急性上消化道出血診治指南

1、當前位置：診療指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015 年，南昌)診療指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015 年，南昌)2015-12-31 21:37點擊次數(shù)：4311發(fā)表評論診療主題：Endoscopy,內(nèi)窺鏡檢查急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonva-riceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB)是臨床最常見的危重急癥之一，中華內(nèi)科雜志中華消化雜志中華消化內(nèi)鏡雜志曾于2009 年在杭州組織消化內(nèi)科消化內(nèi)鏡普通外科及危重醫(yī)學等多個學科專家進行多次專題討論，共同制定并頒布了急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指

2、南1 ，該指南對我國ANVUGIB 的臨床診治起到了很好的指導作用近5 年來，隨著各學科技術(shù)的飛速發(fā)展，對于ANVUGIB 的診斷和治療又有了新的研究，2009 年頒布的指南已不能完全適應(yīng)目前臨床實際工作的需要因此中華內(nèi)科雜志中華醫(yī)學雜志中華消化雜志中華消化內(nèi)鏡雜志于2015 年11 月再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)及參考更新的國外指南，對2009 年頒布的指南修訂如下一定義ANVUGIB 是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血一項包括93 項臨床研究的系統(tǒng)評價顯示其年發(fā)病率為(19.4 57. 0)

3、 /10 萬， 發(fā)病后7 d 再出血率為13.9%病死率為8.6% 2 二ANVUGIB的診斷1. 癥狀及體征:若患者出現(xiàn)嘔血和(或)黑便癥狀，伴或不伴頭暈心悸面色蒼白心率增快血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象時，急性上消化道出血診斷基本可成立部分患者出血量較大腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應(yīng)避免漏診2. 內(nèi)鏡檢查:無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB3. 應(yīng)避免將下列情況誤診為ANVUGIB:某些口鼻咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物(如鐵劑鉍劑等)和食物(如動物血等)可引起糞便發(fā)黑對可疑患者可行胃液嘔吐物或糞便隱血試

4、驗三ANVUGIB的病因診斷1. ANVUGIB 的病因:多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍上消化道腫瘤應(yīng)激性潰瘍急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見近年來服用非甾體類消炎藥(NSAIDs)阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因少見的病因有Mallory-Weiss綜合征上消化道血管畸形Dieulafoy 病胃黏膜脫垂或套疊急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)理化和放射損傷壺腹周圍腫瘤胰腺腫瘤膽胰管結(jié)石膽管腫瘤等某些全身性疾病，如感染肝腎功能障礙凝血機制障礙結(jié)締組織病等也可引起上消化道出血對20002011 年我國15 733 例上消化道出血患者臨床流行病學資料的分析顯示

5、，我國上消化道出血最常見的病因分別是消化性潰瘍急性胃黏膜病變上消化道惡性腫瘤和食管胃底靜脈曲張3 2. 重視病史與體征在病因診斷中的作用:如消化性潰瘍常有慢性反復發(fā)作上腹痛史;應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源;惡性腫瘤患者多有乏力食欲不振消瘦等表現(xiàn);有黃疸右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血3. 內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵:(1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道的病變，應(yīng)盡早在出血后24 h 內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械(2)有循環(huán)衰竭征象者， 如心率 120 次/ min， 收縮壓30 mmHg血紅蛋白 0 5 mlkg-1 h-1 )，提示出血停止由于留置胃管常給患者帶來明顯不適，且不能幫助臨床醫(yī)生準確判斷患

6、者是否需要內(nèi)鏡止血治療，也無法有效改善內(nèi)鏡檢查視野，對改善患者預后無明確價值，因此不建議常規(guī)留置胃管5 (1)臨床上，下述癥候與實驗室檢查均提示有活動性出血: 嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍; 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降; 紅細胞計數(shù)血紅蛋白濃度和紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高; 補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高; 胃管抽出物有較多新鮮血(2)內(nèi)鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征判斷患者發(fā)生再出血的風險，凡基底有血凝塊血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查

7、時對出血性病變應(yīng)行改良的Forrest分級(圖1)近期一項多中心研究顯示我國的出血性潰瘍中43 4% 為高危潰瘍( Forrest a b 級)，但其中僅25 2%接受內(nèi)鏡下止血治療6 預后的評估:(1)病情嚴重程度分級:一般根據(jù)年齡癥狀失血量等指標將ANVUGIB 分為輕中重度年齡超過65 歲伴發(fā)重要器官疾患休克血紅蛋白濃度低需要輸血者的再出血危險性增高無肝腎疾患者的血尿素氮肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高此外，多部國際指南中一致推薦使用經(jīng)過臨床驗證的預后評分體系來評估患者的病情嚴重度，以指導后續(xù)治療這類評分中應(yīng)用較為廣泛的有:(2) Rockall 評分系統(tǒng)分級(表2):Rockall

8、評分系統(tǒng)用于評估患者的病死率，是目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)之一，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡休克狀況伴發(fā)病內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5 項指標，將患者分為高危中危或低危人群，其取值范圍為0 11 分7 (3)Blatchford 評分(表3):Blatchford 評分系統(tǒng)用于在內(nèi)鏡檢查前預判哪些患者需要接受輸血內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預措施，其取值范圍為0 23 分8 近期研究認為Blatchford 評分在預測上消化道出血患者病死率方面與Rockall 評分準確性相當，而在預測輸血率手術(shù)率等方面則優(yōu)于Rockall 評分9 上述評分體系盡管在臨床研究中有所應(yīng)用，但在臨床實踐中的使用較為有限，其原因之一就

9、在于計算較為復雜因此2011 年提出AIMS65 評分系統(tǒng)( 白蛋白 1.5，神智改變，收縮壓 65 歲)，該系統(tǒng)相對較為簡便10 ，目前雖有數(shù)項研究比較了AIMS65 評分系統(tǒng)與Rockall 評分系統(tǒng)Blatchford 評分系統(tǒng)對AN-VUGIB 患者預后的預測價值， 但結(jié)論并不一致11-12 ，因此其臨床有效性尚待更多研究證明六ANVUGIB的治療應(yīng)根據(jù)病情按照循證醫(yī)學原則行個體化分級救治，高危ANVUGlB 的救治應(yīng)由相關(guān)學科協(xié)作實施推薦的診治流程見圖2(一)出血征象的監(jiān)測1. 癥狀和實驗室檢查:記錄嘔血黑便和便血的頻度顏色性質(zhì)次數(shù)和總量，定期復查紅細胞計數(shù)血紅蛋白紅細胞壓積與血尿素

10、氮等，需要注意紅細胞壓積在24 72 h 后才能真實反映出血程度2. 生命體征和循環(huán)狀況:監(jiān)測意識狀態(tài)心率和血壓肢體溫度皮膚和甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓血清乳酸測定，老年患者常需心電血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(二)液體復蘇1. 血容量的補充:應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導管根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足對高齡伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測以指導液體的輸入量下述征象對血容量補充有很好的

11、指導作用:意識恢復;四肢末端由濕冷青紫轉(zhuǎn)為溫暖紅潤，肛溫與皮溫差減小( 1);脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mmHg;尿量多于0.5 mlkg-1 h-1;中心靜脈壓改善2. 液體的種類和輸液量:常用液體包括生理鹽水平衡液全血或其他血漿代用品失血量較大(如超過20%血容量)時，可輸入膠體擴容劑下列情況時可輸血，緊急時輸液輸血同時進行:(1)收縮壓30 mmHg;(2) 血紅蛋白 70 g/ L，紅細胞壓積 120 次/ min)近期一項大樣本量隨機對照研究表明，對上消化道出血患者采取限制性輸血(血紅蛋白 70 g/ L 時輸血，目標為血紅蛋白70 90 g/ L)與開

12、放性輸血(血紅蛋白90 g/ L 時輸血，目標為血紅蛋白90 110 g/ L) 相比，可改善患者的預后，減少再出血率和降低病死率13 對于合并有缺血性心臟病等嚴重疾患的患者，輸血目標可適當提高14 3. 血管活性藥物的使用:在積極補液的前提下，可以適當選用血管活性藥物(如多巴胺或去甲腎上腺素)以改善重要臟器的血液灌注(三)止血措施1. 抑酸藥物:抑酸藥能提高胃內(nèi)pH 值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2 受體拮抗劑(H2RAs)，常用的PPIs 針劑有埃索美拉唑奧美拉唑泮托

13、拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑等，常用的H2RAs 針劑包括雷尼替丁法莫替丁等臨床資料表明:(1)PPIs 的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率15 (2)盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs 可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要16 (3)內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率我國一項多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍再出血高?；颊咴趦?nèi)鏡止血后，與應(yīng)用西咪替丁相比，靜脈應(yīng)用大劑量埃索美拉唑(80 mg 靜脈推注+8 mg/ h 速度持續(xù)輸注72 h)可降低再出血率(0.9% 比5.6%)17 而且大劑量靜脈埃索美拉唑

14、滴注及后續(xù)口服治療具有良好的安全性，不增加不良事件18 ;對于低?；颊?，可采用常規(guī)劑量PPIs 治療，如埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每天2 次，實用性強，適于基層醫(yī)院開展建議對內(nèi)鏡止血治療后的高?；颊?，如Forrest 分級a b 級的潰瘍內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者合并服用抗血小板藥物或NSAIDs 者，給予靜脈大劑量PPIs(如埃索美拉唑)72 h，并可適當延長大劑量PPIs 療程，然后改為標準劑量PPIs 靜脈輸注，每日2 次，3 5 d，此后口服標準劑量PPIs 至潰瘍愈合對于ESD/ EMR 術(shù)后形成的人工潰瘍，應(yīng)按照消化性潰瘍的標準給予抑酸治療，PPIs 是胃ESD 術(shù)后預

15、防出血和促進人工潰瘍愈合的首選藥物目前研究大多建議從手術(shù)當天起靜脈應(yīng)用標準劑量PPIs，每天2 次，2 3 d 后改為口服標準劑量PPIs，每日1 次，療程4 8 周19 2. 內(nèi)鏡下止血:起效迅速療效確切，應(yīng)作為治療的首選推薦對Forrest 分級a b 級的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療在內(nèi)鏡下止血前，對嚴重大出血或急性活動性出血患者必要時可使用紅霉素(250 mg 靜脈輸注)，可顯著減少胃內(nèi)積血量改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無明顯增加14-15，20 常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射熱凝止血和機械止血3 種藥物注射可選用1 10 000腎上腺素鹽水高滲鈉-腎上腺素溶液(HSE)等，其優(yōu)點為簡便易

16、行; 熱凝止血包括高頻電凝氬離子凝固術(shù)(APC)熱探頭微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗;機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果21 對于常規(guī)止血方法難以控制出血者，近年來有使用噴劑Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC) 系統(tǒng)進行止血的臨床報道，初步研究顯示其具有較高的止血率和較低的再出血率22-23 ，但目前尚缺乏Hemospray 或OTSC與傳統(tǒng)止血方法的高質(zhì)量對照研究3. 止血藥物:止血藥物對ANVUG

17、IB 的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物4. 選擇性血管造影:有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療5. 手術(shù)治療:對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者;或藥物內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進行治療七重要的病因治療對出血病因明確者，為提高療效防止復發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病的病因治療如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予幽門螺桿菌根除治療及抗?jié)冎委?，根除治療?yīng)在出血停止后盡早開始，根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評估根除的效果24 對服用抗血小板藥物所致的上消化道出血的處理，

18、詳見抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識25 參與本指南討論的專家組成員(按姓氏拼音排序):柏愚(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科);陳旻湖(中山大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科);杜奕奇(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科);馮纓(中華消化雜志編輯部);郭貴海(南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科介入專業(yè));郭學剛(第四軍醫(yī)大學西京消化病院膽胰內(nèi)科);侯曉華(武漢協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科);Kwong Ming Fock(霍光明，新加坡樟宜綜合醫(yī)院消化內(nèi)科);姜泊(北京清華長庚醫(yī)院消化內(nèi)科);揭志剛(南昌大學第一附屬醫(yī)院普外科);李鵬(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科);李延青(山東大學齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科);李兆申(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科);令狐恩強(解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科);呂農(nóng)華(南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科);錢家鳴(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科);錢克儉(南昌大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科);任旭(黑龍江省醫(yī)院消化病院);沈志偉(中華內(nèi)科雜志編輯部);孫明生(南昌大學第三附屬醫(yī)院普外科);William Tam(譚達恩