城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法(doc 30頁).doc

1、渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法第一條 根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案（渭政發(fā)201050號）規(guī)定,制定本辦法。第二條 基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。第三條 住院管理1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實(shí)行個人社會保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。3、參?；颊呔驮\時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指

2、征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。6、堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)堅持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及

3、異地就醫(yī)管理辦法執(zhí)行。第四條 住院費(fèi)用管理1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€年度內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。2、最高支付限額符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。3、統(tǒng)籌基金支付比例起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院

4、醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見（陜勞社發(fā)2007112號）、陜西省勞

5、動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(陜勞社發(fā)2007111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)2008142號、渭勞發(fā)2008143號）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第五條 住院費(fèi)用結(jié)算1、參保患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

6、按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。2、轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。第六條 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個人社會保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費(fèi)用。2、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算

7、標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。第八條 本辦法從二一一年一月一日起施行。渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法第一條 根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案（渭政發(fā)201050號）規(guī)定,制定本辦法。第二條 參保患者住院后，需轉(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的為轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往我市行政區(qū)域內(nèi)其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的為轄區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院；轉(zhuǎn)往我市行政區(qū)域以

8、外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的為轄區(qū)外轉(zhuǎn)院。住院期間轉(zhuǎn)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查為轉(zhuǎn)外檢查。第三條 轄區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院、檢查可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)患者病情自主決定。第四條 轄區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院的參?；颊邞?yīng)先與原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，轉(zhuǎn)入新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，其結(jié)算辦法按轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第五條 轄區(qū)內(nèi)住院期間轉(zhuǎn)其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的費(fèi)用，由參?；颊叱质自\醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單、住院病案首頁和發(fā)票到轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月匯總后，隨參?；颊咦≡嘿M(fèi)用統(tǒng)一報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。第六條 符合下列條件之一的，可辦理轄區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)：1、接診的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)多方會診檢查仍不能確定的疑難病癥；2、因病情需要做某項檢查

9、或治療的，本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件以及無足夠條件診治、搶救的危重病人；3、本市無條件開展治療的疾病。第七條 參?；颊咭虿∏榇_需轉(zhuǎn)院時，由所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室主管醫(yī)師提出轉(zhuǎn)院申請，經(jīng)科主任審核，主管院長簽字同意，醫(yī)保辦登記并加蓋業(yè)務(wù)章。轉(zhuǎn)轄區(qū)外的，按月匯總后報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。第八條 轉(zhuǎn)外就診患者出院時，應(yīng)向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取相關(guān)資料，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。第九條 本辦法所指的異地就醫(yī)，特指用人單位派駐市外工作一年以上的參保人員和異地安置的退休人員在當(dāng)?shù)刂付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第十條 異地就醫(yī)的參?；颊?，在當(dāng)?shù)剡x擇2-3家經(jīng)人力資源社會保障行政部門確定的不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作

10、為指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。其在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按我市同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例報銷。第十一條 轄區(qū)外轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)的參?；颊?，醫(yī)療費(fèi)用由個人墊付，出院后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。第十二條 參保人員因公出差、外出學(xué)習(xí)、單位派駐外地工作不滿一年和法定假期以及探親期間在異地住院、門診緊急搶救的，應(yīng)在7日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告、備案，其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定報銷。第十三條 本辦法從二一一年一月一日起施行。渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理辦法第一條 根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案（渭政發(fā)201050號

11、）規(guī)定，制定本辦法。第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人賬戶）是指以參保人員個人名義建立的專門用于支付個人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險帳戶，是基本醫(yī)療保險基金的組成部分，屬參保人個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。第三條 個人帳戶的建立：（一）個人賬戶實(shí)行社會保障卡管理。人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)社會保障卡的統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好參保人員社會保障卡醫(yī)療保險信息管理、信息采集和卡的發(fā)放工作。（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保單位及個人填報的基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息，認(rèn)真審核后錄入計算機(jī)系統(tǒng)，并逐人建立個人賬戶。（三）參保單位及個人繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即為參

12、保人劃撥個人帳戶資金。第四條 個人帳戶金額根據(jù)參保人個人繳費(fèi)基數(shù)，按不同年齡段進(jìn)行劃撥：35歲及以下按2.5%劃撥（含個人繳納的2%，下同）；36歲至45歲按2.8%劃撥；46歲及以上按3.1%劃撥；退休人員按本人年退休費(fèi)的4.3%劃撥。第五條 參保個人社會保障卡醫(yī)療保險部分，主要記載個人參保繳費(fèi)、個人帳戶金額及享受醫(yī)療待遇等信息，作為參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的所需憑證，可用于個人及家庭成員支付定點(diǎn)藥店購買藥品、門診醫(yī)療、住院自付費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，也可用于繳納大病互助醫(yī)療基金及家屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的費(fèi)用。第六條 個人帳戶資金實(shí)行包干使用，不得變現(xiàn)，不得違規(guī)使用。第七條 參保單位及個人未

13、按期足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止劃撥個人帳戶資金。繳清費(fèi)用后，再按有關(guān)規(guī)定予以劃撥。第八條 參保人在本市范圍內(nèi)調(diào)動工作，由單位經(jīng)辦人或本人攜帶社會保障卡及相關(guān)調(diào)動證明到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。第九條 參保人調(diào)往外地市的，由單位經(jīng)辦人或本人攜帶調(diào)動證明及社會保障卡到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人帳戶注銷手續(xù)。第十條 參保人在異地居住或工作一年以上，并辦理了異地就醫(yī)手續(xù)后，個人帳戶資金由所在單位申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，劃撥到參保單位，發(fā)放至本人。第十一條 參保人重新建立勞動關(guān)系的，新的用人單位應(yīng)為其辦理醫(yī)療保險接續(xù)手續(xù)，個人賬戶可繼續(xù)使用；無用人單位以其他形式就業(yè)的，

14、按照渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)管理辦法有關(guān)靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)規(guī)定銜接個人賬戶。第十二條 參保人死亡后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為其辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)，個人帳戶結(jié)余金額由法定繼承人依法繼承；無繼承人的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。第十三條 個人帳戶年終結(jié)余金額，按人民銀行規(guī)定的同期活期利率計息，增值部分并入個人帳戶結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。第十四條 參保人社會保障卡遺失、損壞的，應(yīng)持相關(guān)有效證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失補(bǔ)辦手續(xù)。掛失前，個人賬戶資金損失由本人承擔(dān)。第十五條 參保單位及個人可以查詢了解個人帳戶資金的籌集管理、劃撥使用及結(jié)余等情況。第十六條 本辦法從二一一年一月一日起施行。渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

15、療保險最低繳費(fèi)年限制度實(shí)施辦法第一條 根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案（渭政發(fā)201050號）規(guī)定，制定本辦法。第二條 建立退休人員享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇最低繳費(fèi)年限制度。繳費(fèi)年限包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇的最低繳費(fèi)年限制度，是指參保人員繳費(fèi)年限達(dá)到或超過最低繳費(fèi)年限退休、退職的，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，并終生享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的制度。視同繳費(fèi)年限指1999年8月31日我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施前，在國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)的實(shí)際工作年限。視同繳費(fèi)年限由市人力資源社會保障行政部門按有關(guān)規(guī)定認(rèn)定。實(shí)際繳

16、費(fèi)年限指1999年8月31日起我市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和個人按規(guī)定實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的年限。凡1999年參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和個人，參保時間均從1999年1月1日算起。第三條 享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的最低繳費(fèi)年限為男滿30年，女滿25年，且連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年。2010年12月31日以前退休并參加我市職工基本醫(yī)療保險的人員，連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的，從2011年1月1日起，參保單位不再為其繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限不滿10年的，由參保單位按2009年度我市在崗職工平均工資60%的3%，一次性補(bǔ)齊所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)，方能享受退休人

17、員基本醫(yī)療保險待遇。一次性補(bǔ)交的醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。2000年1月1日以前的退休人員，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，參保單位不再為其補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)。2011年1月1日以后參加本市職工基本醫(yī)療保險的用人單位，參保職工在辦理退休或退職手續(xù)時，醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）必須男滿30年，女滿25年，且連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年，方可終生享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)不滿15年的，參保單位按職工辦理退休年度繳費(fèi)基數(shù)的6%，一次性補(bǔ)足所差年限的費(fèi)用，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。一次性補(bǔ)繳的費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金，不計個人賬戶。第四條 辦理退休、退職手續(xù)后，醫(yī)療保險繳費(fèi)年限

18、達(dá)到最低繳費(fèi)年限的參保人員，從其退休、退職手續(xù)送達(dá)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的次月起，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，只繳納大病互助基金，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。第五條 解除勞動關(guān)系的參保人員在原單位的繳費(fèi)年限和接續(xù)后的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限可合并計算為繳費(fèi)年限。第六條 外地市調(diào)入本市的參保人員，轉(zhuǎn)入前與轉(zhuǎn)入后的基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限可合并計算。第七條 參保人由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險的，其繳費(fèi)年限合并計算。其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限每3年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限；不足3年的，按此辦法折算到月。學(xué)生、少年兒童階段的醫(yī)保繳費(fèi)年限不計入年限折算。第八條 參保居民轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員

19、參加職工基本醫(yī)療保險的，可按第七條規(guī)定折算職工基本醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限，其享受職工基本醫(yī)療保險待遇實(shí)行6個月等待期。第九條 按我市困難企業(yè)參保繳費(fèi)的退休人員，其繳費(fèi)年限達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，只繳納大病互助基金，不建立個人賬戶。第十條 關(guān)閉、破產(chǎn)國有企業(yè)享受財政一次性補(bǔ)助解決10年職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。第十一條 本辦法從二一一年一月一日起施行。渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門（急）診和特殊慢性病管理辦法第一條 為了統(tǒng)一和規(guī)范全市基本醫(yī)療保險門（急）診和特殊慢性病的管理服務(wù)，保障參?；颊叩幕踞t(yī)療待遇，減輕參?；颊叩拈T

20、診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)陜西省人力資源和社會保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊疾病有關(guān)問題的通知（陜?nèi)松绨l(fā)2009177號）和渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案（渭政辦發(fā)201050號）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本辦法。第二條 門診緊急搶救病種范圍及報銷辦法（一）門診緊急搶救病種：各種原因?qū)е碌幕杳浴⑿菘?、大出血、急腹癥、急性腦血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及省衛(wèi)生行政管理部門認(rèn)定的門診緊急搶救病種。（二）報銷程序及標(biāo)準(zhǔn)由患者（代理人）持以下資料到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)：1、處方、門診病歷（急診搶救記錄或住院病歷首頁）、輔助檢查報告、診斷證明、單位證明；2、陜西省

21、各級醫(yī)院門診統(tǒng)一收據(jù)；3、本人社會保障卡、身份證復(fù)印件；4、經(jīng)審核，對符合規(guī)定的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付70%，個人承擔(dān)30%。第三條 門診特殊疾病病種是指特定的需長期門診治療、費(fèi)用較高的部分慢性疾病。第四條 統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種（15種）及診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：1、惡性腫瘤門診放化療診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、經(jīng)病理診斷、手術(shù)探查等確診為惡性腫瘤患者；b、不能手術(shù)的門診治療或手術(shù)后的放化療患者。2、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、有慢性腎臟病病史資料、癥狀及體征；b、近期三個月內(nèi)檢查腎小球?yàn)V過率20ml/min,血清肌酐422umol/L，尿素氮20mmol/L。3、器官移植術(shù)后

22、服用抗排斥藥診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)器官移植手術(shù)住院病歷及醫(yī)學(xué)專家的治療方案。4、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有多尿、多飲、多食、消瘦、體重減輕癥狀，隨機(jī)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或血漿葡萄糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）；合并以下并發(fā)癥之一者：a、糖尿病并發(fā)心血管的癥狀、體征及有關(guān)檢查呈陽性；b、糖尿病并發(fā)腎病的癥狀、體征及有關(guān)檢查呈陽性；c、糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變；d、糖尿病足。5、原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓160179mmHg或舒張壓100109mmHg；血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項之一的：a、體檢：X線、心電圖、超聲心動圖可見左心室肥厚；b、眼底檢查有眼底動

23、脈普遍或局部變窄；c、蛋白尿或血肌酐濃度輕度升高。6、多耐藥肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、有咳嗽、乏力、盜汗、消瘦、咳血、胸痛等各型肺結(jié)核活動期臨床癥狀及體征；b、胸部X線檢查，肺部有結(jié)核活動病灶；c、實(shí)驗(yàn)室檢查痰菌檢查陽性，血沉增快。7、精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、有聯(lián)想障礙、妄想、情感障礙、幻聽、運(yùn)動和行為異常、言語和思維障礙等癥狀；b、近兩年住院兩次及以上者；c、病情遷延不愈，病期大于或等于3年的。8、肝硬化（失代償期）診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史；b、有消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯粗糙、面色灰暗黝黑，有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫，不規(guī)則低熱，出血傾向，食欲減退，進(jìn)

24、食后上腹不適和飽脹，惡心、嘔吐、腹瀉等肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；c、肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感；d、肝功能檢查（試驗(yàn)）異常（陽性）。9、冠狀動脈硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、有相關(guān)病史、臨床癥狀及體征；b、X線檢查心影異常改變，符合該疾病的診斷；c、心電圖異常，符合該疾病的診斷。10、慢性再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、全血細(xì)胞減少，伴有相應(yīng)臨床癥狀；b、血象示網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少，脾不大；c、骨髓示增生低下，骨髓小粒造血細(xì)胞減少，脂肪滴增多；d、能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病。11、腦梗塞后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、有腦血栓及腦栓塞的住院資料或兩年門診資料；b、近期腦血管造影、腦CT檢查、核磁共振檢查異常

25、；c、伴有偏癱、語言障礙或肢體活動障礙。12、腦出血后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、有急性腦血管意外住院資料或兩年門診資料；b、近期腦CT檢查異常；c、伴有語言障礙或肢體活動障礙。13、慢性活動性肝炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、臨床特征：反復(fù)乏力、消化道癥狀、肝區(qū)不適、肝大、有壓痛，脾大；b、血清ALT反復(fù)升高，肝功能異常等；c、有慢性肝炎病史及治療經(jīng)過，近期有慢性肝炎的檢查及相關(guān)報告單。14、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、有發(fā)熱、紅斑皮疹、黏膜潰瘍和脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛、血液細(xì)胞減少、心臟損害、肺損害、狼瘡性腎炎、腦損害等臨床癥狀及體征；b、免疫異常：狼瘡細(xì)胞陽性或ds-DNA或Sm抗體陽性，抗核抗體陽性；c、有心、肺、腎

26、、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者。15、白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性粒細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、有白血病的臨床癥狀及體征；b、有典型的血象與骨髓象變化，粒細(xì)胞增多；c、堿性磷酸酶陰性，脾腫大，PH染色體陽性。慢性淋巴細(xì)胞性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、有白血病的臨床表現(xiàn)及體征；b、外周血中持續(xù)單克隆性淋巴細(xì)胞大于5109/L；c、骨髓中小淋巴細(xì)胞40%；d、免疫學(xué)表面標(biāo)志，可以作出診斷和分類。第五條 門診特殊疾病審批程序1、參保患者參加門診特殊疾病鑒定，須提供本人社會保障卡、渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病檢查治療審批表、近兩年門診病歷或住院病歷復(fù)印件、診斷證明及近期檢查、化驗(yàn)單等相關(guān)資料。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每半年鑒定審批一次

27、，鑒定結(jié)論批準(zhǔn)后次月起參保患者享受門診特殊疾病待遇，待遇期為兩年，期滿后重新申報續(xù)簽。2、門診特殊疾病鑒定由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織安排，也可委托縣（市、區(qū)）醫(yī)療保保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。門診特殊疾病鑒定每次須有3名以上專家參加?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定12家具備條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，做為門診特殊疾病鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)鑒定符合條件的參保人員，由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期統(tǒng)計匯總相關(guān)情況，報市人力資源社會保障行政部門。第六條 就診程序經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊疾病的參?；颊?，持本人社會保障卡、渭南市門診特殊疾病檢查治療審批表到指

28、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。接診醫(yī)師須認(rèn)真書寫門診病歷（就診日期、姓名、性別、年齡、癥狀及體征、診斷、治療方案、處方用藥量等），并將化驗(yàn)單等相關(guān)資料粘貼在門診病歷相應(yīng)處。患者持處方到門診特殊疾病患者指定定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店購藥。第七條 門診特殊疾病患者治療用藥規(guī)定門診特殊疾病患者實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要確定23家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，做為門診特殊疾病患者治療和用藥的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅持因病施治的原則,根據(jù)病情進(jìn)行合理檢查、用藥、治療，做到“人與病、病與藥、藥與量、量與價”四相符。與享受待遇病種無關(guān)的用藥、檢查費(fèi)及治療費(fèi)不在

29、報銷范圍。第八條 報銷程序和要求門診特殊慢性病患者符合規(guī)定的費(fèi)用，直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，須提供以下資料：1、渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊病檢查治療審批表、門診病歷、本人社會保障卡及身份證復(fù)印件；2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章的復(fù)式處方；3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)票（微機(jī)打印的正規(guī)發(fā)票）或定點(diǎn)藥店出具的正規(guī)發(fā)票及微機(jī)打印的藥費(fèi)清單。4、門診特殊疾病患者醫(yī)藥費(fèi)每季度報銷一次。第九條 費(fèi)用結(jié)算辦法。門診特殊疾病患者從鑒定批準(zhǔn)的次月起，在指定門診特殊疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定結(jié)算：1、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植術(shù)后的患者，不設(shè)置起付金，透析費(fèi)及抗排斥藥費(fèi)用，由統(tǒng)

30、籌基金支付90%，個人負(fù)擔(dān)10%，其它輔助治療必需使用的藥品費(fèi)用原則上由統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。2、其他門診特殊疾病患者發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，先由個人自付起付金500元，一個年度支付一次，對超出起付金的符合規(guī)定的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%。3、惡性腫瘤、白血病和肝硬化（失代償期）患者發(fā)生的費(fèi)用基金年最高支付限額為10000元；糖尿病、原發(fā)性高血壓病、多耐藥肺結(jié)核、精神分裂癥、冠狀動脈硬化性心臟病、慢性再生障礙性貧血、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡基金年最高支付限額為5000元。第十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為門診特殊疾病患者提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，做到合

31、理檢查、合理用藥，不得弄虛作假，套取醫(yī)?；?。如發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違規(guī)行為的，將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。參?；颊哂信撟骷傩袨榈?，經(jīng)查實(shí)，停止該參保患者一年的醫(yī)療保險待遇。第十一條 本辦法從二一一年一月一日起執(zhí)行。原渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險急診和特殊慢性病門診治療管理辦法（渭勞發(fā)200536號）同時廢止。渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法第一條根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案（渭政發(fā)201050號）制定本辦法。第二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)市人力資源社會保障行政部門按照有關(guān)規(guī)定會同衛(wèi)生行政管理部門審定的，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保

32、險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：（一）按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例規(guī)定，經(jīng)登記并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；（三）具有相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和相對固定的服務(wù)對象，能保證及時提供基本醫(yī)療服務(wù)；（四）遵守國家有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立健全各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度；（五）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)、藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督、檢查合格；（六）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥、診療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用增長幅度控制在規(guī)定范圍內(nèi)；（七）制定與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日常管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備和使用必須的管理設(shè)備和手段。第四條 愿

33、意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向市人力資源社會保障行政部門提出書面申請，填報統(tǒng)一印制的渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表，并提供下列資料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本；（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；（三）上年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均診療費(fèi)用、住院人數(shù)、人均住院日、人均住院費(fèi)用、平均日住院費(fèi)用等）、床位數(shù)、以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；（五）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（六）市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的其它材料。第五條 市人力資源社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的申請證明材料進(jìn)行定

34、點(diǎn)資格認(rèn)定，并發(fā)給定點(diǎn)資格證書。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步納入定點(diǎn)服務(wù)。取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，由市人力資源社會保障行政部門統(tǒng)發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但需提前三個月通知對方及參保人。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂、解除、終止協(xié)議必須報市人力資源社會保障行政部門備案。第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險辦公室，并配備專（兼）職

35、工作人員及相關(guān)設(shè)備。醫(yī)療保險辦公室主要職責(zé)是：（一）、認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳基本醫(yī)療保險的方針、政策；（二）依照醫(yī)療保險有關(guān)政策，制定相配套的各項具體管理制度和措施；（三）監(jiān)督檢查本單位醫(yī)務(wù)工作人員對基本醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行情況；（四）負(fù)責(zé)審核參?；颊呷恕⒖ㄊ欠裣喾?，并做好治療過程中的監(jiān)督、檢查及出入院登記等工作；（五）負(fù)責(zé)參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批等工作；（六）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作，做好數(shù)據(jù)傳遞和相關(guān)資料的備份保存工作；（七）配合人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險各項管理工作。第八條 實(shí)行首診醫(yī)院和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。醫(yī)務(wù)人員要熱情接待參?；颊?，及時搶

36、救危重病人，不得借故推諉，不得偽造住院病歷、醫(yī)療記錄，不得謊報醫(yī)療結(jié)論。第九條 由人力資源社會保障、衛(wèi)生等部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)醫(yī)療專家組成醫(yī)療質(zhì)量綜合考核小組，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查考核，并對考核情況進(jìn)行通報。第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年度考核制度。年度考核由市人力資源社會保障行政部門組織，實(shí)行量化打分，根據(jù)考核打分情況兌付醫(yī)療保險質(zhì)量保證金。年終考核分?jǐn)?shù)90分及以上80-89分60-79分不滿60分質(zhì)量保證金兌付標(biāo)準(zhǔn)100%90%80%全部扣除第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)、我市醫(yī)療保險的相關(guān)政策規(guī)定和渭南

37、市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、物價等部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，凡屬自費(fèi)藥品、自費(fèi)項目、生活用品及其他非醫(yī)療保險基金支付的檢查、治療費(fèi)用，不得納入醫(yī)療保險基金報銷。第十三條 對參?；颊哌M(jìn)行儀器檢查必需以病情需要為原則，不得隨意擴(kuò)大檢查項目。大型儀器檢查采取陽性率考核，其陽性率，X光線60%、心功能95%、CT70%、核磁共振80%。因不合理檢查產(chǎn)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予警告、通報、要求限期整改等處理。對整改不力或拒不整改的，由市人力資源社會保障行政部門取消其定點(diǎn)資格。（一）治療不到位，強(qiáng)迫參

38、?；颊叱鲈旱?；（二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，隨意增加收費(fèi)項目，不執(zhí)行國家藥品零售價格的；（三）將不屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支付范圍的藥品、檢查及治療費(fèi)用列入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；（四）以醫(yī)以藥謀私，索賄受賄，吃拿回扣提成，損害參?；颊邫?quán)益的；（五）套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的；（六）不配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常檢查的；（七）其它違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定的。第十五條 本辦法從二一年一月一日起施行。渭南市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理辦法第一條 根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案（渭政發(fā)201050號），制訂本辦法。 第二條 定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)藥店）是指經(jīng)市人力資源社會保

39、障行政部門認(rèn)定，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員提供配購藥服務(wù)的零售藥店。第三條 定點(diǎn)藥店必須同時具備以下條件： （一）持有藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營企業(yè)合格證和營業(yè)執(zhí)照，從事藥品零售業(yè)務(wù)，正常營業(yè)一年以上，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；（二）通過藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）認(rèn)證，有健全完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全和服務(wù)質(zhì)量；（三）嚴(yán)格執(zhí)行物價管理部門規(guī)定的藥品價格政策，藥品價格管理制度健全，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；（四）建立藥品“進(jìn)、銷、存”臺帳，并按GSP要求進(jìn)行計算機(jī)管理，醫(yī)保備藥率達(dá)到70以上，具備24小時提供服務(wù)的能

40、力；（五）配備兩名以上執(zhí)業(yè)藥師，營業(yè)人員持證上崗；（六）具有穩(wěn)定的營業(yè)場所和寬敞的營業(yè)場地；（七）所處位置符合定點(diǎn)零售藥店規(guī)劃布局。第四條 愿意承擔(dān)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，可向人力資源社會保障行政部門提出申請，按以下程序認(rèn)定。（一）申請受理。申請時應(yīng)提供下列材料：1、渭南市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店資格申請書一式三份（可登陸“渭南市人力資源和社會保障網(wǎng)”下載）；2、藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營企業(yè)合格證、營業(yè)執(zhí)照副本、藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范（GSP）認(rèn)證證書原件及復(fù)印件；3、職工名冊、藥師資格證書及復(fù)印件、營業(yè)員上崗證及復(fù)印件、半年內(nèi)的健康證明原件及復(fù)印件；4、藥品經(jīng)營品種清單及上年度業(yè)務(wù)收支情況；5、稅務(wù)登記證原件及復(fù)印件； 6、藥店內(nèi)部各項規(guī)章制度等。（二）組織考察。經(jīng)初審符合條件的，由市人力資源社