湖北?？谱o理-敏感指標26頁

1、 ?？谱o理質(zhì)量監(jiān)測敏感指標一、兒科ICU序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1氣管插管脫出例數(shù)過程指標科內(nèi)中所有置入氣管插管的患兒依據(jù)等級醫(yī)院評審標準單位時間內(nèi)科內(nèi)發(fā)生的氣管插管脫出總例數(shù)指標下降2中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（）結(jié)果指標所有使用中心靜脈置管的患者依據(jù)等級醫(yī)院評審標準：中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù) /患者使用中心靜脈置管的總床日數(shù)1000指標下降中心靜脈置管相關(guān)血流感染是指感染前48小時內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管。留置中心靜脈導(dǎo)管患者的細菌血癥(真菌血癥)和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的

2、血液感染源。3呼吸機相關(guān)肺炎（）發(fā)病率（%）結(jié)果指標所有使用呼吸機的患者依據(jù)等級醫(yī)院評審標準：所有發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的例數(shù) / 所有患者使用呼吸機的總?cè)諗?shù)100指標下降呼吸機相關(guān)肺炎定義：感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部線癥狀及實驗室依據(jù)。4新生兒臀紅發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有住院新生兒新生兒臀紅：是嬰兒臀部皮膚長期受尿液、糞便以及漂洗不凈及新生兒發(fā)生臀紅的例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)100指標下降濕尿布刺激、摩擦或局部濕熱等引起皮膚潮紅、潰破甚至糜爛及表皮破脫。5新生兒誤吸發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有住院新生兒新生兒發(fā)生誤吸的例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)100指標下降

3、新生兒誤吸：誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入氣管的過程。當出現(xiàn)嚴重的窒息、咳嗽、嘔吐或紫紺癥狀時應(yīng)考慮有誤吸的可能?；颊呓?jīng)常表現(xiàn)喘鳴、咳嗽及呼吸急促。6新生兒身份識別項目不齊全/不清楚發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有住院新生兒依據(jù)等級醫(yī)院評審標準新生兒身份識別項目不全/不清楚的例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)100指標下降7住院新生兒燙傷、燒傷發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有住院新生兒新生兒發(fā)生燙傷、燒傷例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)100指標下降新生兒燙傷、燒傷：是指單純由熱液體，蒸氣、火焰等高溫所造成的熱燒傷。皮膚發(fā)紅或發(fā)生水皰、出現(xiàn)休克等 。 8鵝口瘡發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有住院新生兒新生兒發(fā)生鵝口瘡例數(shù)/住

4、院新生兒的總數(shù)100指標下降鵝口瘡：鵝口瘡又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是兒童口腔的一種常見疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜。好發(fā)于頰、舌、軟腭及口唇部的黏膜，白色的斑塊不易用棉棒或濕紗布擦掉。在感染輕微時，白斑不易發(fā)現(xiàn)，也沒有明顯痛感，或僅在進食時有痛苦表情。嚴重時寶寶會因疼痛而煩躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困難，有時伴有輕度發(fā)熱9新生兒墜床發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有住院新生兒依據(jù)等級醫(yī)院評審標準：公式1：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)100%公式2：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/ 住院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)指標下降按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的分類，包括以下兩類：從一個平

5、面至另一個平面的跌落；同一平面的跌倒。2.醫(yī)學(xué)診斷ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒傾向）。10鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有住院新生兒住院期間鼻中隔壓傷發(fā)生人次/住院患者總?cè)藬?shù)100%指標下降鼻中隔壓傷：是指來患兒在使用經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣或鼻塞式吸氧等過程中造成鼻中隔壓傷。局部皮膚發(fā)紅或紫紅，甚至發(fā)黑。二、兒科AB區(qū)序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1患兒身份識別項目不齊全/不清發(fā)生例數(shù)過程指標所有住院患兒依據(jù)等級醫(yī)院評審標準項目不齊全、不清楚發(fā)生例數(shù)/住院患者總床日數(shù)100%指標下降2用藥錯誤發(fā)生率（）結(jié)果指標有口服藥、靜脈

6、用藥及外用藥的所有患者護士未遵循醫(yī)囑及或臨床護理技術(shù)規(guī)范給藥原則。藥物使用過程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯誤使用的事件，包括：調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤（給藥時間、給藥途徑、給藥方法、滴速等）及用藥交代和監(jiān)測錯誤等。用藥錯誤發(fā)生例數(shù)（口服藥、靜脈用藥、外用藥）/住院患者總床日數(shù)100指標下降3住院患者跌倒/墜床傷害率（%）結(jié)果指標住院期間跌倒/墜床患者根據(jù)等級醫(yī)院評審標準，醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致傷害嚴重程度分級（試行）：指標下降1級：不需要或只需要稍給治療與觀察即可的傷害程度，如皮膚擦傷、軟組織挫傷以及不需外科縫合處理的皮膚小裂傷。 2級：需要采用縫合、外固定等醫(yī)療措施的傷害程度，如關(guān)節(jié)扭傷、軟組織

7、撕裂傷、挫傷等。 住院期間跌倒或墜床造成傷害（1級、2級、3級）人數(shù)/ 住院期間跌倒或墜床總?cè)藬?shù)100%3級：需要繼續(xù)住院醫(yī)療及他科會診等醫(yī)療措施的傷害程度，如骨、關(guān)節(jié)損傷、意識喪失、精神或軀體狀態(tài)改變等。三、兒科門診序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1急救設(shè)備器材及藥品完好率（%）結(jié)構(gòu)指標所有的急救設(shè)備、器材或藥品等級醫(yī)院評審標準急救物品合格件數(shù) / 急救物品抽查總件數(shù)100指標上升2接診護士分診不準確發(fā)生率（%）結(jié)果指標接診護士接診分診的總例數(shù)1.分診準確是指分診護士對急診患者的病情分級或疾病隸屬專科的判斷準確，使患者在合適的時間到達合適的區(qū)域獲得恰當?shù)闹委煟?.依據(jù)衛(wèi)

8、生部急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則（征求意見稿）、當?shù)匦l(wèi)生行政部門分診標準和醫(yī)院的分診標準。接診護士分診準確的例數(shù)/急診護士接診分診的總數(shù)100指標下降3急診護士急救技術(shù)考核不合格率（%）結(jié)果指標所有急診護士急救技術(shù)考核標準急救技術(shù)考核不合格人次/參加考核人次100指標下降四、婦科序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1宮腔鏡引流管脫出率結(jié)果指標所有宮腔引流的患者1.管道脫出是指留置管道的患者，未達到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮?.依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P461判斷危險程度分類。宮腔引流管道脫出患者總例次/宮腔引流患者總?cè)酥笜讼陆?病理標本送檢及時率結(jié)果指標所有診刮患者婦科科

9、護理學(xué)張新宇主編活檢、診刮標本及時送檢病理標本未及時送檢數(shù) / 所有病理標本數(shù)100%指標上升3陰道擦洗漏擦率結(jié)果指標所有陰道擦洗患者護士未嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行操作陰道擦洗漏擦患者人數(shù)/所有陰道患者擦洗數(shù)100%指標下降五、消化A序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1胃腸引流意外脫管率（%） 過程指標所有留置胃管患者意外脫管是指留置管道的患者，未達到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮觯涣糁梦腹懿∪朔怯媱澬园喂芾?/ 胃管留置總床日數(shù)1000指標下降2消化內(nèi)鏡治療后出血/穿孔的發(fā)生率（%）結(jié)果指標消化內(nèi)鏡治療患者臨床技術(shù)操作規(guī)范住院期間發(fā)生治療后出血（或穿孔）人次/住院患者總?cè)藬?shù)1

10、00%指標下降六、皮膚科序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1急救設(shè)備器材及藥品完好率（100%）結(jié)構(gòu)指標所有的急救設(shè)備、器材或藥品等級醫(yī)院評審標準急救物品合格件數(shù) / 急救物品抽查總件數(shù)100指標上升2住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估率（100%）過程指標所有住院患者依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P455，使用Morse跌倒風(fēng)險評估量表單位時間內(nèi)行跌倒/墜床風(fēng)險評估的患者例數(shù) / 同期住院患者總?cè)藬?shù)100%指標上升3住院患者壓瘡風(fēng)險評估率（100%）過程指標所有住院患者1.臨床護理技術(shù)規(guī)范P441壓瘡危險因素評估表進行評估；單位時間內(nèi)行壓瘡風(fēng)險評估的患者例數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)100%指標

11、上升2.壓瘡危險因素評估表：包括Waterlow壓瘡危險因素評估表、Braden壓瘡危險因素評估表和Norton壓瘡危險因素評估表。4用藥錯誤發(fā)生率（）結(jié)果指標有口服藥、靜脈用藥及外用藥的所有患者護士未遵循醫(yī)囑及或臨床護理技術(shù)規(guī)范給藥原則。藥物使用過程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯誤使用的事件，包括：調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤（給藥時間、給藥途徑、給藥方法、滴速等）及用藥交代和監(jiān)測錯誤等。用藥錯誤發(fā)生例數(shù)（口服藥、靜脈用藥、外用藥）/住院患者總床日數(shù)1000指標下降5患者飲食知識正確掌握合格率（95%）過程指標所有住院患者皮膚科疾病護理常規(guī)正確掌握飲食知識患者例數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)100%指標上升七、

12、骨科序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1急救設(shè)備器材及藥品完好率（%）結(jié)構(gòu)指標所有的急救設(shè)備、器材或藥品等級醫(yī)院評審標準急救物品合格件數(shù) / 急救物品抽查總件數(shù)100指標上升2住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估率（%）過程指標所有骨科住院患者Morse跌倒風(fēng)險評估量表單位時間內(nèi)行跌倒/墜床風(fēng)險評估的患者例數(shù) / 同期住院患者總?cè)藬?shù)100%指標上升3住院患者壓瘡風(fēng)險評估率（%）過程指標所有骨科住院患者Braden壓瘡危險因素評估表單位時間內(nèi)行壓瘡風(fēng)險評估的患者例數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)100%指標下降4住院患者跌倒/墜床發(fā)生率（）結(jié)果指標所有骨科住院患者按國際疾病分類（ICD10）對跌

13、倒的分類住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)100%指標下降5下肢無效牽引/牽引針移位/針眼感染發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有骨科住院患者骨科護理質(zhì)量標準骨牽引針移位/針眼感染例數(shù)/單位時間內(nèi)牽引患者總?cè)藬?shù)100%指標下降6下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）結(jié)果指標所有骨科住院患者骨科護理質(zhì)量標準腓總神經(jīng)受壓/損傷例數(shù)/同期住院手術(shù)患者總?cè)藬?shù)100%指標下降7髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有骨科住院患者骨科護理質(zhì)量標準髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位例數(shù)/單位時間內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換患者總?cè)藬?shù)100%指標下降8頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有骨科住院患者骨科護理質(zhì)量標準

14、頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻例數(shù)/同期手術(shù)患者總?cè)藬?shù)100%指標下降9下肢深靜脈血栓發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有骨科住院患者深靜脈血栓形成(DVT)標準骨科患者住院期間診斷為下肢深靜脈血栓的例數(shù)/骨科住院患者總數(shù)100指標下降八、呼吸科序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率（）結(jié)果指標所有使用呼吸機的患者感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部線癥狀及實驗室依據(jù)。所有發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的例數(shù) / 所有患者使用呼吸機的總?cè)諗?shù)100指標下降2吸氧患者規(guī)范氧療的執(zhí)行率（%）過程指標所有吸氧患者吸氧用于糾正缺氧，以提高動脈血氧分壓

15、和氧飽和度的水平，增加動脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。所有不規(guī)范吸氧的患者/ 所有吸氧患者100指標下降九、內(nèi)分泌序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1嚴重低血糖發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有住院糖尿病患者檢驗科血糖值或患者臨床表現(xiàn)：饑餓、心慌、出汗手抖、面色蒼白甚至昏迷住院患者發(fā)生低血糖的例數(shù)/住院糖尿病患者總數(shù)100指標降低2低血糖正確處理執(zhí)行率（%）結(jié)果指標所有發(fā)生低血糖的患者?？茟?yīng)急預(yù)案：低血糖的處理流程住院低血糖正確處理的例數(shù)/住院低血糖發(fā)生處理的總數(shù)100指標上升3胰島素皮下泵意外脫管率（%）結(jié)果指標所有使用

16、胰島素泵的患者意外脫管是指留置管道的患者，未達到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮鲆葝u素皮下泵脫管例數(shù)/胰島素皮下泵使用總數(shù)100指標降低4胰島素皮下泵堵管發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有使用胰島素泵的患者堵管是指留置管道的患者，未達到拔管指征而管道意外堵塞，使藥物無法正常輸注。胰島素皮下泵堵管例數(shù)/胰島素皮下泵使用總數(shù)100指標降低5糖尿病患者胰島素規(guī)范注射率（%）結(jié)果指標所有注射胰島素的患者?？萍膊∽o理操作規(guī)程糖尿病患者胰島素規(guī)范注射例數(shù)/糖尿病患者胰島素注射總數(shù)100指標上升6胰島素注射不正確發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有注射胰島素的患者專科疾病護理操作規(guī)程胰島素注射不正確例數(shù)/注射胰島素患者的總數(shù)1

17、00指標降低7患者糖尿病知識掌握合格率（%）結(jié)果指標所有住院糖尿病患者等級醫(yī)院評審標準糖尿病知識已掌握患者的例數(shù)/所有住院糖尿病患者數(shù)100指標上升8護士對血糖“危急值”報告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）結(jié)果指標所有報血糖“危急值”的患者等級醫(yī)院評審標準護士對血糖“危急值”報告處理不正確發(fā)生例數(shù)/血糖“危急值”報告處理總例數(shù)100指標降低9甲亢眼突患者眼部防護正確執(zhí)行率（%）結(jié)果指標使用甲亢突眼的患者專科疾病護理操作規(guī)程甲亢眼突患者眼部防護正確例數(shù)/所以甲亢突眼患者的例數(shù)100指標上升十、疼痛科序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1疼痛評估符合率結(jié)果指標所有住院患者現(xiàn)場查看全院10

18、%有疼痛患者（包括術(shù)前有疼痛患者中急腹癥疼痛原因未明者除外，術(shù)后患者、晚期癌癥患者）的病歷或直接訪談此類患者：收集疼痛評估正確人數(shù)，疼痛評估項目包括：疼痛評分分值、部位、性質(zhì)、頻次、工具及再評估的正確性疼痛評估正確例數(shù)被抽查的患者總數(shù)100%指標上升十一、消化B序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1PICC意外脫管率結(jié)果指標所有置管患者置管患者住院期間發(fā)生脫管例數(shù)/住院置管患者總?cè)藬?shù)100%指標下降2PICC置管局部感染發(fā)生率過程指標所有置管患者 PICC置管局部感染發(fā)生率/維護總?cè)藬?shù) 指標下降3疼痛患者滿意度結(jié)果指標所有疼痛住院患者疼痛患者不滿意例數(shù)/疼痛住院患者總數(shù)指標下

19、降4住院患者跌倒/墜床發(fā)生率（）結(jié)果指標所有住院患者按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的分類，包括以下兩類：從一個平面至另一個平面的跌落；同一平面的跌倒。2.醫(yī)學(xué)診斷ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒傾向）。公式1：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)100%公式2：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/ 住院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)指標下降5住院患者壓瘡發(fā)生率（%）結(jié)果指標住院期間發(fā)生壓瘡患者依據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡定義與分期公式1：住院期間發(fā)生壓瘡的患者人數(shù) / 住院患者總?cè)藬?shù)100%公式2：住院期間發(fā)生壓瘡的患者人數(shù) / 入院

20、時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)100%指標下降6化療藥物靜脈輸液外滲發(fā)生率（）結(jié)果指標所有化療靜脈輸液治療的患者依據(jù)中國衛(wèi)生計生委發(fā)布的靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范（2014）：外滲：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。化療靜脈輸液外滲患者總例次/化療靜脈輸液治療患者總?cè)舜?000指標或例次下降十二、整形外科序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1燒傷結(jié)果指標所有整形外科住院患者燒傷的嚴重程度與面積大小、傷勢深淺有關(guān)?？捎貌∪耸终泼娣e粗略估計，即五指并攏后的一手掌約等于本體表面積的1%。特重?zé)齻赫既梭w總面積90%以上。度燒傷：占人體總面積50%以上。重度燒傷：占人體總面

21、積31%50%。整形外科患者住院期間診斷為燒傷的例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)100指標下降2斷肢再植結(jié)果指標所有整形外科住院患者斷肢(指)再植是指失去血液供應(yīng)的離斷肢體，通過骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使肢(指)體獲得再生的手術(shù)。按肢體離斷的程度分類：完全斷離。斷離的肢體完全與人體分開、無任何組織相連，或斷肢(指)上有少許組織相連，但在清創(chuàng)過程中必須將這部份組織切斷再植。不完全斷離。斷離的遠端肢(指)體雖有量皮膚與軟組織與近端相連，但主要血管斷裂或栓塞，只有吻合血管才能使離斷的肢體存后。整形外科患者住院期間診斷斷肢再植的例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)100指標下降3肺栓塞結(jié)果指標所有整形外科住院患者

22、肺栓塞有創(chuàng)傷、骨折、長期臥床、血栓性靜脈炎以及妊娠和分娩等病史。有遠端靜脈發(fā)生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空氣栓的可能性，常有久病臥床后突然離床活動或胸腹腔用力過度等誘因。整形外科患者住院期間診斷肺栓塞例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)100指標下降4下肢靜脈曲結(jié)果指標所有整形外科住院患者1、患肢小腿淺靜脈逐漸出現(xiàn)隆起、擴張，有時可卷曲成團狀，尤以站立后明顯，抬高腿后消失。2初起可無明顯癥狀，有些患者常感患肢沉重、脹痛、易疲勞，休息后可緩解。3病程長者，小腿下端及踝部可有皮膚色索沉著、瘙癢、淤積性皮炎。部分患者可并發(fā)血栓性淺靜脈炎，曲張靜脈易損傷而發(fā)生出血，踝關(guān)節(jié)周圍易出現(xiàn)皮膚破潰感染，形成潰瘍。

23、整形外科患者住院期間診斷下肢靜脈曲例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)100指標下降5血栓閉塞性脈管炎結(jié)果指標所有整形外科住院患者血栓閉塞性脈管炎是一種少見的慢性復(fù)發(fā)性中、小動脈和靜脈的節(jié)段性炎癥性疾病，下肢多見。表現(xiàn)為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、足背動脈搏動減弱或消失和游走性表淺靜脈炎，嚴重者有肢端潰瘍和壞死。整形外科患者住院期間診斷血栓閉塞性脈管炎的例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)100指標下降6皮瓣移植結(jié)果指標 所有整形外科住院患者皮瓣移植是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本

24、體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時仍由蒂部血運供應(yīng)營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。整形外科患者住院期間皮瓣移植的例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)100指標下降十三、腫瘤血液序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1住院患者壓瘡發(fā)生率（%） 結(jié)果指標住院期間發(fā)生壓瘡患者依據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡定義與分期公式1：住院期間發(fā)生壓瘡的患者人數(shù) / 住院患者總?cè)藬?shù)100%公式2：住院期間發(fā)生壓瘡的患者人數(shù) / 入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)100%指標下

25、降2住院患者跌倒/墜床發(fā)生率（） 結(jié)果指標住院期間跌倒/墜床患者 按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的分類，包括以下兩類：從一個平面至另一個平面的跌落；同一平面的跌倒。2.醫(yī)學(xué)診斷ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒傾向）。公式1：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)100%公式2：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/ 住院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)指標下降3化療藥物外滲發(fā)生率（）結(jié)果指標 住院期間所有化療的患者依據(jù)中國衛(wèi)生計生委發(fā)布的靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范（2014）：外滲：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織化療外滲患者總例次/ 化療患者總?cè)?/p>

26、次1000指標下降4用藥錯誤發(fā)生率（）結(jié)果指標有口服藥、靜脈用藥及外用藥的所有患者護士未遵循醫(yī)囑及或臨床護理技術(shù)規(guī)范給藥原則。藥物使用過程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯誤使用的事件，包括：調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤（給藥時間、給藥途徑、給藥方法、滴速等）及用藥交代和監(jiān)測錯誤等。用藥錯誤發(fā)生例數(shù)（口服藥、靜脈用藥、外用藥）/住院患者總床日數(shù)1000指標下降5PICC置管局部感染發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有置PICC管的病人依據(jù)等級醫(yī)院評審標準： PICC置管相關(guān)血流感染是指感染前48小時內(nèi)使用過PICC靜脈導(dǎo)管。留置 PICC導(dǎo)管患者的細菌血癥(真菌血癥)和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)

27、如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。 PICC置管患者中血流感染人數(shù) /患者使用 PICC置管的總床日數(shù)1000指標下降6PICC患者意外脫管率（%）結(jié)果指標所有置PICC管的病人1.非計劃拔管是指留置管道的患者，未達到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮觯?.依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P461判斷危險程度分類。PICC意外脫管病人/所有 PICC置管病人100%指標下降十四、產(chǎn)科序號指標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1產(chǎn)后出血發(fā)生率結(jié)果指標所有產(chǎn)后超過2h未超過24h的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的概念及產(chǎn)科病區(qū)工作流程同期所有產(chǎn)后超過2h未超過24h的產(chǎn)婦/同期所

28、有產(chǎn)后產(chǎn)婦100%指標下降2產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率結(jié)果指標所有產(chǎn)婦乳房脹痛的臨床表現(xiàn)同期發(fā)生乳房脹痛的產(chǎn)婦/同期所有產(chǎn)婦100指標下降3陰道分娩尿潴留發(fā)生率結(jié)果指標所有陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留的概念同期陰道分娩發(fā)生尿潴留的產(chǎn)婦/同期所有陰道分娩的產(chǎn)婦100指標下降4新生兒疾病篩查漏采率過程指標所有本院出生的新生兒疾控中心關(guān)于新生兒疾病篩查的相關(guān)要求同期發(fā)生疾病篩查漏采的新生兒/同期所有本院出生的新生兒100指標下降5新生兒預(yù)防接種失誤率過程指標所有符合預(yù)防接種條件的新生兒疾控中心關(guān)于新生兒預(yù)防接種的相關(guān)要求同期發(fā)生預(yù)防接種失誤的新生兒/同期所有符合預(yù)防接種條件的新生兒100指標下降十五、產(chǎn)房序號指

29、標名稱指標類型選擇對象判斷和依據(jù)計算公式改善標準1送孕婦至產(chǎn)房時機不準確發(fā)生率過程指標所有送至產(chǎn)房待產(chǎn)的孕婦初產(chǎn)婦宮口開大3cm送入產(chǎn)房，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大2cm送入產(chǎn)房同期送至產(chǎn)房時機不準確的孕婦/同期所有送至產(chǎn)房待產(chǎn)的孕婦100指標下降2產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率結(jié)果指標產(chǎn)房所有經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的概念同期產(chǎn)房所有陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦/同期產(chǎn)房所有陰道分娩的產(chǎn)婦100指標下降3陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率結(jié)果指標所有經(jīng)陰道分娩的新生兒新生兒骨折的概念同期所有陰道分娩骨折的新生兒/同期所有陰道分娩的新生兒100指標下降4足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率結(jié)果指標所有經(jīng)陰道分娩的足月新生兒足月新生兒（陰道分娩）重度窒息的概念同期所有重度窒息的足月新生兒（陰道分娩）/同期所有足月新生兒（陰道分娩）100指標下降5新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率結(jié)果指標所有經(jīng)陰道分娩的新生兒新生兒臂叢神經(jīng)損傷的概念同期所有發(fā)生臂叢神經(jīng)損