卒中患者再發(fā)風(fēng)險篩查表

1、卒中患者再發(fā)風(fēng)險篩查表醫(yī)院編號醫(yī)院名稱填表人患者編號病歷號填表日期年月日醫(yī)保號 身份證號 入院診斷表入院日期年月日本次卒中發(fā)作時間年月日入院診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死中風(fēng)、未特指出血或梗死TIA（短暫腦缺血發(fā)作）其它 請詳述 人口學(xué)信息表患者姓名性別男女出生日期年月日通訊地址?。ㄗ灾螀^(qū)） 市 區(qū) 街道 號電子郵件郵政編碼 住宅電話手機聯(lián)系人姓名與患者關(guān)系電話聯(lián)系人姓名與患者關(guān)系電話民族漢族滿族壯族回族其他婚姻狀況在婚未婚離婚喪偶職業(yè)工人農(nóng)民知識分子商業(yè)/服務(wù)人員其他 請詳述 醫(yī)療付費方式社會醫(yī)療保險新農(nóng)合公費自費其他既往病史和危險因素表腦卒中是否 不詳診斷腦卒中類型：缺血性1次2次3次不詳

2、 缺血性1次2次3次不詳TIA是否 不詳既往TIA次數(shù)：1次2次3次不詳心臟病是否 不詳請詳述：冠心病房顫高血壓性心臟病擴張型心肌病瓣膜性心臟病先天性心臟病其他類型心臟病糖尿病是否 不詳近兩周是否服用過降糖藥：服未服不詳高血壓是否 不詳近兩周是否服用過降壓藥：服未服不詳血脂異常是否 不詳請詳述：總膽固醇高甘油三酯高低密度脂蛋白膽固醇高高密度脂蛋白膽固醇低近兩周是否服用過調(diào)脂藥：服未服不詳外周血管病是 否 不詳缺血型眼病和/或一次性黑朦診斷：醫(yī)生診斷為缺血性眼病醫(yī)生診斷為一次性黑朦癥狀：持續(xù)性視力下降或喪失一次性視力下降或喪失（24小時內(nèi)恢復(fù)）其他疾病導(dǎo)致的視力下降或喪失眼瘤無上述情況不詳突發(fā)性

3、耳聾醫(yī)生診斷為突發(fā)性耳聾3天內(nèi)急劇發(fā)生聽力下降純音聽力檢查至少三個相連頻率聽力下降30dB以上無上述情況不詳牙周炎醫(yī)生診斷為牙周炎牙齦經(jīng)常出血自我發(fā)現(xiàn)牙根暴露明顯增加（1年內(nèi)）牙齒松動無上述情況不詳睡眠呼吸障礙打鼾頻率：經(jīng)常發(fā)生較常發(fā)生偶爾或不發(fā)生不詳打鼾伴隨情況：打鼾且有鼾醒打鼾，有呼吸停頓但無鼾醒打鼾，無呼吸停頓無鼾醒不打鼾不詳腦卒中家族史是否 不詳請?zhí)顚懀焊改缸优值芙忝闷渌H屬吸煙是否 不詳請?zhí)顚懀含F(xiàn)在吸，已吸煙年，平均吸煙支/天過去吸，已戒煙年飲酒是否 不詳請?zhí)顚懀阂扬嬀颇?，近三個月內(nèi)，白酒兩/天，啤酒兩/天，葡萄酒兩/天體育鍛煉（如快步走、慢跑等）是否 規(guī)律（3次/周且每次30分鐘

4、）不規(guī)律膳食習(xí)慣味偏咸味偏油常吃蔬菜（1次天）常吃水果（3次/周）其它輔助檢查表心電圖正常房顫缺血性改變其它診斷，請詳述 未做超聲心動圖正常瓣膜返流舒張功能減低收縮功能減低其它診斷，請詳述 未做頭顱CT正常新發(fā)腦梗死（責(zé)任病灶部位左側(cè)右側(cè)雙側(cè)中間不詳）新發(fā)腦出血（責(zé)任病灶部位左側(cè)右側(cè)雙側(cè)中間不詳）其它診斷，請詳述 未做頭顱MRI正常新發(fā)腦梗死（責(zé)任病灶部位左側(cè)右側(cè)雙側(cè)中間不詳）新發(fā)腦出血（責(zé)任病灶部位左側(cè)右側(cè)雙側(cè)中間不詳）其它診斷，請詳述 未做頭顱MRA正常顱內(nèi)動脈狹窄%顱內(nèi)動脈閉塞其它診斷，請詳述 未做頸部MRA正常頸部動脈狹窄%頸部動脈閉塞其它診斷，請詳述 未做腦血管DSA正常顱內(nèi)動脈狹窄

5、%顱內(nèi)動脈閉塞其它診斷，請詳述 未做經(jīng)顱多普勒TCD正常血管狹窄%血管閉塞流速過快其它診斷，請詳述 未做實驗室檢查表入院第一次生化檢查：日期年月日TG. mol/Lng/dl未做TCHO. mol/Lng/dl未做HDL_C. mol/Lng/dl未做LDL_C. mol/Lng/dl未做GLU. mol/Lng/dl未做ALT. （U/L） 未做AST. （U/L） 未做BUN. （mmol/L） 未做CERA. （mol/L） 未做UA. （mol/L） 未做HsCRP. （mg/L） 未做HCY. （mol/L） 未做其他實驗室檢查HbAlc .% 未做檢測日期年月日1NR . 未做檢測日期年月日2hPG .（mmol/L） 未做檢測日期年月日住院期間治療表藥物治療溶栓抗血小板抗凝降纖擴容降顱壓降血壓降脂降糖中藥其它頸動脈手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是，手術(shù)日期年月日否，填寫未進行CEA手術(shù)原因不同意非適應(yīng)癥無技術(shù)能力其它頸動脈支架植入術(shù)（CAS）是，手術(shù)日期年月日否，填寫未進行CAS手術(shù)原因不同意非適應(yīng)癥無技術(shù)能力