電子病歷功能說明

1、第一章電子病歷系統(tǒng)概述第一節(jié) 設(shè)計(jì)思想與系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)思想電子病歷系統(tǒng)的建立和完善， 將醫(yī)院帶入全新的數(shù)字化醫(yī)院時(shí)代： 醫(yī)院的管理、 決策、 醫(yī)療科研、 醫(yī)療服務(wù)等將有全面的數(shù)據(jù)支持；更好的制定實(shí)施各種標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(sop,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理決策的數(shù)字化和制度化、醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、以及組織全院進(jìn)行科研攻關(guān)、對(duì)大部分疾病進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療等功 能。醫(yī)院信息化將以電子病歷為基礎(chǔ)、以病人信息為中心的高度集成化的新一代醫(yī)院信息管理系統(tǒng), 支持影象存檔與通信系統(tǒng)(PACS、遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、信息發(fā)布、電子商務(wù)、社區(qū)醫(yī) 療服務(wù)等功能。我公司將與醫(yī)院建立長(zhǎng)期友好的緊密合作的伙伴關(guān)系,為醫(yī)院在醫(yī)療、管理及科研

2、方 面實(shí)現(xiàn)新的騰飛服務(wù)；為醫(yī)院院成為代表我國(guó)最高水平的當(dāng)代醫(yī)院管理系統(tǒng)的一面旗幟服。成功的醫(yī)療組織將會(huì)具有這樣一種普遍的能力：管理和控制病人電子資料和影像信息的高效傳 送、存儲(chǔ),并能夠讓這些寶貴的信息資源充分利用起來。 具有如此能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將通過提高生產(chǎn)力、 改善工作流程、增強(qiáng)服務(wù)能力而具有無比強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的建立,可為醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理等方面提供主動(dòng)、方便快捷 和高效的數(shù)據(jù)服務(wù),包括各種疾病數(shù)據(jù)檢索與分析、智能知識(shí)庫(kù)、醫(yī)療數(shù)/ 質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療評(píng)價(jià)、健康評(píng)估、經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)分析等等。該系統(tǒng)的建設(shè)的將可以有效達(dá)到以下目標(biāo)：(1) 優(yōu)化醫(yī)院的管理模式,以數(shù)字化管理、信息化

3、管理為核心,形成先進(jìn)的 醫(yī)院管理理論和醫(yī)院管理模式。(2) 建立醫(yī)院內(nèi)部完善的醫(yī)院信息處理系統(tǒng),最大限度地服務(wù)于病人和醫(yī)護(hù)人員。(3) 建立醫(yī)院的辦公自動(dòng)化系統(tǒng)。(4) 建立高度信息化的醫(yī)療研究與教學(xué)系統(tǒng)。(5) 建立完善的醫(yī)學(xué)交流體系,通過現(xiàn)代的通訊、信息手段,達(dá)到隨心所欲 的醫(yī)學(xué)交流,可極大地推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。(6) 建立全面的信息化的醫(yī)學(xué)咨詢系統(tǒng)、健康咨詢系統(tǒng)。(7) 通過信息技術(shù)、現(xiàn)代化的設(shè)備,提供眾多的特殊服務(wù)。如：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控等。(8) 進(jìn)行智能化研究，提供醫(yī)療的智能化服務(wù)。(9) 制定及完善醫(yī)藥信息學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?？偟膩碚f，醫(yī)院建設(shè)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，將在如上應(yīng)用層面上發(fā)揮作

4、用。系統(tǒng)架構(gòu)整套產(chǎn)品建立在病人信息這條主線上，利用其接口標(biāo)準(zhǔn)，可以方便地與現(xiàn)有 HIS系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等各類子系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換與數(shù)據(jù)采集，從而達(dá)到以病人信息為中心的中心數(shù)據(jù)采集的目的。第二節(jié)系統(tǒng)特點(diǎn)結(jié)構(gòu)化程度高：系統(tǒng)提供大量的結(jié)構(gòu)化程序相當(dāng)高的模板，并支持用戶自建結(jié)構(gòu)化醫(yī)療文件模板，系統(tǒng)支持病人所有臨床信息結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，同時(shí)支持自然語(yǔ)言描述性輸入；實(shí)現(xiàn)臨床科研一體化的結(jié)構(gòu)化電子病歷，即滿足臨床，又服務(wù)于科研；類似WOR功能的結(jié)構(gòu)化書寫器，既可以做到結(jié)構(gòu)化，又可以隨意靈活地編輯描述性語(yǔ)言；整個(gè)病歷在設(shè)計(jì)上由基本數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)組、片段模板、病歷模板組成，以其靈活的組織方式應(yīng)對(duì)變化多樣的臨

5、床書寫要求；病歷三級(jí)質(zhì)量控制體系，包括提醒、監(jiān)督、考核、修改痕跡跟蹤等一列控制功能，保障了醫(yī)院病案的高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量；采用完善的安全和認(rèn)證機(jī)制，保障數(shù)據(jù)的安全和患者隱私權(quán)；擴(kuò)展性強(qiáng)，能夠適合未來發(fā)展的需要。系統(tǒng)采用C/S模式，提高系統(tǒng)的應(yīng)用響應(yīng)速度；第三節(jié)系統(tǒng)工作流程及組成系統(tǒng)簡(jiǎn)要工作流程HIS系統(tǒng)人接q首次病程(入院登記)住院病歷日常記錄病程記錄醫(yī)囑處理實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)全程醫(yī)療 質(zhì)量控制 f 提交病善 數(shù)據(jù)檢索服務(wù)病案首頁(yè)出院小結(jié)第二章 主要功能模塊介紹EMF是以病人為中心的臨床科研一體化的電子病歷系統(tǒng)，立足臨床應(yīng)用，面向?yàn)獒t(yī)療科研提供標(biāo)準(zhǔn)化的、結(jié)構(gòu)化的臨床數(shù)據(jù)支持。第一節(jié)病人自動(dòng)接收當(dāng)病人入院后，

6、HIS系統(tǒng)先進(jìn)行入院收治，根據(jù)病人收治的科室和主管醫(yī)生信息自動(dòng)把病人導(dǎo)入到EMF系統(tǒng)中，醫(yī)生登陸電子病歷系統(tǒng)可以直接查看并操作該病人。第二節(jié)病案首頁(yè)管理首頁(yè)是病案信息的摘要與匯總，通過對(duì)首頁(yè)的自動(dòng)生成與維護(hù)，為最終與專門的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)互通提供最準(zhǔn)確與原始的數(shù)據(jù)。病人基本信息、診斷信息以及手術(shù)信息自動(dòng)匯總到首頁(yè)；可以把入院記錄中填寫的病人基本信息導(dǎo)入到病案首頁(yè)中；支持首頁(yè)數(shù)據(jù)編輯；首頁(yè)輸出符合病歷管理規(guī)范；首頁(yè)提交后可自動(dòng)發(fā)送到病案室，病案室人員可以審核或退回首頁(yè)；第三節(jié)住院病歷管理住院病歷中，含有病人的大量的有用的臨床信息，EMF系統(tǒng)對(duì)此問題提供了較好的解決方案，既可對(duì)臨床信息進(jìn)行高度

7、結(jié)構(gòu)化處理，又滿足實(shí)際臨床中的操作上與輸出上的要求，采用專門開發(fā)的病歷編輯器，即可處理自然描述語(yǔ)言的輸出，又提供了大量的結(jié)構(gòu)化病歷模板，針對(duì)病歷模 板，又提供了大量的針對(duì)病歷具體部分的結(jié)構(gòu)化模板。類似WORM病歷編輯界面，用戶書寫時(shí)直觀方便；系統(tǒng)內(nèi)置專門為有需要的特色?？撇v的設(shè)計(jì)工具，可以方便地為用戶定制各類特色?？撇v模板；提供包含展現(xiàn)樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進(jìn)行編輯的功能全結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，病歷中的所有結(jié)構(gòu)化信息，均采用結(jié)構(gòu)化技術(shù)處理，分別存儲(chǔ)到數(shù)據(jù)庫(kù)中，可供醫(yī)學(xué)科研進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索服務(wù)；輸入方式多：支持

8、直接文字輸入，同時(shí)支持多種選擇性輸入，如單項(xiàng)選擇菜單、多項(xiàng)選擇菜單的輸入、輔助輸入法輸入，同時(shí)還支持結(jié)構(gòu)化片段模板引用等功能；還支持常用詞匯的管理與輸入；提供根據(jù)病人發(fā)病日期自動(dòng)計(jì)算發(fā)病節(jié)氣功能。病歷格式可調(diào)：除可在定制模板時(shí)設(shè)置病歷格式之外，系統(tǒng)允許用戶可以進(jìn)一步調(diào)整輸出的文件格式，以方便用戶的特殊需要與用途；提供按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成住院病歷部分內(nèi)容的功能；在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師創(chuàng)建的病歷可以授權(quán)給實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員來書寫病歷，書寫完成后需經(jīng)過本醫(yī)

9、療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名；病歷記錄的修改和刪除功能，并自動(dòng)記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡；提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級(jí)模板引用功能提供結(jié)構(gòu)化病歷記錄項(xiàng)目?jī)?nèi)容合理性檢查與提示功能打印輸出：支持所見即所得的文件輸出功能。第四節(jié)病程記錄管理在EMF系統(tǒng)中，病程記錄的輸入與管理進(jìn)行了高效與流程化的管理設(shè)計(jì)，一方面，用戶可以方便地全面瀏覽病人的病程記錄內(nèi)容，另一方面，在完成病程記錄的輸入方面，提供了大量的模板與結(jié)構(gòu)化處理手段。用戶定義病程模板簡(jiǎn)單方便;模板調(diào)用快捷方便；病程記錄內(nèi)容支持全部打印、選擇頁(yè)打印、類似銀行存折系統(tǒng)的續(xù)打?。坏谖骞?jié)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)管理支持直接從LIS系統(tǒng)

10、中獲取實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，重現(xiàn)驗(yàn)單原始內(nèi)容；支持病人檢驗(yàn)數(shù)據(jù)很方便地引用到病歷中；支持檢驗(yàn)項(xiàng)目的縱向比較；支持多次住院期間檢驗(yàn)項(xiàng)目的縱向比較；第六節(jié)PACS影像瀏覽實(shí)現(xiàn)與PACS系統(tǒng)無逢連接；直接在電子病歷系統(tǒng)中即可查看各類PACS影像資料；支持PACS影像的各種圖象處理，包括放大、縮小、測(cè)量、標(biāo)記等；支持直接查看PACS影像報(bào)告；支持動(dòng)態(tài)圖象演示；第七節(jié)醫(yī)囑管理系統(tǒng)內(nèi)置醫(yī)囑系統(tǒng)；支持直接與HIS系統(tǒng)字典庫(kù)相連，從而可以實(shí)現(xiàn)直接在電子病歷系統(tǒng)中開醫(yī)囑功能；支持長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑分別處理；開醫(yī)囑時(shí)，提供醫(yī)師級(jí)別與處方權(quán)相匹配的提示功能；支持醫(yī)囑打印的分頁(yè)打印與續(xù)打?。会t(yī)囑錄入可以引用模板；可以復(fù)制病

11、人歷史醫(yī)囑；醫(yī)囑信息可以快捷引用到病歷中；第八節(jié)體溫記錄單系統(tǒng)內(nèi)置體溫記錄表；支持單人多次錄入體溫及出入量數(shù)據(jù)；同時(shí)支持多人多批次的數(shù)據(jù)錄入，輸入方式簡(jiǎn)單快捷;自動(dòng)繪制體溫記錄曲線，完全符合病歷管理規(guī)范；允許自定義生命體征項(xiàng)目；第九節(jié)一般患者護(hù)理記錄單記錄單格式可自定義；可以引用一般患者護(hù)理記錄單模板，簡(jiǎn)單快捷；支持護(hù)理記錄單打印，支持所見即所得；第十節(jié)危重患者護(hù)理記錄單記錄單格式可自定義；可以引用危重患者護(hù)理記錄單模板，簡(jiǎn)單快捷；支持護(hù)理記錄單打印，支持所見即所得；第十一節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單記錄單格式可自定義；可以手術(shù)護(hù)理記錄單模板，簡(jiǎn)單快捷；支持手術(shù)護(hù)理記錄單打印，支持所見即所得；第十二節(jié)手術(shù)

12、記錄、感染記錄、其他醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)專門設(shè)計(jì)了針對(duì)不同?？铺攸c(diǎn)的不同醫(yī)療文件的結(jié)構(gòu)化處理模塊；手術(shù)記錄的管理；感染記錄的管理；知情同意書的管理可動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)各類醫(yī)療文件的電子化模板；支持醫(yī)療文件數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)；支持模板快速輸入功能；支持所見即所得的文件打印輸出功能；所有臨床數(shù)據(jù)均可單獨(dú)提?。坏谑?jié)出院小結(jié)出院記錄中病人基本信息，診斷信息，入院時(shí)主要癥狀和體征，診療經(jīng)過中的輔助檢查，出院時(shí)情況，出院帶藥醫(yī)囑等信息都可以從其他醫(yī)療文書中自動(dòng)獲取，很大程度上減少了醫(yī)生工作量；第十四節(jié) 診斷與ICD10完美的診斷管理模式，支持門診診斷，初步診斷，入院診斷、出院診斷的分類管理；支持ICD-10診斷名、I

13、CD10疾病編碼的自動(dòng)錄入；支持中醫(yī)診斷錄入（包括中醫(yī)疾病和中醫(yī)證侯）；支持按照診斷分類編碼錄入；第十五節(jié)?？撇v設(shè)計(jì)與結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計(jì)病歷模板分為個(gè)人、科室、全院模板；應(yīng)用病歷模板維護(hù)工具可以方便地設(shè)計(jì)出符合?？铺厣牟v模板；應(yīng)用病歷模板維護(hù)工具還可以設(shè)計(jì)各類?？漆t(yī)療文件；支持自由結(jié)構(gòu)化字段嵌入；支持自由格式排版；支持自定義結(jié)構(gòu)化字典；結(jié)構(gòu)化模板中，對(duì)結(jié)構(gòu)化元素設(shè)定錄入方式、取值范圍、校驗(yàn)規(guī)則等屬性功能；支持自定義選擇方式與輸入方式（單選、多選、輔助輸入法，預(yù)定義、日期等）；支持設(shè)計(jì)出的醫(yī)療文件模板可自由共享與獨(dú)享；可任意擴(kuò)充的結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計(jì)；模板設(shè)計(jì)方便、靈活；支持自由文本的模板；第十六節(jié)

14、病案質(zhì)量控制按照病歷書寫基本規(guī)范中的要求，對(duì)規(guī)范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手術(shù)病程等幾類項(xiàng)目進(jìn)行了限時(shí)的自動(dòng)提醒與記錄：1.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2. 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。3. 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。4. 日常病程記錄對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次。5. 病?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?1次。6. 病重患者病情穩(wěn)定后病程記錄每2天至少1次。7. 危重病歷一周內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄。8. 有搶救醫(yī)囑，必須有搶救記錄，搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9. 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。10. 出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)以上時(shí)限進(jìn)行了實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并提供多種提醒與統(tǒng)計(jì)報(bào)表功能，確保輸出之病案質(zhì)量具有較高水準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理人員對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功 能;提供住院病歷記錄完成時(shí)限自定義功能；提供病歷