國內(nèi)消費(fèi)信貸創(chuàng)新監(jiān)督困難.docx

1、在加入后過渡期，我國銀行業(yè)消費(fèi)信貸創(chuàng)新迎來了新高潮。 按照銀行監(jiān)管的六條良好標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)監(jiān)管工作思路， 促進(jìn)消費(fèi)信 貸創(chuàng)新，鼓勵創(chuàng)新、支持創(chuàng)新、規(guī)范創(chuàng)新、防范風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注消費(fèi)信貸 創(chuàng)新理論的新進(jìn)展， 探索消費(fèi)信貸監(jiān)管的新舉措， 加強(qiáng)消費(fèi)信貸風(fēng)險(xiǎn) 管控，成為銀行業(yè)監(jiān)管的新課題。一、準(zhǔn)確把握消費(fèi)信貸創(chuàng)新的結(jié)構(gòu)與內(nèi)涵奧地利學(xué)者約瑟夫 ? 熊 彼特最早提出創(chuàng)新概念時(shí)， 就指出創(chuàng)新就是在原有的制度結(jié)構(gòu)里增加 新的組合，引起生產(chǎn)函數(shù)的變動，即通過引入新技術(shù)、采用新方法、 開辟新市場、構(gòu)建新組織， 改變生產(chǎn)函數(shù)的技術(shù)構(gòu)成，引起效率提高 和產(chǎn)出增長。筆者認(rèn)為， 金融創(chuàng)新就是一種針對銀行活動的創(chuàng)造， 一層意思是 創(chuàng)

2、造一種新的制度、市場、機(jī)構(gòu)與產(chǎn)品，表現(xiàn)為一種金融制度增量； 另一層意思就是對現(xiàn)行制度的一種否定與揚(yáng)棄， 表現(xiàn)為一種金融制度 質(zhì)的規(guī)定性的提高。據(jù)此，我國消費(fèi)信貸創(chuàng)新最主要的就是消費(fèi)信貸增量創(chuàng)新， 即制 度、市場、機(jī)構(gòu)與產(chǎn)品的創(chuàng)新。這些要素之間相互作用， 沿著特定的路徑演進(jìn)， 形成內(nèi)在的創(chuàng)新 模式與機(jī)制。如何看待和監(jiān)管消費(fèi)信貸的創(chuàng)新？對于微觀上的消費(fèi)信貸創(chuàng)新 的監(jiān)管，由于我國目前消費(fèi)層次還比較低、技術(shù)含量也不很高，目前 尚未成為銀行監(jiān)管當(dāng)局的監(jiān)管重點(diǎn)， 但正在密切關(guān)注住房消費(fèi)按揭貸 款的風(fēng)險(xiǎn)問題，特別是房奴問題，筆者認(rèn)為，房奴問題實(shí)質(zhì)上是掠奪 性開發(fā)住房消費(fèi)信貸者的購買力， 這種購買力如果瀕臨枯

3、竭， 就會傳 導(dǎo)和表現(xiàn)在銀行的賬簿上。消費(fèi)信貸風(fēng)險(xiǎn)具有長期性、隱蔽性。住房按揭貸款過度發(fā)放， 造成房地產(chǎn)虛假繁榮， 甚至是泡沫問題、 房奴問題。經(jīng)歷一個(gè)經(jīng)濟(jì)周期的冷熱疊加， 會加劇宏觀經(jīng)濟(jì)的動蕩， 甚至是 經(jīng)濟(jì)倒退， 日本的房地產(chǎn)泡沫引發(fā)的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)低迷問題， 在很大程度 上是由于消費(fèi)信貸過度引致。二、正確把握消費(fèi)信貸創(chuàng)新的現(xiàn)狀與趨勢銀監(jiān)會唐雙寧副主席將 我國金融創(chuàng)新狀況評價(jià)為起了步，上了路，水準(zhǔn)低，不平衡。筆者認(rèn)為， 這不僅符合中國實(shí)際， 也符合當(dāng)前消費(fèi)信貸創(chuàng)新的特 點(diǎn)與現(xiàn)狀。過去幾十年， 銀行業(yè)務(wù)一直是傳統(tǒng)的老三樣存貸匯， 但貸款的業(yè) 務(wù)領(lǐng)域則發(fā)生了深度變化， 表現(xiàn)在消費(fèi)信貸創(chuàng)新則是住房按揭

4、、 汽車 按揭，貸款范圍更是擴(kuò)大到教育貸款、醫(yī)療貸款、婚喪嫁娶、休閑旅 游貸款、信用卡消費(fèi)透支等， 以及與消費(fèi)結(jié)算相適應(yīng)的電話銀行和網(wǎng) 上銀行業(yè)務(wù)。2004 年，針對房地產(chǎn)不良資產(chǎn)，嘗試準(zhǔn)資產(chǎn)證券化品種，募集 資金支持各種胡子工程和爛尾樓建設(shè)資金需求， 由于缺乏切實(shí)可信的 信用擔(dān)保、資產(chǎn)池難以保證未來收益要求權(quán)等問題，未能全面推開， 但是消費(fèi)信貸創(chuàng)新由此邁出了實(shí)質(zhì)性創(chuàng)新第一步。由于我國消費(fèi)信貸的蓬勃發(fā)展， 業(yè)務(wù)規(guī)模快速增長， 呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢2006 年 4 月末，某市消費(fèi)貸款規(guī)模達(dá)到 397 億元，較年初增加 303億元，增長 827，同比增加 78 億元，增長 244。其中住房消費(fèi)貸款

5、余額 289 億元，較年初增加 068 億元，增長 24，同比增加 47億元，增長 196；汽車消費(fèi)貸款余額 56 億元，較年 初增加 003 億元，增長 05，同比增加 009 億元，增長 16。置放機(jī) 613 臺，工行金融通道、農(nóng)行金順、中行個(gè)人網(wǎng)站、建行 路通、華夏互聯(lián)通等網(wǎng)上銀行全部開通運(yùn)轉(zhuǎn)， 各類銀行卡持有量達(dá)到 1164萬張， 2006年1-4 月份累計(jì)刷卡消費(fèi) 15億元。傳統(tǒng)的節(jié)約就是節(jié)儉、消費(fèi)就是浪費(fèi)的觀念正在發(fā)生悄然變化， 當(dāng)然也出現(xiàn)了一些不切實(shí)際的超前消費(fèi)問題。在消費(fèi)信貸創(chuàng)新水平上， 消費(fèi)信貸制度趨于規(guī)范統(tǒng)一， 行為更標(biāo) 準(zhǔn)，發(fā)展更理性； 消費(fèi)信貸市場趨于完善和發(fā)達(dá)，容量和

6、規(guī)模不斷擴(kuò) 大；消費(fèi)信貸品種趨于多元化，信貸方式更加豐富和靈活。金融創(chuàng)新的層次、技術(shù)含量、附加值還較低。消費(fèi)信貸產(chǎn)品主要也是簡單地復(fù)制與模仿國外產(chǎn)品， 特別是機(jī)械 地營銷上級行推出的相關(guān)產(chǎn)品， 服務(wù)的同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重， 人無我亦無， 人有我亦有，怠于創(chuàng)新，惰于開拓。消費(fèi)信貸市場容量相對狹窄， 市場環(huán)境有待完善， 商業(yè)銀行消費(fèi) 信貸營銷的人力資源配置不合理， 消費(fèi)信貸創(chuàng)新意識差、 運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)少。各機(jī)構(gòu)、各地區(qū)之間差距較大。在產(chǎn)品開發(fā)、市場營銷、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面還存在很多問題三、辯證看待金融創(chuàng)新帶來的風(fēng)險(xiǎn)問題消費(fèi)信貸創(chuàng)新打開了居民 消費(fèi)的閘門，擴(kuò)大了居民消費(fèi)的缺口和空間，形成居民消費(fèi)在時(shí)間與 空間上資金

7、安排錯位，給商業(yè)銀行開展消費(fèi)信貸創(chuàng)新提供了條件和基 礎(chǔ)。但消費(fèi)信貸創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)具有兩面性，一方面就是出于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的需 要防范了大量的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也創(chuàng)造了大量的風(fēng)險(xiǎn)。在加入的后過渡期，隨著經(jīng)濟(jì)全球化、金融一體化和金融自由化、 業(yè)務(wù)信息化的發(fā)展，受電子信息技術(shù)、流程銀行再造等新技術(shù)、新思 想、新觀念的沖擊，各種金融衍生產(chǎn)品、資產(chǎn)證券化產(chǎn)品、理財(cái)產(chǎn)品 等層出不窮，創(chuàng)新浪潮方興未艾。面對金融創(chuàng)新的持續(xù)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)主動適應(yīng)和調(diào)整消費(fèi)信貸創(chuàng)新的 風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管理念、方法、手段。金融消費(fèi)信貸創(chuàng)新是大勢所趨、是歷史潮流，必須面對、必須適 應(yīng)、必須跟上。不創(chuàng)新就要落后，不創(chuàng)新就要被淘汰。發(fā)展是硬道理，創(chuàng)新是銀行業(yè)發(fā)展的不

8、竭動力，必須在發(fā)展中化 解金融風(fēng)險(xiǎn)，必須要堅(jiān)持鼓勵與規(guī)范并重、培育與防險(xiǎn)并舉的消費(fèi)信 貸風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管戰(zhàn)略。一對消費(fèi)信貸創(chuàng)新的認(rèn)識不足。在經(jīng)濟(jì)全球化和我國加入世貿(mào)組織后過渡期即將結(jié)束的宏觀背景下，中資銀行面臨著盡快提升市場競爭力的緊迫要求，監(jiān)管部門要積極鼓勵和支持商業(yè)銀行的消費(fèi)信貸創(chuàng)新。商業(yè)銀行要按照需求跟進(jìn)與供給領(lǐng)先的模式，加大金融創(chuàng)新的力 度，第一步就是要引入國際上比較先進(jìn)、成熟的消費(fèi)信貸制度、市場、 機(jī)構(gòu)與產(chǎn)品，進(jìn)行跟進(jìn)、模仿和移植，實(shí)現(xiàn)跟進(jìn)制度本土化，同時(shí)加 大消費(fèi)信貸基礎(chǔ)建設(shè)，達(dá)到一定的消費(fèi)信貸規(guī)模，實(shí)現(xiàn)數(shù)量擴(kuò)張型消 費(fèi)信貸創(chuàng)新。第二步就是要建立健全符合我國消費(fèi)習(xí)慣的消費(fèi)信貸制度， 積極

9、培育消費(fèi)信貸市場，引進(jìn)國外消費(fèi)信貸機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略投資者， 能夠自主 創(chuàng)新消費(fèi)信貸產(chǎn)品，以消費(fèi)信貸供給引導(dǎo)居民需求，進(jìn)行內(nèi)涵式消費(fèi) 信貸創(chuàng)新。二消費(fèi)信貸創(chuàng)新的機(jī)制不完善。從我國消費(fèi)信貸創(chuàng)新監(jiān)管實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)看，構(gòu)造消費(fèi)信貸創(chuàng)新的內(nèi) 在機(jī)制，是保持商業(yè)銀行具有消費(fèi)信貸創(chuàng)新的持續(xù)動力。綜合國內(nèi)外成熟的做法，筆者認(rèn)為，當(dāng)前商業(yè)銀行要加強(qiáng)消費(fèi)信 貸資金的對稱、消費(fèi)信貸的質(zhì)量保證延伸、消費(fèi)信貸要素分解、消費(fèi) 信貸條款的增溢與組合、消費(fèi)信貸風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)擴(kuò)展機(jī)制建設(shè)，實(shí)現(xiàn) 商業(yè)銀行消費(fèi)信貸創(chuàng)新所帶來的風(fēng)險(xiǎn)能夠在資本的約束下， 實(shí)現(xiàn)自我 平衡、不斷降低。三消費(fèi)信貸創(chuàng)新的風(fēng)險(xiǎn)可控性問題突出。加強(qiáng)消費(fèi)信貸市場制度建設(shè)，擴(kuò)展

10、消費(fèi)信貸市場的功能，合理安 排消費(fèi)信貸序列，針對消費(fèi)信貸東中西部梯次明顯、城市優(yōu)于農(nóng)村、 消費(fèi)貸款比重低、風(fēng)險(xiǎn)偏高等特點(diǎn)，著力擴(kuò)大消費(fèi)信貸市場，吸收和 消化消費(fèi)信貸風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)銀行要改進(jìn)消費(fèi)信貸服務(wù)，推動居民消費(fèi)升級，創(chuàng)新消費(fèi)信 貸級次和梯次。不斷提高消費(fèi)信貸的覆蓋面，優(yōu)化消費(fèi)信貸的地區(qū)、客戶結(jié)構(gòu)， 提高信貸資產(chǎn)質(zhì)量，加強(qiáng)資本約束。建立與其業(yè)務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的信貸文化，提高消費(fèi)信貸風(fēng)險(xiǎn)管理技 術(shù)，形成不同的風(fēng)險(xiǎn)組合。實(shí)行模塊化管理，降低消費(fèi)信貸的信用風(fēng)險(xiǎn)、市場風(fēng)險(xiǎn)和操作風(fēng) 險(xiǎn)，促進(jìn)消費(fèi)信貸的穩(wěn)健發(fā)展。四消費(fèi)信貸創(chuàng)新與規(guī)避監(jiān)管的關(guān)系處理失當(dāng)。進(jìn)一步理順商業(yè)銀行消費(fèi)信貸創(chuàng)新與監(jiān)管的組織架構(gòu)，提高對金 融

11、創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識，有效規(guī)范銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新活動， 嚴(yán)格 消費(fèi)信貸產(chǎn)品市場準(zhǔn)入的風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)和政策，并加強(qiáng)跟蹤調(diào)查和研 究，為消費(fèi)信貸創(chuàng)新監(jiān)管提供專業(yè)的和技術(shù)的支撐， 厘定消費(fèi)信貸創(chuàng) 新的審慎監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范消費(fèi)信貸創(chuàng)新的監(jiān)管專業(yè)化操作規(guī)程， 確定 符合我國國情的消費(fèi)信貸創(chuàng)新業(yè)務(wù)監(jiān)管總體策略， 提高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管的水 平。四、消費(fèi)信貸創(chuàng)新的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管建議一加強(qiáng)消費(fèi)信貸的基礎(chǔ)制度建 設(shè)，完善消費(fèi)信貸創(chuàng)新運(yùn)行環(huán)境。重點(diǎn)要制定消費(fèi)信貸促進(jìn)法、個(gè)人信用管理法、物權(quán) 法等法律制度。完善個(gè)人破產(chǎn)程序，修訂破產(chǎn)法。改進(jìn)消費(fèi)信貸司法審判制度，明確消費(fèi)信貸的債務(wù)糾紛不得援引保護(hù)和支持弱勢群體原則。建立消費(fèi)信貸監(jiān)管制度

12、，維護(hù)消費(fèi)信貸秩序，增強(qiáng)信貸消費(fèi)安全。開展消費(fèi)信用調(diào)查，加強(qiáng)消費(fèi)信貸的對象、程序、用途以及消費(fèi) 信息的披露，維護(hù)消費(fèi)信貸雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)消費(fèi)信貸法制化發(fā) 展。二活躍消費(fèi)信貸市場，提高市場運(yùn)行質(zhì)量。要推動商業(yè)銀行按照先城市，后農(nóng)村；先中等階層，后低收入階 層；先東部，后中西部；先住房與汽車，后醫(yī)療與旅游的原則，創(chuàng)新 消費(fèi)信貸級次和梯次，實(shí)現(xiàn)消費(fèi)信貸產(chǎn)品的多元化，以點(diǎn)帶面，實(shí)施 立體營銷，細(xì)分消費(fèi)信貸客戶，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民消費(fèi)。同時(shí)規(guī)范和深化一級市場管理體制改革，逐步建立和完善消費(fèi)品 抵押二級市場，提高消費(fèi)信貸資產(chǎn)的流動性，鼓勵商業(yè)銀行發(fā)行按揭 抵押證券，為按揭貸款建立起了全國性的、甚至是國際化的

13、市場，推 動消費(fèi)信貸國際化發(fā)展。三加強(qiáng)電子銀行監(jiān)管，優(yōu)化支付結(jié)算渠道。電子銀行已成為金融消費(fèi)者獲取金融產(chǎn)品和服務(wù)常用的渠道。加強(qiáng)電子銀行業(yè)務(wù)的監(jiān)管，不斷完善電子銀行業(yè)務(wù)的監(jiān)管規(guī)章體 系，積極引導(dǎo)商業(yè)銀行重新整合業(yè)務(wù)流程， 提高電子銀行業(yè)務(wù)的技術(shù) 含量，提高對技術(shù)創(chuàng)新和知識產(chǎn)權(quán)的法律保護(hù)意識，暢通電子轉(zhuǎn)賬支付渠道，消除電子銀行消費(fèi)欺詐隱患，實(shí)現(xiàn)金融消費(fèi)安全。四加大金融基礎(chǔ)設(shè)施投入，優(yōu)化銀行卡使用環(huán)境。隨著我國銀行卡消費(fèi)結(jié)算量的迅速放大，各類銀行卡發(fā)行量規(guī)模 快速膨脹， 指導(dǎo)各銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)不斷加大金融基礎(chǔ)設(shè)施投放， 優(yōu)化 用卡環(huán)境，提高銀行卡應(yīng)用環(huán)境，降低銀行卡推廣使用技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重 點(diǎn)打擊偽造信

14、用卡、詐騙、 商戶套現(xiàn)、不良中介騙領(lǐng)信用卡等犯法犯 罪行為。針對銀行卡業(yè)務(wù)發(fā)展和管理的特點(diǎn)， 進(jìn)一步加大銀行卡日常監(jiān)管 力度。從風(fēng)險(xiǎn)管理角度， 制定統(tǒng)一的銀行卡業(yè)務(wù)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)， 提出銀行 卡業(yè)務(wù)的監(jiān)管規(guī)劃，適時(shí)開展銀行卡業(yè)務(wù)的檢查。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquire

15、d pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的

16、特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不

17、伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/F

18、iO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）

19、制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)

20、。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌

21、肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRS

22、A（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎

23、衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 2

24、10 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎

25、 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的

26、臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）

27、。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也