單病種臨床路徑質(zhì)量管理方案匯編

1、定西市安定區(qū)第二人民醫(yī)院單病種臨床路徑工作和管理制度為進一步規(guī)范臨床診療行為， 加強醫(yī)療質(zhì)量管理， 保障醫(yī) 療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，結(jié)合我院實際情 況，制定臨床路徑管理制度。一、目的及意義：臨床路徑是醫(yī)生、 護士和其他人員共同制定的針對某種診 斷或手術(shù)所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務計 劃，是標準化診療護理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最 簡單易行的方式。目的是使患者獲得最佳的服務、減少康復 的延遲和資源的浪費。 它主要是針對 ICD 碼對應的病種或某 種手術(shù)使用標準化的、綜合多學科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為， 對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據(jù)預先指定 的基于時間或

2、治療結(jié)果的流程表順序進行，在規(guī)定的時間、 預算的費用內(nèi)達到預定的治療結(jié)果。通過臨床路徑管理實現(xiàn) 醫(yī)療服務診療護理常規(guī)的標準化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì) 量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī) 范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象， 同時增進醫(yī)患溝通， 建立和諧醫(yī)患關(guān)系， 合理使用醫(yī)療資源， 控制非必要醫(yī)療支出。二、適用范圍：醫(yī)院目前制定 30 個單病種入選我院臨床路徑實施，修 訂了臨床路徑標準及臨床路徑表單， 針對各科室 專業(yè)的 單病 種臨床路徑均需遵守本制度， 參照本制度要求 嚴格規(guī)范單 病種 臨床路徑 日常管理工作。三、實施原則： 各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科

3、學、 安全、規(guī)范、 有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應， 需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應的設備、設施和質(zhì)量 控制體系；各級醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī) 范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、組織機構(gòu)及職責： 在院長、分管院長的領(lǐng)導下， 建立三級醫(yī)療控制體系 負責研究單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負責該工作的管 理、督導。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導小組， 隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負責制定單病種質(zhì)量 及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院單病種質(zhì)量及臨床路 徑管理質(zhì)量進行指導、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)等問題。 組織臨床 路徑相關(guān)的培訓工作，審核臨床路徑

4、的評價結(jié)果與改進措 施。根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。單病 種質(zhì)量管理實施小組由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人 員任成員，實施小組組長主要負責臨床路徑的實施，臨床路 徑實施過 程的效果評價和分析，個案管理員負責與實施小 組、專家指導組的日 常聯(lián)絡，指導每日臨床路徑診療項目 的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的 溝通。五、實施方案： 單病種質(zhì)量管理實行三級管理，并將此 納入醫(yī)院質(zhì)量改進與患者安全計劃。（一）單病種質(zhì)量控制的病種選擇1. 單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇 覆蓋率較大的 30 個病種；選擇最代表臨床科室醫(yī)療特色的 病種；病種能對應一個明

5、確的 ICD-10 編碼或一定的編碼范2. 單病種臨床路徑管理病例納入標準：診斷明確者；只有 一個出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例；如患 有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療） ， 也不影響第一診斷；對于某些病種，除須符合以上兩條外， 還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方 式進行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進行治療 的病例，否則應予以排除。3. 單病種管理病例排除標準：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例； 入院后 48 小時內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治 療而出院的病例，即未達到出院標準而出院的病例。（二）單病種臨床路徑質(zhì)量控制的指標 以醫(yī)療質(zhì)量的過

6、 程質(zhì)控指標為主，同時考核重要的終末質(zhì)控指標1. 進入路徑病歷的選擇要求：（1）診斷明確；（2）無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病；（3）病人自愿（簽署知情同意書）；（4）診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。2. 實施過程控制與變異分析3. 單病種質(zhì)量控制指標（1）診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷 符合率、 臨床與病理診斷符合率。（2）治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、 抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。（3）住院日指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日。（4）費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術(shù) 費用、藥 品費用、檢查費用。（三）單病種臨床路徑質(zhì)量控制的主要

7、措施1按照衛(wèi)計委制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療 常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2健全落實診斷、治療、護理各項制度；3合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平； 4合理用藥、控制院內(nèi)感染； 5加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 6調(diào)整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。（四）單病種臨床路徑質(zhì)量控制的評價方法 以臨床科室 作為評價單位，用“達標率”作為總體的評價指標，即評 估各 質(zhì)控指標的實際值是否達到質(zhì)控標準。 達標率能綜合反映 臨床科 室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。 達標率的 計算方法為：達標率=單病種達標指標數(shù)/單病種總指標數(shù)X100% 。（五）單病種臨床路徑質(zhì)控流程1、單病種患者入住?？?，主管醫(yī)師首

8、先確定是否符合單 病種管理病例標準，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治。并 在病歷中如實記錄每一個質(zhì)控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能 執(zhí)行，必須在病歷中說明理由?？浦魅位蛉夅t(yī)師通過業(yè)務 查房認真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督 促、指導下級醫(yī)師診療工作， 及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正， 不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。病人出院后一周 內(nèi)，科室指定專人及時網(wǎng)上直報單病種質(zhì)量指標信息。對在 實施過程中因流程等原因致使不能達到質(zhì)控標準者，應及時 向單病種質(zhì)量管理指導評價小組報告。2、每個月各科對單病種臨床路徑質(zhì)量控制的開展情況進 行匯總，根據(jù)病種質(zhì)量管理匯總簡表認真進行調(diào)研、分析評 估，統(tǒng)計達

9、標率，提出改進建議，協(xié)調(diào)解決。每個季度各專 科向單病種臨床路徑質(zhì)量管理專家組提交單病種質(zhì)量管理 總結(jié)報告，主管職能部門向單病種臨床路徑質(zhì)量管理領(lǐng)導小 組提交單病種質(zhì)量管理工作監(jiān)測報告，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實施 過程中遇到的問題，審核單病種質(zhì)量的評價結(jié)果與改進措 施，追蹤改進措施的效果。六、保證措施：1、細化工作方案：確定具體工作目標和實施步驟，建立 信息報送工作制度，完成單病種臨床路徑病例每例診療后登 記，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證單 病種臨床路徑質(zhì)量管理工作順利開展。2、完善組織培訓：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織對實施單病 種臨床路徑質(zhì)量管理科室及其相關(guān)科室進行培訓。 科室單 病種質(zhì)量實施小組認真學習 單病種診療規(guī)范及質(zhì)控標準。3、加快信息化建設：加強信息化建設，對單病種診療流 程進行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做