糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

1、糖尿病酮癥酸中毒(DKA),定義:DKA是由于體內(nèi)胰島素缺乏而胰島素的反調(diào)激素增加，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),發(fā)病機(jī)制和病理生理:胰島素缺乏和胰島素反調(diào)激 素增加是DKA發(fā)病的主要原因. 1、高血糖 : 一般在300600mg/dl（16.733.3mmol/L） 2、酮癥形成 3、臟器和組織病變 4、代謝紊亂,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),誘因:1型糖尿病的病人有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的傾向,2型糖尿病患者在一定誘因作用下也可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒,常見誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、

2、手術(shù)、妊娠和分娩均可誘發(fā)此病。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人在發(fā)生意識(shí)障礙前數(shù)天有多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降。至晚期時(shí)各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋。少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害而閾值增高時(shí)，尿糖、尿酮陽性程度與血糖、血酮數(shù)

3、值不相稱。可有蛋白尿和管型尿。 血糖多數(shù)為167333mmolL（300600mg/dl），有時(shí)可達(dá)55.5smmolL（1000mgdl）以上。血酮體升高，多在48mmolL（50mgdl）以上。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),二氧化碳結(jié)合力降低 輕者為13.518.0mmolL（3040vol），重者在9.0mmolL（20vol）以下。二氧化碳分壓降低，pH735。堿剩余負(fù)值增大（-2.3mmolL）。陰離子間隙增大，與碳酸氫鹽降低大致相等。血鉀正?；蚱停M量減少后可偏高，治療后可出現(xiàn)低鉀血癥。血鈉、血氯降低。血尿素氮（BUN）和肌酐常偏高,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),血清淀粉酶升高可見

4、于4075 的病人，治療后26天內(nèi)降至正常。血漿滲透壓輕度上升。白細(xì)胞數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),診斷和鑒別診斷：對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，均應(yīng)考慮DKA的可能性尤其對(duì)原因不明意識(shí)障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應(yīng)及時(shí)作有關(guān)化驗(yàn)以爭取及早診斷，及時(shí)治療。少數(shù)病人以糖尿病酮癥酸中毒作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴也容易將醫(yī)務(wù)人員的思維引入歧途。有些病人糖尿病酮癥酸中毒與尿毒癥或腦血管意外共存而使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。此外，應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒之間的鑒別。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),DKA的危

5、重指標(biāo)： （1）臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷； （2）血PH33.3mmol/L，伴有血漿高滲現(xiàn)象； （4）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低，血鈉升高； （5）血尿素氮持續(xù)增高。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),治療： 1、治療的目的 改善循環(huán)血容量和組織灌注； 降低血糖； 清除血酮體； 糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂； 去除誘因。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),2、治療措施 （1）補(bǔ)液、快速、足量 補(bǔ)液量 一般為體重的10%，成人6-8升/天； 補(bǔ)液種類 目前比較一致的認(rèn)識(shí)是一般病例可先輸?shù)葷B液，除非血 鈉150mmol/L，血漿滲透壓330mosm/L，否則不需低滲液。 速度及量 第1h5001

6、000ml、第23h 1000ml、第46h 1000ml、以后每68h 1000ml 對(duì)有心腎功能不全或年老體弱者不宜太多太快，以免發(fā)生肺水腫。初治期不用葡萄糖液，直至血糖下降到250mg/dl時(shí)才開始5%葡萄糖鹽水。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),（2）胰島素 正常人每日分泌的Ins總量約55u，對(duì)胰全切除的病人每天僅需補(bǔ)充Ins4050u就能維持代謝正常，當(dāng)血漿濃度維持在20200uu/ml時(shí)就能有最大的降糖作用，而每小時(shí)輸入Ins210u就能達(dá)此濃度。 劑量 起始劑量應(yīng)為0.1u/kg體重/h，當(dāng)血糖下降至250mg/dl時(shí)， 則Ins速度減為0.05u/kg體重/h。,糖尿病酮癥酸中毒

7、(DKA),持續(xù)靜脈滴注，每2h復(fù)查血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整 A、如血糖下降幅度Ins滴注前水平的30%，或平均每小時(shí)下降3.95.6mmol/L/h可維持原量滴注； B、如血糖下降幅度滴注前水平30%，則可將Ins劑量加倍,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)Ins以靜脈和靜推為首選。 療效 按目前所用療法，大多于56h內(nèi)血糖可降至250mg/dl，10h內(nèi)酮癥酸中毒控制，前者所用劑量一般為5060u，后者總量在100u以下。 血糖降至250mg/dl，相對(duì)穩(wěn)定在此水平的好處是 A、防止低血糖； B、防止和減少發(fā)生腦水腫； C、防止血壓下降。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),（3）糾正

8、電解質(zhì)紊亂 補(bǔ)鉀一般較重病例可失鉀3001000mmol，要在46天補(bǔ)足。一般在開始靜脈滴注Ins和病人有尿后即行靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀量每小時(shí)不超過20mmol/L（相當(dāng)KCL1.5克），24h補(bǔ)鉀總量610g，如尿量5.0mmol/L暫不補(bǔ)。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),（4）糾正酸中毒 輕中度酸血癥在酮體消失后酸中毒可自行糾正，只有當(dāng)PH7.1，CO2cp20VOL%可適當(dāng)補(bǔ)鉀。5%NaHCO3 0.5ml/kg體重，可使CO2cp升高1VOL%。 糾酸補(bǔ)堿時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)堿不當(dāng)可導(dǎo)致血鉀過低、高血鈉、反應(yīng)性堿中毒和影響氧合血紅蛋白的解離。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),注意混合性酸中毒，Androgu

9、e等報(bào)告46%的DKA病人為高陰離子間隙酸中毒，43%為混合性陰離子間隙酸中毒和高氯性酸中毒，11%僅有高氯酸中毒。高陰離子間隙是代謝性酸中毒存在的一個(gè)指征。 陰離子間隙（AG）=Na+-(HCO3+CI)其值為12mEq/L（范圍816mEq/L）,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),gap=陰離子間隙-碳酸氫根 如果gap+6，說明并發(fā)有代堿，AG，HCO3； 如果gap-6，說明有高氯性酸中毒，AG，HCO3； 在無合并癥的高陰離子間隙中毒（DKA），陰離子每升高1mmol/L，同時(shí)有HCO3濃度下降1mmol/L。在DKA的病人中，明顯偏離此規(guī)則的病人常提示混合性酸堿平衡紊亂。 （5）消除各種誘因和積極治療各種合并癥。,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),護(hù)理措施： (1)建立特別護(hù)理。嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。每0.52小時(shí)測血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時(shí)查尿糖和尿酮體一次，24小時(shí)查血糖及電解質(zhì)一次。 (2)吸氧。對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背