口腔狀況 （評估口唇是否干燥，是否有裂口，取手電筒壓舌板囑患者張口，是否帶有假牙，口腔粘膜是否破潰，出血.潰瘍、牙齦是否出血、口腔內(nèi)是否有食物殘渣，口氣味道，舌苔顏色及厚度）手消二、操作：1、護士準備:再次洗手2、用物準備：治療車一倆，手消液、治療盤一個，治療盤內(nèi)放置：一次性口

13、腔護理包或無菌彎盤一套 （內(nèi)盛有浸有適宜病人的口腔護理液棉球數(shù)些、銀子及止血鉗各一把） 口腔護理液（根據(jù)評估的口腔情況選擇。注：用一次性口腔護理包需備），手電筒，治療巾及壓舌板（若用無菌彎盤需備）,水杯（內(nèi)盛吸水 管及漱口液）注：病人可自備，污物缸，若為昏迷病人備開口器3、推車到病房，再次核對及解釋（有假牙者取出放入患者水杯中用涼開水浸泡，并囑其每日更換水） 一協(xié)助患者取舒適的臥位（側(cè)臥或平臥頭偏向一側(cè)）一手消一頜下鋪巾一正確放置彎盤一濕潤棉球及淸點數(shù) 量一潤曆一漱口（昏迷病人不做）一囑患者咬合牙齒夾取棉球縱向擦拭對側(cè)至門齒一夾取棉球縱向擦拭近側(cè) 至門齒一囑患者張口夾取棉球縱向擦拭對側(cè)上牙內(nèi)側(cè)

14、而至門齒一夾取棉球環(huán)形擦拭對側(cè)上牙咬合而至門齒一 夾取棉球縱向擦拭對側(cè)下牙內(nèi)側(cè)而至門齒一夾取棉球環(huán)形擦拭對側(cè)下牙咬合而至門齒一夾取棉球縱向擦拭近 側(cè)上牙內(nèi)側(cè)而至門齒一夾取棉球環(huán)形擦拭近側(cè)上牙咬合而至門齒一夾取棉球縱向擦拭近側(cè)下牙內(nèi)側(cè)面至門齒 一夾取棉球環(huán)形擦拭近側(cè)下牙咬合而至門齒一夾取棉球由對側(cè)到進側(cè)由內(nèi)向外擦拭硬腭一夾取棉球由對側(cè)到 進側(cè)由內(nèi)向外擦拭舌而一夾取棉球由對側(cè)到進側(cè)由內(nèi)向外擦拭舌下一夾取棉球由下向上由內(nèi)向外擦拭對側(cè)頰 部一夾取棉球由下向上由內(nèi)向外擦拭近側(cè)頰部一再次漱口一取手電筒檢査操作后的口腔情況一潤唇一淸點棉 球數(shù)量一撤去用物放于治療車下層一根據(jù)需要涂抹唇膏或石蠟油一協(xié)助患者取舒

15、適的體位并整理床單元一消 手記錄或記錄消手一推車回治療室處理用物口腔護理技術操作考核評分標準項目總分評分細則ABCD得分準 備 質(zhì)標 準201、評估:（用物：治療盤一個內(nèi)有壓舌板、手電筒、手消 液） 環(huán)境：安靜.淸潔、舒適.溫濕度適宜 解釋、指導，取得患者的配合（昏迷患者與 家屬解釋，取得家屬的配合） 患者的精神身體狀況，口腔粘膜狀況2、護士的準備：儀表端莊，著裝整齊3、洗手（七步洗手法八戴口罩4、用物準備：治療車一輛，手消液、治療盤一 個，治療盤內(nèi)放置：無菌彎盤一套（內(nèi)盛有浸有適宜 病人的口腔護理液棉球數(shù)些、銀子及止血鉗各一 把）壓舌板、水杯（內(nèi)盛吸水管及漱口液）手電 筒，治療巾、污物缸。2

16、222210111119O O0 0 0 87 0 0 0O O操作流程質(zhì)操 作 前10K核對并向患者解釋2、病人體位舒適（側(cè)臥或平臥頭偏向一側(cè)）3、假牙處理（有假牙者取出放入患者水杯中用 涼開水浸泡，并囑其每日更換水）4、淸點棉球數(shù)量3214210310020001操作中501. 頜下鋪巾、放置彎盤位置適當2. 漱口擦唇正確3. 正確使用壓舌板、開口器（針對昏迷病人）等4. 夾取棉球方法正確5. 棉球濕度適宜6. 擦洗順序、方法正確7. 擦洗過程隨時詢問病人的感受&再次漱口擦凈口唇9、根據(jù)病人情況潤唇10、撤去彎盤及治療巾11、協(xié)助患者取舒適臥位整理床單元12、記錄13、消手22442321

17、252345321411312133110022010103012AOO11000902OO1操作后51、指導患者正確的漱口方法及意義2、回治療室整理用物正確32211000終末質(zhì)量標 準151、操作方法正確、熟練、輕柔、節(jié)力2、口腔淸潔無異味，病人感覺舒適3、操作中不污染床單及病人衣服4、與患者溝通語言恰當態(tài)度和藹6423531242013100床上洗頭操作流程項目操作流程溝通技 巧表情自然，語言親切、流暢、通俗易懂,能完整體現(xiàn)護理要求評估與 指導1. 評估患者病情，生命體征，自理能力，心理反應及合作程度：2. 評估患者頭發(fā)衛(wèi)生狀況、頭發(fā)長短及有無頭皮損傷等情況；3. 患者的淸潔習慣及需求。

18、操 作 前 準 備1. 儀表端莊、著裝整潔，洗手，戴口罩，必要時修剪指甲：2. 用物準備：水壺（內(nèi)盛43-45C熱水或按患者習慣調(diào)節(jié)）、水溫計、污水桶、小 桶、浴巾、毛巾2塊、橡膠單2塊、（小碗內(nèi)盛紗布2塊、棉球2塊、別針）梳子、 洗發(fā)液、電吹風、馬蹄形橡膠墊。3. 環(huán)境：安靜、整潔、室溫適宜4. 體位：患者取仰臥位操 作 中 流 程1. 査對，向患者解釋操作目的、方法；2. 關閉門窗，調(diào)節(jié)室溫、水溫；3. 患者取仰臥位，上半身斜向床邊：4. 枕頭、馬蹄形墊放宜放置方法正確，患者體位舒適，便于操作：5. 為患者洗發(fā)前眼睛、耳朵保護正確6. 為患者洗頭方法，順序正確，時間適當：7. 洗發(fā)后正確處

19、理眼睛、耳朵和面部，動作輕柔；8. 電吹風吹干頭發(fā)，用梳子梳理成型9. 協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元：10整理用物，洗手，記錄。操 作 后 評 價1. 與患者溝通交流語言文明、態(tài)度和藹：2. 操作方法正確，節(jié)力，熟練，動作輕穩(wěn)，保證患者安全：3. 洗頭過程中無水流入患者眼及耳內(nèi)，患者無不適4. 洗頭后患者感覺淸潔、舒適，病人感覺良好；5. 床單元整潔，未沾濕患者衣物及床鋪。注：此項操作在整個過程中應注意為患者保腹，沖洗的水溫適宜，總時間不應超過30分。簡要步驟：查對一一解釋一一關閉門窗一一協(xié)助患者取仰臥位一一放置馬蹄形墊一一眼睛.耳朵保護一一為 患者洗頭一一吹干頭發(fā)，梳理成型一一協(xié)助取舒適體

20、位整理床單元一一整理用物一一洗手記錄床上洗頭操作考核評分標準項 目總 分評分細則評分等級得分及 扣分依 據(jù)ABCD溝 通 技 巧10表情自然，語言親切、流暢、通俗易懂，能完整體現(xiàn)護理 要求10864評1.評估患者病情，生命體征，自理能力，心理反應及合3210估作程度；與 指102.評估患者頭發(fā)衛(wèi)生狀況、頭發(fā)長短及有無頭皮損傷等 情況；4321導3.患者的淸潔習慣及需求。32101.儀表端莊、著裝整潔，洗手，戴口罩，必要時修剪指2100操 作 前 準 備10甲：2.用物準備：水壺（內(nèi)盛43-45C熱水或按患者習慣調(diào) 節(jié)）、水溫計、污水桶、小桶、浴巾、毛巾2塊、橡膠 單2塊、（小碗內(nèi)盛紗布2塊、棉

21、球2塊、別針）梳3210子、洗發(fā)液、電吹風、馬蹄形橡膠墊。21003. 環(huán)境：安靜、整潔、室溫適宜4. 體位：患者取仰臥位21001.查對，向患者解釋操作目的、方法：54322.關閉門窗，調(diào)節(jié)室溫、水溫：54323. 患者取仰臥位，上半身斜向床邊；4. 枕頭、馬蹄形墊放置放置方法正確，患者體位舒適，5432操 作 中 準 備便于操作；54325.為患者洗發(fā)前眼睛、耳朵保護正確5432506.為患者洗頭方法，順序正確，時間適當；54327.洗發(fā)后正確處理眼睛、耳朵和而部，動作輕柔：5432&電吹風吹干頭發(fā)，梳理成型54329.協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元：543210.整理用物，洗手，記錄。5

22、432評 價201. 與患者溝通交流語言文明、態(tài)度和藹：2. 操作方法正確，肖力，熟練，動作輕穩(wěn)，保證患者安 全；3. 洗頭過程中無水流入患者眼及耳內(nèi)，患者無不適4. 洗頭后患者感覺淸潔、舒適，病人感覺良好：5. 床單元整潔，未沾濕患者衣物及床鋪。44444333332222211111總計100床上溫水擦浴操作規(guī)程目 項準備質(zhì)量標準備消戦污 雀手中、 Un % /X 物服假一操作流程質(zhì)量標準末量準 終質(zhì)標簡要步驟：查對一一解釋一一妥善固左導管一一淸潔而部一一協(xié)助脫去上衣一一擦拭上肢及胸腹部一一擦拭 背部及腰臀部一一協(xié)助更換上衣一一協(xié)助脫去褲子一一擦拭下肢一一擦洗會陰一一協(xié)助穿褲子一一妥善固立

23、 導管一一協(xié)助取舒適體位一一整理床單元一一交待注意事項床上溫水擦浴操作評分標準目 項值 分準備質(zhì)量標準知LJ35:3OIXn 位 體3操作流程質(zhì)量標準知號足 床固 對善 核妥4442442LJ2LJ223協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元3終末質(zhì) 量標準（15分）保護病人隱私、注意保曖5病人淸潔、舒適5動作準確、熟練、節(jié)力5總分100會陰沖洗技術操作規(guī)程目 項準備質(zhì)量標準-X ,51/Z-I- 估評狄物作銀操作流程質(zhì)量標準終末質(zhì) 量標準簡要步驟：查對一一解釋一一環(huán)境準備一一協(xié)助患者取仰臥位一一為患者沖洗一一協(xié)助患者穿好衣褲一一記 錄一一整理用物一一交待注意事項會陰沖洗技術操作考核評分標準項目總分評

24、分細則評分等級得分 及扣分 依據(jù)ABCD溝通技 巧10表情自然，語言親切、流暢、通俗易懂，能完整體現(xiàn) 護理要求108641評估病情，自理能力，意識狀態(tài)及合作程度：3210評估與102.評估患者會陰部情況；4321指導3.有無大小便失禁，留苣導尿管，泌尿生殖系統(tǒng)或3210直腸手術等情況。1儀表端莊、服裝整潔，洗手，戴口罩：2.用物準備：3210操作前10(1)治療車上層：一次性尿墊，大棉簽，一次性手 套，快速手消，男性病人單人操作加無菌治療盤；4321(2)治療車下層:消毒便盆，沖洗壺(內(nèi)盛溫度適宜的 熱水38-41C),醫(yī)用垃圾袋。32101.査對，向患者解釋操作目的：54322.關閉門窗，屏

25、風遮擋；54323.仰臥位，協(xié)助患者脫對側(cè)褲腿蓋于近側(cè)，將兩大 腿屈曲分開，充分暴爾外陰部：5432操4.操作者站在想者右側(cè)，臀部墊治療巾，便盆放置5432作50方法正確。中5.為患者沖洗順序，方法，部位正確：108646.大棉簽擦干會陰順序，方法，部位正確，撤出便 盆動作輕柔：151647.協(xié)助患者穿好衣褲，整理床單元；5432操作后101用物處理恰當：2.洗手后記錄。554433221操作方法正確，節(jié)力，熟練，動作輕穩(wěn)：3210評價102.會陰部沖洗干凈，淸潔無異味，病人感覺良好：43213.床單元整潔，被服無污染。3210總計100鼻飼技術操作規(guī)程準備：護士：著裝整潔、儀表大方、態(tài)度和藹

26、。環(huán)境：安靜、整潔、舒適用物：治療盤.一次性胃管、PE手套、石蠟油或生理鹽水棉球、治療巾.壓舌板、消毒彎盤一套（內(nèi)放紗 布三塊、銀子一把）、棉簽、膠布.別針、橡皮筋、手電簡.聽診器、20ml注射器、50ml注射器.鼻飼流 質(zhì)（3840C）、溫水杯（內(nèi)盛溫開水適量）、水溫計、乙醇、手消液、污物容器。動作彳五吉 .口 口要點1接到醫(yī)囑，進入病房，查對床 頭卡、床號、姓名，評估患者 病情、意識狀況、鼻部狀況以 及劍突的位置，向患者及家屬 解釋操作目的、注意事項，取 得合作，評估病房環(huán)境?！罢垎柲惺裁葱枳?？ ”“因為您現(xiàn) 在不能經(jīng)口進食，所以我遵醫(yī)囑要給 您放宜一根胃管，由胃管給您注入流 質(zhì)飲食，以

27、保證您攝入足夠的營養(yǎng). 水分及藥物請問您以前插過胃 管嗎？好的，我先幫您檢查一下鼻腔 情況，不用緊張，請吹一下氣，好 的，鼻中隔無偏曲 ” “請問您有沒 有得過鼻部疾患？好的，再幫您做一 個簡單的體檢?！薄艾F(xiàn)在請您在病房 稍等一下，我去準備一下，馬上就 Uz ”ZN a注意詢問患者繼往有無 插管經(jīng)歷.凍部疾患， 凍腔狀況的評估包括黏 膜有無腫脹.炎癥、鼻 中隔偏曲.息肉等。態(tài) 度和藹，語言親切。2按六步洗手法洗手，戴口罩， 備齊用物，推治療車至床旁， 核對床頭卡.床號、姓需，再 次向病人解釋并根據(jù)病情幫助 病人取舒適體位?！罢垎柲?床王麗對嗎？現(xiàn)在準備 給您放置胃管了，在宜管過程中，您 會感

28、覺到有些不適，請您做深呼吸和 吞咽動作配合我。3置治療盤于床頭柜上，淸潔患 者雙側(cè)鼻腔。“現(xiàn)在我?guī)湍鷾[潔一下鼻腔，不必緊 張。4將治療巾鋪于患者頜下，在治 療車上開包，將一個彎盤置于 患者頜下，另一個彎盤（內(nèi)置 紗布.銀子）置于治療盤內(nèi)。治療巾疊成燕尾形狀， 消毒彎盤開包前應檢査 消毒日期、消毒指示 條、包布有無潮濕和破 損5準備膠布，準備石蠟油棉球.20ml注射器于彎盤內(nèi)，根據(jù)患 者的年齡及病情選擇合適的一 次性胃管并打開，帶手套，檢 査胃管是否通暢，測量胃管插 入的長度，潤滑胃管前端。一次性物品均要檢查有 效期，包裝有無破損、 漏氣；潤滑胃管前端的 長度為10-15cm o6將胃管沿母孔插

29、入至10-15cm 時矚患者做吞咽動作，將胃管 插入胃內(nèi)，脫手套?！昂玫?，王麗，現(xiàn)在準備幫您插胃管 了，請您做深呼吸來配合我，盡量放 松?！?“請您做吞咽動作，對，非常 好，請張開嘴我看一下，請您繼續(xù)做 吞咽動作，很好。”注意檢查胃管是否盤旋 在口中。7檢查胃管是否在胃內(nèi)，固圧妥 當，用手消毒液消毒雙手。“王麗，胃管幫您放好了請問您有 腹痛腹脹的感覺嗎？8根據(jù)醫(yī)囑準備凍飼液，向病人 解釋并協(xié)助患者取舒適體位?！艾F(xiàn)在為您注入流質(zhì)飲食。”鼻飼液的溫度為 3840C。9打開胃管末端蓋子.連接50ml 注射器，抽吸胃內(nèi)容物。凍飼前應檢查插管深度 是否改變。10注入20ml溫開水，緩慢注入鼻 飼液或藥液

30、，鼻飼完畢，注入 適量溫開水沖洗胃管，并將胃 管末端蓋子蓋嚴，固定妥當。“好的，現(xiàn)在為你注入20ml溫開 水。”“您有感到腹痛腹脹嗎？有什 么不適請您告訴我?！?“現(xiàn)在為您注 入20ml溫開水進行沖管胃管 已經(jīng)幫您放好了，注入200ml鼻飼飲 食，請問您有感覺到腹痛腹脹嗎？ ”每次抽吸鼻飼液后.注 意反折胃管末端，避免 灌入空氣，引起腹脹。鼻飼完畢注意反折胃 管，用消毒紗布包裹胃 管末端，固立妥當。11整理床單元，消毒雙手，記錄 患者反應及鼻飼呈并交代患者 注意事項?；刂委熓?，處理用 物，洗手。“我現(xiàn)在將您的胃管妥善固立，請您 在翻身和坐起的時候一左要小心，防 止胃管脫出：為了保持您的口腔淸

31、潔，預防口腔感染，我將左時為您進 行口腔護理。謝謝您的配合。記錄：留置胃管，插入 深度為50cm,毎飼 200ml,前后沖管液共 40ml ,胃儲留疑共 30ml,患者自訴無特殊 不適，記錄插管時間， 簽全名。12拔管：遵醫(yī)囑為想者拔管，準備 用物，攜至病房，查對床頭 卡、床號、姓需，向病人解釋請問是3床王麗嗎？好的，由于您 的病情有所緩解，現(xiàn)在可以經(jīng)口進食 了，所以我將遵醫(yī)囑為您拔除胃管， 您不用緊張，配合我就可以了?！?3鋪巾，宜彎盤于患者頜下，去 除別針,揭去固定的膠布,檢 査鼻腔情況，拔管前應評估患者鼻腔 是否濕潤，有無結(jié)痂。14右手戴PE手套，左手用紗布 包裹近鼻孔處胃管，邊拔邊用

32、紗布擦胃管，拔到咽喉處快速 拔出，將拔除的胃管置于彎盤 內(nèi)。應在想者呼氣時緩慢勻 速的拔岀：注意拔出胃 管時用紗布包繞胃管尖 的末端。15淸潔病人口、鼻、面部，擦凈 昴翼處的膠布痕跡，協(xié)助病人 取舒適臥位，整理床單元，向 病人解釋?！巴觖悾F(xiàn)在我?guī)湍粮蓛舳俊昂玫?，王麗，現(xiàn)在胃管已經(jīng)幫您拔 除了，是不是感覺到舒服一些了？好 的，您現(xiàn)在可以經(jīng)口進食了，先進食 一些流質(zhì)飲食，慢慢的過渡到半流質(zhì) 飲食，請少食多餐。如果感覺到哪里 不舒服或者有什么需要的話隨時按電 鈴告訴我，我也會隨時過來看您的， 謝謝您的配合！請您好好的休息！若患者而部有膠布痕 跡，可用酒精棉球擦 拭。16消毒雙手，記錄?；刂委熓?/p>

33、， 按消毒隔離原則處理用物，洗 手，脫口罩。記錄：拔除胃管，患者 自訴無特殊不適，記錄 拔管時間,簽全名。簡要步驟：查對一一解釋一一淸潔鼻腔一一鋪巾一一測量插管長度一一插入胃管一一確認胃管位置一一抽吸 胃內(nèi)容物一一沖洗胃管一一注入鼻飼液一一溫開水沖管一一胃管末端固左一一查對一一記錄一一整理用物一 交待注意事項護理指導：1、指導協(xié)助病人在插管操作前除去義齒.操作中配合做吞咽動作或深呼吸。2、指導病人在插管或管喂過程中或之后出現(xiàn)不適時及時示意或通知醫(yī)務人員。3、對可下床活動的病人指導在活動中的注意事項，避免胃管移位、滑脫。4、指導病人及時通知醫(yī)務人員其拔管后的不適，正確認識拔管后出現(xiàn)的短時間的咽喉

34、不適。鼻飼技術操作規(guī)程考核評分標準項目技術操作要求分值扣分及原因?qū)嶋H得分準備質(zhì)量標準知及全 說安 理位述 心的舒-5 2 53 2蠟性-乙 石次燼20T38 、 - 、X-Z 丁 、Tx 盤FromK i nl:i)h5I匕 - 、k/ 備、盤布射dc、 準汕彎膠注40醉-On3操作流程質(zhì)量標準知223248553OIX44422終末質(zhì) 量標準（15分）3223-O00IX肌內(nèi)注射技術操作規(guī)程項目技術操作要求評估：準備質(zhì)M標準患者病情、心理狀況及自理、合作程度注射部位.藥物性質(zhì)環(huán)境安靜、整潔、舒適.安全、遮擋病人護士：儀表端莊，著裝整齊洗手，戴口罩符合要求準備：藥物、腎上腺素1支、安爾碘、棉簽

35、、消毒砂輪、手消液、一次性 注射器（二付）、治療盤一個、污物缸、利器盒.剪刀 體位：根拯病情協(xié)助患者取適當體位 處置.核對醫(yī)囑（三查八對）準確檢查藥物及火菌物品安飯（藥瓶）鋸、消毒.掰開方法正確操作流程質(zhì)量標準抽吸藥液劑量正確，無污染注射前，再次核對正確選擇注射部位消毒皮膚范用方法正確排氣手法正確進針角度.深度適宜注射前抽回血，注藥速度適宜密切觀察并詢問患者反應拔針，按壓針眼符合規(guī)范再次查對整理治療車，用物處置符合規(guī)范協(xié)助患者恢復臥位，洗手，記錄簽字熟練.輕巧，操作方法規(guī)范熟悉過敏反應，疼痛休克等搶救程序執(zhí)行查對制度和無菌操作規(guī)程與患者溝通語言恰當，態(tài)度和藹簡要步驟：查對一一解釋一一評估一一處

36、置前查對一一準備藥液一一注射前核對一一注射一一觀察拔針一一注射后核對一一整理用物一一交待注意事項一一洗手一一記錄肌內(nèi)注射技術考核評分標準項目技術操作要求分值扣分及 原因得 際 實分（25 分）評估：患者病情、心理狀況及自理.合作程度 注射部位、藥物性質(zhì)環(huán)境安靜.整潔、舒適.安全.遮擋病人L032護士：儀表端莊，著裝整齊 洗手，戴口罩符合要求32準備：藥物、腎上腺素1支、安爾碘、棉 簽、消毒砂輪、手消液、一次性注射器（二 付八治療盤一個.污物缸、利器盒、剪刀2體位：根據(jù)病情協(xié)助患者取適當體位3（60 分）處宜.核對醫(yī)囑（三查八對）準確4檢查藥物及滅菌物品4安甑（藥瓶）鋸.消毒.掰開方法正確4抽吸

37、藥液劑量正確，無污染4注射前，再次核對6正確選擇注射部位4消毒皮膚范圍方法正確4排氣手法正確6進針角度、深度適宜4注射前抽回血，注藥速度適宜4密切觀察并詢問患者反應4拔針，按壓針眼符合規(guī)范3再次查對3整理治療車，用物處置符合規(guī)范3協(xié)助患者恢復臥位，洗手，記錄簽字3末量準知終質(zhì)標20zf熟練.輕巧，操作方法規(guī)范L0熟悉過敏反應，疼痛休克等搶救程序L執(zhí)行查對制度和無菌操作規(guī)程L與患者溝通語言恰當，態(tài)度和藹L0總分（100分）100皮下注射技術操作流程一、評估：1. 護士準備：儀表端莊，著裝整齊、洗手戴口罩2. 醫(yī)囑的處置：接到醫(yī)囑一轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑（核對床號、姓名、住院號、藥物的名稱、濃度.劑量.注射 的

38、方法及時間）一簽名3、評估告知患者：攜護理記錄單或注射單及快速手消液放于治療盤內(nèi)到病房評估（緊急注射時評估 和治療可以同時進行）一核對床號、床尾卡或手腕帶詢問患者姓名一告知解釋用藥目的并詢問藥物過敏史及 對灑精和冷刺激是否過敏一評估注射部位的皮膚情況一詢問是否需要協(xié)助大小便一評估環(huán)境（安靜、淸潔、 安全光線適宜）一手消一回治療室準備治療用物二、用物的準備：洗手（七步洗手法）按醫(yī)囑備藥、治療盤、一次性治療巾、適宜的注射器及針頭、消毒液 （安爾碘或75%灑精）、瓶口貼、棉簽.手消液、污物缸（污物桶）、銳器盒、記錄單、膠帶、治療車。預防接種時備0. 1%鹽酸腎上腺素。1、再次查對醫(yī)囑一取藥液，檢査藥

39、液（藥名、濃度、劑量、有效期、瓶口有無松動、瓶身有無裂痕、 對光檢查有無絮狀物、沉淀物）一打開藥液一取治療盤，檢査檢査一次性治療巾包裝，取出治療巾一在治療 盤內(nèi)鋪巾一取一次性棉簽，檢查棉簽質(zhì)量，取一根棉簽，蘸少許有效期內(nèi)的消毒液消毒藥瓶口一檢查注射器 質(zhì)量一取下針帽放這于鋪好的治療盤內(nèi)一根據(jù)醫(yī)囑準確抽吸藥液一再次核對藥液與醫(yī)囑一將注射小卡貼于注 射器上，把注射器放入治療盤并蓋好治療巾一將治療盤放置于治療盤車上層一再次査對藥瓶（若注射胰島素 則遺下的胰島素液取有效期內(nèi)的瓶口貼貼瓶口，并用膠帶寫明床號.姓名、開啟時間及責任者，將膠帶貼于 瓶身下方并妥善保存）2用物：治療車一輛上層放置：手消液、準備

40、好藥液的治療盤、棉簽、消毒液（安爾碘或75%酒精）、 污物缸、治療單；下層放置：污物桶、銳器盒三. 操作：攜用物到床旁一再次核對床號.床尾卡或手腕帶一呼喚姓需并告知注射的目的、藥物名稱和配合的 方法一協(xié)助患者取舒適體位并暴壺注射部位（注意保曖，注意遮保護患者隱私）一手消一取棉簽消毒（以進 針點為圓心，直徑大于5cm） 一待干時從治療盤內(nèi)取注射器一再次核對一排氣一取棉簽一拔針帽（或去藥瓶） -左手食指和拇指繃緊皮膚（過瘦者捏起皮膚）一右手持注射器，食指固定針栓，使針頭斜而向上與皮膚呈 30-40度進針，迅速刺入皮下（進針深度為針梗的2/3）-左手放松一抽回血一無回血方可緩慢推注藥液一 同時觀察患

41、者反應并詢問感受一用無菌棉簽按壓進針點快速拔針一囑患者按壓3-5分鐘以此同時給患者做健 康教育（確左進針點無出血后丟棄棉簽）一將針頭放入銳器盒內(nèi)一再次核對后將注射器（及藥瓶）放入黃色 垃圾袋內(nèi)一整理衣物.床單元，協(xié)助患者取舒適體位一告知注意事項一致謝一消手一記錄（注射的日期、時 間、遵醫(yī)囑給予藥物的名稱、濃度、劑量、注射的方法.注射中想者的主訴、給予的健康教育、簽名）一回 治療室按消毒隔離原則處置各用物一洗手一再次核對醫(yī)囑一操作完畢注意：1、嚴格執(zhí)行查對制度及無菌操作原則2. 皮下注射部位選擇:上臂三角肌下緣.上臂外側(cè)、腹部、后背、大腿外側(cè)、背部、脊柱兩側(cè)3、針頭刺入角度不宜超過45度，以免刺

42、入肌層4、凡對組織刺激性強的藥物，不可用于皮下注射5. 注意操作過程中詢問患者的主訴皮下注射技術操作考核評分標準項目總分評分細則評分等級得分及 扣分依據(jù)ABCD儀表2儀表端莊，服裝整潔。21005表情自然，語言親切、流暢、通俗易懂，能完5432整體現(xiàn)護理要求了解病情，配合，藥物過敏史3210評估與指導9解釋指導操作目的及注意事項，及局部皮膚狀3210況藥物的濃度、劑量3210備齊用物、放豊合理：2100操作前準備4洗手.戴口罩。2100安全與環(huán)境淸潔、舒適；210010病人臥位正確、注意保曖：4321認真檢查有無斷針或刺傷神經(jīng)等不安全隱患。4321處理醫(yī)囑核對；4321檢査藥物及滅菌物品：43

43、21安甑、藥瓶使用正確：（鋸、消毒.打432125開方法）取注射器時方法正確，針頭無污染：4321操作抽吸藥液的方法正確，無污染，劑量準確：4321無菌注射盤的使用正確，無污染。廠04321.注射前，向病人解釋并再次核對：4321過2.正確選擇注射部位.定位準確；廠34323-消毒皮膚范帀、方法正確：4321程注4.排氣手法正確.無污染和藥液浪費；3210355-進針穩(wěn)、準，角度、深度適宜：6543射6.注藥前抽回血，注藥速度適宜：43217.關心病人，密切觀察并詢問病人反應；43218.撥針方法正確，針眼按壓方式正確；32109.再次核對。2100整理治療車，使用過的物品處理正確：2100操

44、作后4協(xié)助病人恢復臥位，洗手：執(zhí)行簽字。21006嚴格査對制度和無菌技術。3210評價操作流暢，效果好。3211總分100靜脈注射技術操作規(guī)程目的：1、藥物不宜口服及采取其它注射方法時，使藥物更迅速地發(fā)揮藥效。2、作診斷或試驗。3、輸液、輸血、靜脈高價營養(yǎng)治療。評估：1、患者病情、年齡、意識狀態(tài)及藥物過敏史。2、患者的合作程度、心理狀態(tài)及自理能力。3、患者穿刺部位的皮膚及靜脈情況。4、所注射的藥物性質(zhì)、作用、不良反應及對血管的影響程度。5、環(huán)境是否淸潔、舒適.安全。準備：1、護士：著裝整潔、洗手、戴口罩。2、物品：治療車上層：治療盤一個、藥液、消毒有蓋方盤一個或彎盤一套、安爾碘、棉簽、無菌紗布

45、（獨 立包裝）、輸液貼、一次性注射器、一次性頭皮針兩顆、止血帶、消毒砂輪、小墊枕、擦手紙、腎上腺 素及注射器（2ml）.污物缸.銳器盒、治療本、手消液。治療車下層：醫(yī)用垃圾袋、盛有1000mg/l有 效氯的尤氯凈液的小桶。3、體位：根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。4、環(huán)境：安靜、整潔、舒適。流程處理醫(yī)囑-核對醫(yī)囑-攜治療本至病房對病人進行評估核對床尾卡-核對病人床號、姓名、手腕帶- 詢問用藥史及過敏史-檢查穿刺部位皮膚、血管情況-協(xié)助大小便-評估環(huán)境-回治療室護士準備， 洗手.戴口罩一用物準備一開無菌包一檢查消毒指示條一核對醫(yī)囑一檢査藥物質(zhì)量一再次核對醫(yī)囑一 配制藥液-核對藥物與醫(yī)囑（三查八對）-

46、無誤，將配制好的藥液置于方盤內(nèi)-整理治療盤-攜用物至 病房核對床尾卡-核對病人床號.姓名、手腕帶解釋并取得病人合作-將病人手袖卷于肘上暴露穿 刺部位一墊小枕及擦手紙一手消一將止血帶扎于穿刺點上方6-10cm處-消毒皮膚（直徑大于5cm） 準備輸液貼一再次核對藥物與醫(yī)囑及病人信息一取頭皮針與注射器連接一排氣核對病人信息一穿刺一 松止血帶.松挙一固泄一緩慢推注一觀察并詢問病人感受-注射和 按壓穿刺點拔針一拔針后按壓2-健康宣教一觀察穿刺部位-針頭、注射器分別棄去-再起核對藥物與醫(yī)囑，棄瓶-將止血帶浸泡 于小桶內(nèi)-取出小枕放于下層-擦手紙棄于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)-協(xié)助取舒適臥位、整理床單元一手消-記錄- 交

47、代注意事項-攜用物回治療室-處置用物-洗手、脫口罩。注意事項：K嚴格執(zhí)行無菌操作及三查八對。2、需長期靜脈給藥者，注意保護血管，應從遠心端到近心端選擇血管穿刺，避開關節(jié)及靜脈竇匚3、如穿刺失敗，需重新更換穿刺部位及針頭。4、根據(jù)病情、年齡及藥物性質(zhì)，掌握推注藥物的速度并觀察注射局部及病人反應。5、對組織刺激性較強的藥物，應當防止藥物外溢至組織發(fā)生壞死。靜脈注射操作評分標準項技術操作要求扣分及實際H值原因得分20分評估：1、患者病情、年齡、意識狀態(tài)及藥物過 敏史。2、患者的合作程度.心理狀態(tài)及自理能力。3、患者局部皮膚組織及血管的情況。4、所注射的藥物性質(zhì)、作用及不良反應3322護士：著裝整潔，儀表端莊，洗手、戴口罩2物品：備齊物