介入基本技能

1、 ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股動(dòng)脈, 橈動(dòng)脈, 肱動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈造影 基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué) ACC 指南指南 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) Class I: 大體同意手術(shù)是有用和有效的 Class II: 一些情況下關(guān)于手術(shù)是否有用和有效 存在爭(zhēng)論 Class IIa: 證據(jù)的分量有利于其有用和有效 Class IIb: 有效性還沒(méi)有很好確立 Class III: 大體同意手術(shù)是沒(méi)用或沒(méi)效的，甚 至可能有害 ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041 良好的判斷來(lái)自于經(jīng)驗(yàn) 我們?yōu)槭裁丛谶@里我們?yōu)槭裁丛谶@里? 經(jīng)驗(yàn)來(lái)自于不良判斷 ACC 指南指南 Cla

2、ss I: 在一個(gè)大中心 ( 400 每年) PCI施行術(shù)者每年P(guān)CI數(shù)量 75 Class IIa: 在一個(gè)小中心 (200-400 每年) PCI施行術(shù)者每年P(guān)CI數(shù)量達(dá)到可以接 受的 75 在一個(gè)大中心( 400-600 每年) PCI施行術(shù)者每年P(guān)CI數(shù)量 75 ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041 建議 PCI 操作數(shù)量 評(píng)價(jià)患者的心臟風(fēng)險(xiǎn) 確定最佳治療方案 心臟導(dǎo)管穿刺的目的 心臟導(dǎo)管穿刺/PCI的適應(yīng)癥 介入治療的目的 去除癥狀 去除痛苦 延長(zhǎng)壽命 改善生活質(zhì)量 最近關(guān)于PCI v. 藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn) 單支病變隨機(jī)試驗(yàn) 單支

3、病變隨機(jī)試驗(yàn) AVERT 0 10 20 30 40 50 60 0 5 10 15 20 25 非介入方法風(fēng)險(xiǎn)分層 高危運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分 (得分 - 11) 運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的大面積灌注缺損, 特別是前壁區(qū)域 運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的中度或更大面積灌注缺損 運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的多處灌注缺損 (或肺攝取增加) 在小劑量多巴胺或低心率(120 bpm)情況下超聲心動(dòng) 圖發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常 運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖上廣泛心肌缺血的證據(jù) ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041 對(duì)每一個(gè)要進(jìn)行心臟導(dǎo)管穿刺的患 者，都要仔細(xì)評(píng)價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)和受益 心臟導(dǎo)管穿刺: 并發(fā)癥發(fā)生率 死亡 0.01% MI0.1

4、% CVA0.2% 血管部位. 1-2% 風(fēng)險(xiǎn)增加 60 歲 NYHA Class III 左主干 (10 x 風(fēng)險(xiǎn)) LV 功能異常 (30%) 腎功能衰竭 / 糖尿病 / CVA / PVD / COPD 心臟導(dǎo)管穿刺: 風(fēng)險(xiǎn)和受益 67 歲女性 惡化心絞痛 早期 ETT陽(yáng)性 既往 48h發(fā)作 靜息心絞痛 急診介入 下一步下一步 是什么是什么? 冠狀動(dòng)脈介入: 并發(fā)癥發(fā)生率 死亡 0.1-0.5% 急診旁路搭橋 1% MI2-3% CVA0.5% 血管部位. 1-2% PCI時(shí)病變危險(xiǎn)因素 低危 局限性 ( 10 mm) 中心性 容易接近 非-成角 (45 度) 表面平滑 ACC Guid

5、elines Circulation 2001:103-3019-3041 很少或沒(méi)有鈣化 沒(méi)有接近完全伴隨 非開口部 沒(méi)有主要分支 沒(méi)有血栓 PCI時(shí)病變危險(xiǎn)因素 中度風(fēng)險(xiǎn) 管狀 (10-20 mm) 偏心性 中度扭曲 形狀不規(guī)則 一些血栓 ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041 中度鈣化 完全閉塞 20 mm) 過(guò)度扭曲 過(guò)度成角病變 完全閉塞 3 個(gè)月 ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041 不能保護(hù)大分支 退化SVGs PCI 增加增加 死亡率的死亡率的 因素因素 年齡老 ( 75

6、years) 女性 既往 MI病史 多支病變 左主干 大面積心肌處于風(fēng)險(xiǎn)中 受損 LV 功能 腎功能衰竭 供應(yīng)大面積心肌的側(cè)支開口于狹 窄病變的遠(yuǎn)端 ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041 右心和左心右心和左心 導(dǎo)管導(dǎo)管 ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股動(dòng)脈, 橈動(dòng)脈, 肱動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈造影和異常 基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué) 髂前上棘 恥骨 腹股溝線 90%病例最大腹股溝搏 動(dòng)點(diǎn)位于 CFA 上 透視下, 股骨頭中央就 是 CFA 的標(biāo)志. 在這個(gè) 位置穿刺80%情況下會(huì) 進(jìn)入 CFA 髂前上棘和恥骨連線中 點(diǎn)大多數(shù)情況下就是 CFA 的位置 血

7、管穿刺血管穿刺 要點(diǎn)要點(diǎn) 單次, 前壁穿刺 檢查透視和觸診標(biāo)志 - 穿刺過(guò)于靠近端 腹膜后血腫 - 穿刺過(guò)于靠遠(yuǎn)端 假性動(dòng)脈瘤 等待強(qiáng)烈、跳動(dòng)血流 在透視下推送 “J” 型頭導(dǎo)絲緩慢 進(jìn)入并在有任何阻力情況下停止 推送 ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041 ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股動(dòng)脈, 橈動(dòng)脈, 肱動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈造影 基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué) Judkins 技術(shù)技術(shù) ABC DEFG 常用常用導(dǎo)管的名稱和形狀導(dǎo)管的名稱和形狀 左和右 Judkins 左和右 Amplatz Hockey Stick 額外-后坐力 (EBU) (So

8、nes) 橫斷面橫斷面 60 LAO 30 RAO 圖象圖象增強(qiáng)器增強(qiáng)器 X-線線管管 頭位頭位 足位足位 圖象圖象增強(qiáng)器增強(qiáng)器 X-線線管管 RAO 30o 房室溝房室溝平面平面 室間隔室間隔平面平面 L Main RCA LAD CX PD PL RV SN CB D OM S S D D AcM OM L Main RCA LAD CX PD PL RV SN CB D D D S S AcM OM OM 房室溝平面 室間隔平面 LAO 60o 直立位直立位 LAOROA 頭位頭位 LAOROA 足位足位 LAOROA 體位和解釋體位和解釋* RAO 足位 LAO 足位 LAO 頭位 R

9、AO 頭位 左冠狀動(dòng)脈 LAO AP 頭位, 輕度 RAO RAO 右冠狀動(dòng)脈 * 參考 “MedTEP Approach to Coronary Angiography” 獲得更多細(xì)節(jié) 左主干左主干 開口 中段 遠(yuǎn)端 LAO-足位 RAO-足位 RAO-頭位 LAO-足位 RAO-足位 AP-足位 AP-足位 LAO-頭位 血管節(jié)段血管節(jié)段常規(guī)體位常規(guī)體位 輔助體位輔助體位 RCA 開口/近端 中段 遠(yuǎn)端/PDA PDA-PLB LAO-頭位 RAO-輕度 LAO-頭位 RAO 輕度 側(cè)位 (90-110) AP-足位 側(cè)位 LAO-足位 AP-頭位 AP-足位 側(cè)位-頭位 血管節(jié)段血管節(jié)段

10、常規(guī)體位常規(guī)體位 輔助體位輔助體位 ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股動(dòng)脈, 橈動(dòng)脈, 肱動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈造影和異常 基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué) diastolic filling period Systolic ejection period 充滿液體的導(dǎo)管 減少了反應(yīng)頻率 主動(dòng)脈狹窄患者主動(dòng)脈狹窄患者 AVA = CO/(SEP)(HR) 44.3 P CO = 心輸出量心輸出量 (cc3/min), SEP = 收縮射入階段收縮射入階段 (sec/beat) DFP = 舒張充盈階段舒張充盈階段 (sec/beat) HR = 心率心率 (beats/min) 同時(shí)測(cè)量 主動(dòng)脈和 股動(dòng)脈 壓力

11、病例 1: 肥厚性心肌病 49 歲老年男性伴有2年明顯雜音病史 超聲心動(dòng)圖診斷肥厚性心肌病伴隨流出道動(dòng)力 性梗阻 受到逐漸加重的呼吸困難的限制 重復(fù)超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室游離壁厚度為 14 mm, ASH, 二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)伴有收縮期 壓力階差 雜音 (包括試驗(yàn)) c/w IHHS 病例 1: 血流動(dòng)力學(xué)記錄 PA 記錄提示Valsalva 試驗(yàn)增加胸廓內(nèi)壓力 Valsalva 試驗(yàn)增加壓力階差 PVC 后壓力階差增加, 而主動(dòng)脈搏動(dòng)壓降低 (Brackenbrough-Braunwald 體征) Valsalva 試驗(yàn)時(shí)主動(dòng)脈記錄出現(xiàn)Spike-和-dome 體征 PA Subvalvul

12、ar FA Apex LV FA 100 200 0 PVC PVC LV FA 100 200 0 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 MVA = CO/(DFP)(HR) 0.85x 44.3 P CO = 心輸出量心輸出量 (cc3/min), SEP = 收縮射入階段收縮射入階段 (sec/beat) DFP = 舒張充盈階段舒張充盈階段 (sec/beat) HR = 心率心率 (beats/min) 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 靜息靜息 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 病例 2: 心包填塞 37 歲女性伴有長(zhǎng)時(shí)間乳腺癌病史，出現(xiàn)疲乏 、頭暈和呼吸困難癥狀 超聲心動(dòng)圖提示心包填塞 血流動(dòng)力學(xué)記錄 Kus

13、smauls 體征體征 inspiration expiration Femoral artery 0 100 200 右心房右心房 20 0 右心室右心室 20 0 40 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈 20 0 40 20 0 40 PCWP Before Pericardiocentesis; Pericardium vs. RA 20 0 40 After Pericardiocentesis Right atrium Pericardium After Pericardiocentesis Right ventricle 20 0 40 After Pericardiocentesis Pulmonary capillary wedge 20 0 40 最近關(guān)于PCI v. 藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn) ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股動(dòng)脈, 橈動(dòng)脈, 肱動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈造影 基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué) RAO 30o 房室溝房室溝平面平面 室間隔室間隔平面平面 L Main RCA LAD CX PD PL RV SN CB D OM S S D D AcM OM 左主干