電子病歷說明書(20210314121017)

1、精選文檔電子病歷簡要說明書系統(tǒng)簡介 2第一章 病人電子病歷寫書平臺 3一病案首頁 3二病程記錄 4三病人病歷 5四病人醫(yī)囑管理 9五評分量表 10六體溫表 11七出院小結(jié) 11八病人病案信息 12第二章 病人電子病歷模板設(shè)計平臺 13一結(jié)構(gòu)模板 13二病歷模板 13三普通域字段定義 14四量表設(shè)計 17五結(jié)構(gòu)域代碼 18六常用詞匯 1824 / 19系統(tǒng)簡介住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)是整個醫(yī)院信息系統(tǒng)中的一個核心環(huán)節(jié)，它以病人為中 心建立起病人診療全過程的病案資料夾， 同時，以高度結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲模式， 解 決了醫(yī)療信息復(fù)雜性存儲， 為將來進行醫(yī)療臨床信息的檢索與分析奠定了數(shù)據(jù)基 礎(chǔ)。該系統(tǒng)從病人入院后

2、進行管理病人的全過程資料： 登記病人入院登記卡、 書 寫住院病歷、填寫病程記錄、開醫(yī)囑、開各項檢驗檢查單、病程過程中對病人的 各項量化評價、手術(shù)記錄、會診記錄、護理記錄以及各種醫(yī)療單據(jù)，如手術(shù)同意 書、麻醉同意書等等信息的管理。同時，與現(xiàn)有系統(tǒng)進行了有機的整合，如病人 在住院入院處辦理手續(xù)后， 會自動進入到醫(yī)生工作站系統(tǒng)中， 醫(yī)生開出的各項醫(yī) 囑、檢驗檢查單據(jù)又通過接口程序自動傳送到指定的子系統(tǒng)進行處理等等。 本系 統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)， 一方面給廣大一線臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了最大化便利工作， 使用 本系統(tǒng)采寫病歷與其他文書材料可以大大節(jié)省時間， 另一方面， 由于本系統(tǒng)內(nèi)核 采用高度結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲標(biāo)準(zhǔn)，

3、 所有這些數(shù)據(jù)都是可供檢索與分析， 為醫(yī)療科研 提供數(shù)據(jù)決策作用。另外，專門提供一個后臺管理系統(tǒng)來監(jiān)控管理本系統(tǒng)。主要有權(quán)限管理（密 碼加密存儲）、系統(tǒng)配置、字典管理、模塊管理和系統(tǒng)日志管理等。使系統(tǒng)維護 人員操作更加方便、大大提高管理安全性。本系統(tǒng)是基于C/S的數(shù)據(jù)處理模式，數(shù)據(jù)庫采用oracle9i等，客戶端開發(fā)工 具為 Powerbuilder9.0 。第一章病人電子病歷寫書平臺病案首頁病案首頁功能用于記錄病人住院過程中的主要信息， 如病人的資料，入院情況，入 院診斷，出院診斷，檢查、化驗結(jié)果，手術(shù)信息，住院費用，護理情況等。功能操作，首先要選擇要記錄首頁信息的病人， 選擇病人后，會自動

4、加載病人的資料信 息，如下圖：標(biāo)題顏色為黑色的項目為系統(tǒng)自動加載的信息， 標(biāo)題為紅色部分的項目為 醫(yī)生補充填寫的內(nèi)容，如下圖所示。點擊診斷功能，可以修改病人的出院診斷信息。ai)wr 亠2 1 h)PJ y； w z wj 2 ；+) W I !】 2 f* 艸 f+) r)l：4；S *; I)ci 用甌-J* 閉.”|FZ J丄 T咲旨止二匕察培共耀建 O crs 二i即廿書釵ji豐朮miff+ J -i小恥?。?mi；R+ P (*) Ho，Ku) (#) lA ED衛(wèi)人氏蹟院 i呢福挺酋貢ftn .ssi 臥 ik* 1 1S?OL?IIL牛=-J I電話;Z.化咖jy ：m .w亠：

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7、錄，系統(tǒng)提供了自動生成首程記錄，也可以引用病人的檢查化驗信息，以及病人醫(yī)囑信息做為病程記錄的資料，避免了重復(fù)錄入，并提供了病程記錄的打印與續(xù)打，極大地方便了醫(yī)務(wù)工作者。如下圖：當(dāng)醫(yī)生完成了對病人的電子病歷書寫后，點擊首程功能，系統(tǒng)將自動 從病人的電子病歷中抽出相應(yīng)的信息做為病人的首程記錄信息。萸0義cam B：rffl：iEi記矗?0a?. Q6,D8 !6:06:ii翌曲二Z ；心權(quán) -g只w I町”1訂ntrm.十 J EEKRi 5 WTi?* 2 turn巧林蟲 ,R3ae二豐衲w0 + Tdt -f I H l*)(hi) -2 i時町生J - I料期i -F ! + ：! :WJ-

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10、意：1. 填寫病歷的有效期：系統(tǒng)內(nèi)置了一個時間段，可以規(guī)定病人入院后必須在規(guī)定 的時間（可由系統(tǒng)管理員配置）內(nèi)填寫病歷，過期后即會自動鎖定該病歷，鎖定后，普 通用戶將不可以進入再編輯，可以由上級主任醫(yī)生進行編輯修改。2. 病歷的修改與審核：病歷完成后，可由具有高級權(quán)限的用戶進行修改與審核， 修改時，系統(tǒng)會自動記錄修改的痕跡，便于日后核查。3病歷編輯過程中，提供自動保存功能，防止醫(yī)生編輯病歷時忘記保存，或是系 統(tǒng)出錯，數(shù)據(jù)丟失等情況，當(dāng)調(diào)用病人病歷時，如果臨時空間存在病人的自動保存病歷 時，會提示是否加載臨時空間的病歷信息。4.病歷可以直接進行打印出來，即見即所得。病人病歷編輯：1 首先選擇要編

11、寫病人的病人，如果病人還沒有定義病歷，那么會彈出病歷模板 窗口供醫(yī)生選擇要采用那一個病歷模板來編寫該病人的病歷信息。如下圖所 示，選擇了相應(yīng)的病歷模板后，模板信息將直接加到病人病歷編輯窗口中，這 時醫(yī)生就可以直接對病人進行病歷編輯了。2.醫(yī)生選擇了病人病歷模板， 并加載其信息后，如下圖所示，藍色部分是病人的 基本資料信息，由系統(tǒng)加載自動完成，無須醫(yī)生編輯。綠色是指該內(nèi)容本次被修改后保存。紅色部分是指系統(tǒng)帶有默認詞句內(nèi)容，醫(yī)生可以采用鼠標(biāo)左鍵單擊選中該 字句后，再點鼠標(biāo)右健彈出該字句內(nèi)容列表信息。（這此部分都是由系統(tǒng)管理員在病歷模板設(shè)計中，靈活地設(shè)計出病歷的相關(guān)內(nèi)容信息。）3當(dāng)鼠標(biāo)點擊病人病歷內(nèi)

12、容時，系統(tǒng)會判斷該病歷內(nèi)容是屬于那個分類（主訴， 現(xiàn)病史，既往史，個人史，家族史 .）后，自動在左邊樹列表中找到相應(yīng)的分類，方 便醫(yī)生選擇該分類的模板信息來插入到病人病歷中。如下圖所示，選擇了 腫瘤家族 史模板插入到病人病歷中。I崽|炒|益|應(yīng)器y I-214 慶/= = = f“ 毋宅甲諦匸|豈亍刊 A. #丫 航 非苗肉g. .1L.il,iJ., _. .1?. .r.,. /. _. .J.一-.乙.jig,.|；._亠.段“_一,1色，此，一也一亠 b h r,:喘.1L -.曲-,:.冷刊土1 l勻 無.性注誕事實-通M史t訓(xùn)為臨|罐沖I#說曰尹柜出笛站花殺纜+ 冊用牙呢同桎苯筑t

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14、?. dbKTfi冷一曲必術(shù)-. 號武三區(qū)5-用理ae活申俺爵愼壬弼tt露睨縣音開斑I札 杜砂4 可以修改病歷域的屬性，來變換該域的取值方式，下面裝該域?qū)傩愿臑槎噙x 菜單后，醫(yī)生就可以對該域的內(nèi)容進行多選錄入。（該部分內(nèi)容一般都是管理員對域的屬性進行定義好的，不讓醫(yī)生自己改動域的屬性，只是在此處展示一下。）琦宣用對匚 至匸E制 An 聞 菲鼻I il I F 4 - dinkillI II- il I 卩 1 ”E 1不鋼石孑 常羽；己護 岀生地=班陽丄 病土陽i2L l-.A.-VKARM B : J許4口叩 Llth b壩鮭出眼軽于孕天下牛幽進右Btnt齊圖3峭零.從左足郁住動尖阻.無呂崔

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19、供依據(jù)。如下圖所示IQ | 砸1汕Hff.rtft!AIU5? II iteQ 吩刖算如n 440il出劃匪.怙“臨“耶山卩“*WrtfBBHMA卩b|h h u劃.詒Uf皓議慣【牛1MWWW%!R : .性冋的 t ： rMf- i AJ?-三號片?審齬ET”帀性*荷證 + :* -Mg -上匡前枯典-+r.：n.T=r?-? ?i 埼講喪極童-.馳瞬 .:* arn 4色生砒、- 1fv.t .P專制I.； -矣驗蘭壇專4VtfM r 50 r 一豐占詩/T -世病程牛ft?W6it盤詬U L* Bfi IJ創(chuàng)抵U無峙斤*罰聞! 口 Lt IT W20 Ofe L4 H 19 S36病人其

20、它記錄管理，比患者手術(shù)簽字同意書，術(shù)前小結(jié)，手術(shù)記錄，24小時內(nèi)出院記錄。等等其它記錄，只要制定相應(yīng)的模板，就可以應(yīng)用所有相應(yīng)的記錄。四病人醫(yī)囑管理病人醫(yī)囑管理屬于醫(yī)生工作站平臺，在此只做簡略圖示。五評分量表病人評分量表，通過對病人設(shè)定病人的指標(biāo)，進行評分，得出評分結(jié)果。如下圖所示。曲芒的 Rd I HI jjI引i： j：a J Nlffl Crl閻陽閔J tnjM c*l HEI4M-P?yj第 Ly .w ttjfi，j：?! h 砰張“j手齊冃 g見呂町 REX 詐I號 ITORIf如山六.體溫表體溫表用于記錄病人體溫變化信息。號I ffAfi j j f t*=5尊汗曰 I卄誠【I個

21、 I Ei3 町 什M叭芳 1 l+ -討 EM J l+i 住I if. 5：WT U I*1HI1 Q 1+- ： t2也衲人七出院小結(jié)出院小結(jié)是用于概要記錄病人出院信息，包括病人入院診斷， 在院診斷，出院診斷，住院經(jīng)過及治療情況，檢查結(jié)果，出院情況，出院醫(yī)囑等。如下圖所示。八.病人病案信息病人病案信息用于查詢在院出院病人的電子病案信息第二章病人電子病歷模板設(shè)計平臺結(jié)構(gòu)模板結(jié)構(gòu)模板又是病歷模板的子模板，它將子模板按病歷的結(jié)構(gòu)分類進行劃分，建了模板樹，如下圖所示：點擊模板樹，顯示模板內(nèi)容，可以引用域樹，常用詞匯，普通域,引用域等內(nèi)容來插入修改結(jié)構(gòu)模板內(nèi)容。域樹：指把系統(tǒng)定義好的動態(tài)詞句，以分

22、類構(gòu)成樹結(jié)構(gòu)，供操作員先擇。常用詞匯：指把系統(tǒng)定義好的固定詞句。普通域：指系統(tǒng)定義好的動態(tài)詞句，以彈出窗口列表方式供操作員選擇，系統(tǒng)提供了五筆簡碼，拼音簡碼，還有智能化模糊查找等方式供操作員選擇出所需的內(nèi)容。引用域：指系統(tǒng)設(shè)置好的病人基本資料信息內(nèi)容，插入引用域后，系統(tǒng)在讀出模板時會雷品斕b7:-4NJrhfTcfww fl ；* JlS” 取盲史既圧史 -R 2出“也；百史慌】 WtA更削 7航豈所,】J我ii審J玩1戈潘或嚴陽*連啊更”7冃訂片-門拓史-“陽理-：?予U隹應(yīng)廬徧”“誥疔71卡-、豐主記錄 P啊曜記栄-.1. .jL, i自動填寫該部分內(nèi)容的信息。出王惜st足冃IF產(chǎn),無重要

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