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醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱（ 章）登記號 （ 醫(yī)療機構(gòu)代碼 ）（章）法定代表人（ 主要負(fù)責(zé)人 ）申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文號字 （ ） 第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制申請變更登記事項項目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）類別服務(wù)對象服務(wù)方式診療科目床位（牙椅）備注提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更 登記提交 文件、證件申請變更 登記理由法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)地址：郵編：聯(lián)系人：電話：上級主管 部門簽署 意見年月日（章）設(shè)置地的 區(qū)（縣）衛(wèi)生局意見年月日（章）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號：簽字：年 月日審查 （調(diào)查、 核實） 人員 意見簽字：年 月日核準(zhǔn)變更登記事項登記號：核準(zhǔn)變更后登記事項名稱法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）類別服務(wù)對象服務(wù)方式診療科目床位（牙椅）備注：主審人 意見簽字：年 月日分管局長 意見簽字：年 月日局長意見簽字：年 月日核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機

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