外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持療法

1、LOGO 整理ppt1 外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療治療 整理ppt 2 良好的圍手術(shù)期處理是手術(shù)患者順利康復(fù)的重要保良好的圍手術(shù)期處理是手術(shù)患者順利康復(fù)的重要保 障。由于疾病造成的攝食減少以及疾病本身的病理生障。由于疾病造成的攝食減少以及疾病本身的病理生 理改變，手術(shù)前患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良；手術(shù)前各種檢理改變，手術(shù)前患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良；手術(shù)前各種檢 查要求的禁食，加上患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)心與憂慮，會(huì)加查要求的禁食，加上患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)心與憂慮，會(huì)加 重業(yè)已存在的營(yíng)養(yǎng)不良。重業(yè)已存在的營(yíng)養(yǎng)不良。 整理ppt 3 合理的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，合理的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以改善

2、患者的營(yíng)養(yǎng)狀況， 減輕營(yíng)養(yǎng)不良程度，幫助營(yíng)養(yǎng)不良的患者安全度過(guò)手減輕營(yíng)養(yǎng)不良程度，幫助營(yíng)養(yǎng)不良的患者安全度過(guò)手 術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，保證術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，保證術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者 的營(yíng)養(yǎng)需求，維持機(jī)體有效的代謝和機(jī)體器官、組織的營(yíng)養(yǎng)需求，維持機(jī)體有效的代謝和機(jī)體器官、組織 功能。功能。 整理ppt 4 一種急性、亞急性或慢性的不同程度的營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；蛞环N急性、亞急性或慢性的不同程度的營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；?營(yíng)養(yǎng)不足狀態(tài)，伴或不伴炎癥活動(dòng)，導(dǎo)致身體成分變營(yíng)養(yǎng)不足狀態(tài)，伴或不伴炎癥活動(dòng)，導(dǎo)致身體成分變 化和功能減退?；凸δ軠p退。 （ 2010年年 ASPEN 美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）美國(guó)

3、腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)） 營(yíng)養(yǎng)不良定義營(yíng)養(yǎng)不良定義 整理ppt 5 這一定義強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：這一定義強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)： （1）炎性活動(dòng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。）炎性活動(dòng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。 炎性活動(dòng)（如手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激或膿毒癥時(shí)）伴隨的炎性活動(dòng)（如手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激或膿毒癥時(shí)）伴隨的 高分解代謝會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞群減少。單用白蛋白、前白蛋高分解代謝會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞群減少。單用白蛋白、前白蛋 白或人體測(cè)量等傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)并不能準(zhǔn)確反映外白或人體測(cè)量等傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)并不能準(zhǔn)確反映外 科尤其是危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，在評(píng)價(jià)臨床營(yíng)養(yǎng)時(shí)，科尤其是危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，在評(píng)價(jià)臨床營(yíng)養(yǎng)時(shí)， 應(yīng)將人體測(cè)量數(shù)據(jù)和炎性指標(biāo)相結(jié)合。應(yīng)將人體測(cè)量數(shù)據(jù)和炎性指標(biāo)相結(jié)合。

4、整理ppt 6 （2）營(yíng)養(yǎng)不良不僅包括營(yíng)養(yǎng)不足，亦包括營(yíng)養(yǎng)過(guò)）營(yíng)養(yǎng)不良不僅包括營(yíng)養(yǎng)不足，亦包括營(yíng)養(yǎng)過(guò) 剩。剩。 外科重癥病人，如重癥急性胰腺炎（外科重癥病人，如重癥急性胰腺炎（SAP）病人）病人 中，病理性肥胖者比例正逐漸增多。因其存在多種并中，病理性肥胖者比例正逐漸增多。因其存在多種并 發(fā)癥，如糖尿病、高脂血癥、非酒精性脂肪肝等，使發(fā)癥，如糖尿病、高脂血癥、非酒精性脂肪肝等，使 得外科重癥肥胖病人的代謝調(diào)控更為復(fù)雜。加上很難得外科重癥肥胖病人的代謝調(diào)控更為復(fù)雜。加上很難 精確估計(jì)其熱量需要量，在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)很容易出現(xiàn)過(guò)精確估計(jì)其熱量需要量，在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)很容易出現(xiàn)過(guò) 度喂養(yǎng)，故更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外科肥胖

5、病人的代謝監(jiān)測(cè)。度喂養(yǎng)，故更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外科肥胖病人的代謝監(jiān)測(cè)。 整理ppt 7 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療(nutrition support therapy)步驟步驟 營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 整理ppt 8 營(yíng)養(yǎng)篩查定義營(yíng)養(yǎng)篩查定義 判斷個(gè)體是否已有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的判斷個(gè)體是否已有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的 風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否需要進(jìn)行詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否需要進(jìn)行詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 。 整理ppt 9 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的目的是判斷確有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，或明營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的目的是判斷確有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，或明 顯存在營(yíng)養(yǎng)不良。顯存在營(yíng)養(yǎng)不良。 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是營(yíng)養(yǎng)支

6、持治療的基礎(chǔ)，醫(yī)師根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)，醫(yī)師根據(jù) 評(píng)定獲得的信息確定患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持治評(píng)定獲得的信息確定患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持治 療。療。 整理ppt 10 2015年年ESPEN對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 符合下述符合下述 3 條中的任何一條，均可以診斷為營(yíng)養(yǎng)不條中的任何一條，均可以診斷為營(yíng)養(yǎng)不 良：良： （1）BMI18.5 （2）體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下）體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下 降降10%或或3個(gè)月內(nèi)體重下降個(gè)月內(nèi)體重下降5%）及年齡特異性）及年齡特異性 BMI下降（青年人，下降（青年人，BMI20；7

7、0 歲老人，BMI 22） 整理ppt 11 歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ ESPEN ） （3）體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下）體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下 降降10%；或；或3個(gè)月內(nèi)體重下降個(gè)月內(nèi)體重下降5%）及無(wú)脂肪體）及無(wú)脂肪體 重指數(shù)（重指數(shù)（fat free mass index，F(xiàn)FMI）降低（女）降低（女 性性15，男性，男性17） 整理ppt 12 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期病人，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期病人， 合理優(yōu)化腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以維持或改善合理優(yōu)化腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以維持或改

8、善 營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少 住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。 對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期病人，對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期病人， 腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可能無(wú)效，或增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可能無(wú)效，或增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和 醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用。 因此，有必要對(duì)圍手術(shù)期病人首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估因此，有必要對(duì)圍手術(shù)期病人首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估 整理ppt 13 廣義的營(yíng)養(yǎng)治療是指通過(guò)口服（普通膳食或治療性廣義的營(yíng)養(yǎng)治療是指通過(guò)口服（普通膳食或治療性 膳食）、管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)途徑提供營(yíng)

9、養(yǎng)或營(yíng)膳食）、管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)途徑提供營(yíng)養(yǎng)或營(yíng) 養(yǎng)素來(lái)預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良。養(yǎng)素來(lái)預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良。 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療特指醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療特指ONS、管飼及腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)治、管飼及腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)治 療的適應(yīng)證是預(yù)防和治療分解代謝和營(yíng)養(yǎng)不良，維持療的適應(yīng)證是預(yù)防和治療分解代謝和營(yíng)養(yǎng)不良，維持 手術(shù)病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 整理ppt 14 臨床上許多手術(shù)患者相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)處于應(yīng)激臨床上許多手術(shù)患者相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)處于應(yīng)激 性饑餓狀態(tài)，這是指機(jī)體不單單只發(fā)生饑餓，而且性饑餓狀態(tài)，這是指機(jī)體不單單只發(fā)生饑餓，而且 還存在對(duì)創(chuàng)傷、敗血癥和

10、重癥疾病的代謝反應(yīng)。還存在對(duì)創(chuàng)傷、敗血癥和重癥疾病的代謝反應(yīng)。 1 圍手術(shù)期患者的代謝改變圍手術(shù)期患者的代謝改變 整理ppt 15 饑餓是手術(shù)患者在術(shù)前由于術(shù)前準(zhǔn)備，需要較長(zhǎng)饑餓是手術(shù)患者在術(shù)前由于術(shù)前準(zhǔn)備，需要較長(zhǎng) 時(shí)間的禁食，此時(shí)機(jī)體處于饑餓或半饑餓狀態(tài)，機(jī)時(shí)間的禁食，此時(shí)機(jī)體處于饑餓或半饑餓狀態(tài)，機(jī) 體發(fā)生一系列代謝改變，以維持組織基本代謝需求體發(fā)生一系列代謝改變，以維持組織基本代謝需求 和器官的功能。和器官的功能。 應(yīng)激則是每個(gè)手術(shù)患者在術(shù)后必然經(jīng)歷的階段，是應(yīng)激則是每個(gè)手術(shù)患者在術(shù)后必然經(jīng)歷的階段，是 手術(shù)創(chuàng)傷所致，可導(dǎo)致機(jī)體代謝改變和自身組織消手術(shù)創(chuàng)傷所致，可導(dǎo)致機(jī)體代謝改變和自身

11、組織消 耗，影響患者的臨床結(jié)局。耗，影響患者的臨床結(jié)局。 整理ppt 16 手術(shù)患者由于術(shù)前準(zhǔn)備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原手術(shù)患者由于術(shù)前準(zhǔn)備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原 因，在圍手術(shù)期的較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)往往無(wú)法正常進(jìn)因，在圍手術(shù)期的較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)往往無(wú)法正常進(jìn) 食，使得機(jī)體處于饑餓狀態(tài)。食，使得機(jī)體處于饑餓狀態(tài)。 1.1 饑餓時(shí)的代謝變化饑餓時(shí)的代謝變化 整理ppt 17 饑餓的本質(zhì)是外源性能量底物和必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，饑餓的本質(zhì)是外源性能量底物和必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏， 此時(shí)，為了維持最基本的生命活動(dòng)和器官功能，在無(wú)此時(shí)，為了維持最基本的生命活動(dòng)和器官功能，在無(wú) 外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的情況下，機(jī)體的生存有賴(lài)于利外源

12、性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的情況下，機(jī)體的生存有賴(lài)于利 用自身的組織供能，代謝活動(dòng)的范圍和途徑隨之發(fā)生用自身的組織供能，代謝活動(dòng)的范圍和途徑隨之發(fā)生 變化，有些正常的活動(dòng)和途徑可能部分或全部停止，變化，有些正常的活動(dòng)和途徑可能部分或全部停止， 而另一些代謝途徑被激活或占重要地位，甚至可出現(xiàn)而另一些代謝途徑被激活或占重要地位，甚至可出現(xiàn) 一些新的代謝途徑。一些新的代謝途徑。 整理ppt 18 饑餓時(shí)機(jī)體各種代謝改變的目的是盡可能地保存饑餓時(shí)機(jī)體各種代謝改變的目的是盡可能地保存 機(jī)體瘦組織群（機(jī)體瘦組織群（LBM），以維持機(jī)體生存。），以維持機(jī)體生存。 整理ppt 19 饑餓早期機(jī)體首先利用機(jī)體儲(chǔ)存的糖原，由

13、于體饑餓早期機(jī)體首先利用機(jī)體儲(chǔ)存的糖原，由于體 內(nèi)的糖原貯備十分有限，饑餓內(nèi)的糖原貯備十分有限，饑餓24h肝糖原即耗盡。隨肝糖原即耗盡。隨 后機(jī)體每日葡萄糖需求則依賴(lài)于糖異生作用，主要是后機(jī)體每日葡萄糖需求則依賴(lài)于糖異生作用，主要是 通過(guò)體脂、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來(lái)通過(guò)體脂、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來(lái) 提供糖異生原料。提供糖異生原料。 隨著饑餓的持續(xù)，機(jī)體重要的適應(yīng)性改變之一是脂隨著饑餓的持續(xù)，機(jī)體重要的適應(yīng)性改變之一是脂 肪動(dòng)員增加，成為主要的能源物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì)肪動(dòng)員增加，成為主要的能源物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì) 的消耗。的消耗。 整理ppt 20 在饑餓過(guò)程中，隨著

14、機(jī)體儲(chǔ)備能量的不斷消耗，在饑餓過(guò)程中，隨著機(jī)體儲(chǔ)備能量的不斷消耗， 可引起機(jī)體明顯的代謝及生理變化，如內(nèi)分泌系統(tǒng)紊可引起機(jī)體明顯的代謝及生理變化，如內(nèi)分泌系統(tǒng)紊 亂、免疫功能降低、消化能力下降等，而這一切變化亂、免疫功能降低、消化能力下降等，而這一切變化 的目的是調(diào)動(dòng)身體的一切潛能使機(jī)體處于一種高度應(yīng)的目的是調(diào)動(dòng)身體的一切潛能使機(jī)體處于一種高度應(yīng) 激狀態(tài)，有利于機(jī)體能夠更好地抵御饑餓。激狀態(tài)，有利于機(jī)體能夠更好地抵御饑餓。 長(zhǎng)時(shí)間饑餓可導(dǎo)致機(jī)體組成的顯著變化，蛋白質(zhì)不長(zhǎng)時(shí)間饑餓可導(dǎo)致機(jī)體組成的顯著變化，蛋白質(zhì)不 可避免地被分解，使組織、器官重量減輕，功能下降?？杀苊獾乇环纸猓菇M織、器官重量減

15、輕，功能下降。 整理ppt 21 因此，臨床上我們應(yīng)該盡可能避免患者長(zhǎng)時(shí)間處于因此，臨床上我們應(yīng)該盡可能避免患者長(zhǎng)時(shí)間處于 禁食狀態(tài)，手術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，均可減少由于長(zhǎng)時(shí)禁食狀態(tài)，手術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，均可減少由于長(zhǎng)時(shí) 間饑餓引起的代謝改變以及由此可能對(duì)患者造成的損間饑餓引起的代謝改變以及由此可能對(duì)患者造成的損 害。害。 整理ppt 22 手術(shù)不可避免地造成機(jī)體的應(yīng)激性損害，機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)手術(shù)不可避免地造成機(jī)體的應(yīng)激性損害，機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài) 失衡，處于高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗增加，糖、失衡，處于高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗增加，糖、 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如果術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

16、。如果術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥， 機(jī)體的應(yīng)激狀況持續(xù)存在，機(jī)體組織不斷被消耗，此時(shí)機(jī)體的應(yīng)激狀況持續(xù)存在，機(jī)體組織不斷被消耗，此時(shí) 如得不到及時(shí)糾正和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，會(huì)出現(xiàn)不同程度的如得不到及時(shí)糾正和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，會(huì)出現(xiàn)不同程度的 蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終將導(dǎo)致多器蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終將導(dǎo)致多器 官功能衰竭，從而影響患者預(yù)后。官功能衰竭，從而影響患者預(yù)后。 1.2 創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝變化創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝變化 整理ppt 23 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝特征是高血糖手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝特征是高血糖 癥，能量消耗增高及蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)。癥，能量消耗增高及蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)。 手

17、術(shù)后高血糖是糖異生增加和外周組織攝取利手術(shù)后高血糖是糖異生增加和外周組織攝取利 用葡萄糖減少所致，研究表明，應(yīng)激性高血糖增用葡萄糖減少所致，研究表明，應(yīng)激性高血糖增 加了手術(shù)患者的死亡率加了手術(shù)患者的死亡率。 糖糖 代代 謝謝 整理ppt 24 手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝改變是蛋白質(zhì)分手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝改變是蛋白質(zhì)分 解增加、負(fù)氮平衡，其程度和持續(xù)時(shí)間與應(yīng)激程解增加、負(fù)氮平衡，其程度和持續(xù)時(shí)間與應(yīng)激程 度、創(chuàng)傷前營(yíng)養(yǎng)狀況、患者年齡及應(yīng)激后營(yíng)養(yǎng)攝度、創(chuàng)傷前營(yíng)養(yǎng)狀況、患者年齡及應(yīng)激后營(yíng)養(yǎng)攝 入有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素反應(yīng)水平的入有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素反應(yīng)水平的 制約。制約。 擇期

18、手術(shù)和小的創(chuàng)傷導(dǎo)致合成率下降而分解率擇期手術(shù)和小的創(chuàng)傷導(dǎo)致合成率下降而分解率 正常。嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染則表現(xiàn)為分解率明顯增加，正常。嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染則表現(xiàn)為分解率明顯增加， 導(dǎo)致蛋白質(zhì)凈的分解代謝。導(dǎo)致蛋白質(zhì)凈的分解代謝。 蛋蛋 白白 質(zhì)質(zhì) 代代 謝謝 整理ppt 25 體脂分解增加是手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體代謝改變的體脂分解增加是手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體代謝改變的 又一特征，創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)脂肪分解成為體內(nèi)主要又一特征，創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)脂肪分解成為體內(nèi)主要 能量來(lái)源，且不受外源性葡萄糖攝入的抑制。能量來(lái)源，且不受外源性葡萄糖攝入的抑制。 應(yīng)激時(shí)脂肪的動(dòng)員和分解加強(qiáng)，血中游離脂應(yīng)激時(shí)脂肪的動(dòng)員和分解加強(qiáng)，血中游離脂 肪酸和酮體有不

19、同程度的增加，以提供大多數(shù)肪酸和酮體有不同程度的增加，以提供大多數(shù) 組織細(xì)胞能量。組織細(xì)胞能量。 脂脂 肪肪 代代 謝謝 整理ppt 26 近年來(lái)的臨床調(diào)查資料顯示，外科住院患者普遍存近年來(lái)的臨床調(diào)查資料顯示，外科住院患者普遍存 在營(yíng)養(yǎng)不良，其中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率較高的是老年人群在營(yíng)養(yǎng)不良，其中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率較高的是老年人群 （年齡（年齡65歲）、胃腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和各種歲）、胃腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和各種 惡性腫瘤。惡性腫瘤。 2 圍手術(shù)期圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)不良及評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)不良及評(píng)價(jià) 整理ppt 27 主要是由于主要是由于 長(zhǎng)時(shí)間禁食、長(zhǎng)時(shí)間禁食、 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的 供給不足、供給不足

20、、 疾病狀況引疾病狀況引 起。起。 主要是由于主要是由于 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng) 激及炎性反激及炎性反 應(yīng)等應(yīng)等。 原發(fā)性 營(yíng)養(yǎng)不良 繼發(fā)性 營(yíng)養(yǎng)不良 2.1 圍手術(shù)期圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)不良原因原因 整理ppt 28 高齡、術(shù)前體重丟失、惡性腫瘤、開(kāi)腹手術(shù)是高齡、術(shù)前體重丟失、惡性腫瘤、開(kāi)腹手術(shù)是 術(shù)后嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)后嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 術(shù)前放、化療所致不良并發(fā)癥將導(dǎo)致機(jī)體功能術(shù)前放、化療所致不良并發(fā)癥將導(dǎo)致機(jī)體功能 障礙，術(shù)后恢復(fù)不良，胃腸道手術(shù)患者在術(shù)后恢復(fù)障礙，術(shù)后恢復(fù)不良，胃腸道手術(shù)患者在術(shù)后恢復(fù) 階段進(jìn)食困難與限制，更加重了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與階段進(jìn)食困

21、難與限制，更加重了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與 發(fā)展。發(fā)展。 整理ppt 29 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)圍手術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)圍手術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為 創(chuàng)傷愈合緩慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、創(chuàng)傷愈合緩慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、 心肺功能不全，從而使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，住心肺功能不全，從而使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，住 院時(shí)間延長(zhǎng)，再入院率增高，死亡率增加。院時(shí)間延長(zhǎng)，再入院率增高，死亡率增加。 整理ppt 30 采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦的）推薦的 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002 方法，該法針對(duì)成年和老年方法，該法針對(duì)成年和老年 住院

22、病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，是具有循證基礎(chǔ)的方住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，是具有循證基礎(chǔ)的方 法。法。 2.2圍手術(shù)期圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià) 整理ppt 31 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)， 包括并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等增加的風(fēng)險(xiǎn)。包括并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等增加的風(fēng)險(xiǎn)。 這種通用營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：體這種通用營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：體 重下降、攝食量、體重指數(shù)（重下降、攝食量、體重指數(shù)（13分）；疾病嚴(yán)重分）；疾病嚴(yán)重 程度（程度（13分）；病人年齡分）；病人年齡70 歲（歲（1 分）。分）。 整

23、理ppt 32 表明病人有營(yíng)養(yǎng)表明病人有營(yíng)養(yǎng) 不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)， 即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng) 支持。支持。 提示存在輕度風(fēng)提示存在輕度風(fēng) 險(xiǎn)，應(yīng)每周復(fù)查。險(xiǎn)，應(yīng)每周復(fù)查。 表示無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。表示無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。 總評(píng)分總評(píng)分3 12分0分 . 判斷標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)： 整理ppt 33 NRS 2002評(píng)分評(píng)分3分者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持可使多數(shù)分者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持可使多數(shù) 病人獲益，治療計(jì)劃即包括營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。病人獲益，治療計(jì)劃即包括營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。 如病人存在重度營(yíng)養(yǎng)不良或中重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)如病人存在重度營(yíng)養(yǎng)不良或中重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng) 在手術(shù)前進(jìn)行在手術(shù)前進(jìn)行710d營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持。 如腸功能允許

24、應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于腸梗阻或腸如腸功能允許應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于腸梗阻或腸 瘺的營(yíng)養(yǎng)不良病人，術(shù)前準(zhǔn)備通常需要腸外營(yíng)養(yǎng)。瘺的營(yíng)養(yǎng)不良病人，術(shù)前準(zhǔn)備通常需要腸外營(yíng)養(yǎng)。 整理ppt 34 3 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療治療 圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療有圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療有3種情況種情況: (1)術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持治療，適用于術(shù)前已有重度營(yíng)養(yǎng)術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持治療，適用于術(shù)前已有重度營(yíng)養(yǎng) 不良患者。不良患者。 (2)術(shù)前開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療，并延續(xù)至術(shù)后。術(shù)前開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療，并延續(xù)至術(shù)后。 (3)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或由于手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或由于手 術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后攝入營(yíng)養(yǎng)量不足

25、而需行營(yíng)養(yǎng)支持治術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后攝入營(yíng)養(yǎng)量不足而需行營(yíng)養(yǎng)支持治 療。療。 整理ppt 35 圍手術(shù)期患者能量和蛋白質(zhì)需要表圍手術(shù)期患者能量和蛋白質(zhì)需要表 病人條件病人條件 能量能量kal/(kg.d) kal/(kg.d) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)g/(kg.d) NPC:Ng/(kg.d) NPC:N 正常正常- -重度營(yíng)養(yǎng)不良（低度應(yīng)激）重度營(yíng)養(yǎng)不良（低度應(yīng)激） 202025 0.625 0.61.0 150:11.0 150:1 中度應(yīng)激中度應(yīng)激 252530 1.030 1.01.5 120:11.5 120:1 高代謝、應(yīng)激高代謝、應(yīng)激 303035 1.535 1.52.0 902.0 9012

26、0:1120:1 燒傷燒傷 353540 2.040 2.02.5 902.5 90120:1120:1 整理ppt 36 體脂異常時(shí)應(yīng)調(diào)整能量，肥胖病人應(yīng)降低體脂異常時(shí)應(yīng)調(diào)整能量，肥胖病人應(yīng)降低 熱量熱量 41.862.8k J/（kgd） 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)增加嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)增加 146.44188.3k J/（kgd） 氮量氮量0.200.25g/（kgd） 當(dāng)病人存在呼吸功能障礙且對(duì)脂肪耐受當(dāng)病人存在呼吸功能障礙且對(duì)脂肪耐受 良好時(shí)，脂肪乳劑供能可達(dá)良好時(shí)，脂肪乳劑供能可達(dá)50%。 整理ppt 37 2016年年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)月中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) 成人圍

27、手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南 大多數(shù)外科患者無(wú)需從手術(shù)前夜開(kāi)始禁食，無(wú)大多數(shù)外科患者無(wú)需從手術(shù)前夜開(kāi)始禁食，無(wú) 誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非糖尿病患者麻醉前誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非糖尿病患者麻醉前2 h可攝入適量碳水可攝入適量碳水 化合物，可有效減輕術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解化合物，可有效減輕術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解 代謝；有營(yíng)養(yǎng)不良或預(yù)計(jì)圍手術(shù)期不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)代謝；有營(yíng)養(yǎng)不良或預(yù)計(jì)圍手術(shù)期不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí) 間超過(guò)間超過(guò)7 d或無(wú)法攝入或無(wú)法攝入60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需 要量超過(guò)要量超過(guò)10 d的患者，推薦進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持。的患者，推薦進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持。 整理ppt 38 中等程度

28、營(yíng)養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復(fù)雜中等程度營(yíng)養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復(fù)雜 手術(shù)的患者手術(shù)的患者。 手術(shù)手術(shù)前前營(yíng)養(yǎng)支持的指證營(yíng)養(yǎng)支持的指證 重度營(yíng)養(yǎng)不良患者。重度營(yíng)養(yǎng)不良患者。 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)710d，更短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持，更短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持 則難以達(dá)到預(yù)期效果，上述患者即使因?yàn)樾g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支則難以達(dá)到預(yù)期效果，上述患者即使因?yàn)樾g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支 持而推遲手術(shù)，患者依舊會(huì)獲益。持而推遲手術(shù)，患者依舊會(huì)獲益。 整理ppt 39 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng) 支持者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。支持者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。 術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持患者，術(shù)后繼續(xù)

29、營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持患者，術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持。 術(shù)后估計(jì)超過(guò)術(shù)后估計(jì)超過(guò)5d不能進(jìn)食的患者。不能進(jìn)食的患者。 術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要長(zhǎng)時(shí)間禁食，或者存術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要長(zhǎng)時(shí)間禁食，或者存 在代謝需要明顯增加患者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。在代謝需要明顯增加患者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。 手術(shù)手術(shù)后后營(yíng)養(yǎng)支持的指證營(yíng)養(yǎng)支持的指證 整理ppt 40 圍手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持方式包括經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（圍手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持方式包括經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），）， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），三種營(yíng)養(yǎng)支），三種營(yíng)養(yǎng)支 持方式各自有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，圍手術(shù)期的應(yīng)用持方式各自有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，圍手術(shù)期的應(yīng)

30、用 往往是互相配合、取長(zhǎng)補(bǔ)短。往往是互相配合、取長(zhǎng)補(bǔ)短。 3.1圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持方式圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持方式 整理ppt 41 一般說(shuō)來(lái)，消化道功能正常或具有部分消化道功能一般說(shuō)來(lái)，消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ?患者，應(yīng)優(yōu)先使用患者，應(yīng)優(yōu)先使用ONS或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)， 可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)需要量較高或希望在短時(shí)間可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)需要量較高或希望在短時(shí)間 內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，則應(yīng)選用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，則應(yīng)選用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 整理ppt 42 ONS主要應(yīng)用于能夠進(jìn)食但又無(wú)法攝入足夠食物和主要應(yīng)用于能夠進(jìn)食但又無(wú)法攝入足夠食物和

31、水分以滿足機(jī)體需要的患者，如果患者吞咽功能正常、水分以滿足機(jī)體需要的患者，如果患者吞咽功能正常、 具有一定消化吸收能力，均可以考慮通過(guò)具有一定消化吸收能力，均可以考慮通過(guò)ONS給予一給予一 定量宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素。定量宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素。 ONS適應(yīng)癥適應(yīng)癥 整理ppt 43 ONS的目標(biāo)是對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)又無(wú)的目標(biāo)是對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)又無(wú) 法通過(guò)進(jìn)食攝入足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者，通過(guò)法通過(guò)進(jìn)食攝入足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者，通過(guò)ONS改改 善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善患善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善患 者的臨床結(jié)局。者的臨床結(jié)局。 ONS目標(biāo)目標(biāo) 整理p

32、pt 44 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法， 與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，它具有比較符合生理狀態(tài)，能維持腸與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，它具有比較符合生理狀態(tài)，能維持腸 道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā) 癥較少，以及在攝入相同熱卡和氮量情況下節(jié)氮作用更癥較少，以及在攝入相同熱卡和氮量情況下節(jié)氮作用更 明顯等諸多優(yōu)點(diǎn)。明顯等諸多優(yōu)點(diǎn)。 EN 整理ppt 45 對(duì)于具有圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指征的患者，只要胃腸道功 能正?；蚓哂胁糠治改c道功能，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 整理ppt 46 胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺

33、，短腸綜合征胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征 （大量小腸切除術(shù)后）（大量小腸切除術(shù)后） 胃腸功能基本正常，但合并其他臟器功能不良者胃腸功能基本正常，但合并其他臟器功能不良者 （如糖尿病、肝腎衰竭者（如糖尿病、肝腎衰竭者） 胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者 （如昏迷、燒傷、大手術(shù)后）（如昏迷、燒傷、大手術(shù)后） 1 2 3 EN適應(yīng)癥適應(yīng)癥 整理ppt 47 鼻胃插管營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲鼻胃插管營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲 透壓不敏感，適用于各種營(yíng)養(yǎng)配方；但應(yīng)用時(shí)間偏短透壓不敏感，適用于各種營(yíng)養(yǎng)配方；但應(yīng)用

34、時(shí)間偏短 （4 4周），且有食物反流與吸入氣管的危險(xiǎn)。周），且有食物反流與吸入氣管的危險(xiǎn)。 對(duì)于神志障礙、會(huì)厭反射消失等可能誤吸風(fēng)險(xiǎn)大的外對(duì)于神志障礙、會(huì)厭反射消失等可能誤吸風(fēng)險(xiǎn)大的外 科病人，病情嚴(yán)重且估計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持科病人，病情嚴(yán)重且估計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持4周，則需周，則需 考慮手術(shù)或內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口或空腸造口?？紤]手術(shù)或內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口或空腸造口。 口服最安全，若經(jīng)口飲食達(dá)不到其需要量的口服最安全，若經(jīng)口飲食達(dá)不到其需要量的50%50%，則需，則需 要管飼。要管飼。 1 2 3 EN途徑途徑 整理ppt 48 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間23周的病人。周的病

35、人。 接受腹部手術(shù)，且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病接受腹部手術(shù)，且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病 人，建議術(shù)中放置空腸造口管或空腸穿刺管。施行人，建議術(shù)中放置空腸造口管或空腸穿刺管。施行 近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人可經(jīng)吻合近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人可經(jīng)吻合 口遠(yuǎn)端置空腸營(yíng)養(yǎng)管?？谶h(yuǎn)端置空腸營(yíng)養(yǎng)管。 整理ppt 49 EN輸注途徑選擇輸注途徑選擇 整理ppt 50 EN途徑途徑 整理ppt 51 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源分為 3 大類(lèi)：氨基酸型、短大類(lèi)：氨基酸型、短 肽型（前兩類(lèi)也稱(chēng)為成分型）、整蛋白型（也稱(chēng)為非肽型（前兩類(lèi)也稱(chēng)為成分型）、整蛋白型（也稱(chēng)為非 成

36、分型）。上述成分型）。上述 3 類(lèi)又可各分為平衡型和疾病適用類(lèi)又可各分為平衡型和疾病適用 型。此外，尚有模塊型制劑，如氨基酸型。此外，尚有模塊型制劑，如氨基酸/短肽短肽/整蛋整蛋 白模塊、糖類(lèi)制劑模塊、長(zhǎng)鏈（白模塊、糖類(lèi)制劑模塊、長(zhǎng)鏈（LCT）/中長(zhǎng)鏈脂肪中長(zhǎng)鏈脂肪 （MCT）制劑模塊、維生素制劑模塊等。）制劑模塊、維生素制劑模塊等。 EN制劑制劑 整理ppt 52 EN制劑選擇制劑選擇 整理ppt 53 EN制劑選擇制劑選擇 整理ppt 54 不不 同同 制制 劑劑 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 適適 用用 對(duì)對(duì) 象象 整理ppt 55 常常 用用 腸腸 內(nèi)內(nèi) 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 制制 劑劑 主主 要要 成成

37、分分 整理ppt 56 常常 用用 腸腸 內(nèi)內(nèi) 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 制制 劑劑 主主 要要 成成 分分 整理ppt 57 大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后1248h開(kāi)始實(shí)施開(kāi)始實(shí)施 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，創(chuàng)傷后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道功腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，創(chuàng)傷后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道功 能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥等。能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥等。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)采用低濃度、低劑量、低速度，隨后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)采用低濃度、低劑量、低速度，隨后 再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液濃度、滴注速度以及投給劑量。再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液濃度、滴注速度以及投給劑量。 EN實(shí)施實(shí)施 整理ppt 58 一

38、般第一般第1天用天用1/4總需要量，營(yíng)養(yǎng)液濃度可稀釋一倍總需要量，營(yíng)養(yǎng)液濃度可稀釋一倍； 如患者能耐受，第如患者能耐受，第2天可增加至天可增加至1/2總需要量，第總需要量，第3、 4天增加至全量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注時(shí)速度宜慢，速天增加至全量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注時(shí)速度宜慢，速 率一般為率一般為2550ml/h，以后每，以后每1224小時(shí)增加小時(shí)增加 25ml/h，最大速率為，最大速率為125150ml/h，嚴(yán)格控制，嚴(yán)格控制 輸注速度十分重要。輸入體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持輸注速度十分重要。輸入體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持 在在37左右，過(guò)涼易引起胃腸道并發(fā)癥。左右，過(guò)涼易引起胃腸道并發(fā)癥。 EN實(shí)施

39、實(shí)施 整理ppt 59 凡是需要進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持但又不能或不凡是需要進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持但又不能或不 宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者均為腸外營(yíng)養(yǎng)支持的宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者均為腸外營(yíng)養(yǎng)支持的 適應(yīng)證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受腸適應(yīng)證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但由于疾病等原因，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但由于疾病等原因，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法 滿足機(jī)體對(duì)能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量，需要補(bǔ)滿足機(jī)體對(duì)能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量，需要補(bǔ) 充或聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。充或聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。 PN適應(yīng)癥適應(yīng)癥 整理ppt 60 PN適應(yīng)癥適應(yīng)癥 整理ppt 61 腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)底物包括水、碳水化

40、合物、氨基腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基 酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素，臨床上必須酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素，臨床上必須 根據(jù)患者實(shí)際需要、代謝情況準(zhǔn)確地給予。根據(jù)患者實(shí)際需要、代謝情況準(zhǔn)確地給予。 PN 整理ppt 62 提供合適的熱卡和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是營(yíng)養(yǎng)支持成功與否的提供合適的熱卡和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是營(yíng)養(yǎng)支持成功與否的 關(guān)鍵，目前認(rèn)為關(guān)鍵，目前認(rèn)為2025kcal/kg/d熱卡可滿足大熱卡可滿足大 多數(shù)外科手術(shù)患者每天的能量需要，對(duì)于肝功能明顯多數(shù)外科手術(shù)患者每天的能量需要，對(duì)于肝功能明顯 損害的肝膽道外科手術(shù)，熱卡一般不要超過(guò)損害的肝膽道外科手術(shù)，熱卡一般不要超過(guò) 20kc

41、al/kg/d。 PN 整理ppt 63 葡萄糖是目前臨床上腸外營(yíng)養(yǎng)中最主要的碳水化合葡萄糖是目前臨床上腸外營(yíng)養(yǎng)中最主要的碳水化合 物，每日葡萄糖供給量應(yīng)少于物，每日葡萄糖供給量應(yīng)少于250300g為宜，輸為宜，輸 入速度應(yīng)少于入速度應(yīng)少于34mg/kg/min，以避免因葡萄糖，以避免因葡萄糖 攝入過(guò)量所致的代謝負(fù)作用，不足的能量可由脂肪乳攝入過(guò)量所致的代謝負(fù)作用，不足的能量可由脂肪乳 劑供給。葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱卡中的比例為劑供給。葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱卡中的比例為 50%70% 30%50%，具體根據(jù)不同疾病，具體根據(jù)不同疾病 狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。 PN 整理ppt 64

42、 氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的氮源物質(zhì)，輸注氨基酸液氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的氮源物質(zhì)，輸注氨基酸液 的目的是提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物。對(duì)于大多的目的是提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物。對(duì)于大多 數(shù)手術(shù)患者，目前推薦應(yīng)用平衡型氨基酸溶液，供氮數(shù)手術(shù)患者，目前推薦應(yīng)用平衡型氨基酸溶液，供氮 量一般每天的供氮量在量一般每天的供氮量在0.150.20g/kg/d之間，之間， 熱卡與氮的比例為熱卡與氮的比例為100150 1為宜。為宜。 PN 整理ppt 65 腸腸 外外 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 每每 日日 推推 薦薦 量量 整理ppt 66 臨床上配制和使用腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)多主張采用全合臨床上配制和使用腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)多主張采用全合

43、 一（一（All-in-One）營(yíng)養(yǎng)液混合方法（）營(yíng)養(yǎng)液混合方法（TNA）。 PN 整理ppt 67 成分成分全合一配全合一配 液液 預(yù)混液預(yù)混液 （1440ml） 預(yù)混液預(yù)混液 （1920ml） 預(yù)混液預(yù)混液 （2400ml） 脂肪乳脂肪乳 容積（ml） 總脂量（g） 287 60 20%英脫利匹特 255 51 20%英脫利匹特 340 68 20%英脫利匹特 425 85 氨基酸氨基酸 容積（ml） 總氮量（g） 535.7 8.2 凡命18Novum 300 5.4 凡命18Novum 400 7.2 凡命18Novum 500 85 葡萄糖葡萄糖 容積（ml） 總糖量（g） 1210

44、 165 11%葡萄糖 885 97 11%葡萄糖 1180 130 11%葡萄糖 1475 162 電解質(zhì)電解質(zhì)（mmol） 鈣 鎂 鈉 鉀 磷 3.9 7.9 44 49 10 2.0 4.0 32 24 11 2.7 5.3 43 32 14 3.3 6.7 53 40 18 總能量（Kcal）100014001700 整理ppt 68 研究發(fā)現(xiàn)，低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加上腸外營(yíng)養(yǎng)可使病人研究發(fā)現(xiàn)，低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加上腸外營(yíng)養(yǎng)可使病人 獲益。少量低渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食加腸外營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)腸黏膜獲益。少量低渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食加腸外營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)腸黏膜 完整性。降低輸注速度可糾正腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不完整性。降低輸注速

45、度可糾正腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不 耐受情況。提出手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法，進(jìn)一步耐受情況。提出手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法，進(jìn)一步 提高了手術(shù)后病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。提高了手術(shù)后病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。 4 手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)序貫療法手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)序貫療法 整理ppt 69 術(shù)后術(shù)后13d全量腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)以氨基酸為氮全量腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)以氨基酸為氮 源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑并逐日增加劑量，術(shù)后第源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑并逐日增加劑量，術(shù)后第 4 天以天以 氨基酸為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合短肽類(lèi)制劑過(guò)度，氨基酸為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合短肽類(lèi)制劑過(guò)度， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量不足部分，按熱量計(jì)

46、算給予部分腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量不足部分，按熱量計(jì)算給予部分腸外 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。術(shù)后57d全量整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，全量整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑， 停用腸外營(yíng)養(yǎng)。停用腸外營(yíng)養(yǎng)。 整理ppt 70 當(dāng)患者能耐受當(dāng)患者能耐受EN且可通過(guò)且可通過(guò)EN途徑提供途徑提供30% 50%的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，PN可減少可減少50%，PN逐漸逐漸 減少的同時(shí)應(yīng)逐漸增加減少的同時(shí)應(yīng)逐漸增加EN。當(dāng)患者管飼攝入營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)患者管飼攝入營(yíng)養(yǎng) 需求的需求的50%或以上時(shí)，可考慮增加經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或以上時(shí)，可考慮增加經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 （ONS飲食）。如果患者經(jīng)口飲食不足以提供飲食）。如果患者經(jīng)口飲食不足以提供 營(yíng)養(yǎng)需求的營(yíng)

47、養(yǎng)需求的50%，則要繼續(xù)實(shí)施，則要繼續(xù)實(shí)施EN。 整理ppt 71 當(dāng)患者經(jīng)當(dāng)患者經(jīng)EN（口服管飼）可滿足營(yíng)養(yǎng)需求的（口服管飼）可滿足營(yíng)養(yǎng)需求的 75%以上，持續(xù)以上，持續(xù)35d時(shí)，可停止時(shí)，可停止PN。當(dāng)患者經(jīng)。當(dāng)患者經(jīng) 口飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的口飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的75%以上，持續(xù)以上，持續(xù)35d時(shí)，時(shí)， 可停止可停止EN。 整理ppt 72 圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持是口服飲食、圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持是口服飲食、EN與與PN的綜合的綜合 治療，是一種聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，而不是單一的口服飲食、治療，是一種聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，而不是單一的口服飲食、EN 或或PN，是一個(gè)逐漸過(guò)渡的過(guò)程。手術(shù)后尤其是消化道，是一個(gè)逐漸過(guò)渡的過(guò)程。手

48、術(shù)后尤其是消化道 手術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持多數(shù)是以手術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持多數(shù)是以PN為主，逐漸過(guò)渡到為主，逐漸過(guò)渡到 EN為主，最終恢復(fù)完全正常飲食。為主，最終恢復(fù)完全正常飲食。 整理ppt 73 整理ppt 74 外科創(chuàng)傷可使胰島素敏感性下降，組織攝取糖和糖外科創(chuàng)傷可使胰島素敏感性下降，組織攝取糖和糖 原合成能力降低，導(dǎo)致高血糖。在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，尤原合成能力降低，導(dǎo)致高血糖。在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，尤 其是在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注意高血糖對(duì)外科預(yù)后的其是在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注意高血糖對(duì)外科預(yù)后的 影響。重癥病人的血糖控制和強(qiáng)化胰島素治療已受廣影響。重癥病人的血糖控制和強(qiáng)化胰島素治療已受廣 泛重視，在圍手術(shù)期

49、也應(yīng)如此。泛重視，在圍手術(shù)期也應(yīng)如此。 5 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療與血糖控制圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療與血糖控制 整理ppt 75 術(shù)后早期嚴(yán)格控制血糖能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后早期嚴(yán)格控制血糖能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 當(dāng)前認(rèn)為，將血糖控制在當(dāng)前認(rèn)為，將血糖控制在7.779.99mmol/L 是比較理想的范圍。是比較理想的范圍。 整理ppt 76 隨著對(duì)機(jī)體代謝過(guò)程認(rèn)識(shí)的加深以及對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)底隨著對(duì)機(jī)體代謝過(guò)程認(rèn)識(shí)的加深以及對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)底 物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營(yíng)養(yǎng)底物在不同疾物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營(yíng)養(yǎng)底物在不同疾 病的不同階段，通過(guò)不同的代謝途徑與給予方式，對(duì)病的不同階段，通過(guò)不同的代

50、謝途徑與給予方式，對(duì) 疾病預(yù)后影響顯著不同。這些特殊營(yíng)養(yǎng)底物中，最引疾病預(yù)后影響顯著不同。這些特殊營(yíng)養(yǎng)底物中，最引 人關(guān)注的是谷氨酰胺、精氨酸和人關(guān)注的是谷氨酰胺、精氨酸和-3 多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸 （-3PUFA）。）。 6 代謝和免疫支持代謝和免疫支持營(yíng)養(yǎng)治療的新靶點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)治療的新靶點(diǎn) 整理ppt 77 給予谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)支持能明顯降低重度給予谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)支持能明顯降低重度 創(chuàng)傷病人感染和肺炎的發(fā)生率，以及消化道出血的發(fā)創(chuàng)傷病人感染和肺炎的發(fā)生率，以及消化道出血的發(fā) 生率及病死率。谷氨酰胺還能改善外科重癥病人的胰生率及病死率。谷氨酰胺還能改善外科重癥病人的胰 島素敏

51、感性，有利于控制應(yīng)激性高血糖。島素敏感性，有利于控制應(yīng)激性高血糖。 因此，補(bǔ)充谷氨酰胺應(yīng)當(dāng)成為外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)治因此，補(bǔ)充谷氨酰胺應(yīng)當(dāng)成為外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)治 療的常規(guī)措施。療的常規(guī)措施。 整理ppt 78 高危大手術(shù)人群術(shù)前經(jīng)腸內(nèi)補(bǔ)充精氨酸和魚(yú)油后能高危大手術(shù)人群術(shù)前經(jīng)腸內(nèi)補(bǔ)充精氨酸和魚(yú)油后能 降低獲得性感染、傷口并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院日，胃降低獲得性感染、傷口并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院日，胃 腸外科圍手術(shù)期經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)素也能降低術(shù)腸外科圍手術(shù)期經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)素也能降低術(shù) 后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院日。后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院日。 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用-3PUFA、-亞麻酸和抗

52、氧化劑腸內(nèi)營(yíng)亞麻酸和抗氧化劑腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)制劑能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征（養(yǎng)制劑能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或嚴(yán)）或嚴(yán) 重肺損傷（重肺損傷（ALI）病人）病人ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間 、器官衰竭發(fā)生率和病死率。、器官衰竭發(fā)生率和病死率。 整理ppt 79 某些抗氧化劑的補(bǔ)充可以降低合并全身炎性反應(yīng)危重某些抗氧化劑的補(bǔ)充可以降低合并全身炎性反應(yīng)危重 病人的病死率。這一新的營(yíng)養(yǎng)治療領(lǐng)域通常被稱(chēng)為免病人的病死率。這一新的營(yíng)養(yǎng)治療領(lǐng)域通常被稱(chēng)為免 疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)（疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)（immunonutrition）或藥理營(yíng)養(yǎng)學(xué)（）或藥理營(yíng)養(yǎng)學(xué)（ phar-maconutrition）。）。 整理ppt