珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)問(wèn)答

1、珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)問(wèn)答第一部分參保及繳費(fèi)一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱(chēng)居民醫(yī)保）的保障對(duì)象 為哪些人？答：居民醫(yī)保的保障對(duì)象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱(chēng) 職工醫(yī)保）、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)和勞保醫(yī)療覆蓋范圍以外 的本市戶籍居民（下稱(chēng)參保人），具體包括18周歲以上（含18 周歲）的下列人員：1、本市城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；2、本市農(nóng)民和被征地農(nóng)民。二、哪些人員屬于“特殊人群”參保人？答：下列人員屬于“特殊人群”參保人 ：1、享受低保待遇居民；2、重度殘疾居民；3、經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)民和被征地農(nóng)民。三、本市戶籍的大學(xué)生可以參加居民醫(yī)保嗎？答：可以。相關(guān)參保手續(xù)到戶口所在居（村）委會(huì)辦理。四、參加居民

2、醫(yī)保個(gè)人每年要交多少錢(qián)？財(cái)政補(bǔ)貼多少？答：具體如下：參保人類(lèi)別籌資標(biāo)準(zhǔn)/年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)/年財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)/年一般參保人400元250元150元“特殊人群”參保人經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)民及 被征地農(nóng)民175元25元150元享受低保待遇居民 及重度殘疾居民175元175元備注：1、參保人參保時(shí)，距繳費(fèi)年度末6個(gè)月以上的全額交費(fèi)和補(bǔ)貼；6個(gè)月以?xún)?nèi)（含6 個(gè)月）的按50%交費(fèi)和補(bǔ)貼。2、“特殊人群”參保人也可選擇個(gè)人年繳費(fèi) 250元，并享受相應(yīng)待遇。五、什么是居民醫(yī)保的繳費(fèi)年度？答：每年的7月1日至次年的6月30日為居民醫(yī)保的繳 費(fèi)年度。六、“特殊人群”參保人在同一繳費(fèi)年度內(nèi)可以變更繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嗎？答：不可以。七、參

3、保人在哪里辦理參、停保及居民醫(yī)?？ㄊ掷m(xù)？答：參保人以家庭為單位，在所在居（村 ）委會(huì)辦理參、停保及居民醫(yī)保卡手續(xù)。居民醫(yī)保卡免費(fèi)辦理。八、參保人怎樣繳費(fèi)？答：參保人在市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（下稱(chēng)社保中心） 指定的銀行 （工商銀行、 農(nóng)業(yè)銀行、 交通銀行、 農(nóng)村信用聯(lián)合社 ） 開(kāi)設(shè)繳費(fèi)賬戶，按要求存入足額款項(xiàng)，由社保中心通過(guò)銀行扣 取。九、參保后續(xù)保要辦手續(xù)嗎？答：不需要。參保人參保后未辦理停保手續(xù)的，視為自動(dòng) 續(xù)保， 社保中心繼續(xù)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)扣費(fèi)； 超過(guò) 2 個(gè)月無(wú)法扣取的， 作停保處理（遭遇臺(tái)風(fēng)、地震等不可抗拒意外事件除外） 。第二部分 醫(yī)療待遇十、參保人交費(fèi)后什么時(shí)候可以享受待遇？ 答：參保

4、人從繳費(fèi)次月 1 日起可以享受居民醫(yī)保待遇。 十一、參保人發(fā)生的哪些費(fèi)用可以由居民醫(yī)保基金支付？ 答：參保人所發(fā)生的符合本市職工醫(yī)保支付范圍的藥品、 診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用（下稱(chēng)核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用） ，由居民醫(yī) ?；鸢匆?guī)定支付。十二、參保人停止或中斷繳費(fèi)的，還能享受待遇嗎？答：參保人停止繳交居民醫(yī)保費(fèi)的，自停止繳費(fèi)的次月 1 日起停止享受待遇。中斷繳費(fèi)時(shí)間在 2 個(gè)月內(nèi)再繳費(fèi)的視同連續(xù)參保，期間所 發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。中斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò) 2 個(gè)月再繳費(fèi)的視同新參保，期間所發(fā) 生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自理。十三、居民醫(yī)保的保障范圍？ 答：1、參保人因住院發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用（含血液透析和

5、腹膜透析）。2、參保人患職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)病種目錄25種疾病所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。十四、什么是居民醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ俗≡嘿M(fèi)用的起付標(biāo) 準(zhǔn)？不同級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：參保人每一次住院所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，首先有一 部分完全由個(gè)人自費(fèi)即起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，居民醫(yī) 保基金按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)院級(jí)別一級(jí)（鎮(zhèn)級(jí)）二級(jí)（縣區(qū)級(jí)）三級(jí)（市級(jí)）市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)300元500元700元800元十五、參保人的醫(yī)保待遇限額怎樣確定? 答：按連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定：般參保人“特殊人群”參保人連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間支付限額（含自付部分）連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間支付限額（含自付部分）6個(gè)月以?xún)?nèi)（含6個(gè)月）5000 元6個(gè)月以?xún)?nèi)（含6

6、個(gè)月）5000 元6個(gè)月一1年（含1年）10000 元6個(gè)月一1年（含1年）10000 元1年一2年（含2年）每社保年度5萬(wàn)元1年以上每社保年度5萬(wàn)元2年以上每社保年度10萬(wàn)元一 1備注：社保年度是指當(dāng)年的 7月1日起至次年的6月30日止。十六、參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以?xún)?nèi)的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)?；鹪鯓又Ц? 答：按以下規(guī)定支付：般參保人“特殊人群”參保人費(fèi)用段（含自付部分）支付比例費(fèi)用段（含自付部分）支付比例1萬(wàn)元及以下一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的支付80%1萬(wàn)元及以下一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的支付70%二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的支付65%二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的支付50%三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的支付50%三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的支付30%

7、1萬(wàn)兀一5萬(wàn)兀（含5萬(wàn)兀）50%1萬(wàn)兀一3萬(wàn)兀（含3萬(wàn)兀）30%5萬(wàn)兀一10萬(wàn)兀（含10萬(wàn)兀）60%3萬(wàn)兀一5萬(wàn)兀（含5萬(wàn)兀）40%備注：其中單價(jià)在1000兀及以上的一次性材料費(fèi)，一般參保人由居民醫(yī)?；鹬Ц?0% , “特殊人群”參保人由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。十七、參保人發(fā)生門(mén)診報(bào)銷(xiāo)病種費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹪鯓?支付？答：按以下規(guī)定支付：病種支付比例支付限額（含自付部分）中 額 費(fèi) 用 病 種結(jié)核?。ɑ顒?dòng)型）5500兀（患有兩種及以上病種的支付限額為7000 元）慢性阻塞性肺氣腫并感染肺心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病及 心肌炎等合并心功能不全或心律失 常冠心?。ǚ磸?fù)心絞痛或心肌梗塞）高血壓病n期

8、以上（含n期）慢性腎炎慢性腎功能衰竭子宮內(nèi)膜異位癥腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出 血、腦血栓形成、腦栓塞糖尿病慢性肝炎（中度或以上）一般參保人50% ;“特殊人群”參保人40%。肝硬化潰瘍性結(jié)腸炎精神分裂或躁狂抑郁癥肌萎縮側(cè)索硬化系統(tǒng)性紅斑狼瘡類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)多發(fā)性肌炎多發(fā)性硬化重癥肌無(wú)力震顫麻痹高 額 費(fèi) 用 病 種各種惡性腫瘤Apc0/. a /kt-11000 元般參保人65% “特殊人群”參保人55%。白血病骨髓移植術(shù)后第一年50000 元腎功能衰竭腎移植術(shù)后55000 元十八、參保人無(wú)證駕駛、駕駛無(wú)有效牌證車(chē)輛或酒后駕駛 等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付嗎？答：不支付。十九、參

9、保人自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民 醫(yī)保基金支付嗎？答：不支付，但精神病人除外二十、屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹬?付嗎？答：屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。 但發(fā)生下列兩種情形的，可由居民醫(yī)?；鹬Ц叮?、經(jīng)司法強(qiáng)制執(zhí)行程序，受害方未能得到賠償?shù)模?、治安、 刑事、交通事故等案件立案后 6 個(gè)月以上未能確 定責(zé)任人的。二十一、參保人在港、澳、臺(tái)地區(qū)及國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 居民醫(yī)?；鹬Ц秵?？答：不支付。第三部分 醫(yī)療管理二十二、參保人可以到任一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)嗎？ 答：不可以。需到居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)為我市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院（含市外）及定點(diǎn)

10、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 機(jī)構(gòu)。二十三、享受門(mén)診病種待遇的參保人可以將所有定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)作為其門(mén)診病種費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)嗎？答；不可以， 只能在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇 1 2 家。同 一社保年度內(nèi)不能變更門(mén)診病種費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二十四、參保人憑什么證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)？ 答：參保人憑本人的居民醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參 保人不能將本人的居民醫(yī)?？ń杞o他人使用，也不能使用他人 的居民醫(yī)?？ň歪t(yī)。二十五、參保人在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī) 療費(fèi)用居民醫(yī)保基金支付嗎？答：不支付，由個(gè)人自理，但急診搶救的除外。 二十六、參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，需 要辦理什么手續(xù)？答：需辦理以下轉(zhuǎn)診手續(xù)

11、：1、本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或相當(dāng)?shù)氖屑?jí)專(zhuān)科醫(yī)院副主任以上醫(yī) 師提出申請(qǐng)；2、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核，院長(zhǎng)同意；3、社保中心核準(zhǔn)。市外轉(zhuǎn)診應(yīng)轉(zhuǎn)往省內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院。 特殊危急病例急需轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院搶救的， 可經(jīng)市內(nèi)三級(jí) 定點(diǎn)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，先行轉(zhuǎn)院， 1 周內(nèi)到轉(zhuǎn)出醫(yī)院和社保中心補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。一年內(nèi)因相同疾病市外轉(zhuǎn)診的不須再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。二十七、參保人未經(jīng)核準(zhǔn)到市外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的費(fèi) 用怎樣處理？答：1、一般參保人未經(jīng)核準(zhǔn)到市外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，所發(fā)生 的門(mén)診費(fèi)用自理（急診搶救除外） ，住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo) 準(zhǔn)以上、最高支付限額以?xún)?nèi)的部分， 由居民醫(yī)保基金支付 30% ； 其中單價(jià)

12、在 1000 元及以上的一次性材料費(fèi)用由居民醫(yī)保基金 支付 25% 。2、“特殊人群”參保人未經(jīng)核準(zhǔn)到市外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，所 發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自理（急診搶救除外） 。二十八、參保人長(zhǎng)期異地居住的，能辦理異地就醫(yī)嗎？ 答：不能。二十九、參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及診治門(mén)診病種 疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，怎樣結(jié)算？答：屬居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?， 由社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)結(jié)算；屬參保人個(gè)人自付（包括自費(fèi)）的部分，由參保人直 接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。三十、參保人申請(qǐng)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)病種待遇時(shí)應(yīng)提供什么資料？ 答：參保人患有職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)病種目錄中疾病的， 憑以下資料到社保中心辦理病種核準(zhǔn)手續(xù)，社保中心開(kāi)具珠

13、 海市城鄉(xiāng)居民 （未成年人 ）醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診病種費(fèi)用結(jié)算通知單 給 參保人：1、二級(jí)及以上醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)科副主任以上醫(yī)師開(kāi)具的疾病診 斷證明書(shū)；2、門(mén)診病歷；3 、相關(guān)檢驗(yàn)、檢查資料。三十一、享受門(mén)診病種待遇的參保人每年需要進(jìn)行審核嗎？答：社保中心根據(jù)需要對(duì)享受門(mén)診病種待遇的參保人按社 保年度進(jìn)行審核，不符合條件的參保人將不再享受相關(guān)待遇。三十二、參保人市外就醫(yī)或在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生 的急診搶救醫(yī)療費(fèi)用怎樣結(jié)算？答：先自行現(xiàn)金墊付，然后憑下列就醫(yī)資料到社保中心辦 理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)：1、門(mén)診病種費(fèi)用：憑參保人本人身份證明原件、疾病診斷 證明、門(mén)診病歷（急診搶救的須提供相關(guān)記錄資料） 、處方付方 或費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)等；代為辦理的，代辦人 須出具其本人身份證明原件。2 、住院費(fèi)用： 憑參保人本人身份證明原件、 疾病診斷證明、 出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)等；代為辦理的， 代辦人須出具其本人身份證明原件。經(jīng)核準(zhǔn)市外就醫(yī)的還須提供市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表。 確需到住院醫(yī)院以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療的，還須提 供住院醫(yī)院的證明。第四部分 其他三十三、已參加未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的 人員轉(zhuǎn)參居民醫(yī)保，其保險(xiǎn)關(guān)系怎樣銜接？答：已參加未成年人醫(yī)療保