鐵路安全監(jiān)理表格

1、安表d1安全專項施工方案、安全技術(shù)措施報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程專項安全施工方案、安全技術(shù)措施的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：安全施工方案、安全技術(shù)措施 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 安全監(jiān)理工程師審查意見： 安全監(jiān)理人員 日 期 總監(jiān)理工程師審查意見：總監(jiān)理工程師 日 期 安表d2施工機(jī)械、安全設(shè)施報驗表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理）我方于 年 月 日進(jìn)場的施工機(jī)械、安全設(shè)施已安裝完畢，具備使用條件，現(xiàn)將施工機(jī)械、安全設(shè)施名稱、數(shù)量、使用部位、質(zhì)量證件以及檢驗結(jié)果報上，請予以審驗。附件：1、進(jìn)場施工機(jī)械

2、、安全設(shè)施名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量2、擬使用部位3、質(zhì)量證件4、自檢結(jié)果 5、檢測驗收準(zhǔn)用資料 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 日 期 安表d3安全監(jiān)理通知單工程名稱：日照港鐵路場路企直通改造工程 編號： 安監(jiān) 年 第 號致：中鐵十局集團(tuán)日照港項目部 （施工）事由：加強(qiáng)國慶節(jié)期間內(nèi)容：要求：1、施工單位于 月 日前將上述問題和隱患整改完畢。2、由項目經(jīng)理簽章回復(fù)整改工作情況。3、經(jīng)安全監(jiān)理人員復(fù)查合格后方能繼續(xù)施工。項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 安表d4安全監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理）我方接到編號為 的安全監(jiān)理

3、工程師通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 復(fù)查意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 安表d5安全監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號：安監(jiān) 年 第 號致：事由： 內(nèi)容：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 安表d6檢查施工現(xiàn)場安全管理記錄表工 程 名 稱東西港聯(lián)絡(luò)線道岔改造工程開工日期2011.8.21施工承包單位中鐵十局集團(tuán)濟(jì)南鐵路工程有限公司日照港工程項目經(jīng)理部施工許可證項 目 經(jīng) 理何云基證件及編號安全負(fù)責(zé)人馬曉鵬證件及編號序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果檢查人1承包單位資質(zhì)是否超范圍經(jīng)營2承包單位的安全

4、生產(chǎn)許可證有無，是否超范圍，過期、轉(zhuǎn)讓和冒用3承包單位安全生產(chǎn)保證體系及認(rèn)證有無，是否認(rèn)證4現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)是否建立，并覆蓋全部施工項目5項目經(jīng)理和專職安全管理人員證件有無，資格，數(shù)量，是否到崗6安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度有無，是否齊全檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師：日 期：安表d7檢查專項安全施工方案、施工機(jī)械、安全設(shè)施及安全交底情況匯總表工程名稱： 施工單位：序號工程專項名稱方案審批手續(xù)（完整，不完整）施工機(jī)械驗收手續(xù)（有，無）安全設(shè)施驗收手續(xù)（有，無）安全交底（已，未）日常安全管理（有，無）1逐級進(jìn)行安全技術(shù)交底 檢查日期2與發(fā)包方簽定安全責(zé)任書3地下工程4模板工程5腳手架工程6起重吊裝工程7

5、塔吊裝、拆方案8施工電梯裝、拆方案9井架、龍門架裝、拆方案10落地操作平臺搭、拆方案11懸挑鋼平臺施工方案12裝飾工程13高處作業(yè)方案14拆除、爆破工程15施工用電16其他總監(jiān)理工程師： 安全監(jiān)理人員： 日期：安表d8特殊工種人員資格報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理）我方于 年 月 日進(jìn)場的特殊工種人員數(shù)量如下（見附件），現(xiàn)將人員資格證件及相關(guān)資料報上，請予以審核。附件：1、人員清單2、特殊工種人員資格證件原件及復(fù)印件 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見：經(jīng)檢查上述證件是/否屬實，是/否在有效期內(nèi)，同意/不同意進(jìn)場。 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 日 期 安表d9交通建設(shè)工程項

6、目安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書單位名稱： 工作性質(zhì)：工程項目名稱合同段建設(shè)規(guī)模（承攬內(nèi)容）合同價（萬元）單位責(zé)任人項目責(zé)任人單位責(zé)任人承諾本人鄭重承諾： 認(rèn)真履行單位責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責(zé)任追究和處罰。 單位：（公章） 姓名：（簽字） 聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日項目責(zé)任人承諾本人鄭重承諾： 認(rèn)真履行項目責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責(zé)任追究和處罰。 單位：（公章） 姓名：（簽字） 聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日注：本表由建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理、試驗檢測單位分別進(jìn)行填寫；工作性質(zhì)欄是指建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理、試驗檢測；責(zé)任人姓名必須為責(zé)任人親筆簽名。安表d10交通建設(shè)工程從業(yè)單位安全生產(chǎn)評估表項目及標(biāo)段名稱工程地點(diǎn)從業(yè)單位交工日期工作內(nèi)容工程安全生產(chǎn)或安全行為自我總結(jié)： （公章）（中標(biāo)單位