腫瘤內(nèi)科診療指南技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、腫瘤內(nèi)科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范目 錄第一章 肺癌第二章 食道癌第三章 胃癌第四章 原發(fā)性肝癌第五章 胰腺癌第六章 大腸癌第七章 乳腺癌第八章 胸、腹腔積液第九章 腎癌第一章 肺癌肺癌是原發(fā)于支氣管一肺的腫瘤，居我國(guó)城市惡性腫瘤發(fā)病率的首位，病因不明，一般認(rèn)為與吸煙、職業(yè)致癌因子、空氣污染及電離輻射等因素有關(guān)?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶，腫瘤阻塞氣道引起氣促、喘鳴、局限性肺炎等間接表現(xiàn)，也有些患者是以觸及鎖骨上、頸部等部位轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大或體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊而就診。二、檢查： （一）常規(guī)檢查： 血、尿、糞三常規(guī)，肝腎功、電解質(zhì)，心電圖，腫瘤標(biāo)志物（如：CEA、肺癌單抗、

2、CyFRA21、NSE、GRPC等）（二）肺癌相關(guān)檢查： 1診斷性檢查： 纖維支氣管鏡檢：中央型肺癌易取材，陽(yáng)性率較高；經(jīng)皮肺穿刺活檢：適于近胸壁或近肺野外周的病灶；痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：陽(yáng)性率60%80%，痰液咳出后應(yīng)于1小時(shí)內(nèi)送檢；轉(zhuǎn)移灶活檢（有胸水者胸水送檢常規(guī)、生化、病理）2腫瘤測(cè)量性檢查： 胸部正側(cè)位片+肺門斷層，CT：包括胸部CT、頭顱CT、腹部CT(必要時(shí))，腹部B超MRI骨掃描【治療】一、治療原則 （1）小細(xì)胞肺癌治療原則：綜合治療 1局限期： （1）全身化療+局部放療 （2）全身化療+手術(shù) 獲完全緩解（CR）者作全腦預(yù)防性照射 手術(shù)：見外科部分放療：見放療部分2廣泛期：全身化療或

3、對(duì)癥支持 3化療方案： （1）新輔助化療：首選：EP（EC）和CAV交替（2）輔助化療：首選：EP（EC）和CAV交替，備選VIP、CAE方案，NVB+PDD(CBP)方案（3）復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例：紫杉類PDD(CBP),TPT+PDD(CBP),GEM+PDD(CBP),CPT-11+PDD(CBP) （二）非小細(xì)胞癌癥治療原則：首選手術(shù)，根據(jù)情況在手術(shù)后加其他治療治療原則：、期、A期部分病例：主張手術(shù)士放療士化療；A、B期病例：主張放療+化療，爭(zhēng)取手術(shù)；期病例：主張化療或?qū)ΠY支持士姑息性放療；手術(shù)：見外科部分；放療：見放療部分。2化療方案： （1）新輔助化療：NP、MVP、CAP/IAP （2

4、）輔助化療：首選NP （3）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例：紫杉類PDD(CBP)（鉑類）；GEM+PDD(CBP)；紫杉類GEM；CPT-11+PDD(CBP)二、附： 采用全國(guó)臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)。輔助中藥、免疫治療（生物治療） 三、并發(fā)癥處理： 1胸腔積液處理：胸穿+腔內(nèi)灌注PDD+短捧、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（或IL-2）+地塞米松 2心包積液處理：心包穿刺+腔內(nèi)灌注PDD+地塞米松 3上腔靜脈綜合癥：化療或放療；皮質(zhì)激素、利尿劑 4腦轉(zhuǎn)移處理：顱壓高者：先化療、后放療（或-刀），并給甘露醇和腎上腺皮質(zhì)類固醇藥物；顱壓不高者：放療（或-刀） 5脊髓壓迫綜合征：椎板減壓；放療；大劑量激素 6疼痛：按

5、疼痛三階梯原則給藥；姑息性放療 7白細(xì)胞減少癥：G-CSF和或GM-CSF應(yīng)用；抗生素應(yīng)用 8消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐；給止吐藥物；腹瀉：抗生素+止痛劑+補(bǔ)液；口腔粘膜潰瘍：抗生素+B族維生素 【預(yù)后】療效評(píng)價(jià)：按RECIST療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。 死亡：腫瘤進(jìn)展；轉(zhuǎn)移；全身多器官功能衰竭。第二章 食道癌我國(guó)是世界上食管癌發(fā)病和死亡率最高的國(guó)家，高發(fā)年齡60-64歲，男性明顯多于女性。發(fā)病原因與飲食、煙酒和微量元素缺乏等因素有關(guān)?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)： 主要癥狀為進(jìn)行性吞咽困難和疼痛，腫痛侵及血管可引起出血，轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞，如發(fā)生器官食管瘺可有飲水嗆咳癥狀，晚期因進(jìn)食

6、困難可有消瘦和惡病質(zhì)表現(xiàn)，此外也可有其他器官轉(zhuǎn)移所致癥狀和體征。二、檢查： （一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物 （二）腫瘤相關(guān)檢查：1診斷性檢查：食管鏡檢查：食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查 2腫瘤測(cè)量性檢查：食管X線鋇餐造影檢查；腹部B超；胸部X線片；CT；必要時(shí)行胸、腹部CT、頭顱CT；骨掃描（酌情） 【治療】一、治療原則：以手術(shù)切除和放療為主 （一）原則：期：手術(shù)切除（見外科）；、期：手術(shù)+化療+放療（見放療），化療/放療+手術(shù)+放療/化療，化療+放療；期：以化療和放療為主。 （二）化療方案： 1新輔助化療：NP、PLF、PFB、TP、GP2輔助化療：PFLB、N

7、P、PVB 3復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例：紫杉類+CDDP、NP、GP二、采用全國(guó)臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)。 三、輔助中藥、免疫（生物）治療。 四、并發(fā)癥處理：大出血、食管器官瘺病等做相應(yīng)處理，必要時(shí)放置食管支架?！绢A(yù)后】療效評(píng)價(jià)：按RECIST療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。1 有效率：RR(CR+PR):4080% 2 無(wú)效率：NC+PD 3 死亡：腫瘤進(jìn)展；轉(zhuǎn)移；全身多器官功能衰竭。第三章 胃癌胃癌在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率居各種惡性腫瘤的首位，男性死亡率約為女性的2倍。其發(fā)病與飲食因素有關(guān)，如攝入富含亞硝酸鹽的食物、被真菌污染的食物或熏、炸食品等可導(dǎo)致癌變。胃潰瘍、萎縮性胃炎等也可導(dǎo)致癌變，吸煙、家族中

8、，遺傳因素也是致癌因素?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：早期多無(wú)明顯癥狀；病情進(jìn)展可出現(xiàn)上腹痛、上腹包塊、嘔吐便血及消瘦貧血等癥狀，腹膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水，有些病例以左鎖骨上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大而就診，也可有肝、肺、骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝、腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物；（二）腫瘤相關(guān)檢查：1.診斷性檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝、腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物；2.腫瘤測(cè)量性檢查：消化道鋇餐；腹部B超或腹部CT；胸部X線片；MRI；骨掃描?！局委煛恳?、治療原則：0期、期:作根治性手術(shù)、期：根治性手術(shù)、術(shù)后輔助化療或作術(shù)前、術(shù)中化療期：主要作化療，必要時(shí)做姑息性手術(shù)或放療二、

9、化療方案：（一）新輔助化療：ELF、PELF、紫杉類+DDP+5-Fu(PDD、CBP)、XELOX（二）輔助化療：ELFP(L-OHP)、ELF+HCPT、FAM、LF+L-OHP、XELOX（三）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例：L-OHP+5-Fu+LV,紫杉類+L-OHP(PDD、CBP),紫杉類+DDP+5- Fu、XELOX（四）胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移者，可做肝動(dòng)脈灌注化療三、采用全國(guó)臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)。四、輔助中藥、免疫（生物）治療。五、并發(fā)癥處理見有關(guān)內(nèi)容?！绢A(yù)后】療效評(píng)價(jià)：按RECIST療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估1.有效率：RR（CR+PR）:30%50%2.無(wú)效率：NC+PD3.死亡：腫瘤進(jìn)

10、展；轉(zhuǎn)移；全身多器官功能衰竭第四章 原發(fā)性肝癌我國(guó)屬原發(fā)性肝癌高發(fā)地區(qū)，尤以東南沿海多見，男性多見，死亡率較高，每年死于肝癌者約占世界肝癌死亡人數(shù)的45%。病因包括肝癌病毒（主要是乙型肝炎和丙型肝炎），飲酒，黃曲毒霉素和飲水污染等?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：癥狀：肝區(qū)痛、乏力、納差、腹瀉、消瘦，至晚期可有黃疸、發(fā)熱、肝功能衰竭等表現(xiàn)；體征：肝大，質(zhì)硬有結(jié)節(jié)。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)，肝腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物（如AFP、CEA等）；乙肝系列、丙肝抗體等檢查（二）腫瘤相關(guān)檢查：1.診斷性檢查：B超或CT引導(dǎo)下肝穿刺送病檢（盡可能）；剖腹探查取腫瘤組織送病檢（酌情）；有腹水者

11、腹穿送生化、常規(guī)及病理檢查。2.腫瘤測(cè)量性檢查：腹部B超或CT；盆腔CT（必要時(shí)）；胸部正側(cè)位片（必要時(shí)行CT檢查）；MRI（酌情）；骨掃描（酌情）【治療】一、治療原則期（早期）：手術(shù)+插管化療期（中期）：少數(shù)病人可手術(shù)+化療（如肝動(dòng)脈插管栓塞化療）多數(shù)病人：化療期（晚期）：以化療為主的綜合治療二、化療方案：1.新輔助化療：ADM、GEM+ADM2.輔助化療：GEM+ADM、GEM+L-OHP3.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例：HGP4.對(duì)于不宜介入（嚴(yán)重肝腎功能不全、肝硬化、重度黃疸和腹水、惡液質(zhì)、門靜脈干完全阻塞等）化療病例的全身化療方案：足葉乙甙軟膠囊+甲地孕酮或甲孕酮；足葉乙甙軟膠囊+三苯氧胺三、采用全

12、國(guó)臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)。四、輔助中藥（華蟾素、艾迪注射液、巖舒、康萊特、砷劑等）、免疫（生物）療法，如：IFN、IL-2、日達(dá)仙、胸腺肽等。五、介入化療：GEM+THP+PDD、FAP+HCPI、FA六、并發(fā)癥處理見有關(guān)內(nèi)容?！绢A(yù)后】療效評(píng)價(jià)：按RECIST療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估1.有效率：RR（CR+PR）:30%士2.無(wú)效率：NC+PD3.死亡：進(jìn)展；全身多臟器功能衰竭；轉(zhuǎn)移。第五章 胰腺癌 腺癌發(fā)病率占惡性腫瘤的1%2%，多發(fā)生于胰頭部，約占2/3。因其病程短、進(jìn)展快，死亡率較高。病因不明，與飲食高脂肪、高動(dòng)物蛋白、吸煙、飲酒、胰腺炎、糖尿病等有關(guān)。【診斷】一、臨床表現(xiàn)早期無(wú)

13、明顯癥狀，可有上腹不適、疼痛、黃疸、食欲減退、體重減輕等表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物（如：CA19-9、CEA等）（二）腫瘤相關(guān)檢查：1.診斷性檢查：胰膽管造影同時(shí)行細(xì)胞學(xué)檢查；剖腹探查；腹水抽液送生化、常規(guī)及脫落細(xì)胞學(xué)檢查；B超引導(dǎo)下，細(xì)針穿刺2.腫瘤測(cè)量性檢查：腹部B超；腹、盆腔CT；胸部正、側(cè)位X線片；胸部及頭顱CT（必要時(shí)）；MRI（酌情）；胰膽管造影；骨掃描（必要時(shí)）；上消化造影【治療】一、治療原則期：病變局限者、可手術(shù)者，手術(shù)+術(shù)前、術(shù)中放療+輔助化療/放療，不可切除者：姑息性手術(shù)+放療、化療，但

14、不能行剖腹探測(cè)術(shù)者：化療+放療的綜合治療；、期：以化療為主的綜合治療：化療+中藥、中藥+生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑土放療（必要時(shí)）+介入治療；期：支持對(duì)癥處理士化療二、化療方案：1.新輔助化療:GEM+CDDP、GEM+5-Fu、FAM2.輔助化療：GEM+CDDP（L-OHP）、GEM+5-Fu+CDDP（L-OHP）3.復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例：GEM+CDDP（L-OHP）、GEM+5-Fu、GEM+5-Fu+CDDP（L-OHP）、CPT-11+LF+L-OHP三、采用全國(guó)臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)四、免疫（生物）治療及中藥治療五、并發(fā)癥處理：見有關(guān)內(nèi)容【預(yù)后】療效評(píng)價(jià)：按RECIST療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)

15、行評(píng)估1.有效率:RR(CR+PR)20-40%2.無(wú)效率:NC+PD3.死亡:腫瘤進(jìn)展；轉(zhuǎn)移；全身多臟器功能衰竭第六章 大腸癌大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，在我國(guó)以直腸癌為多見，約占大腸癌的3/5。其發(fā)病與環(huán)境因素、生活習(xí)慣、飲食方式（高脂肪、低纖維飲食）及大腸炎癥、吸煙和某些微量元素如鉬的缺乏有關(guān)?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：早期無(wú)特殊癥狀，稍進(jìn)展可有大便習(xí)慣改變，如便頻、便秘、便血或粘液血便等，也可有腹脹、腹痛或觸及腹塊，晚期可有惡病質(zhì)表現(xiàn)。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9、TGF-1）。（二）腫瘤相關(guān)檢查：1.診斷性檢查：纖維結(jié)

16、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡檢查送病理。2.腫瘤測(cè)量性檢查：鋇劑或氣鋇雙重造影檢查；腹部B超或腹部CT；胸部正側(cè)位片或CT；MRI（酌情）；骨掃描（酌情）?！局委煛恳?、治療原則：期：手術(shù)；、期：手術(shù)+化療；期：以化療為主的綜合治療（如中藥+生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，介入治療、局部放療等）；另外，直腸癌、期者：手術(shù)+輔助化療+術(shù)后放療二、化療方案：1.新輔助化療：HLF、LF+L-OHP、CPT-11+LF2.輔助化療：FL、HOLP、HLF、L-OHP+LF3.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例：L-OHP+LF、CPT-11+LF、CPT-11+L-OHP三、采用全國(guó)臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)四、輔助中藥、免疫（生物）

17、治療五、并發(fā)癥處理見有關(guān)內(nèi)容【預(yù)后】療效評(píng)價(jià)：按RECIST療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估1.有效率：RR(CR+PR):2045%2.無(wú)效率：NC+PD3.死亡：腫瘤進(jìn)展；轉(zhuǎn)移；全身多臟器功能衰竭第七章 乳腺癌乳腺癌是婦女中最常見的惡性腫瘤，僅次于子宮頸癌。發(fā)病年齡以4060歲居多者，發(fā)病與性激素的變化有很大關(guān)系；通常認(rèn)為乳腺癌發(fā)病的易感因素包括乳癌家庭史，月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)晚于52歲，40歲以上未孕，第一胎足月產(chǎn)晚于35歲，另一側(cè)乳房曾患乳癌等；此外，高脂飲食也被認(rèn)為是乳腺癌的發(fā)病因素之一?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：乳房腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)地較硬，增大較快；皮膚桔皮樣改變和乳頭內(nèi)陷；乳頭溢液，可為血

18、性和漿液性；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：常見腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、活動(dòng)；肺、肝、骨、腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝、腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA15-3）、c-erbB-2或Pg-P；ER、PR檢測(cè)（二）腫瘤相關(guān)檢查：1.診斷性檢查：腫塊穿刺：細(xì)針抽吸作細(xì)胞學(xué)涂層片檢查，乳頭分泌物細(xì)胞學(xué)檢查；心包、胸腔、腹腔積液者抽液做常規(guī)、生化及病檢2.腫瘤測(cè)量性檢查：乳腺X線片（鉬靶）；乳腺紅外線檢查；胸部正側(cè)X線片（必要時(shí)CT）；腹部B超（必要時(shí)腹部CT）；頭顱CT（必要時(shí)）；骨掃描（必要時(shí)，如有骨疼者）【治療】一、治療原則期：根治性手術(shù)（多做改良治術(shù)）；根

19、治性手術(shù)+輔助化療（高危人群）；根治性手術(shù)+放療(腫瘤位于內(nèi)象限或中線時(shí))；期：根治性手術(shù)（多做改良根治術(shù)）+化療+放療；ER、PR陽(yáng)性或絕經(jīng)后病者：術(shù)后用內(nèi)分泌治療（口服三苯氧胺35年）；期：新輔助化療+手術(shù)+輔助化療+放療+內(nèi)分泌治療；期：以化療和內(nèi)分泌治療（藥物或去勢(shì)術(shù)）為主，需要時(shí)做局部放療或姑息性局部切除術(shù)。二、化療方案：1.新輔助化療：CAF、NA、TA、GP2.輔助化療：腋下淋巴結(jié)3個(gè)；CAF或TAC、CMF；腋下淋巴結(jié)4個(gè)：NA、TA、TAC、TP；腋下淋巴結(jié)10個(gè)：大劑量化療+骨髓或外周血干細(xì)胞移植、TAC、TP、NA、TA紫杉類+ADM/PDD。3.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例:A.NA或

20、紫杉類+ADM、GEM+THP、TAC、GP、TP；B.大劑量化療+骨髓或外周血干細(xì)胞移植；C.不能手術(shù)切除的孤立病灶或單個(gè)臟器的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶介入治療；D.C-erbB-2(+),Herceptin單藥或聯(lián)合化療E.骨轉(zhuǎn)移疼痛者按三階梯止痛用藥，并可用骨磷酸鹽治療性或預(yù)防性用藥、放療；F.腦轉(zhuǎn)移者綜合放療。三、各期乳腺癌的內(nèi)分泌治療1.ER（+）或PR（+）者。2.首先三苯氧胺，無(wú)效時(shí)選擇甲孕酮或蘭他隆或來(lái)曲唑、依西美坦、安曲唑。3.首先來(lái)曲唑、依西美坦。四、采用全國(guó)臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)五、輔助中藥、免疫（生物）治療六、并發(fā)癥處理：并發(fā)心包、胸、腹腔積液的處理。1.穿刺抽液2.腔內(nèi)

21、化療，首先順鉑、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑3.新藥臨床實(shí)驗(yàn)七、化療毒副反應(yīng)的處理：1.骨髓抑制應(yīng)用集落刺激因子，GM-SF或G-CSF2.消化道反應(yīng)用5-HT3受體抑制劑治療3.繼發(fā)感染者：首先頭抱類或喹諾酮類抗生素。最好依據(jù)分泌物培養(yǎng)菌種及藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素。4.成分輸血5.心、肺、肝、腎、腸道炎癥按內(nèi)科相應(yīng)病程處理原則處理6.糾正水、電解質(zhì)紊亂7.激素應(yīng)用8.養(yǎng)支持治療：脂肪乳、氨基酸及白蛋白輸注【預(yù)后】療效評(píng)價(jià)：按RECIST療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估1.有效率：RR(CR+PR):5080%2.無(wú)效率：NC+PD3.死亡：腫瘤進(jìn)展；轉(zhuǎn)移；全身多臟器功能衰竭第八章 胸、腹腔積液惡性胸、腹腔積液是癌癥病人的常見并發(fā)癥，多數(shù)屬于疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的結(jié)果，也可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。惡性胸、腹腔積液常提示預(yù)后不良。一、相關(guān)檢查：1. 胸、腹水生化、常規(guī)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查2. B超探查，定量并定穿刺點(diǎn)二、治療原則：先處理積液后根據(jù)病種分別治療。用藥：一線：PDD+IL-2+DXM、IFN、短捧等，每周12次。二線：PTM（胸腔）或ACPT（腹腔）+IL-2+DXM/IFN、短捧等。第九章 腎 癌腎癌占成人惡性腫瘤的3%，發(fā)病高峰年齡5060歲，男女比例23：1，有家族傾向。腎癌發(fā)生于腎小管上皮組織，外有假包膜，局限于包膜內(nèi)時(shí)惡性度較小，如穿刺假包膜，可經(jīng)血