溫病學(xué)課件：13葉天士學(xué)術(shù)思想

1、 一、葉天士生平 清代名醫(yī)葉桂（字天士，號香 巖，晚年號上津老人，江蘇吳 縣人，16671746）。祖籍安 徽歙縣,先世遷吳縣（今江蘇蘇 州市）閶門外下塘上津橋畔。 一、葉天士生平 祖父和父親皆精通醫(yī)術(shù)。葉氏少年時，日 至學(xué)塾讀書，晚則由其父講授岐黃，學(xué)習(xí) 醫(yī)術(shù)。14歲時,其父去世,其從父門人朱君專 心習(xí)醫(yī)。 葉氏聰穎勤奮，經(jīng)常尋師訪友，凡聞某醫(yī) 善治某證，即執(zhí)弟子禮，得其術(shù)則更從他 師。據(jù)傳葉氏在18歲時已求教過17位老師， 即使成名之后，尚從師多人。 一、葉天士生平 葉氏能博采眾長，融會貫通，故學(xué)識淵博， 醫(yī)術(shù)精湛，不僅精于內(nèi)科，而且精于幼科、 婦科、外科，在醫(yī)療實踐中敢于創(chuàng)新，注 重取舍

2、，史書稱其“治方不執(zhí)成見”， “切脈、望色、聽言，病之所在，如見五 臟”，故治病多奇中，每起沉疴危癥，名 著朝野。 一、葉天士生平 葉氏一生忙于診務(wù)，著述多由其弟子整 理而成，存世的有臨證指南醫(yī)案、 幼科要略、葉氏醫(yī)案存真、 眉壽堂方案選存、葉天士晚年方 案真本等。 二、溫?zé)嵴?據(jù)唐大烈吳醫(yī)匯講小引中所記，溫 熱論為“先生游于洞庭山，門人顧景文 隨之舟中，以當(dāng)時所語信筆錄記”而成。 該篇文辭簡要，論述精辟，甚切實用，為 中醫(yī)典籍中論述溫?zé)岵〉囊徊繉Ｖ?，被稱 為溫病學(xué)理論的奠基之作。 二、溫?zé)嵴摵喗?第一、闡明了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，指出了 溫病的病因、感邪途徑及傳變形式，并進一 步明確了溫病和傷

3、寒的區(qū)別。 第二、創(chuàng)立衛(wèi)氣營血學(xué)說作為溫病辨證施治 的理論體系，明確了溫病的證治規(guī)律。 第三、豐富和發(fā)展了溫病診斷學(xué)的內(nèi)容，如 辨舌、驗齒、辨斑疹白pei等。 第四、論述了婦人溫病的證治特點，豐富了 中醫(yī)婦科學(xué)的內(nèi)容。 二、溫?zé)嵴摵喗?本篇著作世傳有兩種版本。其內(nèi)容基本 相同，僅文字略有出入。 一是由華岫云收載于臨證指南醫(yī)案 中的葉天士溫?zé)嵴?，稱為“華本”。 一是唐大烈收載于吳醫(yī)匯講中的 溫證論治，稱為“唐本”。 “華本” 王孟英 溫?zé)嵴?葉香巖外感溫?zé)崞?“唐本” 章虛谷 溫證論治 葉天士溫病論 二、溫?zé)嵴摵喗?二、溫?zé)嵴摵喗?此后，注釋本篇的還有凌嘉六、宋佑甫、 周學(xué)海、陳光淞、楊達(dá)夫等。

4、 吳坤安的傷寒指掌、茅雨人的感證 集腋、董廢翁的西塘感證雖非注釋 本，但對本篇內(nèi)容也作了闡發(fā)，可供參考。 重點掌握內(nèi)容（原文第110條） 溫病大綱（原文第溫病大綱（原文第1 1、8 8條）條） 邪在肺衛(wèi)（原文第邪在肺衛(wèi)（原文第2 2、3 3條）條） 流連氣分（原文第流連氣分（原文第6 6條）條） 邪留三焦（原文第邪留三焦（原文第7 7條）條） 里結(jié)陽明（原文第里結(jié)陽明（原文第1010條）條） 論濕（原文第論濕（原文第9 9條）條） 邪陷營血（原文第邪陷營血（原文第4 4、5 5條）條） 三、溫病大綱（原文1） 溫邪上受，首先犯肺， 逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心 主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與 傷寒同，若

5、論治法則與傷寒 大異也。 三、溫病大綱（原文8） 大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營 之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣 才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如 犀角、玄參、羚羊角等物，入血就 恐耗血動血，直須涼血散血，如生 地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則 前后不循緩急之法，慮其動手便錯， 反致慌張矣。 三、溫病大綱（原文1） 溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣 血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大 異也。 提要 溫病證治總綱。概括了新感溫病的病因、感 邪途徑、發(fā)病部位、傳變趨勢，指出溫病治法與 傷寒有別。 “溫邪” 對于溫病的病因，歷來認(rèn)識不同。 明代以前醫(yī)家多遵從內(nèi)經(jīng)的“冬傷于 寒，

6、春必病溫”之說。 明末醫(yī)家吳又可溫疫論中提出“雜氣 論”，認(rèn)為“雜氣為病，更多于六氣”， 非專由“風(fēng)寒暑濕燥火”致病，因而提出 了溫病的病因是“乖戾之氣”、 “雜氣”、 “癘氣”、 “戾氣”等。 “溫邪” 葉天士總結(jié)前人關(guān)于病因的論述，明確提 出了溫病的病因是“溫邪”，突出了溫病 病因的溫?zé)崽匦?，包括了風(fēng)熱病邪、暑熱 病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、“伏寒化溫” 的溫?zé)岵⌒?，以及癘氣、溫毒病邪等。 “上受” 溫病的感邪途徑為邪從“上受”，即由口 鼻而入，侵犯人體。 發(fā)病部位是“首先犯肺”。因肺居上焦， 開竅于鼻，主司呼吸，與天氣相通；肺為 華蓋，其位最高；肺外合皮毛，與衛(wèi)氣相 通，主一身之表。 吳鞠

7、通提出“凡病溫者，始于上焦，在手 太陰肺” 。 “上受” 華岫云說：“邪從口鼻而入，故曰上受，但春溫 冬時伏寒，藏于少陰，遇春時溫氣而發(fā)，非必上 受之邪也”。 王孟英在溫病條辨按語中亦指出：“伏氣自 內(nèi)而發(fā)，則病起于下者有之；胃為藏垢納污之所， 濕溫、疫毒病起于中者有之；暑邪挾濕者亦犯中 焦，又暑屬火，而心為火臟，同氣相求，邪極易 犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也?！?“上受” “上受”之說不能包括所有溫病的發(fā)病部 位。 溫邪上受犯肺雖然是溫病的好發(fā)部位，但 主要是指風(fēng)溫、秋燥等病，而春溫、暑溫、 伏暑、濕溫等初起發(fā)病部位各有特征。 “逆?zhèn)鳌?溫病初起邪犯肺衛(wèi)，病情輕淺，及時而正 確的診

8、治，病邪即可外解。邪不外解，手 太陰肺的病變不解傳至陽明氣分，稱為 “順傳”；傳變至心包，稱為“逆?zhèn)鳌薄?可見，逆?zhèn)魇窍鄬槀鞫裕谟谕怀?“溫邪”傳變迅速，病情急劇轉(zhuǎn)變，病勢 重險。 “逆?zhèn)鳌?王孟英：“由上焦氣分以及中下二焦者為順傳， 惟包絡(luò)上居膻中，邪不外解，又不下行，易于襲 入，是以內(nèi)陷營分者為 逆?zhèn)饕??！?章虛谷提出“以衛(wèi)氣通肺，營氣通心，而邪自衛(wèi) 入營，故逆?zhèn)餍陌病?。 葉天士在本篇14條說：“平素心虛有痰，外熱一 陷，里絡(luò)就閉”。 “營衛(wèi)氣血” 在溫病過程中，肺與心包病變必然要影響 到的正?；顒?，反映出表里淺深的不同病 理變化。 葉氏于上焦肺與心包病變中，結(jié)合衛(wèi)氣營 血創(chuàng)立了

9、四種證候類型，以辨別其淺深輕 重，故云“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”。 “營衛(wèi)氣血” 一般說，溫邪犯肺病在衛(wèi)分者，病情輕淺，傳氣 分者，病情較重，逆?zhèn)餍陌安≡跔I分者，病情 嚴(yán)重，深入血分者則最為深重。 這種按衛(wèi)氣營血來分析溫病的發(fā)展階段，反映病 變淺深輕重的辨證方法，不僅適用于上焦心肺， 而且適用于各種溫病各個病位的辨證，形成了溫 病獨特的辨證綱領(lǐng)。 章虛谷：“凡溫病初起，發(fā)熱而微惡寒者 ，邪在衛(wèi)分；不惡寒而惡熱，小便色黃， 已入氣分矣；若脈數(shù)舌絳，邪入營分；若 舌深絳，煩擾不寐，或夜有譫語，已入血 分矣?！?“與傷寒大異” 傷寒與溫病同屬外感熱病，葉氏提出“辨 營衛(wèi)氣血”與“傷寒同”，是指其發(fā)

10、展傳 變均具由表入里，由淺入深的一般規(guī)律， 傷寒雖以六經(jīng)分證，亦影響到衛(wèi)氣營血的 病機變化。如傷寒論中有“衛(wèi)氣不 和”、“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”、“衛(wèi)強榮 弱”、“血弱氣盡”、 “榮氣不足，血少 故也”， 并論及了各種吐血、衄血、便血 病變和蓄血證、熱入血室證等，故言 “同”。 “與傷寒大異” 傷寒與溫病是兩類性質(zhì)不同的外感熱病。 溫病初起邪在肺衛(wèi)，治以辛涼解表； 若有濕濁兼挾，邪在少陽時多見少陽三焦病變， 治以分消上下， 里結(jié)陽明時多濕熱積滯交結(jié)胃腸，治以輕法頻下； 病程中易傷津液，重視養(yǎng)陰生津； 病至后期多見虛熱證，常要滋養(yǎng)肺胃或肝腎之陰。 “與傷寒大異” 傷寒初起寒邪束表，治以辛溫解表； 邪

11、在少陽多見足少陽膽經(jīng)病變，治以和解表里， 里結(jié)陽明時多見實熱燥屎結(jié)于腸腑，多用猛下之 法； 病程中易傷陽氣，重視顧護陽氣； 病至后期多見虛寒證，每需補脾腎之陽氣。 故葉氏說：“若論治法則與傷寒大異也”。 三、溫病大綱（原文8） 大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營 之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣 才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如 犀角、玄參、羚羊角等物，入血就 恐耗血動血，直須涼血散血，如生 地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則 前后不循緩急之法，慮其動手便錯， 反致慌張矣。 提要 衛(wèi)氣營血病機的淺深層次及其不同治法。 三、溫病大綱（原文8） 衛(wèi)氣營血的病機傳變，反映了溫病發(fā)展過 程中的病位淺深、病情輕重及病程

12、的先后 階段。 但并不是所有溫病的演變都是按此固定的 順序而變化，如有的溫病病發(fā)氣分或營分， 營血分之邪可向外透出氣分。 三、溫病大綱（原文8） 同時，因為不同的溫病致病原因不同，如在衛(wèi)分 之邪有風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱等，衛(wèi)氣營血各 階段表現(xiàn)的病機變化不同 在氣分之邪，其病位又有肺、脾、胃、膽、腸之 異，其病機變化亦不相同 另外，衛(wèi)氣營血之間并不是截然割裂的，又有衛(wèi) 氣、衛(wèi)營同病者，也有氣營、氣血兩燔者，有的 病甚至可同時波及衛(wèi)氣營血 “在衛(wèi)汗之” 邪在衛(wèi)分之表證，主以汗法即解表法。 華岫云言“辛涼開肺便是汗劑，非如傷寒之用麻 桂辛溫也” 。 葉氏所指溫邪在表，治療宜辛涼透汗解表，使邪 從外解

13、，用藥既忌辛溫發(fā)汗，以免助熱耗陰，又 不宜過用寒涼之品，以免涼遏致邪不外透。 由于表邪性質(zhì)有風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱等不同， 解表的方法又不盡相同。 “到氣才可清氣” 表邪入里，氣分里熱已熾，治療應(yīng)以清氣泄熱為 主，初入氣分者多用輕清透邪之品，熱毒深重者 則用苦寒沉降之藥，使邪熱外透。 清氣之品不可早投濫用，須在溫邪入氣之后方可 用之，防寒涼早投遏邪不解。 由于氣分證涉及病位廣泛，有肺、胃、腸、脾、 膽、三焦等不同，感邪輕重有別，故氣分證的具 體治法亦較為復(fù)雜。 “入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣” 邪熱入營，治宜清營熱、滋營陰，佐以輕 清透泄之品，使?fàn)I分邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解。 藥如犀角、玄參、羚羊角等，再配合銀花

14、、 連翹、竹葉等清泄之品，以達(dá)透熱轉(zhuǎn)氣的 目的。 慎用滋膩養(yǎng)血和破散活血等藥，以免膩滯 留邪和破散傷血。 “直須涼血散血” 血分證的病機特點及治療大法。 耗血是指耗傷營陰和血液，動血是指血熱 熾盛，迫血妄行，血溢脈外而導(dǎo)致的一系 列出血及瘀血見癥。 針對血分證熱毒熾盛，耗血動血、熱瘀互 結(jié)的病機特點，治用“涼血散血”之法， 該法具有清、養(yǎng)、散三方面的作用。 “直須涼血散血” 清，指清熱涼血，藥如犀角、丹皮等。血熱不除， 血不歸經(jīng)，涼血之品具有寧血之效。 養(yǎng)，指滋養(yǎng)陰血，藥用生地、阿膠等。陰津不復(fù)， 新血不生，養(yǎng)陰之品，有充養(yǎng)陰津，化生新血之 效。 散，指消散瘀血，藥用赤芍等。因瘀血不去，血 易

15、妄行，故用散血化瘀之品，收止血之效，并可 防止涼血之品寒遏血行，切不可輕易用炭類止血 而加重瘀血之征。 （原文2） 蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入 里，溫邪則熱變最速。未傳心包， 邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故 云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng) 則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆 根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或 滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤 矣。 （原文3） 不爾，風(fēng)挾溫?zé)岫锷甯[必干， 為水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。 濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅 為之壅塞，濁邪害清也。其病有類 傷寒，其驗之之法，傷寒多有變證， 溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨。 “熱變最速” 本節(jié)繼原文第一條討論傷寒與溫

16、病在傳變 上的不同。 傷寒與溫病同屬外感熱病，傳變趨向均由 表入里，但其病因性質(zhì)則有寒溫之異，傳 變速度亦有快慢之別，故初起治法截然不 同。 “熱變最速” 傷寒是外感寒邪所致，寒性陰凝、收引，易傷陽 氣，所以初起邪戀在表，郁遏衛(wèi)陽而呈現(xiàn)表寒見 癥，必待寒郁化熱始內(nèi)傳入里而轉(zhuǎn)化成里熱證候， 化熱傳變的過程較長，故初起當(dāng)用辛溫散寒治之。 溫為陽邪，其性屬熱，故初起邪在肺衛(wèi)即出現(xiàn)表 熱證候；且熱邪傳變迅速，所以溫邪在肺，每易 逆?zhèn)餍陌?，或?nèi)陷營分、深入血分而致病情驟然 加劇，故曰“熱變最速”。 四、邪在肺衛(wèi)（原文2） 溫邪雖傳變迅速，但初起多有衛(wèi)分過程。 肺主皮毛，主一身之表，故溫邪未傳心包 而尚在

17、肺之際，其病多屬表證。 溫為陽邪，病邪在表，治宜辛涼之劑輕清 宣透，以疏散肺衛(wèi)之溫邪，切不可誤用辛 溫助火化燥，反生他變。 四、邪在肺衛(wèi)（原文2） 溫邪致病每易兼挾風(fēng)邪或濕邪，而致風(fēng)熱 相搏或濕與溫合，其治療方法有所區(qū)別。 葉氏把溫病分為挾風(fēng)、挾濕兩大類，其分 類方法對后世影響頗大，后世根據(jù)病證性 質(zhì)把溫病分為溫?zé)崤c濕熱兩大類。 四、邪在肺衛(wèi)（原文2） “挾風(fēng)則加入薄荷、 牛蒡子之屬”，取其 輕清疏散，使風(fēng)從外解；濕宜分利，故 “挾濕加蘆根、滑石之流”，取其甘淡滲 濕，使?jié)駨南滦?，利濕而不傷陰?風(fēng)從外解，濕從下泄，不與熱相結(jié)，溫邪 之勢孤立，病易解除。 四、邪在肺衛(wèi)（原文2） 章虛谷言：“濕

18、氣感于皮毛，當(dāng)先去表濕， 使熱外透可解，否則濕閉其熱而內(nèi)侵，病 必重矣。其挾內(nèi)濕者，清熱必兼滲利之法， 不使?jié)駸嵯嗖?，則易解也”，其論突出淡 滲濕邪之說，亦合古人“治濕不利小便， 非其治也”之義。 四、邪在肺衛(wèi)（原文2） 從葉氏此關(guān)于“挾風(fēng)”、“挾濕”治療的 例舉性論述，可看出其用藥的法則。 即治風(fēng)之品當(dāng)用輕清疏散，不可濫用溫燥 風(fēng)藥；治濕之品當(dāng)取利濕而不傷陰者。 且須知溫?zé)釖稘癯械瓭B之法外，還有芳 化、燥濕等法。 四、邪在肺衛(wèi)（原文3） 不爾，風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，清竅必干，為水 主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合， 蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害 清也。其病有類傷寒，其驗之之法，傷寒

19、多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此 為辨。（3） 提要 承上文進一步闡明溫?zé)釖讹L(fēng)挾濕 的證候特點，以及與傷寒的鑒別要點。 “清竅必干” “清竅必干”是承上節(jié)溫?zé)釖讹L(fēng)失治而出現(xiàn)的證 候特點。 風(fēng)性疏泄，故溫?zé)釖讹L(fēng)，治宜辛涼透解，以使風(fēng) 熱之邪從皮毛而解。如果不按上文提出的“透風(fēng) 于熱外”的治療原則，則風(fēng)與溫?zé)峋銓訇栃?，?陽相合，必耗劫津液，津液一傷，則邪火愈熾， 因無津上榮，必然會出現(xiàn)口鼻等頭面清竅干燥之 象，即“風(fēng)挾溫?zé)岫锷薄?“清竅為之壅塞” “清竅為之壅塞”是溫?zé)釖稘袷е味霈F(xiàn)的證候 特點。 濕為有形之邪，故溫?zé)釖稘裰C，治療必于涼解 之中加入淡滲之品，以使?jié)駨男”愣?，利濕?不

20、傷陰，濕去而熱邪孤立，則病易解除。 如不循上文“滲濕于熱下”的治療原則，則濕熱 相搏，熱蒸濕動，蒙蔽于上，清陽之氣被阻遏， 必然出現(xiàn)耳聾、鼻塞、頭目昏脹、甚或神識昏蒙 等癥，即葉氏所說“濁邪害清”之候。 四、邪在肺衛(wèi)（原文3） “其病有類傷寒”， 可理解為溫?zé)釖稘褡C與傷寒 相類，尤其是初起的臨床見證，如吳鞠通在溫 病條辨中說濕溫“頭痛，惡寒，身重疼痛，有 似傷寒”。 葉氏在此從兩者的傳變特點加以區(qū)別，指出“傷 寒多有變證”。傷寒初起留戀在表，然后化熱入 里，傳入少陽、陽明，或傳入三陰，病情由熱轉(zhuǎn) 寒，性質(zhì)多變。而溫?zé)釖稘褡C，濕邪淹滯粘膩， 故病程中傳變較慢，變化較少，往往流連氣分階 段，即葉氏

21、所云：“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”。 若其邪始終在氣分流連者， 可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃， 令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪 從汗出。解后胃氣空虛，當(dāng) 膚冷一晝夜，待氣還自溫暖 如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解，邪退 正虛，陽從汗泄，故漸膚冷， 未必即成脫證。 此時宜令病者，安舒靜臥， 以養(yǎng)陽氣來復(fù)，旁人切勿驚惶， 頻頻呼喚，擾其元神，使其煩 躁。但診其脈，若虛軟和緩， 雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非 脫證；若脈急疾，躁擾不臥， 膚冷汗出，便為氣脫之證矣。 更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解， 停一二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可 不知。 五、流連氣分（原文6） 提要 溫邪流連氣分的治法，戰(zhàn)汗的形成 機理、臨床特點、護理措施、預(yù)后及與脫 證

22、的鑒別等。 五、流連氣分（原文6） 1、“益胃”如何理解？ 2、何謂“戰(zhàn)汗”？ “益胃法” 溫邪久留，既不外解，又不內(nèi)傳營血，一直流連 于氣分者，邪雖未去而正氣尚未虛衰，邪正相持， 可希望通過戰(zhàn)汗來透達(dá)邪氣外解，可用葉氏提出 的“益胃法”。 清氣生津，宣展氣機，并灌溉湯液，使氣機宣通， 熱達(dá)于外，腠開汗出，病邪隨之外透。 王孟英：“益胃者，在疏瀹其樞機，灌溉湯水， 俾邪氣松達(dá)，與汗偕行，則一戰(zhàn)可以成功也”。 五、流連氣分（原文6） 溫病過程中出現(xiàn)戰(zhàn)汗，多為邪正劇烈交爭， 戰(zhàn)而汗出熱退，正勝邪卻，病邪外解。 由此可知，戰(zhàn)汗的形成，是邪氣流連已久， 而正氣尚未虛衰，猶能奮起驅(qū)邪外出，正 氣驅(qū)邪，力

23、透重圍，故出現(xiàn)戰(zhàn)汗。 五、流連氣分（原文6） 戰(zhàn)汗的臨床表現(xiàn)，多是全身戰(zhàn)栗，甚或肢冷脈伏， 繼而全身大汗。 戰(zhàn)而汗解后，患者常表現(xiàn)出身涼、脈虛、倦臥不 語等正虛現(xiàn)象。 大汗之后，胃中水谷之氣虧乏，衛(wèi)陽外泄，肌膚 一時失卻溫養(yǎng)，致汗后“膚冷一晝夜”，這是一 種暫時性的陽虛現(xiàn)象，一般不致形成“脫證”， 一俟陽氣恢復(fù)，肌膚即可溫暖如常。 五、流連氣分（原文6） 其辨證要點在于注意脈象與神志表現(xiàn)。 脈象虛弱和緩、神清安臥是邪退正虛，雖 汗出膚冷，但非脫證。 若戰(zhàn)汗后脈象急疾，或沉伏，或散大不還， 或虛而結(jié)代，神志不清，躁擾不安，膚冷 汗出，則為正氣外脫的危重表現(xiàn)，即“氣 脫”之證。 五、流連氣分（原文

24、6） 臨床上還有這樣一種情況，即一次戰(zhàn)汗后 病邪不能盡解。須一、二日后再次發(fā)生戰(zhàn) 汗而方痊愈的。其原因主要是邪甚而正氣 相對不足，一次戰(zhàn)汗，還不足以驅(qū)逐全部 病邪，因此，往往須停一、二日，待正氣 漸復(fù)后再作戰(zhàn)汗而獲愈。 五、流連氣分（原文6） 戰(zhàn)而汗解之后，由于邪退正虛，陽氣出現(xiàn) 一時性的不足，此時應(yīng)保持環(huán)境安靜，讓 患者安臥休息，以促使陽氣逐漸恢復(fù)。切 不可見其倦臥不語，汗出膚冷而誤認(rèn)為 “脫證”，以致驚慌失措，頻頻呼喚，這 樣反會擾其元神，不利機體恢復(fù)。 五、流連氣分（原文6） 原文中葉氏把戰(zhàn)汗后并非脫證的臨床表現(xiàn)稱為 “汗出膚冷”，而把脫證的臨床表現(xiàn)稱為“膚冷 汗出”。 陳光淞認(rèn)為“汗出

25、膚冷與膚冷汗出有別：汗出膚 冷者，汗后而熱退膚冷，此邪解正虛之象，故云 非脫，即仲景所謂：汗泄熱去身涼即愈；膚冷汗 出者，即傷寒論中所謂亡陽遂漏不止，與汗 出如油也”，寓有深意。 六、邪留三焦（原文7） 再論氣病有不傳血分，而邪留 三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則 和解表里之半，此則分消上下之勢， 隨證變法，如近時杏、樸、苓等類， 或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分， 猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機括。 六、邪留三焦（原文7） 溫邪久羈氣分，既不外解，亦不內(nèi)傳營血 分，往往可留于三焦。 三焦屬手少陽，既主人體氣機升降出入， 又司水道運行。 若邪留三焦則造成氣機郁滯，水道不利， 水液輸布失常，形成溫?zé)釖?/p>

26、痰濕之證。 六、邪留三焦（原文7） 試述邪留三焦的治療以及代表方 六、邪留三焦（原文7） 邪留三焦與傷寒少陽病均屬少陽。 傷寒為邪居半表半里，見足少陽膽經(jīng)樞機不利的 寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲食， 口苦，咽干，目眩等癥，治宜和解表里之小柴胡 湯 本證為溫?zé)釖短禎褡瓒羯稀⒅?、下三焦氣機，臨 床多見寒熱起伏，胸滿腹脹，溲短，苔膩等癥， 治宜開上、宣中、滲下之杏、樸、苓、或宣泄氣 機，化痰清熱利濕的溫膽湯治療。 “隨證變法” 但須注意杏、樸、苓或溫膽湯皆著重在宣 氣化濕，對于氣機不暢、痰濕較重的證候 較為適用。 若熱象較甚的則又須以清化為法，如屬風(fēng) 熱流連氣分則更不宜用，應(yīng)予清氣泄熱之

27、法治之，誤用分消走泄之品，反致化燥傷 津病情轉(zhuǎn)重。 王孟英：“試以指南濕溫各案參之自 見，若風(fēng)溫留戀氣分，。但宜展氣 化以輕清，如梔、芩、蔞、葦?shù)任妒且玻?雖不可遽用寒滯之藥，而厚樸、茯苓亦為 禁劑?！?六、邪留三焦（原文7） 關(guān)于本證的轉(zhuǎn)歸，葉氏提出如治療得法， 氣機宣通，痰濕得化，可望通過戰(zhàn)汗打開 邪與汗并出的道路，或通過轉(zhuǎn)為寒熱往來 如瘧狀，以逐漸外達(dá)而解，此為良好轉(zhuǎn)歸 之關(guān)鍵。 六、邪留三焦（原文7） 由于三焦具有主氣機升降出入及通行水道兩大作 用，故對邪留三焦的病機特點主要需注意氣機郁 滯及痰濕內(nèi)阻兩方面。 “分消上下之勢”，即是針對病之上、中、下三 焦氣機郁滯，痰濕內(nèi)阻的病機特點，

28、治宜疏導(dǎo)三 焦氣機的運行，泄化三焦的痰濕，葉氏提出的杏、 樸、苓及溫膽湯，皆為理氣、化痰、利濕之品。 若熱勢較重者則不宜單獨使用，須與清化之法配 合。 六、邪留三焦（原文7） 又因葉氏所列的方藥中有屬辛溫性燥之品， 用之不當(dāng)可助熱化燥傷陰，故又提“隨證 變法”，不可拘于定法、定方、定藥。 臨床上對邪留三焦者，應(yīng)分清熱重還是濕 重，是氣滯為主還是濕阻為主，在三焦病 變上，應(yīng)探究其重點在上、在中、還是在 下，根據(jù)不同情況施治。 七、里結(jié)陽明（原文10） 再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)。 里結(jié)于何，在陽明胃與腸也。亦須用 下法，不可以氣血之分，就不可下也。 但傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜 猛；此多

29、濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒 大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病 大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可 再攻也，以糞燥為無濕矣。 七、里結(jié)陽明（原文10） 1、里結(jié)陽明有哪些證型？ 2、濕熱里結(jié)與傷寒里結(jié)運用下 法有何不同？ 七、里結(jié)陽明（原文10） 病邪羈留三焦如能及時給予分消上下，泄 化痰濕，隨證變法施治，病邪每多外透而 解，反之則必里結(jié)于陽明胃和腸。 臨床癥狀：大便溏而不爽，色黃如醬，其 氣臭穢。 本節(jié)“不可以氣血之分”之意，陳光淞注 “氣指溫病言，血指傷寒言”，似覺牽強。 七、里結(jié)陽明（原文10） 傷寒腑實證為邪已化熱入里，劫爍津液形 成燥屎，表現(xiàn)大便干結(jié)，故下之宜峻猛， 以期急下存陰。 濕熱類

30、溫病之里結(jié)陽明多系濕熱與腸內(nèi)結(jié) 滯，相互搏結(jié)，而非燥屎，所以下之宜輕 宜緩。 七、里結(jié)陽明（原文10） 傷寒里結(jié)屬于燥熱所致，用下法后見大便溏為腑 實已通，燥結(jié)已去，邪熱已盡，不可再下。 濕熱類溫病之里結(jié)，大便溏為濕滯未盡，因濕性 粘膩重濁，非能速化，可輕法頻下，必見大便成 形是為邪盡，不可再下，即葉氏所謂“以糞燥為 無濕矣”。 但若濕邪化燥，已與腸垢互結(jié)，亦當(dāng)攻下，不可 拘于輕下緩下之說，以致貽誤病機。 七、里結(jié)陽明（原文10） 關(guān)于濕熱積滯膠結(jié)腸道的治療，后世醫(yī)家 如章虛谷、宋佑甫等提出可用小陷胸湯、 瀉心湯，二方有清熱化濕通腑之作用，可 酌情選用。 且吾吳濕邪害人最廣，如面色白 者，須要

31、顧其陽氣，濕勝則陽微也， 法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不 可過于寒涼，恐成功反棄，何以故 耶？濕熱一去，陽亦衰微也；面色 蒼者，須要顧其津液，清涼到十分 之六七，往往熱減身寒者，不可就 云虛寒，而投補劑，恐爐煙雖熄， 灰中有火也，須細(xì)察精詳，方少少 與之，慎不可直率而往也。 又有酒客里濕素盛，外邪 入里，里濕為合。在陽旺之軀， 胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕 亦不少，然其化熱則一。熱病 救陰猶易，通陽最難，救陰不 在血，而在津與汗，通陽不在 溫，而在利小便，然較之雜證， 則有不同也。 八、論濕（原文9） 1、為什么葉天士說：“救陰 猶易，通陽最難”？ 2、何謂“救陰不在血而在津 與汗”？ 八、論濕

32、（原文9） 提要 濕邪致病及其治療大法和注意點。 葉氏說：“吾吳濕邪害人最廣”，指其所 居吳地（今蘇州一帶），氣候潮濕，地勢 卑濕，故濕邪較重，突出了濕熱病邪具有 地域性的特點。 由于脾為濕土之臟，胃為水谷之海，濕土 之氣同類相召，故濕熱病邪致病多以脾胃 為病變中心。 外濕與內(nèi)濕 葉氏對濕熱為患提出“外邪入里，里濕為合”， 即強調(diào)外濕與內(nèi)濕相合為病的發(fā)病特點。外濕尚 須有內(nèi)濕相引方可為病，引起濕熱性溫病。 內(nèi)濕多由脾胃失健自內(nèi)而生。葉氏舉“酒客里濕 素盛”為例，說明凡恣食生冷，過食肥甘而損傷 脾胃，或素體肥胖、痰濕過盛者，影響脾胃健運， 多有濕邪蘊藏于里，成為濕熱類溫病的致病內(nèi)因， 一旦再受外

33、濕，則必內(nèi)外相合而醞釀成病。 吳鞠通：“，內(nèi)不運水谷之濕，外復(fù) 感時令之濕，發(fā)表，攻里，兩不可施，誤 認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒 祛濕則熱愈熾。”（中焦篇63條） “胃濕”與 “脾濕” 陽旺之體，濕邪多從熱化，而歸于陽明胃，表現(xiàn) 為熱重于濕，即葉氏所稱之“胃濕”。 在陰盛之體，邪從寒化，病多留戀太陰，表現(xiàn)為 濕重于熱，即葉氏所謂“脾濕”。 兩者濕熱各有偏重，治法各異。但是兩類病證初 起表現(xiàn)雖有不同，但隨病程發(fā)展，多能化熱，此 為兩類相似之處，故葉氏說：“然其化熱則一”。 八、論濕（原文9） 濕既能化燥傷陰，亦易傷人體的陽氣，因而對濕 熱病的治療應(yīng)特別重視患者的體質(zhì)情況。 面色晄白而無

34、華者，素體陽氣不足，再感濕邪， 陽氣更易被濕邪所傷，致濕勝陽微，治療時尤應(yīng) 注意顧護陽氣，即使?jié)駶u化熱，如需用清涼之法， 用之十分之六七即應(yīng)停止，以免寒涼過度，重傷 陽氣，造成濕熱雖去而陽氣衰亡的惡果。即葉氏 所云“成功反棄”、“ 濕熱一去，陽亦衰微也”。 八、論濕（原文9） 凡面色青蒼而形瘦之人，多屬陰虛火旺， 感受濕熱病邪每易化燥傷陰，治療時應(yīng)顧 護陰液，切忌溫補，即使在疾病后期熱退 身涼的情況下，亦不可誤認(rèn)為虛寒證而投 溫補，以防余邪未盡，而致“爐灰復(fù)燃”。 八、論濕（原文9） 溫邪屬陽，熱變最速，易耗傷津液，治療總以清 熱保津為基本原則。且滋陰之品性偏甘涼，用于 溫?zé)岵≌稀盁嵴吆?/p>

35、，“燥者潤之”的原則， 以使熱退陰復(fù)而病愈，故葉氏曰：“熱病救陰猶 易”。 濕熱留連，氣機郁阻，既不能過于寒涼清熱，致 濕邪不去，氣機更不能舒展，亦不能濫用溫運、 苦燥化濕，以致有助熱傷津之弊，故曰“通陽最 難”。 八、論濕（原文9） 救陰的目的并不在于滋補陰血，而是在于 生津養(yǎng)液及防汗泄過多損傷津液。 溫病通陽的目的并不在運用溫藥溫補陽氣， 而在于化氣利濕法通利小便，因氣機宣通， 水道通調(diào)則濕邪可從小便而去。 溫病治療中救陰、通陽的意義與雜病有所 不同。 八、論濕（原文9） “濕盛則陽微也”與“濕熱一去，陽亦衰 微也”，兩者意義不完全同。 前者指陽虛之人易感受濕邪，而濕邪為患 也易損傷陽氣。

36、后者指的是治療時過用寒 涼之品的后果。即濕熱已傷陽，再過用寒 涼更導(dǎo)致陽氣衰亡。 “救陰不在血，而在津與汗” 熱盛必傷津，津傷熱更甚，溫病始終為熱與津之 盛衰消長變化的矛盾。 治療上要去邪護津，邪去津安。防汗過多而損津 液。 故溫病救陰，不是到陰竭時才救，而是時刻顧護。 補血藥厚重呆膩，用其救陰，不但血不能生，津 難得充，反而會戀邪助邪。 王孟英說：“言救陰須用充液之藥，以血非易生 之物，而汗需津液以化也”。 “通陽不在溫，而在利小便” 此語參考前人之注，應(yīng)理解為“通陽不全 在溫”。 利小便多用淡滲之品，非為溫藥，但如理 氣化濕、苦溫化濕、辛溫芳香化濕等不乏 溫性藥物，只是此等藥物與辛熱藥物溫

37、通 陽氣不同。 九、邪入營血（原文4） 前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解， 是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫， 心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤 去氣藥。如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉 之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品， 參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通， 金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人 中黃代之，急急透斑為要。(4) 九、邪入營血（原文4） 提要 溫病熱邪陷入營分的證治。 前面已論及，溫邪在肺衛(wèi)時，對挾風(fēng)、挾 濕者分別投以辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕之法， 病仍不解，是邪熱熾盛或正氣抗邪能力不 足，導(dǎo)致正不勝邪，病邪進一步深入，可 由衛(wèi)分或氣分陷入營分。 九、邪入營血（原文4） 邪熱傳入營分的主要病機變化是“血液受 劫，心神不安”。 因心主血屬營，熱入營分后，必耗傷營陰， 而營氣為化血之源，營陰不足必然致陰血 受損。故邪入營分，血分亦受波及。 九、邪入營血（原文4） 營氣通于心，心