醫(yī)學教學課件：感染性心內(nèi)膜炎

1、感感 染染 性性 心心 內(nèi)內(nèi) 膜膜 炎炎 infective endocarditis 一、概一、概 念念 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infective endocardits,IE)是心內(nèi)膜 表面的微生物感染，伴贅生物形成。 特征性病變特征性病變贅生物，贅生物，是大小不等、形狀不一的血小板和 纖維素的團塊，其內(nèi)含有大量的微生物和少量炎癥細胞。 部位：部位：最常累及心臟瓣膜，也發(fā)生于缺損的間隔或腱索或 心壁內(nèi)膜。 病原體：病原體：細菌、真菌、分枝桿菌、立克次體、衣原體均可 引起IE，但寄居于口腔和上呼吸道的鏈球菌、葡萄球菌、腸 球菌和革蘭氏陰性桿菌是IE的主要病因。 有贅生物的瓣膜 二、分

2、二、分 類類 （一）根據(jù)病程：（一）根據(jù)病程： 1、急性、急性IE（acute, AIE） 有嚴重毒血癥狀； 在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)展為瓣膜破壞； 遷徙性感染多見； 主要由金葡菌引起。 2、亞急性亞急性IE (subacute,SIE) 病情較輕、中毒癥狀較輕； 發(fā)展需數(shù)周至幾月； 很少引起遷徙性感染； 由綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、和革蘭 氏陰性桿菌引起 （二）臨床分類： 1.自體瓣膜心內(nèi)膜炎 鏈球菌和葡萄球菌：65%和25% 急性：金黃色葡萄球菌 亞急性：草綠色鏈球菌最常見 2.人工瓣膜性心內(nèi)膜炎：發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后 表皮葡萄球菌 3.靜脈內(nèi)藥物濫用者心內(nèi)膜炎：多見于年輕男性 金

3、黃色葡萄球菌 Infective endocarditis (IE) is defined as an infection, usually bacterial. The characteristic lesion of IE, the vegetation, is a variably sized amorphous mass of platelets and fibrin with abundant enmeshed microorganisms and moderate inflammatory cells. IE primarily affects the cardiac valves

4、. The heart valve most commonly involved in IE is the mitral valve. Introduction IE are also classified as native valve endocarditis (NVE) and prosthetic valve endocarditis (PVE). From 50 - 75 % of patients with native valve endocarditis (NVE) have predisposing valve conditions, such as rheumatic an

5、d congenital valvular disease, while the common causal agents of NVE are streptococci. Prosthetic valve endocarditis (PVE) constitutes 10 to 30 percent of all cases of IE in developed countries. Introduction IE is often called acute or subacute. Acute IE is caused typically by Staphylococcus aureus.

6、 It presents with marked toxicity and progresses over days to several weeks to valvular destruction and metastatic infection. Subacute IE, usually caused by viridans streptococci, enterococci, coagulase-negative staphylococci, or gram-negative coccobacilli, evolves over weeks to months with only mod

7、est toxicity and rarely causes metastatic infection. Introduction Most of infective endocarditis is due to staphylococci, streptococci, or enterococci. Viridans streptococci are the most common streptococci implicated in native valve infective endocarditis. S. aureus is now the most common pathogen

8、among injection drug users or patients with health care contact. Enterococcal bacteremia is common in hospitalized patients. Fungal endocarditis is difficult to diagnose and to treat; it is most commonly found in patients with a history of injection drug use, recent cardiac surgery, or vascular cath

9、eters, especially those used for total parenteral nutrition. Introduction Intravenous drug abusers represent an important risk factor for infective endocarditis. The incidence of infective endocarditis in injection drug users may be 30 times higher than in the general population and several-fold gre

10、ater than that for patients with rheumatic heart disease or prosthetic valves. Introduction 三、發(fā)病機制三、發(fā)病機制 The vascular endothelium is damaged most often by turbulent blood flow, platelets and fibrin are deposited the nonbacterial thrombotic endocarditis lesion is seeded during a bacteremic episode, a

11、nd a mature vegetation develops 感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病原理是一個復雜的過程，必 須具備三個重要因素： 可粘附細菌的瓣膜 血流中存在可粘附瓣膜的細菌 粘附于瓣膜的細菌能長期繁殖 另外，免疫機制常在其中起一定的作用 三、發(fā)病機制三、發(fā)病機制 1、亞急性 （1）血流動學因素：）血流動學因素：主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病 心臟瓣膜?。ㄓ绕涠獍辍⒅鰽瓣） 先天性心臟?。ㄊ胰薄DA、F4、主A狹窄） 贅生物贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口、先天缺損至低壓 腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游部位： 測壓下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長 局部損傷，易于感染 （2）非細菌性血栓心

12、內(nèi)膜炎）非細菌性血栓心內(nèi)膜炎 （3）暫時性菌血癥）暫時性菌血癥 （4）細菌感染無菌性贅生物）細菌感染無菌性贅生物 2、急性、急性： 機制不明，主要累及正常心瓣膜； 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的 活動性感染灶； 循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵 襲性和粘附于內(nèi)膜的能力； 主動脈瓣常受累。 四、病理四、病理 l 心內(nèi)感染和局部擴散心內(nèi)感染和局部擴散： 自體瓣膜贅生物引起瓣葉破壞，穿孔，腱索斷裂，心 肌膿腫。人工心臟瓣膜則引起瓣環(huán)膿腫，瓣周漏。 l 贅生物脫落致栓塞：贅生物脫落致栓塞：組織器官栓塞梗死，細菌性動 脈瘤。 l 血行播種病灶：血行播種病灶：轉(zhuǎn)移性膿腫 l 免疫系統(tǒng)激活：免

13、疫系統(tǒng)激活：脾大；腎小球腎炎；心包炎、關(guān)節(jié) 炎、微血管炎等。 有贅生物的瓣膜 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) （一）全身性感染表現(xiàn)（一）全身性感染表現(xiàn) 發(fā)熱，發(fā)熱，是IE最常見的癥狀。 SIE多為弛張熱，少數(shù)無發(fā)熱或輕微發(fā)熱， 1:800。 心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項標準）：心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項標準）： 超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）； 新出現(xiàn)的瓣膜返流。 感染性心內(nèi)膜炎的Duke診斷標準 次要標準次要標準 易患因素：包括基礎(chǔ)心血管病或靜脈毒癮 發(fā)熱，38 血管征象：主要動脈的栓塞、感染性肺梗死、細菌性動 脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway損害 免疫征象：腎

14、小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、類風濕 因子陽性 致病微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合其主要標準， 或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學證據(jù) Diagnosis Diagnosis 感染性心內(nèi)膜炎的Duke診斷標準 病理學條件病理學條件 微生物 在贅生物、發(fā)生栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫 中經(jīng)培養(yǎng)或組織學檢查證實有微生物 病理改變 贅生物或心內(nèi)膿腫經(jīng)組織學證實有活動 性心內(nèi)膜炎 臨床條件臨床條件 符合 2 項主要標準 符合 1 項主要標準加3項次要標準 符合 5 項次要標準 鑒別診斷：鑒別診斷：風濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔 內(nèi)感染(SBE)、敗血癥(ABE) 九、治療九、治療

15、（一）抗微生物藥物治療抗微生物藥物治療 1、原則是早期，充分（大劑量、長療程），靜脈用藥為主、原則是早期，充分（大劑量、長療程），靜脈用藥為主 ，選用殺菌劑，選用殺菌劑 2、經(jīng)驗治療 3、已知致病微生物時的治療 對青霉素敏感的 對青霉素敏感不確定的 對青霉素耐藥的 金葡萄球菌和表皮葡萄球菌 其他細菌 真菌 （二）外科治療：人工瓣膜置換術(shù)（二）外科治療：人工瓣膜置換術(shù) 九、治療九、治療 （一）抗微生物藥物治療抗微生物藥物治療 草綠色鏈球菌： 青霉素G鈉鹽10002000萬U/d，4 6周 金黃色葡萄球菌： 萬古霉素30mg/kg.d，分2次靜滴，每日總量不超 過2g，4 6周 經(jīng)驗用藥：經(jīng)驗用藥

16、： (青霉素類/頭孢霉素類)+ (喹諾酮類/氨基糖甙類) 九、治療九、治療 （二）外科治療：人工瓣膜置換術(shù)（二）外科治療：人工瓣膜置換術(shù) 盡管有抗生素的治療，但IE的死亡率一直為1050% 主要適應證： 1、由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭； 2、盡管積極抗感染，仍有持續(xù)敗血癥； 3、再發(fā)栓塞。 次要適應證： 1、膿腫、假性動脈瘤等征象；2、不易治愈的感染； 3、抗感染治療后仍病原不明；4、伴心衰的左側(cè)金葡菌 性IE；5、抗感染治療仍持續(xù)發(fā)熱10天以上。 Treatment Two major objectives must be achieved to treat IE effectively.

17、 The infecting microorganism in the vegetation must be eradicated. Failure to accomplish this results in relapse of infection. Also, invasive, destructive intracardiac and focal extracardiac complications of infection must be resolved if morbidity and mortality are to be minimized. The second object

18、ive often exceeds the capacity of effective antimicrobial therapy and requires cardiac or other surgical intervention Treatment -Antimicrobial Therapy Treatment -Antimicrobial Therapy 十、預后十、預后 1.未治療的急性患者幾乎均在四周內(nèi)死亡； 2.亞急性者自然史一般大于等于6個月； 3.預后不良因素：以心力衰竭最為嚴重，其它如主 動脈瓣損害、腎衰等； 4.死亡原因為心力衰竭、腎衰、栓塞、細菌性動脈 瘤破裂、嚴重感染等； 5. 大多數(shù)可獲得細菌學治愈，但治愈后的5年存活率 僅60%70%，10%在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)復發(fā) 人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎 60天，晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，草綠色鏈球菌多見； 病理基礎(chǔ)：贅生物、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣環(huán) 周圍和心肌膿腫； 治療：68周抗生素，瓣膜再置換術(shù)。 二、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎二、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 病源菌主要為金黃色葡萄球菌，其次鏈球菌等。 IEIE的預防的預防 在一般人群中，IE的發(fā)生率很低，廣泛和不適當?shù)?使用抗生素，會導致細菌耐藥性增加。