地塞米松治療急性妊娠脂肪肝并肝腎功能衰竭1例

1、地塞米松治療急性妊娠脂肪肝并肝腎功能衰竭 1 例妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠后期特有的急危重病，常伴 有多臟器的損害， 起病急且兇險， 死亡率高。 目前尚無特殊治療， 對伴有肝腎功能衰竭的患者可采用血漿置換及血液濾過的方法 進行治療， 但都有一定的副作用。 我院曾應(yīng)用地塞米松成功救治 1 例急性妊娠脂肪肝并肝腎功能衰竭及輸血相關(guān)性溶血的患者， 現(xiàn)將搶救處理情況介紹如下：1 病例資料患者，女， 25歲，因停經(jīng) 37周余 2 d ，食欲減退 1月，陰 道流血 1 d 于 2004年 3 月 5日入院?；颊?1月前感食欲減退、 全身乏力，低燒37.437.8 C,每日大量飲水約 5 000 mL

2、 ,同 時發(fā)現(xiàn)皮膚黃染。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功無異常， 以普通“上呼吸道 感染”給予輸液、青霉素抗炎處理，未見好轉(zhuǎn)。入院后，鑒于患 者皮膚黃染，立即給予蓖麻油、催產(chǎn)素處理，于當(dāng)日晚因羊水山。 污染行會陰側(cè)切產(chǎn)一男嬰，體重 3 400 g ，羊水渾濁、有臭味， 腹膜、臍帶黃染。產(chǎn)后陰道流血不止。查 3p 陰性、纖維蛋白原 （Fb） =0.33 g/L 、凝血酶原時間（ PT） =3 s 、血紅蛋白（ Hb）=65 g/L、白細胞（WBC=10.2 X 109/L、血小板（PLT） =88X 109/L , 次日清晨，患者自述頭暈、乏力，查體溫39C、脈搏130次/min、 呼吸 32 次/min、血

3、壓 80/60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）、宮 底臍下三指、見鮮紅色惡露流出，請傳染科會診，給予退黃、保肝、抗感染治療。下午發(fā)現(xiàn)患者雙上臂少許散在淤斑、上臂抽血 處滲血不止、尿量減少，速尿 20 mg,靜脈注射，效果差。立即 轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，急查：總膽紅素（TBIL） =197.5卩mol/L、直 接膽紅素（DBIL）=94.6卩mol/L、間接膽紅素（IBIL ） =102.9 a mol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） =51 a /L、總蛋白（TP） =37 g/L、 白蛋白（ALB =22.4 g/L、血清球蛋白（GLO =14.6 g/L、肌酐 （Cr）=208.9

4、 a mol/L 、尿素氮（ BUN）=11.4 mmol/L ，中心靜 脈壓（CVP =2 cm H2O（ 1 cm H20=0.098 kPa），考慮失血、失 液性休克。立即藥物止血、輸血漿800 mL、ALB 20 g、同型新鮮血400 mL,并與晶體液交替應(yīng)用，約 6 h后，血性惡露減少， 但全身水腫明顯，出入量極不平衡（入量出量）?？紤]低蛋白血癥所致，繼續(xù)應(yīng)用白蛋白及血漿，減少晶體液入量，60 mg速尿利尿、 脫水, 利尿效果差。 又查 3p（+）、 Fb=1.4 g/L、 PT=1.83 s, B超示：腹腔大量不規(guī)則液性暗區(qū)、肝界縮小、雙腎實質(zhì)損 害，腹腔穿刺抽液為金黃色。尿常規(guī)示

5、：兩個RBC/每高倍視野下,其余無異常。經(jīng)全院會診一致認為：患者為“重型肝炎”, 予以保肝、退黃、抗炎、營養(yǎng)支持及對癥治療,針對血色素、蛋 白低，仍每日輸血、輸血漿或 ALB搶救數(shù)日，患者病情非但沒 有好轉(zhuǎn),反而越來越重,甚至出現(xiàn)神志恍惚、幻視、胡言亂語現(xiàn) 象,黃疸指數(shù)逐漸增高, 最高達 TBIL 538.6 a mol/L、 DBIL 241.5 a mol/L、IBIL 297.1 a mol/L，而 ALT 40 a /L , Hb 42 g/L ,RHC（+）-直接抗人球蛋白試驗陽性，少尿（每日不足300 mL）, 通過有關(guān)專家會診，進一步確診：患者系“急性妊娠脂肪肝”， 輸血引起“輸

6、血相關(guān)性溶血”， 故停止輸血，應(yīng)用地塞米松 10 mg 靜脈注射，1次/d，血漿200 mL、ALB 10 g交替靜脈滴注，隔 日 1 次。患者對激素較敏感， 尿量明顯增多， 全身水腫很快消失， 黃疸漸消退，ALB血色素也漸恢復(fù)正常，共住院25 d痊愈出院。2 討論對AFLP患者失血性休克，在補充血容量、積極處理原發(fā)病、 制止出血的基礎(chǔ)上，加用小劑量的地塞米松 ，對肺、腎損傷有 防護作用： 休克時缺氧， 可使肺泡上皮細胞和肺毛細血管內(nèi)皮細 胞受損， 導(dǎo)致表面活性物質(zhì)減少及肺間質(zhì)水腫； 缺血可導(dǎo)致組織 產(chǎn)生大量自由基， 氧自由基可引起細胞損傷且在炎癥的發(fā)展中起 重要作用；同時機體缺血時，腎血流重

7、新分布，血流轉(zhuǎn)向髓質(zhì)引 起濾過減少， 而腎皮質(zhì)區(qū)的腎小管發(fā)生缺血壞死， 引起急性腎損 傷。地塞米松是人工合成的糖皮質(zhì)激素，具有改善微循環(huán)，減少 炎癥介質(zhì)、氧自由基的產(chǎn)生與釋放等作用，是抗休克、抗過敏、 免疫抑制的常用藥。有研究顯示，對于失血性休克，短期、大劑 量糖皮質(zhì)激素沖擊療法是無效的， 而采用持續(xù)、 低劑量的療法療 效良好，因為中小劑量的地塞米松可避免大劑量激素的免疫過度 抑制和減少副作用 1 。該患者腎功能衰竭，尿量減少每日不足 300 mL，多次應(yīng)用速尿利尿無效的情況下，使用地塞米松后腎功 能很快獲得明顯改善，尿量增多，全身水腫很快減輕。腎上腺皮質(zhì)激素具有抗免疫作用，可以保護AFLP患

8、者的肝臟功能，并調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂。 AFLP病因不明，多數(shù)研究認為， 此病與胎兒或母體脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。 然而， 越來越多的證據(jù)表 明，妊娠期間的某些疾病，如妊娠期高血壓、妊娠腎病等，都與 母體與胎兒之間的體液免疫反應(yīng)有關(guān)。有研究表明，AFLP患者肝臟中存在不同程度的體液免疫反應(yīng)， 并造成肝組織損傷， 補體 系統(tǒng)大量激活是造成肝臟嚴重損害的重要因素， 體液免疫反應(yīng)可 能是發(fā)病的重要因素 2 。借助糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用，減 輕患者的肝臟損害。 另外，糖皮質(zhì)激素可以促進脂肪酸的分解代 謝，減少脂質(zhì)在肝細胞的堆積，從而保護肝功能。該患者肝功能 嚴重受損，白蛋白低下、黃疸、神志恍惚、腹水等，盡管輸

9、入血 漿、ALB及退黃等治療，但治療效果不理想。應(yīng)用地塞米松后， 患者很快神志清醒，黃疸減輕，腹水消失，白蛋白恢復(fù)正常。糖皮質(zhì)激素治療慢性輸血相關(guān)性溶血效果明顯： 糖皮質(zhì)激素 能穩(wěn)定紅細胞膜， 對控制溶血有一定效果； 同時可改善患者消化 道癥狀，促進黃疸消退 3 。慢性輸血相關(guān)性溶血常表現(xiàn)為輸血 數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、 網(wǎng)織紅細胞增高等， 多見于首次輸血后致敏產(chǎn) 生同種抗體、 再次輸注該供者紅細胞后發(fā)生同種免疫性溶血。 該 患者因出血、貧血反復(fù)輸入懸浮紅細胞，第 15 天，給患者再次 輸同型紅細胞約 12 h 后，皮膚、鞏膜極度黃染，意識處于朦朧 狀態(tài)，由于直接抗人球蛋白試驗陽性， 認為患者是輸血致免疫性 溶血。停止輸血，應(yīng)用地塞米松 10 mg靜脈推注，1次/d，效果 顯著，患者很快神志清醒，黃疸逐漸減輕，尿量增多。應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療 AFLP鮮有報道。但也有研究 認為，腎上腺皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑對提高AFLP患者生存率有一定效果，可酌情選用 4